láseres y fuentes de luz en el rejuVenecimiento ... - Clinica Alcolea

Sociedad Española de Láser Médico QuirúrgicoLASERES Y fuentes de luz en ELREJUVENECIMIENTO FACIAL NO ABLATIVO:NUESTRA EXPERIENCIA PERSONALJusto M. Alcolea; Mariano Vélez;Pedro Martínez-Carpio; Mario A. TrellesEFICACIA DE LA TERAPIA LÁSER Y OTROSSISTEMAS DE LUZ EN EL TRATAMIENTODE LA ROSÁCEA: REVISIÓN SISTEMÁTICADimelza Castro Cabero; Fernando Urdiales;Mariano Vélez GonzálezLÁser endovenoso:PROCEDIMIENTO ACTUALC. Bone SalatCUESTIONES SOBRE TEMAS LÁserSESIÓN INTERACTIVA- PREGUNTAS- cASOS CLÍNICOS:¿COMO lo HICE Y CÓMO LO RESOLVÍ?mayo 2013 I volumen vii I número 2

I Boletín SELMQ I Número 2 · Maig 2013 I 32EditorialDirectorDr. Mariano Vélez GonzálezConsejo Editorial: Junta SELMQPresidenteDr. Mario A. TrellesVicepresidente 1ºDra. Montserrat Planas VilasecaVicepresidente 2ºDr. Fernando UrdialesSecretarioDr. Rafael Serena SánchezTesoreroDr. Pedro Martínez CarpioVocalDr. Alejandro Camps FresnedaVocalDr. Mariano Vélez GonzálezVocalDra. Marta CastilloDirección y redacciónselmqSociedad Españoladel Láser Médico QuirúrgicoTel. 932 032 812E-mail. serena@clinica-planas.comWeb. www.selmq.netDepósito LegalB-51.047-02ISSN. 2013-701XLa SELMQ celebra su 21 Congreso en Ibiza los días 30 de Mayo hasta el 1 deJunio. Se ha planteado, en el mismo, la realización de diferentes mesas redondassobre temas de interés científico, buscando la actualización sobre ellos y la posibilidadde generar la discusión que nos permita incrementar los conocimientossobre dichos temas, permitiendo en muchos casos aclarar dudas. El marco nospermitirá a su vez disfrutar del lugar del evento.En este número, y con el nuevo formato podremos ver diferentes artículos de revisiónsobre los diferentes sistemas lumínicos en su aplicación en rosácea, rejuvenecimientocutáneo y en endolaser vascular. También, se ha incluido la sesiónque se hizo en el Congreso de Jerez sobre preguntas y casos clínicos interactivos.Una de las funciones del Boletín SELMQ es la de informar y formar sobre las tecnologíaslumínicas que se aplican en el área médica. Estos temas estan entreuna de las necesidades que el usuario de estas tecnologías debe conocer, siendoimportante para la actitud del médico ante las nuevas tecnologías. Por lo tanto, laactitud del médico ante estas nuevas terapéuticas debe ser:• Expectante y crítica.• Conocer la tecnología, para valorar los equipos y compararlos, así como,la evaluación de los estudios sobre las mismas.• No aceptar por rutina como idénticos, los equipos de tecnología parecida.• Comparar los diferentes sistemas y tecnologías, para valorar la másidónea a nuestras necesidades.• Evaluar los costos y la efectividad cuando se valora su posible adquisición.Para conseguir estos fines es necesaria la colaboración en la revista de los miembrosde la Sociedad, aportando comentarios y artículos sobre estas tecnologías.EDICION 20142016 -ÍndiceEditorial ........................................................................................................ Pág. 3Normas Publicación .................................................................................... Pág. 4Láseres y fuentes de luz en el rejuvenecimiento facial no ablativo:nuestra experiencia personal....................................................................... Págs. 5-11Justo M. Alcolea, Mariano Vélez, Pedro Martínez-Carpio, Mario A. TrellesEficacia de la terapia láser y otros sistemas de luzen el tratamiento de la rosácea: revisión sistemática ........................ Págs. 12-21Dimelza Castro Cabero, Fernando Urdiales, Mariano Vélez GonzálezLáser endovenoso: procedimiento actual .............................................. Págs. 22-24C. Boné SalatCuestiones sobre temas láser. Sesión interactiva:Preguntas, Casos clínicos ¿Como lo hice y cómo lo resolví? ......... Págs. 25-28Bibliografía comentada .............................................................................. Pág. 29Agenda ............................................................................................................. Pág. 30Mariano Vélez GonzálezDirector del Boletín SELMQ

4 I Boletín SELMQ I Número 2 · Mayo 2013 IJusto M. Alcolea, Mariano Vélez González, Pedro Martínez-Carpio, Mario A. TrellesI Boletín SELMQ I Número 2 · Mayo 2013 I 5Normas de publicación del BoletínBOLETÍN DE LA SELMQPublicación Oficial de la Sociedad Española de LáserMédico-QuirúrgicoEl Boletín de la SELMQ se dirige a un colectivo decientíficos y médicos expertos en la materia, exigentesy selectivos en sus lecturas.Se aceptan para publicaciónartículos originales de investigación básica,clínica y bibliográfica relacionados con las cienciasbásicas y clínicas del fotodiagnóstico, fototerapia ylaserterapia, así como sus aplicaciones en cualquierade las especialidades de la Medicina y la Cirugía.El contenido del sumario es variable entre números,con distintas modalidades de publicación: artículoeditorial, artículo original, revisión sistemática, metaanálisis,reportajes breves, casos clínicos y cartas aldirector. El Consejo Editorial podrá establecer otrosapartados, de redacción propia, considerados de interéspara los socios (resúmenes de artículos científicosde especial relevancia o de aparición reciente,información sobre las actividades de la Sociedad,sobre próximos congresos nacionales e internacionalesrelacionados con la materia, etc.)NORMAS DE PUBLICACIÓNLos trabajos de investigación original básica, clínicao bibliográfica deben presentarse bajo las normas yformato convencionales de las publicaciones científicas.Con los siguientes apartados en orden consecutivo:1) Título2) Autores: indicando el grado académico, el cargoque ocupan en la institución que representan y elnombre de la institución.3) Resumen: se indicará brevemente el objetivo delestudio, los materiales y métodos empleados, los resultadosobtenidos y las conclusiones más importantes.La extensión será de 100 a 150 palabras.4) Palabras clave: las más representativas del trabajo.5) Abstract: corresponderá a la traducción al inglésdel apartado 3.6) Key words: corresponderán a la traducción al inglésdel apartado 4.7) Introducción: será suficientemente breve para situaral lector en la temática tratada, destacando enel último párrafo cuáles son los objetivos del trabajo.8) Material, pacientes y métodos: con el detalle suficientepara poder replicar los resultados a partir dela información descrita (manejo del paciente o de losmateriales de laboratorio, parámetros dosimétricos utilizados,número de sesiones, análisis estadísticos, etc.)9) Resultados: podrán incluir un máximo de 3 tablasy 4 figuras o fotografías. Las tablas se numerarán connúmeros romanos y las figuras con números arábigos.10) Discusión y conclusiones: se comentarán los resultadosobtenidos en base al estado actual del conocimientoen la materia tratada, indicando cuandosea conveniente las concordancias o discrepanciasencontradas con otros autores.11) Las citas bibliográficas se enumerarán sucesivamenteen el texto al final de cada frase, en númerosarábigos, entre paréntesis. La bibliografía o referenciasse indicará al final del texto, siguiendo las normasde Vancouver. Cuando el número de firmantessea superior a siete, se citarán los tres primeros seguidosde la abreviatura et al. A modo de ejemplos:Camps-Fresneda A, Frieden IJ, Eichenfield LF, et al.American Academy of Dermatology guidelines ofcare for hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol1997; 37: 631-637.Martínez-Carpio PA, Heredia García CD, Angulo LlorenteI, Bonafonte Márquez E, De Ortueta D, TrellesMA. Estado actual de la cirugía refractiva: bases fundamentalespara la consultoría médica en atenciónprimaria. Bol Soc Esp Laser Med Quir 2008; 20: 4-10.Los artículos para revisión se remitirán por correoelectrónico, en formato WORD a doble espacio a:Dr. Mariano Vélez Gonzálezmarianovelg@hotmail.comEl Comité de Redacción facilitará el artículo para surevisión confidencial a dos expertos independientesen la temática tratada, que decidirán la aceptación orechazo para publicación en el Boletín. La resoluciónde los revisores se comunicará a los autores con lamayor brevedad posible.Láseres y fuentes de luz en elrejuvenecimiento facial no ablativo:nuestra experiencia personalJusto M. Alcolea 1, 4 , Mariano Vélez 2, 4 , Pedro Martínez-Carpio 3 ,Mario A. Trelles 41Clínica Alcolea, Barcelona.2Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, Barcelona.3IMC Investiláser, Sabadell (Barcelona).4Instituto Médico Vilafortuny, Cambrils (Tarragona).ResumenLos tratamientos de rejuvenecimiento basados en el empleode la luz han experimentado notables variaciones a lo largodel tiempo. A nuestro planteamiento inicial de tratamientosablativos con láser, le han seguido los tratamientos no ablativoscon láseres y/o fuentes de luz, y, posteriormente, elempleo de láseres fraccionales. En un intento de acortarlos tiempos de recuperación de los pacientes, a la vez quepara obtener resultados cada vez más satisfactorios, proponemosdistintas combinaciones a los tratamientos conláseres y fuentes de luz que emiten en diversas longitudesde onda, basándonos en un mejor conocimiento de las diferentesdianas. También, los diodos emisores de luz, desdeel azul visible hasta el infrarrojo (IR) cercano asociados asensibilizadores o combinándose entre ellos, constituyenbuenas alternativas para tratar el fotoenvejecimiento. Otrasasociaciones, como el uso de peelings físicos o químicos,o la inyección previa de ácido hialurónico al empleo de unláser de emisión en el IR cercano, incrementan las posibilidadesde éxito en la terapia del envejecimiento cutáneo.Palabras clave: Rejuvenecimiento no ablativo, fototerapiacon LEDs, IPL, láser, tratamientos combinados.INTRODUCCIÓNEn la actualidad el rejuvenecimiento facial supone un retoterapéutico importante. Los pacientes esperan grandes resultadosde la actuación del médico, al tiempo que deseanrecuperaciones cada vez más cortas tras el tratamiento. Sien el pasado inmediato había acuerdo en que para obtenerbuenos y duraderos resultados, el método de elección erael resurfacing ablativo mediante láser de CO 2 (1), que fueseguido por el empleo del láser de Er:YAG (2), o por la combinaciónde ambos láseres en el mismo sistema (3), en elmomento actual todo esto está cambiando de modo radical.El rejuvenecimiento de la piel, basado en la ablación total oparcial de la epidermis, estimula el crecimiento de un epiteliojoven y nuevo, al tiempo que el daño térmico residual enla dermis estimula la angiogéneis y la colagénesis, lo quese traduce en una remodelación tisular que produce el retensadode la piel con disminución de la elastosis solar (4).Sin embargo, se debe pagar un precio, que es el tiempo derecuperación, por este buen resultado, lo que no resulta socialmenteaceptable en la mayoría de los pacientes, sobretodo en aquellos cuya vida laboral puede verse seriamenteinterrumpida. Esto se debe a que el proceso de reparaciónde la piel pasa por una fase exudativa y edematosa, conposterior formación de costra que puede prolongarse entre10 a 14 días. La fase eritematosa posterior aún puede abarcarde 1 a 3 meses, aunque en este caso el uso de maquillajeapropiado puede camuflarla.Para evitar la recuperación ligada a los láseres ablativos,los láseres no ablativos y/o fuentes de luz deberán depositarseen la dermis suficiente energía térmica, al tiempoque se respeta la epidermis, con la finalidad de reproducirlos beneficios que se obtienen de la remodelación delcolágeno, sin penalizar la vida socio-laboral del paciente.Uno de los primeros intentos en este sentido se realizó conláser Q-Switched de Nd:YAG de 1064 nm, a baja potencia,

8 I Boletín SELMQ I Número 2 · Mayo 2013 IJusto M. Alcolea, Mariano Vélez González, Pedro Martínez-Carpio, Mario A. TrellesJusto M. Alcolea, Mariano Vélez González, Pedro Martínez-Carpio, Mario A. TrellesI Boletín SELMQ I Número 2 · Mayo 2013 I 9Figura 3. A) Paciente antes del tratamiento combinado con LCP y Diodo de 1450 nm. B) Paciente 3 meses después del tratamiento dondese aprecia un evidente retensado facial del tercio inferior con buena definición del reborde mandibular.Figura 4. Piel HE/EO x 250. A) Característicos signos de envejecimiento cutáneo; elastosis con notables espacios interfibrilares en dermisy epidermis plana. B) Después de tratamiento con terapia combinada de láser de 595 y 1450 nm. Epidermis multicelular, con signos derejuvenecimiento y compactación del colágeno en dermis.Figura 7. A) Paciente antes de ser tratada. B) Paciente después de tratamiento con IPL y láser de 1064 nm. Piel más luminosa con atenuaciónde arrugas del entrecejo y surcos nasogenianos.Figura 8. Piel HE/EO x 250. A) Antes del tratamiento epidermis fina y queratina abundante libre de aspecto envejecido. B) Después detratamiento con IPL y láser de Nd:YAG, la epidermis es multicelular, con papilas abundantes y colágeno bien constituido en dermis.pleo de láseres en el IR cercano que con láseres fraccionales(25). Si se busca la máxima satisfacción del paciente,previo al tratamiento combinado de láseres se realiza unpeeling mecánico superficial con microcristales de aluminio(microabrasión), para mejorar el aspecto envejecido de laepidermis, el resultado se traducirá en mayor satisfacciónpor parte del paciente. Igualmente, estos tratamientos notienen contraindicación con inyecciones complementariascon productos de relleno, tipo AH (Figuras 5 y 6).También se obtienen buenos resultados con la combinaciónde los sistemas IPL con filtro de corte en los 570 nm y elempleo, inmediatamente posterior, de un láser de Nd:YAGde pulso largo que emite en 1064 nm. En nuestra experiencia,aunque este último se limite a tratar las arrugas, tieneefectos sobre la superficie de la piel destruyendo pequeñaspigmentaciones (26). Cuando el sistema IPL empleado esel iPulse i200+ (Cyden, Swansea, UK), de doble lámpara deflash, permite incrementar los resultados respecto a IPLsanteriores, ya que incorpora un condensador de gran capacidadque se carga al inicio de la sesión y solo se descargaparcialmente en cada disparo, lo que permite un tiempo derecarga más breve, y más rápidas repeticiones de pulsos.Un microprocesador mantiene constante el bombeo entreambas lámparas flash, lo que asegura que la energía libera-Figura 5. A) Paciente antes de practicarle tratamiento con microabrasión, láser de diodo e inyecciones de AH estabilizado. B) La paciente alos 3 meses de tratamiento presenta rostro más luminoso, de color y textura más uniforme, mejor definición de los contornos y atenuaciónde los surcos nasogenianos debido a la acción del AH inyectado.Figura 6. Piel HE/EO x 250. A) Antes del tratamiento. Epidermis fina, pobre en células y de disposición plana. Dermis con marcada elastosisy fibras desordenadas, típicas de extenso daño actínico. B) Después de tratamiento con láser de 810 nm, aplicado después de microabrasiónmecánica y AH. Epidermis engrosada y colágeno bien constituido en dermis.da sea invariable en cada pulso (27). De otra parte, el áreade spot alcanza casi los 9 cm2, lo que logra un scatteringsuperior, alcanzando una mayor profundidad de actuaciónen la piel (Figuras 7 y 8).TERAPIA FOTODINÁMICA (PDT)EN EL REJUVENECIMIENTO FACIALLa PDT es una técnica bien documentada empleada paratratar la piel fotoenvejecida (28). En nuestra práctica, comosensibilizante empleamos 5 metil aminolevulinato (MAL) al8% durante 1 hora, irradiando después con luz roja de LEDsde 633 nm (Omnilux®, Phototherapeutics Ltd., Cheshire,UK). Este tratamiento no solo se dirige a combatir el envejecimiento,sino que es efectivo en el tratamiento de lesionesqueratósicas múltiples que suelen acompañar al deteriorode la condición cutánea (Figura 9). La irradiación se realizadurante 16 minutos para una dosis total de 105 J/cm 2 . Estetratamiento consigue resultados satisfactorios como lo demuestraun estudio en 25 pacientes que obtuvieron buenosefectos cosméticos, con reducción de hiperpigmentaciones,rojeces y arrugas, y mejoría de la textura y firmeza de la piel(29). Al mismo tiempo, la valoración de resultados por partede los pacientes fue buena o muy buena. El efecto adversomás común observado fue el dolor, debido a la fluenciaempleada durante la irradiación. No obstante este síntomase controla bien enfriando la zona durante la irradiación yprescribiendo paracetamol antes del procedimiento. Hemosobservado que los resultados persisten en el tiempo y sonevidentes un año después del tratamiento, ya que los pacientesfueron aconsejados que siguieran el siguiente protocolode mantenimiento:• En el caso de piel seca o normal, después del tratamiento,le recomendamos al paciente el empleo de la cremaNutritiva de Caléndula (TT1 Cosmética Activa®, LaboratoriosProfarplan, Barcelona, España), para obtener una rápidareepitelización de las lesiones tratadas. Esta crema semuestra superior en sus ventajas para controlar los signos ysíntomas que suelen aparecer tras el tratamiento con PDT.Síntomas como el prurito, edema, eritema, y para la hidratacióny textura de la piel, la crema TT1 es de sólida ayuda(30). Igualmente es recomendable aplicar Crema antisolarTT4 Cosmética Activa®, del mismo laboratorio.• En el caso de pieles mixtas y/o grasas, por la mañanaes recomendable la aplicación de TT2 Cosmética Activa®(Laboratorios Profarplan, Barcelona), como crema despigmentantea base de ácidos Glicólico y Kójico para regularFigura 9. A) Paciente antes del tratamiento. B) Irradiación de la pacientecon LEDs de 633 nm. C) Paciente al tercer día de tratamientodonde se aprecia la formación de costras y el eritema residual. D)Paciente a los 3 meses del tratamiento, con desaparición de las queratosisy notable rejuvenecimiento cutáneo.

12 I Boletín SELMQ I Número 2 · Mayo 2013 IJusto M. Alcolea, Mariano Vélez González, Pedro Martínez-Carpio, Mario A. TrellesDimelza Castro Cabero, Fernando Urdiales, Mariano Vélez GonzálezI Boletín SELMQ I Número 2 · Mayo 2013 I 1320. Fournier N, Fritz K, Mordon S. Use of non thermal blue (405-to 420nm) and near-infrared light (850- to 900-nm) dualwavelenghtsystem in combination with glycolic acid peels andtopical vitamin C for skin photorejuvenation. Dermatol Surg.2006; 32(9):1140-6.21. Karu TI, Kolyakov SF. Extract action spectra for cellularresponses relevant to phototherapy. Photomed Laser Surg. 2005;23(4):355-61.22. Smith KC. Laser (and LED) therapy is phototherapy. PhotomedLaser Surg. 2005; 23(1):78-80.23. Trelles MA, Allones I, Levy JL, Calderhead RG, Moreno-AriasGA. Combined nonablative skin rejuvenation with the 595- and1450-nm lasers. Dermatol Surg. 2004; 30(10):1292-8.24. Helbig D, Paasch U. 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Trelles MA, Mordon S, Calderhead RG. Facial rejuvenationand light: our personal experience. Lasers Med Sci. 2007;22(2):93-9.Eficacia de la terapia láser y otrossistemas de luz en el tratamiento dela rosácea: revisión sistemáticaDimelza Castro Cabero 1 , Fernando Urdiales 2 ,Mariano Vélez González 1, 31Centro Médico Ronefor, Barcelona2Clínica Miramar (Málaga)3Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, BarcelonaRESUMENIntroducciónLa rosácea es una enfermedad inflamatoria que afectaa los vasos sanguíneos de la cara cuya morbilidad serelaciona principalmente con la calidad de vida de los que lapadecen; en 2002 se clasificaron en cuatro subtipos siendoel tratamiento de elección el uso de antibióticos para 2 deellos (Papulopustuloso y ocular) con muy poco efecto en lossubtipos eritemato-telangiectasica y fimatosa, sin embargola aplicación de fuentes de luz intensa pulsada y láseres hademostrado eficacia como alternativas para su tratamiento.Material y MétodosEn el presente estudio se realizó una revisión sobrela eficacia de los sistemas láser y fotolumínicos en eltratamiento de los subtipos eritematotelangiectasico yfimatoso de la rosácea.Se realizó una búsqueda sistemática en la base de datosde Medline y Cochrane Library, utilizando los términos:“rosácea and láser treatment”, “rinophyma and lásertreatment”, “erithematotelangiectatic and láser treatment”,“láser and rosácea”.Resultados.Los sistemas láser y lumínicos más utilizados parala rosácea y sus diferentes subtipos son el Láser deColorante pulsado y Luz Intensa Pulsada para el subtipoeritematotelangiectasico y el láser de CO 2 para el subtipofimatoso, evaluándose un total de 622 pacientes, se observóeficacia en 608 de ellos, la mayoría de los estudios tienenun grado de recomendación C con un nivel de evidencia IV.ConclusiónLos sistemas fotolumínicos y láser son eficaces parala resolución de la rosácea eritemato-telangiectásicay la rosácea fimatosa, con efectos adversos mínimos ytransitorios, esta eficacia depende tanto del facultativo querealiza el tratamiento como del equipo utilizado.Palabras clave, rosácea, láser, luz intensa pulsada rinofima,eritemato-telangiectasiaINTRODUCCIÓNLa prevalencia de la rosácea en la actualidad es del 10%aunque puede variar del 1 al 20% en países Europeos (1),definida como una enfermedad crónica que afecta a losvasos sanguíneos y a la unidad pilosebácea de la cara,afecta a personas de cualquier fototipo (2), principalmentefototipos de I a III y su inicio se produce mayormentedespués de los 30 años aunque puede iniciarse tambiénen la infancia y adolescencia. Las lesiones faciales queocasiona pueden condicionar un problema estéticoimportante afectando principalmente a la calidad de vidade los pacientes que la padecen.Hasta hoy se conoce poco sobre la patogenia de estaenfermedad pero se han postulado diferentes factoresque exacerban y desencadenan las crisis (Tabla 1). (4-6)Así como la existencia del Bacilus oleronius una bacteriaaislada del ácaro Demodex folliculorum que libera proteínasantigénicas estimulando una respuesta inflamatoria(3),Existen 4 formas clínicas de la rosácea de las cuales lamás frecuente es la eritemato-telangiectasica; esta formaconocida también como couperosis se puede observar con

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