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Guía de actuación para atender alas segundas y terceras víctimas yofrecer una adecuada respuesta alpaciente tras la ocurrencia de unevento adversoDiseño de guías y herramientas para reducir el impacto que los eventos adversos también tienenen los profesionales sanitarios (segundas víctimas) de atención primaria y hospitales (proyectocoordinado) - PI13/0473 y PI13/01220

Esta Guía ha sido elaborada en el marco de un proyecto de investigación financiadopor el Fondo de Investigaciones Sanitarias y por Fondos FEDER (PI13/0473 yPI13/01220).Este documento pretende ser una herramienta de ayuda a la hora de responder antela ocurrencia de un evento adverso. Las recomendaciones recogidas aquí no son deobligado cumplimiento.2015Grupo de Investigación de Terceras y Segundas Víctimaswww.segundasvictimas.es

ÍndiceIntroducción ............................................................................................................. 5Definiciones ............................................................................................................. 7Listado de eventos centinela (NQF)........................................................................ 8Guía de recomendaciones ..................................................................................... 10Checklist de actuaciones recomendadas relacionadas con cultura deseguridad y política institucional .......................................................................... 17Checklist de actuaciones recomendadas en la atención del paciente quesufre un evento adverso ....................................................................................... 18Checklist de actuaciones recomendadas para evitar que el evento adversovuelva a producirse en el futuro ........................................................................... 19Checklist de actuaciones recomendadas para proporcionar apoyo a lasegunda víctima .................................................................................................... 20Checklist de actuaciones recomendadas para dar una respuesta adecuaday a tiempo tras la ocurrencia de un evento adverso ............................................ 21Checklist de actuaciones recomendadas en el proceso de informaciónfranca al paciente o su familia ............................................................................. 22Checklist de actuaciones recomendadas para el análisis detallado delincidente ................................................................................................................ 23Checklist de actuaciones recomendadas para cuidar la reputación de losprofesionales y de la institución ........................................................................... 243 | P á g i n a

Algoritmo de apoyo a la segunda víctima (SV) ................................................... 25Algoritmo de información franca al paciente en caso de evento adversocon consecuencias graves ..................................................................................... 26Referencias ............................................................................................................ 27Referencias de consulta ........................................................................................ 284 | P á g i n a

IntroducciónEn el ámbito de la seguridad del paciente, lamayoría de los estudios que se han realizadohasta el momento giran en torno a la frecuencia,las causas y las consecuencias de los eventosadversos (EA) que sufren los pacientes. A pesar deque se han desarrollado y extendido numerososplanes e iniciativas dirigidos a asegurar laseguridad de los pacientes, parece inevitable que,en determinadas situaciones, se siganproduciendo errores clínicos con repercusiónrelevante para los pacientes.Ahora bien, aunque es evidente que los EAcon consecuencias graves tienen su peor cara enel sufrimiento de los pacientes y sus familiares yamigos (primera víctima), no son ellos los únicosque sufren y se ven afectados. También sonvíctimas, aunque en un segundo plano, losprofesionales que se ven involucrados directa oindirectamente en el EA y que sufrenemocionalmente a consecuencia de ello. Eltérmino segunda víctima fue introducido por Wuen 2000 para referirse al profesional que participaen un EA inevitable y que queda traumatizado poresa experiencia o que no es capaz de afrontaremocionalmente la situación. Unos años mástarde, Scott et al. (2009) ampliaron esta definiciónhaciendo referencia a todo profesional sanitarioque participa en un EA, un error médico o unalesión inesperada relacionada con el paciente yque se convierte en víctima en el sentido de quequeda traumatizado por el suceso. Estos dosautores (Albert Wu del Hospital Johns Hopkins enBaltimore y del MITTS de Boston y Susan Scott delHospital de la Universidad de Missouri) son, en laactualidad, las dos referencias internacionalesmás citadas en el estudio de las segundasvíctimas.Según los estudios disponibles, las reaccionesemocionales más comunes en las segundasvíctimas son: ansiedad, obnubilación, confusión,dificultades para concentrarse en la tarea,despersonalización, frustración, sentimientos deculpa, tristeza, cambios de humor, insomnio, reexperimentacióndel suceso de manera repetida,dudas sobre la propia capacidad profesional,miedo a las consecuencias legales y a la pérdidade reputación.En cuanto a la frecuencia del fenómeno, losresultados del estudio realizado en EEUU yCanadá con la muestra más amplia de médicosutilizada hasta el momento (Waterman et al.,2007), indican que sólo un 5% del total deprofesionales sanitarios se libra de experimentarde cerca o de forma directa un EA a lo largo de sucarrera profesional. En España, los estudios ENEAS(Aranaz-Andrés et al., 2008) y APEAS (Aranaz-Andrés et al., 2012) sugieren que cada año un 15%de los profesionales sanitarios se ven involucradosen un EA con consecuencias relativamente gravespara los pacientes. En la primera fase del proyectode investigación en el que se enmarca laelaboración de esta guía en la que se encuestó a1.087 profesionales sanitarios, el 62,5% de losprofesionales de atención primaria y el 72,5% delos de hospital informaron de haber vivido,durante los últimos 5 años, una experiencia comosegunda víctima bien directamente o bien a travésde un colega.Además del impacto que los EA tienen sobrelos pacientes y los profesionales sanitariosimplicados, éstos también pueden provocar lapérdida de prestigio y disminución de la confianzaen las instituciones sanitarias (terceras víctimas).Esta visión de las instituciones sanitarias comotercera víctima fue introducida por CharlesDenham en 2007. Las consecuencias en lasterceras víctimas y cómo afrontarlas apenas hansido estudiadas aunque se ha sugerido laelaboración de un plan de crisis junto a otras5 | P á g i n a

medidas para prevenir la pérdida de prestigio dela institución.En este contexto se enmarca la elaboraciónde esta guía en la que se recogen un conjunto deactuaciones recomendadas para atender a lassegundas y terceras víctimas y ofrecer unaadecuada respuesta al paciente tras la ocurrenciade un EA. Las recomendaciones se establecieron apartir de la información recabada tras realizar unarevisión de la literatura científica y gris disponiblesobre el tópico de interés y una reunión con SusanScott en la que compartió con los miembros delequipo del proyecto de investigación suexperiencia en el apoyo de las segundas víctimas.6 | P á g i n a

Definiciones Evento adverso (EA): daño no intencionalcausado al paciente como resultado clínicono esperado de la asistencia sanitaria y quepuede o no estar asociado a un error clínico(OMS, 2004). Evento centinela: suceso imprevisto quecausa la muerte o graves daños físicos opsicológicos al paciente. Todo eventocentinela es un EA pero por susconsecuencias reúne unas característicasque obligan a una completa revisión de quéha sucedido para evitar que vuelva aproducirse (Norma ISO 179003). Primera víctima: paciente que sufre un EA.También se considera primera víctima a losfamiliares y amigos cercanos del pacienteafectado (Mira et al., 2015).Por otra parte, a lo largo del documentose hace alusión a la situación más habitualen la que se produce el fenómeno desegunda víctima tras la ocurrencia de unevento adverso con consecuencias graves omuy graves a uno o varios pacientes, perodebe entenderse que la situación desegunda víctima es posible que se produzcaa raíz de cualquier incidente relacionado conla seguridad del paciente (IRSP) que incluyeEA pero también incidentes sin daño. Tercera víctima: organización sanitaria quepuede sufrir una pérdida de reputacióncomo consecuencia de un incidente para laseguridad del paciente (Denham, 2007). Segunda víctima: todo profesionalsanitario que participa en un EA, un errormédico o una lesión relacionada con elpaciente no esperada y que se convierte envíctima en el sentido que quedatraumatizado por el evento (Scott et al.,2009).En esta guía de recomendaciones se haconsiderado como segundas víctimas no sóloa los profesionales que más directamente seven afectados por el impacto del EA quesufre un paciente(s), sino que también seextiende al conjunto del equipo asistencialen el que se integran este(os) profesional(es)ya que habitualmente los EA tienen unacausa sistémica pudiendo involucrar a otrosprofesionales del equipo asistencial.7 | P á g i n a

Listado de eventos centinelaEl National Quality Forum (NQF) de losEstados Unidos publicó en 2011 la segundaedición de un listado que recoge un total de 29eventos adversos graves que cumplen con loscriterios de evento centinela. El objetivo quepersigue el NQF con la elaboración de estedocumento es facilitar un informe público ycomparable que posibilite el aprendizajesistemático entre las organizaciones y sistemassanitarios y conduzca a mejoras a nivel nacionalen la seguridad del paciente a partir de loaprendido (sobre los eventos y cómo evitar quevuelvan a producirse).Los eventos recogidos en el listado han sidoclasificados en siete categorías: (I) relacionadoscon procedimientos quirúrgicos o invasivos, (II)relacionados con productos sanitarios odispositivos médicos, (III) relacionados con laprotección de los pacientes, (IV) relacionados conla asistencia o tratamiento al paciente, (V)ambientales, (VI) radiológicos y (VII) criminales.I. Eventos relacionados conprocedimientos quirúrgicos o invasivos1. Cirugía u otro procedimiento invasivorealizado en el sitio equivocado.2. Cirugía u otro procedimiento invasivorealizado en el paciente equivocado.3. Equivocación en el tipo de cirugía oprocedimiento invasivo realizado a unpaciente.4. Retención no intencionada de un cuerpoextraño en un paciente tras cirugía oprocedimiento invasivo (oblitos).5. Muerte intra o postoperatoria inmediatade un paciente ASA clase 1.II. Eventos relacionados con productossanitarios o dispositivos médicos6. Muerte del paciente o incapacidad graveasociada a la utilización de medicamentos,dispositivos o productos biológicoscontaminados provistos por la institución.7. Muerte del paciente o incapacidad graveasociada a la utilización de un dispositivo oaparato con una función diferente a laespecificada por el fabricante.8. Muerte del paciente o incapacidad graveasociada a embolia gaseosa intravascularmientras el paciente está siendo atendidoen la institución.III. Eventos relacionados con laprotección de los pacientes9. Entrega de un bebé a la personaequivocada.10. Muerte o incapacidad grave relacionadacon la fuga (desaparición) del paciente.11. Suicidio, intento de suicidio o autoagresiónque tiene como resultado un daño grave.IV. Eventos relacionados con la asistenciao tratamiento al paciente12. Muerte del paciente o incapacidad graveasociada a un error de medicación (tipo demedicamento, dosis, paciente, vía,preparación, etc.).13. Muerte del paciente o incapacidad graveasociada a la reacción hemolítica a causade la administración de sangre o productossanguíneos.14. Muerte materna o incapacidad graverelacionada con el parto en un embarazode bajo riesgo.8 | P á g i n a

15. Muerte del recién nacido o incapacidadgrave asociada al parto en un embarazo debajo riesgo.16. Muerte del paciente o incapacidad graveasociada a una caída mientras estabasiendo atendido en la institución.17. Cualquier úlcera por decúbito de estadio 3,4, o no clasificable adquirida tras laadmisión del paciente a la institución.18. Inseminación artificial con el esperma uóvulo equivocado.19. Muerte del paciente o incapacidad graveresultante de la pérdida irrecuperable deun espécimen biológico insustituible.20. Muerte del paciente o daño graveresultante de la falta de seguimiento ocomunicación de resultados de laboratorio,anatomía patológica o estudiosradiológicos.VI. Eventos radiológicos25. Muerte o incapacidad grave del pacienteasociada a la introducción de un objetometálico en el área de resonanciamagnética.VII. Eventos criminales26. Asistencia prestada por una persona quese hace pasar por un profesional sanitariodentro de la organización.27. Secuestro de un paciente de cualquieredad.28. Abuso sexual a un paciente dentro de lainstitución sanitaria.29. Muerte o lesión grave provocada a unpaciente como resultado de una agresiónfísica dentro de la institución sanitaria.V. Eventos ambientales21. Muerte o incapacidad grave del pacienteasociada a un electrochoque.22. Cualquier incidente en el que el sistema desuministro de oxígeno u otros gasesindicados para el paciente no contengaoxígeno o bien contenga otro gas o seencuentre contaminado por sustanciastóxicas.23. Muerte o incapacidad grave del pacienteasociada a quemadura provocada porcualquier medio.24. Muerte del paciente o incapacidadrelacionada con el uso de medios decontención física o barandillas de la camadurante el proceso de atención.9 | P á g i n a

Guía de recomendacionesCultura de seguridad y política institucionalObjetivo: desarrollar una cultura positiva deseguridad y una política institucional que abordela atención a las segundas y terceras víctimas trasla ocurrencia de un EA.1. Establecer un entorno sanitario seguro ycentrado en el paciente que garantice elrespeto de los derechos del paciente,incluyendo una comunicación franca y unadisculpa tras sufrir un EA.2. Establecer en la política de seguridad delcentro el rol de los planes de actuación consegundas y terceras víctimas.3. Establecer un argumentario de formaconsensuada de cómo formular unadisculpa al paciente sin que signifique unreconocimiento de culpa.4. Establecer recomendaciones que ofrezcaninformación y límites apropiados para, almismo tiempo, asegurar transparencia ypreservar la seguridad jurídica de losprofesionales (con indicaciones sobre qué ycómo notificar y con indicaciones para elmomento inmediatamente posterior al EApara el(los) profesional(es) másdirectamente involucrado(s) y para elequipo de análisis de la situación).5. Incluir en los planes de formación delpersonal talleres sobre información alpaciente víctima de un EA y sobre laactuación que en la institución debellevarse a cabo en caso de EA.6. Desarrollar un plan de actuación ante EAque incluya aprender de la experienciaimplementando barreras apropiadas paraevitar que se repitan EA por causa similar.7. Establecer y difundir entre los profesionaleslos procedimientos de actuación en caso deEA con consecuencias graves (eventocentinela). Debe incluir un procedimientode sustitución del personal que puedahaberse visto afectado por el EA, y portanto, incapacitado para prestar laasistencia adecuada al paciente tras elevento.8. Evaluar periódicamente la efectividad de losprocedimientos aprobados en caso de EA.9. Entrenar a los profesionales para quepuedan prestar apoyo a posibles colegasimplicados en un EA.10. Disponer de un equipo de profesionalesque puedan manejar la situación de crisisde forma inmediata y efectiva, que seactivaría cuando la situación lo requiriese ylos colegas de la segunda víctima se vierana su vez sobrepasados.11. Identificar y entrenar a profesionales quehayan sufrido la experiencia de segundavíctima para que sean de apoyo a otroscolegas en esa situación.12. Identificar y entrenar en los Servicios yUnidades asistenciales a profesionales cono sin la experiencia de segunda víctima quetomen conciencia y puedan servir de apoyoen un primer momento a otro colega quesufre la situación post EA como segundavíctima.13. Desarrollar un plan de comunicación decrisis para preservar la imagen de lainstitución y sus profesionales ante laopinión pública.10 | P á g i n a

14. Difundir entre los profesionales los planesde actuación previstos y la forma en quepueden beneficiarse de ellos.15. Definir un procedimiento para la evaluaciónde la efectividad de las medidas y losprocedimientos implantados para atender alas segundas y terceras víctimas.Atención al pacienteObjetivo: mitigar las consecuencias del EA yatender las necesidades médicas, informativas yemocionales del paciente y de sus familiares.1. Contactar con el(los) profesional(es)responsable(s) del paciente para informarde forma inmediata y requerir suintervención. En caso de no estar localizadoinformar al médico responsable delpaciente en ese momento.2. Contactar con el supervisor de enfermeríade la planta o unidad de hospitalización(coordinador de enfermería) para informarde lo sucedido y requerir su intervención.3. Prestar al(los) paciente(s) la atención querequiera de forma inmediata.4. Valorar si existe un riesgo inmediato paraéste u otros pacientes (incluidos de otroscentros) y así poder actuar de forma rápiday adecuada para prevenir un nuevo EA.5. Asegurar un canal de contacto directo ypersonalizado con el(los) paciente(s) en los3 meses siguientes al incidente si espertinente el seguimiento del caso.Designar a un profesional referente decontacto.6. Informar al médico de Atención Primaria.7. Ofrecer apoyo psicológico al(los)paciente(s) y/o sus familiares.Actitud proactiva para evitar que puedavolver a producirseObjetivo: aprender de la propia experiencia paraofrecer un entorno cada vez más seguro.1. Recoger y custodiar las evidencias quepuedan ayudar a determinar qué, cómo ypor qué ha ocurrido el EA, por ejemplomaterial inadecuado, estropeado, peligroso,etc. Tomar fotografías si se dispone demóvil. No efectuar anotaciones, enmiendaso tachaduras en ningún documento incluidala historia clínica.2. Registrar lo antes posible la informaciónsobre lo ocurrido para favorecer que losrecuerdos del personal implicado no sealteren por otras situaciones vividas.3. Anotar las personas presentes durante losucedido para que posteriormente puedanaportar información y propuestas duranteel Análisis Causa Raíz (ACR) de cara agestionar barreras que impidan que el EAvuelva a ocurrir y medidas de mejora quepudieran derivarse de este análisis.4. Realizar un esquema cronológico de losucedido.5. Escribir un breve resumen con lainformación más relevante para poderanalizar posteriormente el EA.Apoyo al profesional y al equipo asistencialdel que forma parteObjetivo: mitigar las consecuencias emocionalesdel EA que sufre el paciente en el(los)profesional(es).1. Mantener una actitud positiva, noculpabilizadora, desde un enfoque de fallosistémico ante los EA.11 | P á g i n a

2. Determinar el número de segundas víctimasrelacionadas con el EA (profesionales másdirectamente implicados con el paciente,del equipo, etc.).3. En un primer momento, ofrecer laposibilidad de que algún colega (personasdel entorno inmediato con perfilprofesional similar) con capacidad paraapoyar, escuchar y brindar apoyoemocional a la segunda víctima paraafrontar la situación, hable con el(los)profesional(es) directamente implicado(s).No culpabilizar, entender y aclarar el ordencronológico en que ha sucedido. Brindar laposibilidad de que no siga atendiendo aningún otro paciente ese mismo día. Veralgoritmo de atención temprana a lasegunda víctima.4. Es importante que el(los) profesional(es) nose sienta rechazado en ningún momentopor el resto de compañeros del equipo y delconjunto del centro. Evitar el síndrome dela “letra escarlata”.5. Animar a incrementar (o al menosmantener) la actividad física a la queestuviera acostumbrado (gimnasio, andar,running, baile, etc.) y las actividades de ociocotidianas así como las que realiza enfamilia o con amigos. Puede ser importanteayudar a activar su red social de apoyo másinmediato (familia, amigos más íntimos)para no sentirse rechazado.6. Informar al Servicio de Prevención deRiesgos Laborales en caso de que se veaafectada la salud física o psíquica delprofesional y, en caso de ser necesaria labaja laboral, ayudar al profesional en latramitación desde dicho Servicio.7. Reorganizarse para atender las obligacionesasistenciales de la(s) segunda(s) víctima(s)para aliviar su presión en las horas (eincluso en los días) siguientes.8. Estar preparados para identificar síntomasque indiquen la necesidad de un apoyo másintenso en la(s) segunda(s) víctima(s):ansiedad/inquietud tanto en el trabajocomo en casa, alteración del ánimoincluyendo síntomas depresivos, dudas desi puede seguir en la profesión o sobre susdecisiones clínicas, sentimiento de culpa.9. Valorar las necesidades de atenciónpersonalizada de la(s) segunda(s) víctima(s).Ver algoritmo de actuación.10. Valorar la necesidad de asistencia jurídicaque pueda precisar el(los) profesional(es) yofrecerle orientación sobre cómo actuar ydónde encontrar ayuda.11. Informar sobre la cobertura del seguro deresponsabilidad civil de la institución.12. Informar sobre las posibilidades de apoyoespecífico dentro y fuera de la institución, yfacilitarlas en caso necesario. Coordinar laactuación de apoyo emocional y de apoyojurídico.13. Realizar seguimiento en los días siguientespara asegurar que es capaz de afrontar elimpacto de las consecuencias del EA.Determinar la presencia de signos de estréspostraumático para actuar enconsecuencia.14. Mantener informado al(los) profesional(es)sobre el proceso de información al(los)paciente(s), y del análisis de situación quese haya iniciado. Valorar si puede serconveniente que el(los) profesional(es)participe en la entrevista de información alpaciente (se recomienda que se proceda deeste modo sólo cuando se estécompletamente seguro de la idoneidad deque el(los) profesional(es) implicado(s) seaquien informe al(los) paciente(s) y siempreacompañado por algún otro profesional).12 | P á g i n a

15. Invitarle a participar en el ACR delincidente, si se encuentra en condicionesemocionales para ello. Contar con el(los)profesional(es) implicado en el EA paraprevenir sucesos similares en el futuro.16. Organizar su regreso a la actividad clínicatras el EA estableciendo una actuaciónpaulatina en el incremento deresponsabilidad sin que suponga que el(los)profesional(es) entienda que se desconfíade su capacidad sino como procedimientopara contribuir a su estabilidad emocional ybienestar.17. Programar un seguimiento periódico en lossiguientes 3 meses para asegurarse quela(s) segunda(s) víctima(s) afronta eldesgaste profesional y emocional asociadoal incidente. Estar atento a conductas deevitación, dudas sobre aspectos clínicos,cambios de humor o ira, flashback de lasituación, u otros síntomas de estréspostraumático.Activación de los recursos para dar unarespuesta adecuada y a tiempoObjetivo: asegurar una respuesta adecuada yproporcional ante la ocurrencia de un EA.1. Avisar a los responsables de las unidadesclínicas, servicios o centro de lo sucedido.Comunicar lo sucedido a la asesoría jurídica,al equipo directivo y al gabinete decomunicación.2. Informar, tan pronto como sea posible, atodos los miembros del equipo sanitarioimplicado en el cuidado del paciente paraque sean conscientes del evento acaecido.3. Asegurarse que quien está en trato directocon el(los) paciente(s) conozca qué hasucedido para que toda comunicación conel(los) paciente(s) sea coherente.4. Activar al equipo de comunicación de crisissegún las circunstancias.5. Delimitar el papel que debe jugar en larelación y comunicación con el(los)paciente(s) el responsable del ServicioMédico, el Supervisor de Enfermería, laDirección Médica y la de Enfermería.6. Elaborar un dosier de información sobreeste tipo de incidentes y lo que ha sucedidoconforme se disponga de informacióncontrastada.7. Designar un portavoz (si no estápreviamente realizada esta tarea).8. Ofrecer información en las primeras 24horas tras el incidente y mantener lainiciativa informativa ofreciendo detallesconcretos sobre este tipo de incidentes ysobre el EA acaecido.9. Reforzar la comunicación interna en el casode que ocurra un EA con consecuenciasgraves para evitar rumores y que elpersonal cuente con información fiable ypuntual de qué ha pasado y cómo evitarloen el futuro.Informar al paciente y/o sus familiaresObjetivo: proporcionar una información correcta ya tiempo a los pacientes (o sus familiares) quehaya sufrido un EA.1. Con la información disponible ordenada, unresponsable clínico, especialista en elproceso que padece el paciente (no seaconseja que sea el profesionaldirectamente implicado en el incidente), encompañía de otro profesional que seaconocido por el paciente (o sus familiares)13 | P á g i n a

debe ofrecer una información franca al(los)paciente(s), incluyendo una disculpa. Si sonvarios los afectados, la información debeofrecerse individualmente. En algunoscasos puede proceder que el(los)profesional(es) involucrado(s), si así lodesea y está en condiciones para ello,participe en la entrevista de informaciónal(los) paciente(s) (nunca solo/a).2. Considerar constituir un equipo deinformación en función de lascaracterísticas y la magnitud del EA3. La comunicación no debe intimidar al(los)paciente(s). Debe controlarse la cantidad deinformación, la frecuencia y el número deprofesionales que informan.4. Es importante la inmediatez de lainformación, aunque en un primermomento ésta sea parcial, indicándoselo asíal(los) paciente(s).5. Valorar si existen factores intrínsecos delpaciente (personalidad, situaciónemocional, etc.) que desaconsejaninformarle directamente. Esto puedeocurrir en algunos casos puntuales. Evaluarqué conoce el/los paciente/familiares y quédesean conocer.6. Determinar, mediante consenso del equipode profesionales, qué información se va atransmitir, en qué orden, y en qué términosse le pedirán disculpas en forma empática.Ceñirse a hechos concretos y datosobjetivos.7. No establecer causalidad o responsabilidad,ceñirse a los hechos del incidente y a losdatos clínicos objetivos. Evitar todaespeculación. No utilizar jerga o palabrasque no resulten comprensibles para elpaciente. Como norma general no deberecurrirse a términos confusos y conconnotaciones jurídicas que escapan a laintención de ofrecer una información francaal paciente. En este sentido, se recomiendano usar términos como error, equivocacióny en cambio expresar que el resultado noha sido como se esperaba o que algo no hasalido como estaba previsto. La actuacióndebe realizarse en función del EA que en lamayoría de los casos guarda relación confallos sistémicos no atribuiblesdirectamente a un profesional concreto.8. Tratar de reducir la incertidumbre sin entraren análisis profundos. Cuidar el lenguaje noverbal con el fin de que el paciente y sufamilia perciban que la preocupación y elrespeto expresados por los profesionalesson auténticos. Es recomendable que losprofesionales conversen sobre el EA antesde informar al paciente para rebajar latensión emocional y facilitar un clima deconfianza entre los miembros del equipoasistencial.9. Atender a las posibles necesidadesespeciales de comunicación del(los)paciente(s), atendiendo a su edad, situaciónfamiliar, idioma o lengua en el que seexpresa mejor, etc.10. Asegurarse que se dispone de un espacioadecuado que permita hablar con el(los)paciente(s) y/o sus familiares sininterrupciones.11. Sólo con la autorización del(los) paciente(s),se debe grabar la sesión de información. Enestos casos la copia de la grabación debeestar disponible para el(los) paciente(s) si lasolicita.12. Asegurarse si el(los) paciente(s) desea estaro va a estar acompañado por algún familiar.Especialmente en el caso de menores de 18años.13. Recabar del(los) paciente(s), cuandoproceda, autorización escrita para14 | P á g i n a

compartir datos con otros especialistas deotros centros o servicios de salud paraconocer en profundidad su situación. En sucaso, para, sin citar nombre del(los)paciente(s) ni ningún dato personal,compartir cierta información con terceros(medios).14. Disponer y ofrecer información sobreposibles compensaciones patrimoniales(cuando proceda) y el cauce para solicitarlaspara poder informar correctamente al(los)paciente(s).15. Informar no sólo del incidente sino tambiénde los pasos que se van a seguir paradeterminar por qué ha sucedido y cómoevitar que se repita. Ver algoritmo deinformación franca al paciente.16. Asegurarse que el(los) paciente(s) o susfamiliares entienden la información y no sehan quedado con dudas.17. Dejar abierto un canal para la comunicaciónpermanente con el(los) paciente(s) o susfamiliares indicando la persona dereferencia. Actualizar la información sobreel incidente conforme se cuente con mayorinformación.18. Realizar una anotación en la historia clínicaespecificando la información que se le hadado al paciente y el detalle de laspreguntas y nivel de comprensión de dichainformación.19. Pautar seguimiento para ayudar al(los)paciente(s) en el curso de su proceso desalud y en los trámites administrativos si loshubiera.Análisis detallado del incidenteObjetivo: aprender de la propia experiencia paraofrecer un entorno cada vez más seguro.1. Asegurar la notificación en el soporte ypor los medios adecuados.2. Activar el equipo para conducir un ACR(cuando proceda).3. Reunión del Comité de Seguridad paraanalizar los resultados del análisis del casoo ACR (si procede) y proponer barreraspara incrementar la seguridad de lospacientes.4. Establecer necesidades de información ycalendario para que el informe deresultados no se demore.5. Determinar si procede la participación derepresentantes de asociaciones depacientes acreditadas o con implantaciónnacional o autonómica en el análisis delcaso o ACR (si procede).6. Informe de resultados al(los) paciente(s)víctima(s) del EA (o sus familiares) en unplazo de 15 días, salvo excepcionesjustificadas.7. Implantar medidas para incrementar laseguridad de los pacientes y asegurar suefectividad.8. Celebrar, con la confidencialidadnecesaria, sesiones clínicas sobre laocurrencia de errores clínicos paraanalizarlos y evitar riesgos en el futuro.9. A la vista de la experiencia revisar elprocedimiento que asegura que lainformación personal que se brinda depacientes y profesionales cuando ocurreun EA con impacto mediático guardaconfidencialidad y respeto de todo detallepersonal. Considerar que, una vezconsensuadas las medidas para mejorarprocedimientos y evitar EA por similarcausa en el futuro, toda la informaciónrecogida pierde su sentido y no resultanecesaria, considerando además que15 | P á g i n a

todas las anotaciones pertinentes seencuentran en la historia clínica.Cuidar la reputación de profesionales y de lainstituciónObjetivo: mantener la reputación del centro y susprofesionales aún en el caso de la ocurrencia deun EA con consecuencias graves o muy graves.1. Revisar a la vista de la experiencia vividael plan de comunicación para, en losmeses siguientes al incidente, ofrecer unainformación positiva de la labor asistencialque contribuya a generar confianza en elcentro y sus profesionales entre lospacientes.2. Actualizar periódicamente la informaciónsobre nuevas actuaciones en materia deseguridad clínica que se están llevando acabo en el centro.3. Difundir noticias sobre éxitos terapéuticosy actividades de formación realizadas paracontribuir a afianzar la confianza en losprofesionales y en la institución de losciudadanos y de los pacientes.16 | P á g i n a

Checklist de actuaciones recomendadas relacionadas con culturade seguridad y política institucionalFecha:Centro/Hospital:Unidad/Servicio:CULTURA DE SEGURIDAD Y POLÍTICA INSTITUCIONALEstablecer un entorno seguro y centrado en el pacienteAcción Fecha ObservacionesEstablecer un argumentario consensuado de cómo formular unadisculpa al pacienteEstablecer recomendaciones para asegurar transparencia y preservarla seguridad jurídica de los profesionalesIncluir en los planes de formación del personal talleres sobreinformación al paciente víctima de un EA y sobre la actuación que enla institución debe llevarse a cabo en caso de EADesarrollar un plan de actuación tras EAEstablecer y difundir entre los profesionales los procedimientos deactuación en caso de EA con consecuencias graves y muy gravesEvaluar periódicamente la efectividad de los procedimientosaprobados en caso de EAEntrenar en los Servicios y Unidades asistenciales a profesionales quepuedan servir de apoyo en un primer momento a otro colega quesufre como segunda víctimaEntrenar a profesionales para que puedan prestar apoyo a posiblescolegas implicados en un EA y que integren un equipo para el manejode situaciones de crisisEntrenar a profesionales que hayan sido segundas víctimas para quesean apoyo de otros colegas en esta situaciónDesarrollar un plan de comunicación de crisisDifundir entre los profesionales los planes de actuación previstos y laforma en que pueden beneficiarse de ellosDefinir un procedimiento para la evaluación de la efectividad de lasmedidas y procedimientos implantados para atender a las segundasy terceras víctimas17 | P á g i n a

Checklist de actuaciones recomendadas en la atención alpaciente que sufre un EAFecha:Centro/Hospital:Unidad/Servicio:ATENCIÓN AL PACIENTEAcciónInformar de lo sucedido al(los) profesional(es) responsable(s) del(los)paciente(s) y requerir su intervenciónInformar de lo sucedido al supervisor de enfermería de la planta ounidad de hospitalización y requerir su intervenciónPrestar al(los) paciente(s) la atención que requiera de formainmediataValorar si existe un riesgo inmediato para éste u otros pacientesActuar de forma rápida y adecuada para prevenir riesgos de unnuevo EAAsegurar un canal de contacto directo y personalizado con el(los)paciente(s) (seguimiento de 3 meses)Designar a un profesional referente de contacto con el(los)paciente(s)Informar al médico de atención primaria del(los) paciente(s)Ofrecer apoyo psicológico al(los) paciente(s) o sus familiaresFechaFinHoraObservaciones18 | P á g i n a

Checklist de actuaciones recomendadas para evitar que el EAvuelva a producirse en el futuroFecha:Centro/Hospital:Unidad/Servicio:ACTITUD PROACTIVA PARA EVITAR QUE PUEDA VOLVER A PRODUCIRSE ESTE MISMO EAAcciónRecoger y custodiar las evidencias que puedan ayudar a determinar loocurridoRegistrar lo antes posible la información sobre lo ocurrido(testimonios de profesionales implicados)Anotar las personas presentes durante lo sucedidoRealizar un esquema cronológico de lo sucedidoEscribir un breve resumen con la información más relevante para elposterior análisis del EATrasladar el resumen inicial con la información más relevante parainiciar el proceso de revisión de lo sucedido y aprender de laexperienciaFechaFinHoraObservaciones19 | P á g i n a

Checklist de actuaciones recomendadas para proporcionar apoyoa la segunda víctimaFecha:Centro/Hospital:Unidad/Servicio:APOYO AL PROFESIONAL Y AL EQUIPO ASISTENCIAL DEL QUE FORMA PARTEAcción Fecha ObservacionesImprimir una actitud positiva desde un enfoque de fallo sistémico ante losEADeterminar el número de segundas víctimas relacionadas con el EAHablar y escuchar a la(s) segunda(s) víctima(s) – Profesional del entornoinmediato con perfil similar y capacidad para apoyar a la segunda víctimaReorganizarse para atender las obligaciones asistenciales de la(s)segunda(s) víctima(s)Animar a incrementar/mantener la actividades de ocio cotidianas asícomo las que realiza en familia o con amigosAyudar al(los) profesional(es) a la tramitación de la baja laboral (siprocede) en coordinación con el Servicio de Prevención de RiesgosLaborales del centroIdentificar síntomas que sugieren la necesidad de un apoyo más intensoen la(s) segunda(s) víctima(s)Valorar las necesidades de atención personalizada de la(s) segunda(s)víctima(s)Valorar la necesidad de asistencia jurídica que pueda precisar el(los)profesional(es)Informar sobre la cobertura del seguro de responsabilidad civil de lainstituciónInformar al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales en caso de que sevea afectada la salud física o psíquica del(los) profesional(es)Informar sobre las posibilidades de apoyo específico dentro y fuera de lainstituciónCoordinar la actuación de apoyo emocional y jurídicoRealizar un seguimiento del(los) profesional(es) en los días posteriores alincidenteMantener informado al(los) profesional(es) sobre los procesos deinformación al(los) paciente(s) y de análisis de lo ocurridoInvitarle a participar en el análisis causa raíz del incidenteOrganizar su regreso a la actividad clínica tras EA (incremento paulatinode responsabilidad)Programar seguimiento del(los) profesional(es) en los siguientes 3 meses20 | P á g i n a

Checklist de actuaciones recomendadas para dar una respuestaadecuada y a tiempo tras la ocurrencia de un EAFecha:Centro/Hospital:Unidad/Servicio:ACTIVACIÓN DE LOS RECURSOS PARA DAR UNA RESPUESTA ADECUADA Y A TIEMPOAcciónAvisar a los responsables de las unidades clínicas, servicios o centrode lo sucedidoInformar a todos los miembros del equipo sanitario implicado en elcuidado del(los) paciente(s)Activar equipo de comunicación de crisis según las circunstanciasDelimitar el papel que debe jugar en la relación y comunicación conel paciente: la Jefatura del Servicio, la Supervisión de Enfermería, laDirección Médica y la de EnfermeríaElaborar dossier de información sobre este tipo de incidentes y loque ha sucedidoDesignar a un portavozMantener la iniciativa informativa (ofrecer información en lasprimeras 24 horas)Reforzar la comunicación internaFechaFinHoraObservaciones21 | P á g i n a

Checklist de actuaciones recomendadas en el proceso deinformación franca al paciente o a su familiaFecha:Centro/Hospital:Unidad/Servicio:INFORMAR AL PACIENTE Y/O SUS FAMILIARESAcciónOfrecer información franca al(los) paciente(s), incluyendo unadisculpa – Responsable clínico especialista y otro profesional conocidopor el pacienteOfrecer la posibilidad al(los) profesional(es) involucrado(s) departicipar en la entrevista de información al(los) paciente(s)acompañado por otro profesional (en caso de así lo desee y esté encondiciones de hacerlo)Constituir un equipo de información en función de las características yla magnitud del EAValorar si existen factores intrínsecos del paciente que desaconsejaninformarle directamenteDeterminar, mediante consenso del equipo de profesionales, quéinformación se va a transmitir (hechos concretos y datos objetivos)Atender a las posibles necesidades especiales de comunicacióndel(los) paciente(s)Asegurar un espacio adecuado y sin interrupciones para hablar conel(los) paciente(s) y/o sus familiaresGrabar la sesión de información (sólo con autorización del paciente)Asegurar si el(los) paciente(s) desea estar o va a estar acompañadopor algún familiarRecabar autorización escrita del(los) paciente(s) para compartir datoscon otros especialistas de otros centros o servicios de saludDisponer de la información sobre posibles compensacionespatrimonialesInformar de los pasos que se van a seguir para determinar por qué hasucedido y cómo evitar que se repitaAsegurar que el(los) paciente(s) o sus familiares entienden lainformaciónAnotar en la historia clínica la información que se le ha dado al(los)paciente(s)Pautar seguimiento al(los) paciente(s)FechaFinHoraObservaciones22 | P á g i n a

Checklist de actuaciones recomendadas para el análisis detalladodel incidenteFecha:Centro/Hospital:Unidad/Servicio:ANÁLISIS DETALLADO DEL INCIDENTEAcciónNotificar el incidente en el soporte y por los medios adecuadosActivar el equipo para conducir análisis causa raíz (ACR)Reunión del Comité de Seguridad para analizar resultados del ACR yproponer barrerasEstablecer necesidades de información y calendarioDeterminar si procede la participación de representantes deasociaciones de pacientes acreditadas o con implantación nacional oautonómica en el análisis del caso o ACR (si procede)Informe de resultados al(los) paciente(s) víctima(s) del EA en unplazo de 15 díasImplantar medidas para incrementar la seguridad de los pacientesCelebrar sesiones clínicas sobre la ocurrencia de errores clínicosFechaFinHoraObservaciones23 | P á g i n a

Checklist de actuaciones recomendadas para cuidar lareputación de los profesionales y de la instituciónFecha:Centro/Hospital:Unidad/Servicio:CUIDAR LA REPUTACIÓN DE PROFESIONALES Y DE LA INSTITUCIÓNAcciónRevisar el plan de comunicación a la vista de la experiencia vividaActualizar periódicamente la información sobre nuevas actuacionesen materia de seguridad clínica que se están llevando a cabo en elcentroDifundir periódicamente según el plan de comunicación establecidonoticias sobre éxitos terapéuticos y actividades de formaciónrealizadasFechaFinHoraObservaciones24 | P á g i n a

Algoritmo de apoyo a la segunda víctima (SV)Notificación deEvento Adverso (EA)Localización deprofesionales afectadosSustitución de la SV por uncompañero deunidad/servicioNo¿Es capaz decontinuar con laprestación deasistencia?SíContacto inicialVerbalización de lo ocurrido y de sentimientosiniciales a compañeros de unidad/servicio.Asesoramiento legalHablar con un/a colega capaz deescuchar de forma empática enlas primeras 8 horas- Escucha activa- Expresión de sentimientos y pensamientos- Sin intención intervencionista- Observación de la evolución de los síntomas¿Es necesaria laintervención del equipo deprofesionales entrenadospara dar apoyo?¿Quién?Sí Sí SíNoProfesionales de SaludMentalProfesionales del propiocentro entrenados paraactuar con SVServicio de Prevenciónde Riesgos LaboralesSeguimiento periódicodurante los 3 meses siguientesAsesoramiento/acompañamientopara reincorporaciónal puesto de trabajoNo¿Se ha vistoafectada la saludfísica o psicológicadel profesional?Proponer la posibilidadde participar en ACRFinalización delapoyo/ReincorporaciónSíNo¿La SV estádispuesta a ayudar aotros profesionalesen su mismasituación?Derivación a SaludMentalSíIncorporación al equipode profesionalesentrenados para darapoyo a las SVEvaluar situación afectiva,social y profesionalIntervención y evaluacióndel progresoSí¿Han cesado lossíntomas? ¿La SVha integrado deforma adaptativa laexperiencia?No25 | P á g i n a

Algoritmo de información franca al paciente en caso de EA con consecuencias gravesEvento Adverso (EA)Crear Equipo de Gestión del EAEstablecimiento demedios necesariosIntérpretes, profesionalesespecializados, etc.Sí¿El paciente/la familiapresenta necesidadesespeciales decomunicación?NoEstablecimiento de unplan a seguir (organizarinformación)Consenso del equipo: quién, qué información,cómo, cuándo, dónde y a quién trasmitirlaValoración delimpacto legal del EASí¿Existen factoresintrínsecos del pacienteque desaconsejeninformarledirectamente?Identificación del miembrode la familia más adecuadopara la comunicaciónNo1ª Comunicación alpaciente/la familia loantes posible, con datosdisponibles y dejandoclaro que todavíadesconocemos lascausasIdentificación (si el paciente lodesea) de persona de referenciade la familia paracomunicaciones posteriores− Explicación de hechos objetivos, ofrecer datos concretos no suposiciones− No establecer posible causalidad y ceñirse a los datos disponibles− Hacer referencia a “lo sucedido” (no a las personas implicadas -impersonal-)− Catalogar lo ocurrido como lo que es, un incidente “imprevisto” e “indeseado”− Evitar términos con connotación jurídica (p.e. error, negligencia, equivocación)− Explicar las implicaciones clínicas y el tipo de actuación terapéutica que se ha llevado acabo o que se aconseja realizar solicitando su consentimiento− Disculparse expresando que algo no ha sucedido conforme estaba previsto o cómo seesperaba y de forma empática comprender lo que el paciente puede sentir. Expresarque estamos allí para ayudarle− Establecer pauta seguimiento y canal preferente de comunicación, junto a profesionalde referencia en los meses siguientes (mínimo 3 meses)− Explicar las medidas preventivas que se van a adoptar para que no pueda suceder denuevo en el futuro un incidente similar− Ofrecimiento de apoyo/profesional de contacto− Evaluación de la comprensión de la información por parte del paciente permitiendoque exprese sus emociones y formule preguntas− Registrar de la información que se le ha facilitado y la reacción del paciente en eldocumento de seguimiento del Equipo de gestión del EA2ª Comunicación ysucesivas− Explicar evolución de la investigación− Explicar las mejoras a implantar en los procesos para que eventos adversos similares no se vuelvana producir− Ofrecimiento de apoyo/profesional de contacto− Evaluación de la comprensión de la información por parte del paciente permitiendo que expresesus emociones y formule preguntas− Registrar en la historia a la información que se le ha facilitado y la reacción del pacienteAplicar la pauta deseguimiento establecidapara poder cerrar el EA anivel organizaciónCuando proceda informar de las medidas adoptadas para evitarnuevos EA a partir de la experiencia de este paciente26 | P á g i n a

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