Malaria en Amazonas Venezuela

Malaria en AmazonasVenezuela1

Ministerio del Poder Popular para la Salud / VenezuelaDirección Regional de Salud del Estado AmazonasUNICEFElaborado por Wolfram G. MetzgerEl estado Amazonas – cifras básicas 3La vigilancia epidemiológica de malaria en el estado Amazonas 4La malaria en el estado Amazonas de 2003 a 2014 6• Casos autóctonos del estado Amazonas 6• Casos importados en el estado Amazonas 7• Puntos calientes de la transmisión de malaria 8• Municipio Atures 9• Municipio Autana 10• Municipio Atabapo 11• Municipio Manapiare 12• Municipio Alto Orinoco 13• Municipio Maroa 14• Municipio Rio Negro 15• Casos de malaria en los niños de Amazonas 16Fortalezas, debilidades, y desafíos a futuro 17Resumen y Conclusiones 202

El estado Amazonas – cifras básicasEl estado Amazonas tiene una superficie de 180 145 km², dos veces más grande que Portugal, con alrededor150 000 habitantes. El estado cuenta con siete municipios, que se caracterizan por una densidad poblacionalmuy baja y una infraestructura precaria con muy pocas carreteras. El transporte es principalmente vía fluvialo aérea. El índice de desarrollo humano del estado Amazonas es bajo (IDH = 0,7311).Más de la mitad de la población es de origen indígena, existiendo 19 etnias.El estado Amazonas cuenta con 1 Hospital, 5 Centros de Diagnóstico Integral (CDI), 7 Salas de Rehabilitación,7 Ambulatorios Urbanos, 105 Ambulatorios Rurales, y 33 Consultorios Populares (Barrio Adentro), 1 Centro deAlta Tecnología, 1 servicio ambulatorio en el Servicio Autónomo Centro Amazónico de Investigación y Controlde Enfermedades Tropicales(SACAICET), y 5 servicios ambulatoriosadscritos a otros Ministeriosdistintos al Ministerio del PoderPopular para la Salud (MPPS).Además, en el estado funcionandos centros clínicos privados y dosclínicas populares adscritas a laGobernación del estado. Como esde esperarse por las característicasdemográficas, en Atures se concentrael mayor número de establecimientos.En el año 2012 el estadoAmazonas contaba con 137 médicos,lo que supone una densidad de0,85 profesionales de esta rama porcada 1000 habitantes del estado.Mapa del estado Amazonas y suscomunidades3

El sistema de vigilancia de malaria enAmazonasLos trabajadores de “malariología” en el tiempo de Arnoldo GabaldónEl servicio de vigilancia de malariaen todo el estado Amazonasdispone de más de 100 trabajadores,de los cuales más de lamitad trabajan en el municipioAtures, que concentra el mayornúmero de habitantes. Aproximadamentela mitad del personales fijo y la otra mitad es contratadosegún las necesidades.La historia del sistema de vigilanciade malaria en Venezuela– llamado popularmente “malariología”– nace con su fundador elmédico investigador Dr. ArnoldoGabaldón (1909 – 1990), el cual seconvirtió en una figura legendariapara la salud pública de Venezuela.Esta institución actuó con un altogrado de autonomía. Antiguamenteel programa del controlde malaria estaba basado en laaplicación de insecticidas (DDT)en conjunto con el diagnósticoy terapia precoz. El programa seestructuró con un diseño vertical,siendo la base de las actividadesla visita de los trabajadoresde salud a las comunidades.Probablemente, el servicio dedistribución de antimaláricosfue el primero de este tipo,e hizo los antimaláricos accesiblesa ricos y pobres, sincosto alguno. Esta estrategiaconstituyó un modelo dereferencia para otros paísesde Latinoamérica y el Caribe.4En 1961, la OMS declaró la erradicaciónde la malaria en lamayor parte (dos tercios) delas áreas entonces maláricasdel país. Así, Venezuelafue el primer país del mundoen lograr erradicar la malaria.Sin embargo, desde el inicio laregión de Amazonas fue excluidade las actividades de control,porque fue calificada comozona de malaria inabordable.

Capturas de AnophelesHoy en día, la Vigilancia Epidemiológicade Malaria se divideen las siguientes secciones:1) Atención Médicaa) Detección de casos (microscopía)b) Tratamiento2) Registro3) Control de vectores4) EntomologíaEl sistema de vigilancia está basado en la detección temprana mediantela búsqueda activa y pasiva de casos de malaria. La búsquedapasiva se realiza por microscopistas que están distribuidos en puntosde consulta, ambulatorios y hospitales. La búsqueda activa serealiza por los denominados visitadores en aquellas comunidadesque tengan una alta incidencia, una epidemia o epidemia anticipada.Tratamiento: Hace décadas que la malaria causada por P. vivax y P. malariaeestá siendo tratada con cloroquina y primaquina (esquema de 14días). Para la malaria no complicada causada por P. falciparum, a partirdel año 2004, se implementó la combinación de mefloquina-artesunato-primaquina(esquema de tres días) como primera línea de tratamiento.El tratamiento antimaláricoes gratuito5

Malaria en Amazonas (2003 – 2014)Número total de casos de malaria: En los 12 años del período comprendido entre 2003 a 2014 se registraronen el estado Amazonas 91 456 casos de malaria (P. vivax y P. falciparum; casos autóctonos e importados).IPA: El promedio del Índice Parasitario Anual para el periodo completo de 2003 a 2014, fue 50 casos por 1000habitantes.Fórmula parasitaria: El porcentaje de Plasmodium falciparum (monoinfecciones más infecciones mixtas)fue 18%. El porcentaje de Plasmodium vivax fue 82% y Plasmodium malariae se detectó en menos de 1%.Mortalidad: La mortalidad de malaria osciló entre uno a diez casos anuales.La dirección regional de salud delestado AmazonasCasos autóctonosSe observa una mejora significativa de la situación de malaria hasta el año 2011. Sobre todo por unadisminución importante de la cepa de Plasmodium falciparum, que suele producir los casos másgraves de malaria. En los tres últimos años (2012, 2013, 2014) se observa un incremento de casos,lo cual llama la atención sobre la necesidad de fortalecer las actividades de vigilancia de malaria.100009000800070579319Casos autóctonos en Amazonas70006000Azul: P. vivax50004000300021762492Rojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)2000100006

Los casos importados tanto de Colombia, como de otros estados deVenezuela muestran una tendencia crecienteCasos importados en el estado AmazonasEn el año 2014, de los 13.347 casos de malaria, que se reportaron en Amazonas,más de la décima parte (1.536 casos, 12%) fueron casos importados.De estos últimos, la mayoría procedió del estado Bolívar con 993 casos (65%), el restoprovino de la República de Colombia (471 casos, 30%), y del estado Apure (72 casos, 5%).2000180016001400120010008006004002000225451256280Casos importados en AmazonasAzul: P. vivaxRojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)7

Puntos calientes de transmisión de malariaLa transmisión de malaria muestra puntos calientes (hot spots) en ciertas etnias de Amazonas. Hay estudiosque demostraron que la etnia de los Guahibo (1 en el mapa) tiene generalmente una incidenciamás alta de malaria que la etnia vecina de los Piaroa. Otros puntos calientes son temporales. Porejemplo, la alta transmisión de malaria en los Puinave (2 en el mapa), que se demostró en 2008, desapareciógracias al tratamiento temprano y adecuado. Por el contrario, los Yanomami (3 en el mapa)mantienen la prevalencia más alta de P. falciparum (hasta 40%) respecto a otras etnias de Amazonas.123Ejemplos de puntos calientes (hot spots) de malaria8

Búsqueda activa de casos de malariapor un trabajador de saludMunicipio AturesMás de la mitad de la población del estado (98 842 habitantes) se encuentra en el municipio Atures,en la capital Puerto Ayacucho y sus alrededores, situado en el extremo norte-oeste del estado.600050004883Casos auctóctonos de malaria en Atures4000300020001000032845091014Azul: P. vivaxRojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)9

El cerro AutanaMunicipio AutanaEl cerro sagrado para los indígenas llamado “Autana” dio su nombre al municipio. La capital delmunicipio Autana se encuentra en la Isla de Carmen del Ratón (Isla Ratón) en el Rio Orinoco.Comparando las cifras del año 2003 y 2014 se observa que la transmisión de malaria,después de mostrar una tendencia a disminuir, se mantiene en el mismo nivel.14001200100080010311163Casos auctóctonos de malaria en AutanaAzul: P. vivax600400200165283Rojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)010

Casa PiaroaMunicipio AtabapoAtabapo, capital previa del estado Amazonas, fue fundado en 1758. Una gran parte de la poblaciónde Atabapo son los Píaroas, cuyas comunidades han sido descritas por algunos científicos como notablespor lo igualitario de sus sociedades. Se observa que se logra mantener un nivel bajo de P. falciparumen los años posteriores al año 2005. Sin embargo los niveles de P. vivax oscilan, suben y bajan.1600140012001000800600400200013421071en Atabapo1111152Casos auctóctonos de malariaAzul: P. vivaxRojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)11

MicroscopistaMunicipio ManapiareManapiare se encuentra poblada principalmente por las etnias Piaroa y Yekuana. Allí se asientala conocida comunidad Yekuana Asenöña, un ejemplo histórico de la lucha por la autodeterminaciónindígena. La malaria descendió en Manapiare de manera significativa,manteniéndose un bajo nivel de las dos cepas, P. falciparum y P. vivax, hasta el año 2011.1800160014001200100080060040020009581301277 Casos auctóctonos de malaria en ManapiareAzul: P. vivax499 Rojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)12

El helicóptero llegó con personal desalud a un shabono YanomamiMunicipio Alto OrinocoEn el municipio de Alto Orinoco viven cerca de 12 000 Yanomami, de los cuales se estima que 5000 continúanresidiendo en la pujante vastedad de la selva tropical sin poder ser registrados con precisión poralgún censo. El Alto Orinoco tiene el porcentaje más alto de P. falciparum de los casos de malaria, respectoa los otros municipios. Eso puede estar relacionado con la distintiva forma de vida de los Yanomami.10009008007006005004003002001000275405667543Casos auctóctonos de malariaen Alto OrinocoAzul: P. vivaxRojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)13

El Centro Diagnóstico Integral(CDI) de MaroaMunicipio MaroaMaroa es el municipio con la población más pequeña de Amazonas, alrededor diez mil personasde origen indígena. Muy pocos casos de malaria se detectaron en Maroa, duranteel período de estudio. Por varios años no se detectó un solo caso de P. falciparum.7060504030201004 113 1Casos auctóctonos de malaria en MaroaAzul: P. vivaxRojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)14

El rio es la carreteraMunicipio Rio NegroEn la parte más al sur de Venezuela, se encuentra el municipio Rio Negro del estado de Amazonas(Venezuela). Por sus fronteras cercanas a Brasil y Colombia, el Rio Negro tiene una alta tasa de tráficofronterizo. Se observa, que Rio Negro no ha visto ni un sólo caso de P. falciparum por varios años250200207Casos auctóctonos de malaria en Rio Negro150Azul: P. vivax10050033230Rojo: P. falciparum (Incluyendo infeccionesmixtas)15

Trabajador de salud tomando sangre de unniño para una gota gruesaCasos de malaria en los niños de AmazonasComo su sistema inmune está en desarrollo los niños son los más vulnerables a la malaria.El grupo más joven de niños (menor de 5 años) tuvo el mayor número de casos de malariadurante todos los años del periodo de estudio, con excepción del año 2011, en elcual el número bajó de forma importante y llegó al nivel de los otros grupos de edad.Casos auctóctonos de malaria (P. vivax+P. falciparum) en niños de Amazonassegún grupos de edaad2000150010005000-5 años6-10 años11-15 años02003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 201416

Fortalezas, debilidades ydesafíos a futuroEl estado Amazonas de Venezuela muestra un sistema de vigilancia que permite elcontrol de malaria continuo y cubre toda la población. Se puede suponer que todoslos pacientes maláricos que buscan atención médica, son diagnosticados, registradosy tratados por el sistema de vigilancia epidemiológica de malaria en corto plazo.Para el año 2014, el personal del Programa de Control y Prevención de la Malaria en el EstadoAmazonas, tomó un total de 75 759 láminas para el diagnóstico de malaria. Esto presenta unÍndice Anual de Exámenes de Sangre (IAES, que cuantifica el rendimiento o capacidad del programapara buscar los casos) de más de 30% de la población total del Estado, superando el 10%que se considera el valor adecuado dentro de un programa de vigilancia y control de la malaria.El personal del sistema de vigilancia es dedicado y con alta motivación. La mayoría de los trabajadoresde salud en el estado Amazonas son de origen indígena. La base del equipo humanoson las comunidades y los comités de salud que se organizan en los municipios de Amazonas.Láminas tomadas entre 2009 y 2014800007000060000500004000030000200001000002009 2010 2011 2012 2013 201417

Para intervenir la transmisión de malaria hay que entender las variables involucradas en su dinámica. Comola transmisión de malaria tiene aspectos macro- y microepidemiológicos, su historia es variable y focal, complejay multidimensional. No existe una estrategia única para aplicar a los diferentes escenarios. En el caso deAmazonas se encuentran tres formas diferentes de transmisión de malaria:A) malaria selvática B) malaria urbana C) malaria de las fronterasPor otro lado, para entender “las ondulaciones de malaria” (expresión de un inspector del programa de vigilancia)hay que tomar en cuenta diversos factores que tienen impacto en la incidencia de malaria en Amazonas.Entre ellos, se tienen que mencionar:1) Epidemiologia y puntos calientes: Se conoce que existe un comportamiento cíclico de 7 a 10años de la incidencia de malaria; factores climáticos tienen, entre otros, un impacto sobre el mismo. Existenpuntos calientes de malaria en distintas poblaciones indígenas (Guahibo, Yanomami). Además, se observauna tendencia creciente de la minería en el estado Amazonas. Como la terapia antimalárica es gratuita y sesuministra a todos los pacientes que acuden a los puestos de salud, hay un número creciente de pacientesprocedentes de Colombia. 12) Logística y recursos:El desafío más grande en el estadoAmazonas es la logística. El acceso delos trabajadores de salud a las comunidadeses un punto clave, así comotambién la logística para el controlde los vectores. Para acceder a lascomunidades lejanas, el apoyo de lasfuerzas militares es imprescindible.Se mencionó en varias ocasiones quepara planificar los actividades y organizarlos medios de transporte, seríapreferible contar con recursos propiosy asignación de presupuesto directoque permita la planificación independientede las actividades.Apoyo logístico de las fuerzas militares1Un nuevo foco de la transmisión de malaria se detectó recientemente en el lado Colombiano del Orinoco,“en las regiones de la Amazonía y Orinoquía, dado que están influenciados por los fenómenos de loscultivos ilícitos, grupos insurgentes y todo lo referente a las políticas de seguridad que se está desarrollandoen el país.” http://claimproject.com/web/es/iii-simposio-perspectivas-de-eliminacion-en-malaria-en- america-latina/18

3) Formación, control de calidad, supervisión:La formación de los trabajadores de salud es buena y adecuada. Hace falta incorporar el control de calidadde diagnóstico de malaria según las normas de la OMS. En varias ocasiones se lamentó la falta de supervisión.Sobre todo priva la opinión de que: “ya por muchas décadas, las autoridades solamente reaccionan yse muestran cuando las cifras de los casos de malaria suben. Cuando hay una epidemia, vienen por aquí undía. No saben nada de las condiciones del campo.” (Inspector de vigilancia de malaria de Amazonas).Ciclo de transmisión dibujado por un microscopistaindígena en un curso de microscopia19

Conclusiones► La malaria en Amazonas se considera controlada debido a que la mortalidad es muy baja (menos de10 casos/año), a pesar del aumento de casos observado en los tres últimos años.► Todos los pacientes son diagnosticados y reciben tratamiento gratuito inmediatamente.► La implementación de un nuevo sistema de control de calidad del diagnóstico según las normasde la OMS está pendiente.► Las comunidades indígenas de los Guahibo y Yanomami representan “puntos calientes” de latransmisión de malaria y requieren vigilancia especial.► Los niños menores de 5 años continúan siendo el grupo de edad con mayor riesgo para contraermalaria.► La logística para las actividades de control es clave en el contexto de Amazonas. El apoyo logísticode los militares es imprescindible. La asignación de recursos propios permitiría mejorar la planificación y ejecución oportuna de las actividades de control.► Diversos factores podrían estar involucrados en el aumento de los casos en los últimos tres años:factores climáticos, aumento de la minería, y un creciente número de casos importados del estadoBolívar y de Colombia.► Los municipios Maroa y Rio Negro no presentaron casos de P. falciparum por varios años. Se debeestablecer vigilancia especial para evitar la reintroducción de esta cepa.► Es posible fortalecer las actividades de vigilancia en las comunidades con la participación de los comités de salud .► El equipo humano del programa de control de malaria de Amazonas es altamente dedicado y conbuena formación, requiere de mayor supervisión, cursos regulares de actualizacion y apoyo prioritariocontinuo por parte de las autoridades nacionales de de salud para mantener su adecuado desempeñoy los logros alcanzados.20

Bibliografía consultada1) Baumann A, Magris M, Vivas-Martinez S, Urbaez ML, Duran R, Nieves T, Esen M, Mordmüller B,Theisen M, Avilan L, Metzger WG. Naturally acquired immune responses to malaria vaccine candidateantigens MSP3 and GLURP in Guahibo and Piaroa indigenous communities of the Venezuelan Amazon.Malaria Journal, 2012 Feb 15; 11:462) Durán González R, Magris M, Vivas Martínez S, Metzger WG. Conocimientos, actitudes y prácticasasociados a la adherencia al tratamiento antimalárico en el Municipio Atures, Estado Amazonas.Boletín de Malariología y Salud Ambiental, Enero-Julio 2014, Vol. LIV (1): 68-873) Metzger WG, Magris M, Vivas-Martínez S, Giron A, Brooms JD, Villalobos N, Cruz L, Peña PimentelFN, Perez L, España R. High dose artesunate in combination with mefloquine: pharmacovigilancein the Venezuelan Amazon. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 106(2012), pp. 196-1984) Metzger WG, Vivas-Martínez S, Giron A, Vaccari E., Campos E., Rodríguez I., Miranda E., Terán E.,Olivo L., Magris M. Assessment of routine malaria diagnosis in the Venezuelan Amazon. Trans Roy SocTrop Med Hyg. 105 (2011) 262–2685) Metzger W.G., Giron A.M., Vivas-Martínez S., González J., Charrasco A.J., Mordmueller B.G.,Magris M. A rapid malaria appraisal in the Venezuelan Amazon. Malaria Journal 2009, 8:2916) Grenfell P., Fanello C.I., Magris M., Goncalves J., Metzger W.G., Vivas-Martínez S., Curtis C., VivasL. Anaemia and malaria in Yanomami communities with differing access to healthcare. Trans R SocTrop Med Hyg. 2008, 102(7):645-527) Metzger W. G., Vivas-Martínez S., Rodriguez I., Gonçalves J., Bongard E., Fanello C. I. Vivas L.,Magris M. Malaria Diagnosis under field conditions in the Venezuelan Amazon. Trans Roy Soc TropMed Hyg (2008) 102 (1), 20—248) Metzger W. G. Informe Final De la Asistencia Técnica para la Evaluación del Sistema de VigilanciaEpidemiológica de la Malaria en el Estado Amazonas. Dirección des Salud Amazonas, UNICEF,Puerto Ayacucho, Amazonas, Venezuela, 2008.Agradecimientos, dibujos, mapas, gráficos y fotosSe agradece a UNICEF por su amplio apoyo. También se agradece al Dr. William Velázquez, Dra. SaraiVivas-Martínez, Dra. Magda Magris, y al Dr. Aníbal Giron Santana por la colaboración brindada. A CarlosLamsfus Calle se agradece por corregir el idioma español del texto. Se agradece a los participantesdel taller de Abril 2015 sobre fortalezas, debilidades y desafíos del sistema de vigilancia de malariaen el estado Amazonas.El dibujo de p. 22 fue realizado por un participante indígena durante un curso de microscopia, dictadopor Irma Rodríguez (SACAICET, Puerto Ayacucho, Estado Amazonas). Los mapas y la foto de p. 4provienen de publicación 8. Las fotos de las p. 5, 6, 12, 13, 17, 18, 20 fueron tomadas por Miguel Bolívar(SACAICET), la foto de p. 15 fue realizada por Visnú Chaparro Urbina (SACAICET), el resto de lasfotos y los gráficos son elaboración propia de Wolfram Metzger.21

El rio Orinoco pasando por Puerto Ayacucho, capital del estado Amazonas22