Bloqueo epidural cervical. R. Raw - Anestesia y medicina del dolor

Libro 8. Anestesia Regional y Dolor Postoperatorio.Anestesia Epidural Cervical. El contenido es responsabilidad total de los autoresDr.Robert Raw M.D.INTRODUCCIÓNLos bloqueos "cervicales" epidurales se realizan en la región del cuello, entre C 5 -T 1 . En este tema es apropiado incluir discusión sobre bloqueos epidurales torácicosrealizados entre T 1 y T 3 , ya que las drogas inyectadas a este nivel fácilmentepueden difundir hacia la región cervical. En este capítulo me referiré a "epiduralcervical", pero ciertamente debería de ser epidural cervicotorácico.Los bloqueos cervicales epidurales se diferencian de los bloqueos epiduraleslumbares bajos en dos aspectos mayores: 1) son hechos por arriba de laterminación de la médula espinal (L 1 - 2 ), al igual que los bloqueos torácicos y 2) elbloqueo abarca las raíces del nervio frénico (C 3,4,5,6 ).Estos dos aspectos son razones de peso para tener cuidado y consideración. Losbloqueos epidurales cervicotorácicos son técnicamente tan fáciles de realizar comolos bloqueos epidurales lumbares. Tradicionalmente, la técnica de bloqueo epiduralla aprendemos en el noviciado de la especialidad, realizando bloqueos en la regiónL 3,4,5 para la cirugía de extremidades y obstetricia. Una vez que adquirimos lahabilidad para hacer estos bloqueos lumbares y tenemos confidencia en la técnica,progresamos cefálicamente a realizar bloqueos epidurales torácicos para cirugíaabdominal. Por último se aprenden los bloqueos epidurales mediotorácicosutilizando un abordaje mediotorácico para la cirugía del tórax. Los bloqueosepidurales cervicales son parte valiosa del aprendizaje.Un principio reconocido es utilizar la anestesia epidural segmentaria, realizando elbloqueo epidural en el medio de los dermatomas por anestesiar, limitando ladifusión proximal y distal de los anestésicos locales (AL) a los segmentos querequieren ser bloqueados. La anestesia epidural cervicotorácica es útil para elcuello, las extremidades superiores y las regiones superiores del tórax.En 1891 Quincke describió la anestesia epidural. Mas tarde, en 1931 Dogliottidescribió la anestesia segmentaria epidural, con el concepto de que el volumeninyectado determinaba lo extenso de los segmentos bloqueados y que el sitio deinyección, también era importante para determinar los dermatomas bloqueados.La anestesia epidural mantenida con catéteres fue descrita en 1942. Los bloqueoscervicales epidurales se revisaron en 1984 para su uso en cirugía de cabeza ycuello. 1ANATOMÍALa anatomía del espacio epidural cervical es, en general, muy similar a la delespacio epidural lumbar, con algunas diferencias importantes. La apófisis espinosadesde C 5 a T 3 son suficientemente horizontalizadas y angostas para proveer unpaso amplio entre ellas, lo cual permite un abordaje fácil en la línea media hasta elespacio extradural. Por arriba y debajo de estos niveles, las apófisis espinosas

dorsales están tan anguladas hacia abajo, que se sobreponen una sobre la otra,dificultando la punción a través de la línea media.La apófisis espinosa de C 7 está muy desarrollada, es casi horizontal cuando seflexiona el cuello. Esta apófisis protuye de tal manera, que C 7 es conocida como laVertebra prominens (apófisis espinosa prominente). La Vertebra prominenspermite una fácil identificación de los interespacios C 6-7 y C 7 - T 1 , localizadosinmediatamente por arriba y por debajo. Los espacios C 6-7 y C 7 - T 1 son losespacios recomendados para el bloqueo cervical. Los espacios C 5-6 , T 1-2 y aún T 2-3son razonablemente fáciles de utilizar, y en algunas ocasiones pudieran ser sitiosmás apropiados cuando se desea bloquear dermatomas más altos o más bajos.El ligamento flavum (amarillo) está menos desarrollado en la región cervical queen la región lumbar. Durante la punción cervical epidural, este ligamentousualmente se reconoce por la sensación táctil transmitida de un "pop" cuando laaguja de Touhy lo atraviesa. En un 5% de los casos, el espacio epidural cervical esdetectado con la técnica de pérdida de la resistencia, sin la percepción táctil del"pop" al atravesar la aguja el ligamento, debido al reducido espesor. El ligamentoflavum puede estar muy duro cerca de sus fijaciones óseas, por abajo y arriba, yesto ocasionalmente se percibe como resistencia a la introducción de la aguja, conel riesgo de una repentina arremetida con la aguja de Touhy, después de pasar elligamento.Pueda ser que exista una zona de tejido blando que ofrece mínima resistencia alpaso de la aguja de Touhy, la cual se localiza entre el ligamento supraespinoso y elligamento interespinoso. Este espacio ofrece una falsa sensación de pérdida de laresistencia a la inyección de solución salina, y se puede confundir con el espacioepidural. Se le reconoce debido a que está a menos de 3 cm por debajo de la piel.Una falsa pérdida de la resistencia también puede darse cuando la aguja de Touhyse desvía ligeramente de la línea media, saliéndose del angosto ligamentointerespinoso y penetrando el músculo. Ver más adelante discusión de la técnica.El espacio epidural cervical es bastante profundo, a una distancia de 4 a 7 cm dela superficie cutánea. Aldrete 2 revisó las resonancias magnéticas de 100 pacientesy encontró que la distancia más larga de la piel al espacio epidural estaba en C6-7y C7-T1, con una media de 5.7 cm. En T1-2 esta distancia promedió 5.4 cm y enT 2-3 fue de 4.7 cm. Este mismo autor encontró que lo ancho del espacio epiduralposterior, en la línea media, mide 3 mm en C 6-7 , 4 mm en C 7 -T 1 , 5 mm en T 1-2 y 4mm a la altura de T 2-3 . Las mediciones clínicas de Lin, 3 con el cuello flexionado(como en la posición durante el bloqueo cervical) mostraron una distancia piel -espacio epidural a nivel C 7 - T 1 de 4.8 cm. Otros investigadores han medido laanchura del espacio epidural con el cuello en posición neutra, y encontraron queen la región lumbar media fue de 5 a 6 mm, 2 mm entre C 3 - C 6 y de 3.2 mm enT 1-2 . Estos datos muestran que la anchura del espacio epidural cervical se duplicadurante la flexión del cuello, comparado con la posición neutra (la anchura delespacio epidural se refiere a la distancia que existe entre el ligamento amarillo y laduramadre. Nota del traductor).El plexo venoso epidural está muy bien desarrollado en las caras laterales y menosen la zona de la línea media posterior. Esta venas no tienen válvulas y conectanpor arriba directamente con los senos cerebrales, y hacia abajo con las venasparavertebrales con flujo central. Es posible que una dosis muy pequeña de AL

inyectado accidentalmente en las venas cervicales epidurales provoqueconvulsiones instantáneas, si ocurre flujo retrógrado hacia el cerebro. El autor (yel traductor) han tenido experiencia con estos casos (no publicadas).INDICACIONES Y USOSEl bloqueo epidural cervicotorácico puede ser usado como anestésico puro, puedeser también usado para analgesia postquirúrgica y para control del dolor crónico.Se puede considerar cualesquier necesidad de anestesia o analgesia en losdermatomas C 3 a T 6 , como podría ser cirugía de tiroides, disección linfática delcuello, cirugía ortopédica de los brazos y las mano, 4 reanastomosis de brazos,mastectomías, endarterectomía carotídea, 5 inyección de esteroides extradurales endolor del cuello y radiculopatía cervical, 6 analgesia después de cirugía coronaría acorazón abierto, analgesia después de simpatectomía toracoscópica, tratamientode la artritis reumatoidea asociada con vasculitis, 7 cefalea de origen cervical, 8angina pectoris inestable, 9,10 como único anestésico para reparación toracoscópicade neumotórax, 11 cervicobraquialgia (50 casos), 12 control domiciliario en un niñocon dolor por cáncer, 13 dolor crónico de cabeza y cuello (141 bloqueos en 45pacientes), 14 para prevenir los reflejos bronco - carinales (pero no loslaringotraqueales). 15En cirugía de mano y brazo, el bloqueo cervical epidural realizado correctamentecon AL sin o poco bloqueo motor, tiene la ventaja de que la extremidad se puedemover pasiva y activamente, sin dolor durante las maniobras de rehabilitación.CONTRAINDICACIONESLas contraindicaciones son las habituales para la anestesia epidural. En particular,las infecciones cercanas al sitio del bloqueo, coagulopatías, condiciones con gastocardiaco limitado, falta de experiencia en anestesia epidural lumbar (este bloqueono es para principiantes), y falta de habilidades de reanimación/anestesia general.COMPLICACIONESUna característica de las complicaciones del bloqueo cervical extradural es quepocas complicaciones, o secuelas serias han sido descritas en la literaturacientífica. Hay solo algunos casos informados.De manera infrecuente, en laliteratura se han registrado hematomas y abscesos cervicales espontáneos (sinrelación con alguna intervención). Sin embargo, estas complicaciones asociadascon el bloqueo cervical epidural son extremadamente raras. Existe acuerdo en laimpresión de que las complicaciones en este tipo de bloqueos son muy raras,habiéndose especulado que esto podría ser debido, al menos en parte, al altoentrenamiento y habilidades de los anestesiólogos que realizan estosprocedimientos.A continuación se consideran cada una de las complicacionesteóricas:Dificultad respiratoriaEl bloqueo evidente de ambos nervios frénicos pudiera resultar en la incapacidad

para respirar. Lo que es notable es que los bloqueos epidurales intencionales en elcuello parecen no estar asociados con bloqueo sintomático del nervio frénico.Aparentemente el nervio frénico es más resistente a ser bloqueado en el espacioepidural, que cualquier otro nervio motor. Los bloqueos cervicales epidurales hansido realizados con lidocaína 2% (la cual usualmente bloquea fibras motoras deforma muy efectiva) y los pacientes mantienen ventilación adecuada. Existeabundante experiencia informando la seguridad y eficacia de bupivacaína enconcentraciones tan bajas como 0.375% o menores. Ropivacaína 0.4% a 0.5% omenos concentrada pudiera ser aún más idónea para el bloqueo cervicalextradural. Algunos estudios que han encontrado que estos bloqueos producenpequeños cambios medibles, la mayoría insignificantes, sobre los parámetrosrespiratorios, utilizando virtualmente casi todos los AL disponibles, en un ampliorango de concentraciones. La única evidencia registrada de dificultad respiratoria,fueron casos reportados en inválidos pulmonares, en los cuales se usó bupivacaína0.5% y hubo alteraciones en las gasometrías arteriales, suficientes parapreocuparse, pero sin fatalidades. Otros proponentes 1 de la anestesia cervicalepidural, de hecho consideran que los pacientes con daño pulmonar soncandidatos para esta técnica.Capdevila y cols, 16 estudiaron 10 pacientes que fueron operados de la manoúnicamente con anestesia cervical epidural. Se realizaron pruebas espirométricas,gasometrías y evaluación ultrasonográfica de los movimientos del diafragma. Seestudiaron dosis de bupivacaína de 0.37% y 0.25%. Observaron cambiosestadísticos significativos pero irrelevantes en la gasometría arterial. La PaCO 2media aumentó de 35.2 a 39.3 mm Hg y la SpO 2 bajó a 98%. Los cambiosclínicamente significativos en la espirometría solo fueron vistos en maniobrasforzadas. Los cambios en la movilización diafragmática se vieron solamentedurante las respiraciones de capacidad vital. El bloqueo extradural cervicalpermitió excelente rehabilitación de las manos operadas, sin dolor durante losmovimientos voluntarios y no hubo complicaciones en la evolución. Sin embargo,la conclusión fue que esta técnica de bloqueo no era para ser recomendada. Hayque hacer notar que este estudio no comparó los cambios respiratorios quetambién se observan después de anestesia general y opioides. Este autorconsidera que esta conclusión pudiera haber sido diferente.Nystrom 17 estudió 16 pacientes que se operaron de reconstrucción mayor de losbrazos, bajo infusiones continuas cervicales epidurales durante 6 días y encontróresultados y evolución muy favorables.Stevens 18 inyectó lidocaína 2% en la región cervical epidural en 15 enfermos conenfermedad pulmonar que fueron sometidos a endarterectomía carotídea oinyección de esteroides para dolor de cuello. Una dosis de 15 mL de lidocaína 2%fue administrada a nivel C 7 - T 1 . Los dermatomas bloqueados estuvieron entre C 2 aT 12 , con una media de C 3 - T 8 . El bloqueo se tardó de 20 a 40 min para alcanzarlas alteraciones máximas en la respiración. La CVF y el VEF 1 bajaron 12% a 16%.La presión máxima inspiratoria y la saturación arterial de O 2 no se modificaron.Solo un caso en esta serie se consideró que tuvo bloqueo clínico significativo delnervio frénico. No obstante los buenos resultados, Stevens no recomendó estatécnica y sugiere utilizar volúmenes más pequeños para preservar algo de lafunción de los músculos intercostales, y también recomendó utilizar AL yconcentraciones que eviten el bloqueo motor, para obtener aún más seguridad. Nohay necesidad de bloquear hasta T 12 mediante un bloqueo cervical extradural.

Es importante hacer notar que todos estos estudios no fueron comparativos conotras técnicas de anestesia regional como por ejemplo: el bloqueo cervicalprofundo, de plexo braquial, con y sin sedación, o aún con técnicas de anestesiageneral. Todas las técnicas regionales alternativas tienen la posibilidad de bloquearperiféricamente el nervio frénico o de alterar en algún grado la dinámicarespiratoria. Pudiera ser posible que el bloqueo cervical epidural sea la técnicaregional más segura en esta área quirúrgica. También es interesante determinar sicualquier cambio estadístico significativo encontrado fue clínicamente importante.La razón por la cual no sucede falla respiratoria durante el bloqueo cervicalepidural necesita estudio, y sabemos que puede ser por numerosos factores:La mayoría de los bloqueos cervicales epidurales son segmentarios, limitándose alcuello y la parte más superior de los segmentos torácicos, preservando la mayorparte de la función de los músculos intercostales. Los pacientes normales amenudo pueden mantener respiraciones con volumen corriente adecuado sólo conla función muscular intercostal, a pesar de bloqueo aislado del nervio frénico, aúncuando este pudiera ser bilateral. Esta situación de respiración adecuada conbloqueo del frénico, pudiera no ser válida a situaciones asociadas conhorizontalización costal como en la hiperinflación pulmonar o en la obesidadmórbida. Claramente, la parálisis de ambos frénicos y de todos los nerviosintercostales resultará en paro respiratorio.Se ha sugerido que el nervio frénico es por si mismo más resistente al bloqueomotor que otros nervios motores. Esto hace poco probable que el nervio frénicosea apropiadamente bloqueado por vía periférica. Durante el bloqueo braquialinterescalénico, la mayoría de las veces también se bloquea el nervio frénico.Las raíces motoras se localizan muy anteriores y se ha sugerido que ya que elabordaje de los bloqueos cervicales extradurales es posterior, donde el espacioepidural es más grande, el AL se difunde selectivamente en las raíces posteriores,donde se encuentran las fibras sensoriales. Aún más, se ha dicho que el ligamentoen el espacio epidural en la posición lateral, también impide la difusión epidural demedicamentos hacia las raíces motoras. Esto parece plausible.Con la disponibilidad de AL que evitan el bloqueo motor, como la ropivacaína, labupivacaína y la l - bupivacaína (ver capítulo de anestésicos locales isoméricos), esconceptualmente inapropiado usar concentraciones de AL que dan bloqueo motoren la distribución de las raíces del nervio frénico. Esto añade un confort intelectuala la realización del procedimiento (ver dosis más adelante). Bupivacaína 0.375% yropivacaína 0.4% han sido utilizadas satisfactoriamente por este autor,clínicamente con buena ventilación espontánea.Hematoma en el espacio epidural.El hematoma cervical epidural iatrogénico se ha descrito muy raramente. El últimocaso informado en la literatura mundial fue hace 10 años. 19 Ha sido sugerido queeste riesgo es menor que en la región lumbar ya que la presión venosa en laposición de sentado, es menor en el cuello que en la región lumbar. Cualquier

hematoma que se observe en la región cervical es más probable que sea de origenespontáneo.Absceso epidural.El absceso epidural en la región cervical como complicación iatrogénica solo se hadescrito en una ocasión El riesgo debiera ser el mismo o menor que para otrasregiones del espacio extradural.Hipotensión arterial.Un bloqueo segmentario en esta región rara vez produce bradicardia que requieraterapia antimuscarínica. Cuando se requiere, habitualmente la atropina es muyefectiva. La hipotensión arterial se presenta aún menos con los bloqueoscervicales, que aquella que se observa con los bloqueos epidurales lumbaresextensos. Esto se debe a la conservación del tono simpático de las vísceras y laspiernas.Daño medular directo.La punción de la médula cervical con aguja de Touhy durante bloqueo cervicalepidural solo ha sido descrita en dos casos. Hodges 20 fue el primero en describirdos pacientes que posiblemente tuvieron daño medular después de la inyección deesteroides para dolor en el cuello. Dolor y cambios neurológicos se desarrollarondentro de las 24 hr posteriores. La opinión del autor fue de que la fluoroscopíautilizada falló en la prevención de la punción medular, pero que la sedaciónutilizada, pudo haber reducido la habilidad de los enfermos para describir síntomasque hubieran conducido a evitar esta inyección, después de que se había lesionadola médula (ver discusión más adelante). Giebler 21 estudió 4,185 pacientes quetuvieron bloqueos extradurales torácicos altos. La incidencia total de punción duralfue de 0.7% (n = 30), dolor radicular postanestésico de 0.3%, que desapareció entodos al retirar el catéter epidural, y ningún caso de daño medular sintomático.Hubo una incidencia menor de complicaciones en los bloqueos altos (T 3-7 )comparado con los bloqueos bajos (T 8-12 ). La literatura radiológica informa casosen los que durante intentos de mielografía cervical, se perforó la médula sinsecuelas aparentes.Bromage informó un caso en el que se documentó una burbuja intramedulardespués de múltiples intentos de bloqueo epidural torácico bajo, seguido denumerosos períodos de hipotensión arterial severa y sostenida y el desarrolloposterior de parálisis y un síndrome de arteria espinal anterior. 22 El hizo una fuerteinterpretación de que la parálisis fue debida a la burbuja intramedular, la cual a suvez fue secundaria a la punción medular con la aguja de Touhy, y toda estacatástrofe la atribuyó a que el paciente una vez anestesiado no tenía posibilidad deinformar los síntomas de daño medular. Mencionó que la realización de bloqueosepidurales bajo sedación o anestesia era una práctica negligente. Posteriormentese mantuvo en la opinión de que las punciones epidurales realizadas por arriba dela terminación de la médula espinal eran un procedimiento de alto riesgo, solopermisible en situaciones con una poderosa indicación. Estos puntos de vista einterpretaciones de Bromage fueron muy disputados en una editorial firmada por16 anestesiólogos. 23 Se reportó que ambas, las meninges y la médula espinal, son

insensibles, y que el paciente no hubiera tenido una sensación dolorosa de aviso.Además, la distribución del daño neurológico no correlacionaba con la burbujaintramedular y sí con isquemia en territorio de la arteria de Adamkiewicz,explicándose esto por los periodos de hipotensión arterial sostenida. Losnumerosos autores atestiguaron posteriormente, sobre la práctica tan común decolocar catéteres epidurales en niños bajo anestesia general sin consecuenciasatribuibles al procedimiento. Esta editorial también menciona sobre la prácticasegura y bien establecida de insertar catéteres epidurales por arriba de laterminación de la médula espinal. La interpretación de Bromage sobre este casono tuvo ningún comentario escrito a su favor.Con respecto a la posibilidad de lesión medular, y a la luz de toda la informaciónanterior, es verdad que clínicamente es aceptable realizar bloqueos epidurales enla región cervical. También es cierto que la punción de la médula espinal, a pesarde ser muy desagradable, automáticamente no resulta en daño permanente.Aparentemente los casos informados de lesión medular usualmente se asociaroncon la inyección a través de la aguja, de drogas potencialmente dañinas (como losesteroides). Parece razonable que solo debamos inyectar a través del catéter quefue fácilmente introducido 3 a 5 cm más allá de la punta de la aguja epidural. Estosugiere que la punta del catéter está en un espacio libre (epidural osubaracnoideo). No debe de haber sangre o líquido al aspirar el catéter epidural.Esválido dejar claramente asentado: nunca inyectar a través de la aguja de Touhy,solamente a través del catéter que pasó fácilmente 3 a 5 cm más allá de la puntade la aguja, y siempre después de una prueba de aspiración negativa.Efectos cardiovasculares del bloqueo epidural de T 1-4El entendimiento de estos efectos es complejo y ha aumentado en años recientes,y dependiente de otros efectos de otros segmentos que han sido bloqueadossimultáneamente. El resultado neto es variable. Este párrafo debe compendiar unpárrafo del libro "Neural blockade" de M. Cousins. 24 La inervación simpática delcorazón se origina en T 1-4 y estimula la cronotropía y la inotropía. La enseñanza hasido siempre de que el bloqueo de T 1-4 produce bradicardia severa. Parece ser queel bloqueo T 1-4 solamente reduce un 80% el efecto simpático. Los efectos netos delbloqueo epidural de T 1-4 dependen de 1) de si las fibras simpáticas esplácnicasestán bloqueadas T 6 -L 1 , las cuales dan el control nervioso de la glándula adrenal ylas fibras vasoconstrictoras esplácnicas (el lecho esplácnico tiene una enormecapacidad vascular); 2) de si las fibras vasoconstrictoras de los miembrosinferiores (T 11 - 12 a L 4 ) están bloqueadas; 3) de si el volumen intravascularprebloqueo está depletado; 4) de si la absorción sistémica de AL ha sido suficientepara deprimir la función miocárdica. (Los mismos niveles sanguíneos que producen20 mL de bupivacaína 0.5% administrados en el espacio epidural lumbar, reducenla contractilidad miocárdica en un 15% en modelos animales); 5) de si existehiperactividad parasimpática al mismo tiempo. El control parasimpático se hace através del nervio vago, el cual no es bloqueado por la vía extradural.Rotundamente, una dosis pequeña en los segmentos cervicotorácicos epidurales seva a comportar muy diferente de una dosis mayor inyectada en la región lumbarextradural y que se extiende hasta la zona cervical epidural.Los bloqueosepidurales lumbar que se extienden tan arriba como T 4 se asocian con un 20% decaída de la presión arterial.

Los bloqueos segmentarios cervicotorácicos cursan sin cambios en la presiónarterial, o menos de 10% de descenso. También se ha encontrado que con estosbloqueos cervicotorácicos la PVC se aumenta en algunos casos, aunque tiende adisminuir cuando el bloqueo se extiende a C 5 - T 5 . En resumen, los efectoscardiovasculares de los bloqueos epidurales segmentarios cervicotorácicos sonnotablemente benignos. Biboulet 25 específicamente evaluó estos aspectos ydescribió los cambios como insignificantes.Sture Blomberg demostró que los bloqueos epidurales torácicos altos sonbenéficos en la presencia de angina inestable. Las evidencias electrocardiográficas,ecocardiográficas, angiográficas y clínicas de isquemia se mejoran con bloqueonervioso epidural de T 1-4 .Es muy importante, y siempre permanecerá siendo válido, que el anestesiólogotenga asegurado un acceso vascular, que se reponga el déficit intravascular, quese cuente con equipo para manejo de la vía aérea, así como la facilidad paraadministrar atropina y vasoconstrictores antes de iniciar un bloqueocervicotorácico epidural (esto es válido para todos los bloqueos extradurales).Técnica de inserciónLa técnica es muy similar a la utilizada en la inserción de catéteres epidurales en laregión lumbar baja, con solo algunas diferenciasPosición del paciente. El bloqueo cervical extradural se realiza fácilmentecon el paciente sentado en una silla, con los brazos descansados hacia elfrente, en la mesa de operaciones, a la altura de sus hombros (figura 1). Laespalda debe de estar en una posición recta, tipo militar. El cuelloflexionado al máximo, descansando al frente sobre los brazos, o sobre uncojinete. Esta posición estabiliza al enfermo contra la posibilidad debambolearse durante la presión que se ejerce al introducir la agujaepidural. La aguja de Touhy se mantiene sobre la línea media y orientadahorizontal, o ligeramente angulada hacia arriba o abajo, dependiendo delenfermo. El paciente se acomoda mejor al sentarlo en una silla normal opequeña, mientras que el anestesiólogo debe de estar sentado en un bancoalto o bien estar parado detrás del paciente. Cualquier bamboleo en laposición de sentado es una distracción. Otros autores y a menudo esteautor usamos la posición lateral, debido a que el bloqueo es tan fácil, aúnpara esta posición lateral, y el paciente puede estar más inmóvil. Utilizoesta posición cuando el paciente está dormitando durante el procedimiento.

Figura 1. Haga doble clic sobre la figurapara agrandar la imagenIdentificación del espacio epidural. El espacio epidural se encuentra por unacombinación de:• La percepción del "pop" al atravesar el ligamento flavum (habitualmente sesiente).• La pérdida de la resistencia a la inyección de salina (recomendada por esteautor).La técnica de la gota suspendida de Gutiérrez es muy segura en estaposición alta, comparada con la región lumbar en la posición de sentado. Eldiagnóstico diferencial cuando la gota se aspira dentro de la aguja es con lacolocación intravenosa de la misma. La presión de las venas epiduralescervicales en la posición de sentado es negativa, comparada con el aireatmosférico. Algunos expertos recomiendan enfáticamente la técnica de lagota suspendida.La aspiración debe de ser negativa para sangre y líquidocefalorraquídeo. Utilice una jeringa de 2 mL y retraiga el émbolo de lajeringa tan solo 0.5 mL, esperando 60 segundos. El tratar de acortar esteperiodo de observación, y usar un exceso de aspiración puede producir unafalsa negativa.Una dosis de prueba para excluir la colocación venosa o subaracnoidea.Este autor omite esta dosis de prueba y solo se basa en las otras pruebasdescritas).Me opongo al uso de aire en la técnica de pérdida de la resistencia para identificarel espacio epidural, debido a que finalmente el suero salino es más positivo einequívoco, y el aire en espacio subaracnoideo puede causar dolor intenso si migraa los ventrículos y produce pneumoencéfalo. El aire en la médula espinal se puedeexpandir a varias veces si el paciente se expone al óxido nitroso, y las burbujas deaire pueden ser motivo de bloqueos en "tablero de ajedrez" o "parchados" debidoa que dificultan una difusión adecuada de los AL. El líquido cefalorraquídeo (LCR),es fácil de identificar ya que se pueden aspirar grandes volúmenes, mientras queel salino epidural solo permite que se aspiren unas cuantas gotas antes determinar su salida.Reconociendo el "Espacio epidural falso".

Este espacio se observa en la región lumbar en el 1% al 2% de los casos, pero enla región cervical parece ocurrir hasta en un 10% de los pacientes (experienciapropia).Se siente más frecuentemente superficial (entre 2 y 3 cm por debajo de la piel) yse debe a la falta de continuidad entre los ligamentos supraespinoso einterespinoso. Un espacio epidural falso también se puede encontrar debido a ladesviación de la aguja de Touhy, que se aparta de la línea media y se sale de lafirmeza del tejido del ligamento interespinoso y penetra la región paravertebral;músculos antes de que se encuentre el ligamento amarillo. El ligamentointerespinoso cervical es mas angosto y está menos desarrollado que en la regiónlumbar. Se sugiere reconocer este "falso espacio epidural" por un número dehechos:1) no se siente el "pop" al atravesar el ligamento amarillo; 2) el espacioepidural parecer estar más cerca de la piel de lo que se espera; 3) el catéterepidural no entrará más de 1-2 cm dentro de este "espacio epidural": 4) no seaspira LCR. La aspiración de LCR identifica el espacio subaracnoideo; 5) el salinoinyectado en el "espacio epidural" ofrece una resistencia muy ligera que hace alexperimentado sospechar el error, y la sensación es ligeramente "saltona"(bouncy). La pérdida de la resistencia en el verdadero espacio epidural es máscategórica y 6) tres o más gotas de solución salina se regresan de la aguja(usualmente menos con el espacio epidural verdadero).Si la mayoría de los puntos anteriores están presentes, entonces proceda comosigue. Aplique una tracción muy gentil sobre el catéter y si se puede retirarFACILMENTE, de nuevo avance la aguja de Touhy 1 cm. En cada tiempo, probandola pérdida de la resistencia en cada paso. Si el catéter ofrece resistencia al tratarde retirarlo, entonces sustraiga la aguja y el catéter juntos y empiece de nuevo.Revalore la posición considerando que está en la línea media. Habitualmente sesiente una resistencia suave (de ligamento) de 1 - 2 mm que resiste al paso de laaguja y de la inyección. Esto es confiable. Proceda hasta que identifica elverdadero espacio epidural. Si se alcanza una profundidad de más de 2 cm de laprofundidad esperada -como la descrita en la sección de anatomía-, sin que sedesarrolle pérdida de la resistencia, entonces retire la aguja y el catéter y empiecede nuevo. Si fallan 2 intentos en el mismo espacio, mejor trate un espacio arriba oabajo. Si ocurre falla en dos espacios, es mejor terminar el procedimiento,considerar alternativas y buscar consejo y ayuda de un colega experto.La dosis de prueba.Una dosis de prueba se puede administrar para descartar la posibilidad decolocación intravenosa del catéter epidural utilizando 15 m g de adrenalina en lasolución de prueba. Sin embargo, esta dosis de prueba es notoriamente falible ypuede ser omitida. En la región lumbar, la dosis de prueba usualmente incluye unAL potente (por ejemplo 1 a 2 mL de lidocaína 2%) para probar colocaciónsubaracnoidea del catéter. Una dosis de prueba con lidocaína 2%, si se va a usaren el bloqueo cervical epidural, deberá de ser con un volumen muy pequeño (nomás de 1 mL) ya que puede influenciar la dosis epidural principal, la cual estambién de un volumen muy pequeño (4 a 8 mL).

Durante el bloqueo cervical extradural no utilizo de rutina la dosis de prueba, ensu lugar mantenemos siempre un alto nivel de vigilancia para manejar cualquiercomplicación que pudiera presentarse. Sin embargo, es muy importante siempreaspirar a través del catéter, en búsqueda de sangre o LCR.La dosis principal recomendada (ropivacaína, bupivacaína o l - bupivacaína), en lasdiluciones recomendadas no debería de producir una densa parálisis nerviosa si esinyectada en el espacio subaracnoideo, y es tan pequeña que tampoco producirátoxicidad sistémica de ser inyectada intravascularmente. La inyección intravenosaresultará en una falla completa del bloqueo nervioso. Si el AL fluye distalmente, nohabrá efectos sistémicos, pero si el AL fluye retrogrado hacia en cerebro, entoncesse presentarán de inmediato las crisis convulsivas de corta duración y con buenpronóstico (experiencia personal de un caso). Si el AL es inyectado en el espaciosubaracnoideo, el bloqueo será extenso y con hipotensión arterial no esperada. Laventilación deberá de ser adecuada. Si existe sospecha, vuelva a aspirar a travésdel catéter en búsqueda de LCR o sangre. Cuando se realice el bloqueo en unpaciente despierto, compruebe la extensión cefálica y caudal del bloqueo con uncubo de hielo, para determinar la extensión sensorial.El catéter epidural.El catéter debe de ser introducido 3 a 4 cm dentro del espacio epidural. Serecomienda un catéter con punta blanda (por ejemplo de las marcas comercialesArrow o B. Braun).Deteniendo la aguja de Touhy.Se debe de usar una técnica que permita que la aguja epidural avance, utilizandouna presión intensa, pero en la que la aguja esté tan bien sujetada que cualquierpérdida súbita de la resistencia solamente resulte en introducción de la aguja de 1o 2 mm. La técnica clásica de Bromage, con el dorso de la mano izquierdaapoyado sobre la espalda del paciente es insuficiente, por lo que prefiero asegurarla aguja de Touhy firmemente entre los dos dedos medios levantados contra lapiel, y con los pulgares y los índices sujetar las alas de la aguja epidural. Estoevitará perforar la médula espinal por un movimiento brusco e inadecuado de laaguja. Cualquier técnica que provea un buen control sobre la introducción de laaguja, es una buena técnica (figura 2).Figura 2. Haga doble clic sobre la figurapara agrandar la imagen

Pérdida de la resistencia a solución salina.Es recomendada por este autor debido a que es más obvia al compararla con eluso de aire, y además evita la posibilidad de pneumoencéfalo, el cual es muydoloroso. Algunos anestesiólogos que practican frecuentemente este tipo debloqueo favorecen el uso de la gota suspendida. Esta última técnica funciona muybien en la posición de sentado, pero cuando se utiliza la posición con el pacienteen decúbito lateral se recomienda más la pérdida de la resistencia con salina.COMENTARIOS GENERALES.Es común desencadenar ciertas molestias menores que se irradian hacia uno delos brazos, las cuales pueden ser ignoradas cuando no son intensas. El dolorsevero obliga a retirar el catéter. Se sospecha la punción de la médula espinalcuando se percibe una molestia vaga en la espalda, en zonas por debajo de losdermatomas cervicales Esto requiere inmediato retiro de la aguja y/o el catéter. Sila molestia en la espalda es moderada y sucede en el momento de la pérdida de laresistencia, intente pasar el catéter. Si el paso del catéter a través de la aguja deTouhy es fácil y al aspirar no se obtiene LCR, el catéter puede ser utilizado conmucha cautela. Si se aspira LCR el diagnóstico es obvio y se debe de abandonar elprocedimiento. Si el catéter epidural no puede ser avanzado fácilmente entre 3 a 5cm, recoloque la aguja. En resumen, una molestia moderada en los brazos esaceptable, pero cualquier molestia por debajo del cuello debe de ser manejada congran sospecha. Nunca inyecte dosis única a través de la aguja, sólo inyecte através del catéter que fue satisfactorio en todos sus aspectos. En términosgenerales, este es un bloqueo epidural fácil de realizar.DOSISSe ha usado una gran variedad de AL. La bupivacaína 0.5% ha sido usada paradisecciones cervicales en bloque, cirugía torácica superior, cirugía mamaria.También se ha usado la mepivacaína 1% 26 pero la lidocaína al 2% ha sidoestudiada más ampliamente. El volumen es muy importante, al igual que la dosis yconcentración del AL. Una regla aceptada es que las drogas epidurales difunden1.5 mL por segmento en la región lumbar, 1 mL por segmento en la regióntorácica y 0.5 mL por segmento en la región cervical (bupivacaína 0.5%).Visser 27 realizó un estudio administrando 3 mL de lidocaína 2%. El bloqueo seextendió en promedio 1.8 segmentos por mL en C 7 - T 1 , 1 segmento por mL en T 3-5, y 2.3 segmentos por mL en T 7-9 . Las inyecciones epidurales altas, en particular,demostraron una difusión desproporcionada; más difusión caudal que rostral. Estoenfatiza el punto de que la punta del catéter epidural debe colocarse en la porciónsuperior de los dermatomas que requieren ser bloqueados, especialmente en lasregiones torácicas altas. Mayumi 28 demostró que la absorción de AL desde elespacio epidural es la misma cuando se inyectan 10 mL de lidocaína al 2% en la

egión cervical, mediotorácica o lumbar. La ropivacaína parece ser la mejorelección para la inyección cervical epidural debido a su propiedad de preservar lafunción motora.Para anestesia quirúrgica utilizo 0.357% a 0.4% de bupivacaína o ropivacaína0.4% a 0.5%. Para obtener analgesia recomiendo 0.2% a 0.25% de bupivacaína oropivacaína al 0.25%. Un volumen de 5 a 7 mL es usualmente satisfactorio. Miexperiencia clínica con estas dosis es que no se producen problemas ventilatorios,solo existe algo de debilidad en ambas manos y se obtiene anestesia/analgesiaseguras. Soluciones más diluidas resultan en analgesia incompleta ocasional. Lasinfusiones se pueden hacer con 4 a 8 mL/hr de las diluciones mencionadas. Si unamano está más débil/insensible que la otra, y esto le molesta al paciente, elproblema se puede solucionar retirando un poco el catéter epidural (probableposición lateral).Nunca utilizo opioides debido a la proximidad con el tallo cerebral y probablementeun mayor potencial de efectos colaterales centrales, debidos a una mayor difusióncefálica a través del LCR. Un estudio con morfina epidural en la región T 3-4 paraanalgesia postoperatoria la consideró satisfactoria y pudo documentar prurito ynáusea colaterales. 29 Creo que la incidencia de prurito y náusea son inaceptables yprefiero evitar el uso de opioides, basando la técnica en los AL.CONCLUSIONESDespués de haber asistido a numerosas reuniones internacionales sobre bloqueocervical epidural he podido observar que pocos anestesiólogos practican estatécnica en todo el mundo. La mayoría de nuestros colegas parecen tener pocaconfianza o habilidad con los bloqueos epidurales como para subir por arriba de losniveles L 3-4-5 . El bloqueo cervicotorácico es una experiencia muy satisfactoria derealizar, tanto para el anestesiólogo como para el paciente. La paciente sonrientede la figura 3 no tiene dolor después de 60 min de anestesia general pararesección de una costilla cervical. Su única analgesia fueron 6 mL de bupivacaína0.25% inyectados en el espacio extradural cervical y mantenida con 6 mL/hr delmismo AL.Figura 3. Haga doble clic sobre la figura para agrandar la imagenLos que practicamos la anestesia epidural cervical, estamos unánimemente deacuerdo en que la técnica es fácil, y que las complicaciones serias sonhabitualmente desconocidas para cada uno de nosotros. Las aplicaciones clínicas

potenciales son variadas. Los anestesiólogos que utilizan este procedimientohabitualmente se encuentran en centros hospitalarios muy orientados a laanestesia regional.La anestesia cervical epidural es mucho más fácil que, por ejemplo, la colocaciónde un catéter interescalénico o por vía axilar para bloquear el plexo braquial. Laanestesia cervical epidural es fácil de mantener con infusión, es predecible ysegura. Sus aplicaciones potenciales son muchas y el adquirir suficiente habilidad yconfianza en la técnica es muy valioso. La muy baja incidencia de complicacionesreportadas probablemente refleje, en parte, el hecho de que solo los más expertos"epiduralistas" se recrean con esta práctica.Sin embargo, - mas allá de cualquierduda – el procedimiento es una técnica especializada que solo debe ser intentadapor anestesiólogos que sean muy competentes en la anestesia extradural lumbar.Referencias1. Wittich DJ, et al. Cervical epidural for head and neck surgery. Laryngoscope1984;94:615.2. Aldrete JA. Skin to cervical epidural space distances. J Clin Anesth1998;10:309-313.3. Lin CH. Distance from the skin to the cervical epidural space. Acta Anaesthesiol.Scand 1995;33:161-164.4. Biboulet P. Haemodynamic effects of 0.375% versus 0.25% Bupivacaine duringcervical epidural anesthesia for hand surgery. Reg Anest and Pain 1995;20:33-40.5. Kainuma M. Cervical epidural anaesthesia in carotid artery surgery. Anaesthesia1986;41:1020-1023.6. Rowlingson JC. Epidural analgesic techniques in the management of cervicalpain. Anesth Analg 1986;65:938-942.7. Green CR. Cervical epidural analgesia for management of pain associated withdigital vasculitis secondary to rheumatoid arthritis. Reg Anesth 1997; 22:188-191.8. Martelletti P. Epidural corticosteroid blockade in cervico-genic headache. EurRev Med Pharmacol Sci 1998;2:131-136.9. Dahm P. High thoracic/low cervical, long term intrathecal infusion ofbupivacaine alleviates "refractory" pain in patients with unstable angina. ActaAnaesthesiol Scand 1998;42:1010-1017.10. Gramling B. Treatment of medically and surgically refractory angina pectoriswith high thoracic epidural analgesia: initial clinical experience. Am Heart J1997;133:648-55.

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