ING Version 5 01.07.04 al 30.09.06 - Clínica Las Condes

RAMO: SaludPÓLIZAPROPUESTA :PÓLIZA DE SEGURO Vivir MásSEGUROS CLC S.A., otorga el presente Contrato del Seguro, del cual forman parte integrantelas declaraciones hechas por el asegurado en la Propuesta, los Antecedentes Adicionales, lasdeclaraciones del Médico Examinador, las Condiciones Generales y las presentesCondiciones Particulares:Contratante :Rut :Dirección :Vigencia :Domicilio EspecialModalidad de PagoCondición Especial: Para todos los efectos del presente contrato, las partes fijan suDomicilio en la ciudad de Santiago.: El pago de la prima se efectuará mediante la modalidad PATAutorización de Descuento en Tarjeta de Crédito, por lo que lasCondiciones del mandato que autoriza esta modalidad de pago formaparte integrante de las Condiciones Particulares de la póliza.: No hayFecha de Emisión:Agente de Ventas:Comisión Corredor:

Coberturas : El monto máximo de reembolso y las coberturas serán las indicadas en elCuadro de Beneficios. Sin perjuicio de lo señalado en el articulo 7º de las CondicionesGenerales, cada vez que transcurra un nuevo año de vigencia en la Póliza, el monto máximoanual a reembolsar será igual al inicialmente contratado, y solo cubrirá eventos nuevos noocurridos durante anteriores períodos de cobertura. En caso que la enfermedad o accidenteque dio origen a un evento objeto de reembolso se prolongue más de un año, la Compañíaseguirá cubriendo hasta completar el tope de la cobertura.Cuadro de Beneficios para Asegurados con ISAPREClínica Las OtrasCondes(*)InstitucionesCapital Asegurado anual UF 35.000 UF 10.000Deducible UF por eventoEl monto del deducible será determinado por la primeraPresentación de gastos. UF 65 UF 100Reembolso Hospitalización(Días cama, Honorarios Médicos, Servicios Hospitalarios, 100 % 50%Cirugía Hospitalaria, Procedimientos Laboratorios yRayos, medicamentos en Hospitalización, ambulancia)Reembolso Ambulatorio(Consultas Medicas, Procedimientos, cirugía Ambulatoria, 100 % 50 %Exámenes de Laboratorio y Rayos, Ambulancia)Medicamentos Ambulatorios 50 % 25%Prestaciones Médicas no cubiertas por la Isapre 50% 25 %____Gastos en el extranjero50%Cobertura para Maternidad100% con un tope deUF 25_______(Esta cobertura no operara para los gastos de tratamientosPor evento despuésdel deducibley partos derivados de fertilización asistida o in vitro, ni partosmúltiplesderivados de estos)100% del Cuadro deCobertura para hijos nacidos en Clínica Las Condes con Beneficios______madres cubiertas en el parto(*) Los beneficios de este seguro serán determinados en base al “Arancel Vivir Más”convenido con Clínica Las Condes, el cual forma parte integrante del contrato. Este arancel secompone de los precios vigentes de la Clínica Las Condes y el Arancel de HonorariosMédicos vigentes de Clínica Las Condes. En caso que alguna prestación exceda dichosaranceles, ING solo reembolsará de acuerdo al Cuadro de Beneficios y cualquier diferenciaserá de costo del Asegurado.