MÓDULO 5 REACCIONES ADVERSAS Y TOXICOLOGÍA

• Las RAM figuran entre las diez causas principales dedefunción en todo el mundo.• Evitables.• Afectan a personas de todos los países del mundo.• En algunos casos, los costos asociados a las RAM, porejemplo, en relación con la hospitalización, la cirugía yla pérdida de productividad, sobrepasan el costo de losmedicamentos.• No hay medicamentos exentos de riesgos.

BALANCE RIESGO-BENEFICIO

• Efecto colateral: Forma parte de la propia acciónfarmacológica del medicamento, pero cuya apariciónresulta indeseable.Ej: Sequedad de boca con anticolinérgicosEstreñimiento con morfina• Efecto secundario: Consecuencia de la acciónfundamental, pero que no forma parte inherente deella.Ej: Hipopotasemia con ciertos diuréticos

• Reacción alérgica: Reacción de naturalezainmunológica. El fármaco o sus metabolitos adquierencarácter antigénico.Ej Anafilaxia por penicilina• Reacción idiosincrásica: Reacción genéticamentedeterminada que se caracteriza por una respuestaanormal que no está mediada por un mecanismoinmunológico.Ej: Hemolisis con sulfamidas y antipalúdicos (pordéficit de glucosa-6-fosfatodeshidroginasa)

• Acontecimiento adverso: Reacción indeseable queaparece en los sujetos que participan en ensayosclínicos.• Reacción adversa: Cualquier reacción nociva,indeseable, que se presenta con las dosis normalmenteutilizadas en el ser humano, para tratamiento,profilaxis o diagnóstico de una enfermedad.

• En España, incluye también todas las consecuenciasclínicas perjudiciales derivadas de la dependencia,abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendolas causadas por el uso fuera de las condicionesautorizadas y las causadas por errores de medicación”.(R.D. 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula lafarmacovigilancia de medicamentos de uso humano).

CLASIFICACIÓNRAMSegúngravedadSegún tiporeacción

SEGÚN LA GRAVEDAD• LEVE: no requiere medidas adicionales• MODERADA: requiere un tratamiento o la monitorizaciónfarmacológica• GRAVE: pone en peligro la vida del paciente, causando uningreso hospitalario o incluso una lesión permanente• FATAL: contribuye de forma directa o indirecta a la muertedel paciente

SEGÚN EL TIPO DE REACCIÓN• REACCIONES TIPO A• REACCIONES TIPO B• REACCIONES TIPO C• REACCIONES TIPO D• REACCIONES TIPO E• REACCIONES TIPO F

REACCIONES TIPO A• Son las más frecuentes• No suelen ser muy graves• Predecibles• Relacionadas con los efectos del fármaco• Dosis-dependientes

PUEDEN DEBERSE A:• Cambios farmacéuticos: distintas especialidadesfarmacéuticas• Cambios farmacocinéticos: por alteración demecanismos que participan en el metabolismo yeliminación del fármaco.• Ej: insuficiencia hepática, renal y otras alteraciones

FÁRMACOS QUE PRODUCEN RAM TIPO A• Aminoglucósidos (gentamicina y tobramicina)• Antiarrítmicos (amiodarona)• Anticoagulantes (acenocumarol y heparina)• Antidiabéticos• Antihepilépticos• Antihipertensivos• Digitálicos (digoxina)

REACCIONES TIPO B• Menos frecuentes• Suelen ser graves• Impredecibles• No relacionadas con el mecanismo de acción• No dosis-dependientes

• Reacciones adversas por mecanismo inmunológico:REACCIONES ALÉRGICAS.• Difícilmente predecibles• Activación respuesta inmunitaria• Penicilinas-anafilaxia• Reacciones causadas por variaciones genéticas:• Sulfamidas-Hemólisis (déficit G-6-PD)

REACCIONES TIPO C• Por larga exposición al medicamento• Predecibles• Se deben a mecanismos adaptativos celulares• Ej.• Dependencia a fármacos, alcohol, opioides• Sindrome de Cushing por corticoides

REACCIONES TIPO E• Por supresión brusca de la administración prolongadade un fármaco• Ej.• Insuficiencia suprarenal-glucocorticoides• Síndrome abstinencia- opioides

REACCIONES TIPO F• No son debidas al principio activo, sino aexcipientes• Ej:• Diarrea-lactosa

FACTORES RESPONSABLES DE LAAPARICIÓN DE EFECTOS ADVERSOS• Dependen del paciente:• Edad• Sexo• Tendencia a la alergia• Características genéticas• Situaciones fisiológicas y patológicas

REACCIONES TIPO D• Poco frecuentes• Aparecen un tiempo después de la administracióndel fármaco• Ej.• Teratogénesis• Carcinogénesis

• Dependientes del fármaco:• Propiedades farmacocinéticas• Efectos tóxicos• Interacciones• Mal uso del fármaco:• Dosis• Pauta• Duración del tratamiento

HAY QUE TENER EN CUENTAQUE:• Ningún medicamento es inocuo• Precaución en los pacientes que toman varios fármacos• Precaución en ancianos

RAM• Deben preverse• Ej. estreñimiento-opiaceos• Pueden ser motivo de incumplimiento terapéutico• Ej. Antibióticos- diarrea• Pueden ser motivo de ineficacia• Ej. vómitos• Pueden convertirse en la propia enfermedad a diagnosticary tratar• Ej. AAS-úlcera

TERATOGÉNESIS INDUCIDA PORFÁRMACOS• Son las malformaciones congénitas debidas al efectotóxico producido por fármacos sobre el feto.• En 1956 se comercializó en Alemania TALIDOMIDAcomo un hipnótico suave y como tratamiento para losmareos y vómitos matutinos de las embarazadas.• En 1957 se comercializó internacionalmente (Europa,África, América, Australia)• En 1961 se observó en varios países un incrementoespectacular de la frecuencia de focomelia

• Nacieron en todo el mundo más de 10.000 niños/ascon malformaciones, la mitad murieron.• Al principio se plantearon explicacionesmedioambientales, infecciones, rayos X, etc

EJEMPLO DE RAM TIPO D

CONSECUENCIAS POSITIVAS:• Los gobiernos empezaron a exigir pruebas de toxicidadmás exhaustivas en animales.• Los ensayos clínicos controlados como herramientasbásicas para que los nuevos medicamentosdemostraran su eficacia y seguridad.• Se propusieron diversas estrategias para evitaraccidentes similares que tomaron forma en lo que hoyse conoce como la FARMACOVIGILANCIA

• La Agencia de la Alimentación y del Medicamento(FDA) de EEUU ha establecido una clasificación delriesgo de medicamentos durante el embarazoasignando a cada fármaco una de las siguientescategorías:• CATEGORIA A• CATEGORIA B• CATEGORIA C• CATEGORIA D• CATEGORIA X

CATEGORIA A• Estudios controlados en mujeres no han demostradoriesgo para el feto durante el primer trimestre delembarazo.• Las posibilidades de riesgo fetal son remotas• Ej. Levotiroxina y cefalosporinas

CATEGORIA B• No hay evidencia de riesgo en humanos:• estudios en animales no han mostrado riesgo teratógenoaunque no se dispone de estudios controlados enembarazos humanos• estudios en animales han mostrado un efecto teratógenono confirmado en estudios en embarazadas durante elprimer trimestre de gestación, y no existe evidencia deriesgo en trimestres posteriores

CATEGORIA C• Se considera que sólo han de administrarse si elbeneficio esperado justifica el riesgo potencial para elfeto:• que los estudios en animales hayan revelado efectosteratógenos sobre el feto y no existan estudios enmujeres• que no existan estudios disponibles, ni en mujeres ni enanimalesEj. Furosemida, omeprazol.

CATEGORIA D• Existe una clara evidencia de riesgo teratógeno,• Los beneficios pueden hacerlos aceptables a pesar delos riesgos que comporta su uso durante el embarazo• Ej. medicamento es necesario para tratar unaenfermedad grave o una situación límite y no existenalternativas más seguras.• Inmunosupresor: azatioprina

CATEGORIA X• Están contraindicados en mujeres que están o puedenquedar embarazadas.• Los estudios, en animales o en humanos, han mostradola aparición de anormalidades fetales,• y/o existen evidencias de riesgo teratógeno basado en laexperiencia humana; por lo que el riesgo de su empleoen embarazadas claramente supera el posible beneficio.EJ. Misoprostol, yodo

ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS YANTIINFLAMATORIOS• AAS (C/D) a altas dosis y en el tercer trimestre• Paracetamol (B) es el de elección,• Diclofenaco (B/D) en el tercer trimestre• Piroxicam (B/D) en el tercer trimestre• Ibuprofeno (B/D)• Napoxeno (B/D)• Metamizol(C/D)• Tramadol (C/D)• Nabumetona (C/D)• Indometacina (C/D)

• ANTIACIDOS:APARATO DIGESTIVO• Ranitidina (B) de elección• omeprazol (C)• famotidina (B)• cimetidina (B)• PROTECTORES:• hidróxido de aluminio o magnesio (B/C),• almagato (B),• misoprostol (X),• sucralfato (B)

FÁRMACOS EN LACTANCIA MATERNA• La cantidad de medicamento que se excreta a través dela leche depende de factores relacionados con lamadre, el niño y el propio medicamento.Categoría AClasificaciónCategoría BCategoría B*Categoría C

• Categoría A:• Compatible con la lactancia• No han mostrado riesgos para el lactante• Categoría B:• Precaución , vigilar la posible aparición de efectosadversos• Riesgo teórico de toxicidad o efectos adversos leves en ellactante

• Categoría B*:• Precaución al no disponer de datos sobre su excreción enleche materna• Usar un medicamento alternativo más seguro• Categoría C:• Contraindicado• Se han descrito efectos adversos graves• Se considera elevada la probabilidad que aparezcan

MEDICAMENTOCLASIFICACIÓN PARALACTANCIALANSOPRAZOL B*OMEPRAZOLMISOPROSTOLRANITIDINAAASBCBA/BCELECOXIB B*DICLOFENACOIBUPROFENONAPROXENOINDOMETACINAAAAA

PÁGINAS WEBS DE INTERÉS• Medicamentos y Lactancia.http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001189documento.pdf• Medicamentos en el embarazo.http://www.easp.es/web/documentos/MBTA/00001174documento.pdf• Lactancia materna, medicamentos, plantas, tóxicos yenfermedades. Página de consulta:http://www.e-lactancia.org/• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos:www.portalfarma.com

FARMACOVIGILANCIA• es una actividad de salud pública que tiene porobjetivo la identificación, cuantificación, evaluación yprevención de los riesgos del uso de los medicamentosuna vez comercializados• actividad de responsabilidad compartida entre todoslos agentes que utilizan el medicamento

¿QUÉ ES EL SISTEMA ESPAÑOL DE FARMACOVIGILANCIA(SEFV)?• Es un organismo integrado en la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios (AEMyPS),organizado en Centros de Farmacovigilanciaautonómicos• Facilita la recogida de información sobre los efectosadversos que pueden ocasionar los medicamentos

SEFV• Objetivo: reunir los casos de sospecha de RAM,detectados por profesionales sanitarios o ciudadanos• Evaluar y procesar la información sobre la seguridad delos medicamentos y de realizar los estudios oportunosal respecto

FEDRA• Es la base de datos de farmacovigilancia del SEFV-Hque permite la realización de consultas y laincorporación de nuevas reacciones adversas, deforma on-line desde cada uno de los Centros deFarmacovigilancia

¿QUIÉN DEBE NOTIFICAR LAS RAM?• Los médicos, farmacéuticos, dentistas, enfermeros ydemás profesionales sanitarios tienen la OBLIGACIÓNde notificar las sospechas de RAM, cooperar con elSEFV y mantenerse informados sobre los datos deseguridad relativos a los medicamentos• Ciudadanos (desde julio 2012)

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE NOTIFICAR?• Se Identifican nuevas RAM no conocidas, o cambios enel perfil de las RAM ya identificadas en los ensayosclínicos• Se toman decisiones reguladoras para minimizar losriesgos de los medicamentos

CONSECUENCIAS DE LAS NOTIFICACIONES• Excepcionalmente se retira el medicamento• Se incluyen los nuevos datos en la Ficha técnica yen el Prospecto• Se limita la prescripción médica a ciertosespecialistas• Se recomienda su uso como segunda elección

¿QUÉ RAM SE DEBEN COMUNICAR?• Graves, mortales o que den lugar a malformacionescongénitas• Aparecen en pacientes especiales: ancianos, niños,embarazadas, diabetes, etc• Poco frecuentes o desconocidas• Interacciones• Todas las de fármacos recientemente introducidos enel mercado

• La legislación actual obliga a incorporar un pictograma enun lugar visible, durante los primeros 5 años desde suautorización, en todos los catálogos, materialespromocionales y cualquier otro tipo de material paradifusión a los profesionales sanitarios• ROFECOXIB• CERIVASTATINA• ROSIGLITAZONA• R.D. 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula lafarmacovigilancia de medicamentos de uso humano

¿QUÉ NOTIFICAR?

DATOS A CUMPLIMENTAR• Medicamento• Nombre, marca comercial• La vía de administración.• Dosis diaria, frecuencia de dosis y posología.• Fechas de administración.• Reacción adversa• Cuando se produjo la reacción.• Gravedad de la reacción.• Cualquier tratamiento dado.• Resultado de la reacción.

• Detalles del paciente• Sexo• La edad en el momento de la reacción.• Si se conoce, indique el peso del paciente.• Nombre y apellidos, un número de tarjeta sanitaria o dehistoria clínica• Detalles del notificador• nombre• correo electrónico, envian el acuse de recibo de sunotificación y para obtener información adicional si fueranecesario

¿CÓMO NOTIFICAR?• On-line: a través del formulario electrónico al quepuede acceder en el siguiente enlace:https://www.notificaRAM.es.• Mediante correo postal utilizando la tarjeta amarilladel Centro de Farmacovigilancia de la ComunidadAutónoma donde ejerce su profesión

CONSIDERACIONES Y VALORACIÓN POR ELFISIOTERAPEUTA• El fisioterapeuta está en estrecho contacto con pacientesque pueden estar tomando fármacos de diferentes gruposfarmacológicos y cuyos efectos adversos pueden interferiren el tratamiento rehabilitador• Debe conocer los principales efectos adversos de losmedicamentos.

• Puede detectar y comunicar las sospechas de RAM alos centros de farmacovigilancia.• Todos los sanitarios debemos colaborar para un usoseguro de los medicamentos.