Traumatismos del esÃ³fago. Perforaciones esofÃ¡gicas. - sacd.org.ar

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I-195Las lesiones por cuerpo extraño y cáusticas constituyenla segunda causa y asientan en las estrecheces anatómicas.La ingestión de cuerpos extraños se da fundamentalmenteen ancianos, niños, pacientes psiquiátricos y desdentados.La gran mayoría se atasca en el esófago cervical y si sonpequeños pueden ser extraídos fácilmente con un esofagoscopiorígido o flexible si se cuenta con la experienciay el material adecuado.Los huesos y las espinas deben manejarse con cuidado,en especial si se introducen en la mucosaPor ello, al igual que aquellos que superan el diámetrodel endoscopio pueden necesitar una esofagotomia paraextraerlos y si se lo hace con el endoscopio merecen uncontrol clínico muy estricto y efectuar estudios radiológicosdirectos y contrastados.Las secundarias a traumatismo abierto, son más frecuentesen el cuello donde no existe la protección de lacaja torácica y están asociadas a lesiones vasculares o dela vía aérea que provocan una alta morbimortalidad. 32La perforación por trauma cerrado es rara y se debegeneralmente a accidentes automovilísticos.Finalmente la ruptura espontánea ocurre en el esófagoinferior. Se origina por el aumento súbito de la presiónintraesofágica por vómitos violentos, generalmente asociadosa ingestas copiosas y de alcohol.1. Instrumentales:• Endoscopías• Dilataciones• Intubaciones• Escleroterapias• Alcoholización• Láser• Banding2. No Instrumentales• Baro trauma• Hiperémesis (Síndrome de Boerhaave)• Trauma cerrado• Trauma abierto• Cuerpos extraños• Cáusticas3. Quirúrgicas• Anastomótica, vagotomías, miotomías, etc.4. Procesos mediastinales contiguosCuadro Nro. 1. Etiologías de la perforación esofágica.CLINICA• CLÍNICA• RADIOLOGÍA SIMPLE• TRÁNSITO ESOFÁGICO• TOMOGRAFÍA COMPUTADA• ENDOSCOPÍA• TORACOCENTESISCuadro Nro. 2. Perforaciones esofágicas. Diagnóstico.Por carecer de serosa el esófago está expuesto a las perforacionestotales, y la saliva o el contenido gástricorefluido se extravasan al mediastino ocasionando unamediastinitis. El grado de contaminación mediastinal yel compromiso o no de la cavidad pleural determinaránel tipo de presentación clínica.La mediastinitis evoluciona rápidamente a la sepsis y ala muerte sino es tratada.La clínica depende de la etiología, de la localización ydel tiempo transcurrido desde la perforación y eldiagnóstico.El diagnóstico comienza con el alto índice de sospecha,fundamentalmente en el paciente que luego de unestudio endoscópico refiere dolor cervical, torácico oabdominal.El dolor es el síntoma más importante, suele ser intenso,continuo, y aumenta con la deglución se puede exagerara la palpación del cuello, las fosas supraclavicularesy el epigastrio; puede referirse como interescapular.Puede haber disfagia u odinofagia.Se ha descripto la hematemesis pero es más frecuentela salivación sanguinolenta.El enfisema subcutáneo en el cuello es de apariciónvariable y eventualmente progresivo.Los síntomas respiratorios dependerán del compromisopleuralEl deterioro general, con signos de sepsis se instalarápidamente.En las perforaciones cervicales es frecuente el dolor yse agregan odinofagia, enfisema y cambios de la voz.Las perforaciones torácicas evolucionan rápidamentecon hiperdinamia (taquicardia, taquipnea) fiebre y luegoleucocitosis, secundarias a la sepsis por mediastinitis.Las perforaciones abdominales se inician como unabdomen agudo perforativo.El paciente con una perforación espontánea tienecomo antecedente una comida copiosa con ingesta dealcohol y un vómito violento, luego del cual refieredolor torácico y abdominal, con disnea, hematemesis yfiebre.2
Sin embargo la triada de Mackler (vómitos, dolor torácicoy enfisema subcutáneo) solo está presente tempranamenteen menos del 80% de los casos.Al examen físico impresionan como pacientes comprometidos,hiperdinámicos, con taquicardia y taquipnea,febriles, con enfisema subcutáneo, signos de shockséptico e insuficiencia respiratoria por derrame pleuraly/o pericárdico y eventualmente signos peritoneales.DIAGNOSTICOSIGNOSINFECCIOSOSPRESENTESINMEDIATO 31%< 6HS. 72%6-24 HS. 87%< 1 SEM 94%N = 426 pacientes (10)ESTUDIOS DIAGNOSTICOSI-195Aunque los resultados pueden ser normales si seefectúan muy tempranamente, lo primero que se debesolicitar son radiografías directas de frente y perfil delcuello, del tórax y del abdomen. La frecuencia del compromisovaría de acuerdo al sitio de la lesión esofágica.En la radiografía de cuello se puede encontrar un cuerpoextraño, enfisema subcutáneo, o la presencia de aireretro visceral (Fig. 1)Cuadro Nro. 3. Sepsis y demora en el diagnósticoSIGNOS CERVICAL TORACICASN=21 N=28DOLOR 85% 86%DISNEA 0 50%VOMITOS 0 25%FIEBRE 95% 82%ENFISEMA 57% 7%SHOCK 0 7%N= 49 pacientes (33)Cuadro Nro. 4. Signos clínicos en relación al sitio de la perforación esofágica.Fig. 1. Radiografía lateral de cuello. Presencia de aire retrofaringeoesófagico por perforacióntraumática a nivel del esfínter cricofaríngeo (Signo de Minigerode).SIGNOSCERVICAL TORACICOENFISEMA 60% 15%PNEUMOMEDIASTINO 50% 40%DERRAME PLEURAL 40% 70%DISNEA 30% 55%NEUMOTORAX 20% 30%SHOCK 10% 50%N=85 pac. (25)Cuadro Nro. 5. Signos de perforación esofágica en relación con el sitio.En la radiografía de tórax frente y perfil se descartarála presencia de neumomediastino, neumotórax, derramenpleural, enfisema subcutáneo o cuerpo extraño.El compromiso pleural es más frecuente del ladoizquierdo que del derecho (80 vs. 20%)ENFISEMA SUBCUTANEONEUMOMEDIASTINONEUMOTORAXHIDRONEUMOTORAXDERRAME PLEURALNEUMOPERITONEOAIRE RETROVISCERAL EN CUELLO (signo de Minigerode)CUERPO EXTRAÑOCuadro Nro. 6. Hallazgos radiológicos en perforación esofágica.3
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