infecciosas6aedicion-150209145635-conversion-gate02.pdf

MANUAL AMIR INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA(6.ª edición)ISBN DE LA OBRA COMPLETAISBN-13: 978-84-611-2176-2ISBNISBN-13: 978-84-616-5658-5DEPÓSITO LEGALM-23690-2013ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.www.academiamir.cominfo@academiamir.comDISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONESIceberg Visual Diseño, S.L.N.E.IMPRESIÓNLa protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccionalde la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por loque queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietariode los derechos de autor.

IFINFECCIOSAS YMICROBIOLOGÍA

IFINFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍAAUTORESDirección editorialJAIME CAMPOS PAVÓN (8)BORJA RUIZ MATEOS (10)EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)AutoresLUIS BUZÓN MARTÍN (7)ANTONIO LALUEZA BLANCO (8)JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17)EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25)BORJA DE MIGUEL CAMPO (8)JORGE ASO VIZÁN (8)IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)VIVIANA ARREO DEL VAL (6)BORJA RUIZ MATEOS (10)IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)VIVIANA ARREO DEL VAL (6)CARLOS FERRE ARACIL (11)VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)LIDIA PÉREZ GARCÍARelación general de autoresADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1)AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)ALBERTO CECCONI (2)ALBERTO LÓPEZ SERRANO (3)ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4)ANA DELGADO LAGUNA (5)ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6)ANDRÉS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7)ÁNGEL ALEDO SERRANO (2)ANTONIO LALUEZA BLANCO (8)BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8)BORJA DE MIGUEL CAMPO (8)BORJA IBÁÑEZ CABEZA (9)BORJA RUIZ MATEOS (10)CARLOS FERRE ARACIL (11)CARMEN GUERRERO MORALES (12)CARMEN OLMOS BLANCO (2)CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (6)CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2)CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8)CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (8)CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7)CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (13)DAVID BERNAL BELLO (14)DAVID PRIEGO CARRILLO (15)DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (16)EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)ELENA FORTUNY FRAU (2)ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (17)ELISEO VAÑÓ GALVÁN (2)ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (2)ESTELA LORENZO HERNANDO (8)FERNANDO MORA MÍNGUEZ (18)FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11)FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12)GEMMA IBÁÑEZ SANZ (12)GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (19)INMACULADA GARCÍA CANO (20)IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7)JAIME CAMPOS PAVÓN (8)JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (3)JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22)JORGE ADEVA ALFONSO (7)JORGE ASO VIZÁN (8)JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17)JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (11)JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (6)JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (17)JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (23)JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (24)JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25)KAZUHIRO TAJIMA POZO (5)LUIS BUZÓN MARTÍN (7)LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8)MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (26)MANUEL GÓMEZ SERRANO (2)MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (2)MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (27)MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (4)MARÍA GÓMEZ ROMERO (28)MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (6)MARÍA MOLINA VILLAR (29)MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (30)MIGUEL ALSINA CASANOVA (31)MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (6)ORIOL MOLINA ANDREU (32)ÓSCAR CANO VALDERRAMA (7)PABLO BARRIO GIMÉNEZ (33)PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (34)PABLO SOLÍS MUÑOZ (35)PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (11)PAULA MARTÍNEZ SANTOS (26)ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26)ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (36)RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (9)SALVADOR PIRIS BORREGAS (8)SARA BORDES GALVÁN (37)SARA PÉREZ RAMÍREZ (7)SERGI PASCUAL GUARDIA (38)SILVIA PÉREZ TRIGO (2)TERESA BASTANTE VALIENTE (13)TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8)VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)VERÓNICA SANZ SANTIAGO (39)VICTORIA ALEGRÍA LANDA (5)VIVIANA ARREO DEL VAL (6)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)H. Infanta Elena. Madrid.H. U. Clínico San Carlos. Madrid.H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante.H. U. de Getafe. Madrid.H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.H. U. La Paz. Madrid.H. U. Gregorio Marañón. Madrid.H. U. 12 de Octubre. Madrid.H. U. Clínico San Carlos y Centro Nacional deInvestigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid.H. U. Clínico San Carlos yH. Central de la Cruz Roja. Madrid.H. U. Ramón y Cajal. Madrid.H. U. de Bellvitge. Barcelona.(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)H. U. de la Princesa. Madrid.H. U. de Torrejón. Madrid.H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.H. U. Santa Cristina. Madrid.H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.H. U. Infanta Leonor. Madrid.Clínica Universidad de Navarra. Pamplona.H. Sanitas La Moraleja. Madrid.U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa.H. General de Alicante. Alicante.H. U. Virgen Macarena. Sevilla.H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real.H. Infanta Cristina. Madrid.H. U. de Fuenlabrada. Madrid.(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.H. U. Joan XXIII. Tarragona.H. U. Severo Ochoa. Madrid.H. Virgen del Camino. Pamplona.H. Sant Joan de Déu. Barcelona.Mútua Terrassa. Terrassa.H. U. Clinic. Barcelona.H. de Manacor. Mallorca.King’s College Hospital. Londres.H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.Parc de Salut MAR. Barcelona.H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.AutoresPág. 5

IFORIENTACIÓN MIRRendimientopor asignatura(preguntaspor página)Número mediode preguntas(de los últimos11 años)1,75 20 3,7Eficiencia MIR(rendimiento de laasignatura corregidopor su dificultad enel MIR)La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las más preguntadas en el examen. Si además se le añade las preguntasrelativas a Farmacología (antibióticos), Microbiología y a Medicina Preventiva, el número de preguntas aumenta considerablemente.Con esta obra hemos pretendido englobar los aspectos de las asignaturas básicas con los de la parte clínica, para así obtener un mayorrendimiento del estudio.La asignatura es compleja ya que, por un lado, se contemplan los síndromes clínicos (citando los agentes etiológicos más frecuentes),pero por otro se estudian también sistemáticamente los agentes etiológicos. En este capítulo hemos intentado combinar en lo posibleambos enfoques. Para ello abundan las referencias cruzadas, desde temas sindrómicos hacia patógenos específicos, y viceversa.Eficiencia MIR de la asignaturaPD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HT NM MC ET1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10- eficiente + eficienteTendencia general 2003-2013Importancia de la asignatura dentro del MIR2,07%2,11%OR1,63%IMOF10,19%DGET9,06%IF7,87%2,69%DMCD7,07%2,90%URMC6,74%3,16%TMNM6,24%año25 20 23 23 22 16 18 15 18 17 1903 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13Distribución por temas3,45% PDNR6,09%3,88% NFGC5,80%4,24% RMPQHTED5,76%4,28% 4,93%Tema 3. Infecciones por bacterias 11 5 4 7 3 3 8 2 4 3 353Tema 2. Síndromes clínicosTema 8. ParasitologíaTema 6. VIH-SIDATema 4. Tuberculosis yotras enfermedades por micobacteriasTema 5. Infecciones por virusTema 1. Generalidades7 2 7 3 6 5 4 4 2 6 43 1 4 3 3 3 1 1 1 2 51 3 3 4 3 1 3 2 3 1 23 2 2 1 4 3 0 1 3 2 10 5 1 2 1 1 1 1 2 3 10 2 2 2 2 0 1 3 1 0 2502726221815Tema 7. Infecciones por hongos 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 15año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13Orientación MIRPág. 7

ÍNDICETEMA 1 GENERALIDADES.............................................................................................................................111.1. Estructura bacteriana y factores de patogenicidad.................................................................................. 111.2. Antibióticos............................................................................................................................................ 121.3. Generalidades sobre el diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas............................... 17TEMA 2 SÍNDROMES CLÍNICOS.....................................................................................................................182.1. Endocarditis infecciosa (EI)...................................................................................................................... 182.2. Infecciones del sistema nervioso central I: meningitis.............................................................................. 232.3. Infecciones del sistema nervioso central II: otras infecciones.................................................................... 272.4. Infecciones respiratorias.......................................................................................................................... 302.5. Infecciones abdominales y del tracto digestivo........................................................................................ 332.6. Enfermedades de transmisión sexual....................................................................................................... 352.7. Infecciones de partes blandas................................................................................................................. 372.8. Osteomielitis........................................................................................................................................... 382.9. Bacteriemia y sepsis................................................................................................................................ 382.10. Infecciones nosocomiales........................................................................................................................ 402.11. Infecciones en inmunodeprimidos y trasplantados.................................................................................. 402.12. Fiebre de Origen Desconocido (FOD)....................................................................................................... 42TEMA 3 INFECCIONES POR BACTERIAS........................................................................................................443.1. Cocos grampositivos............................................................................................................................... 443.2. Bacilos grampositivos.............................................................................................................................. 493.3. Cocos gramnegativos (Neisseria)............................................................................................................. 533.4. Bacilos y cocobacilos gramnegativos....................................................................................................... 553.5. Bacilos gramnegativos entéricos............................................................................................................. 573.6. Otros bacilos gramnegativos................................................................................................................... 623.7. Otras infecciones bacterianas.................................................................................................................. 643.8. Espiroquetas........................................................................................................................................... 663.9. Infecciones por Rickettsiaceae................................................................................................................. 723.10. Infecciones por Mycoplasma................................................................................................................... 733.11. Infecciones por Chlamydia spp................................................................................................................ 75TEMA 4 TUBERCULOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES POR MICOBACTERIAS...................................................774.1. Etiopatogenia de la tuberculosis............................................................................................................. 774.2. Epidemiología de la tuberculosis............................................................................................................. 784.3. Formas clínicas de tuberculosis............................................................................................................... 784.4. Diagnóstico de tuberculosis.................................................................................................................... 804.5. Tratamiento de la tuberculosis................................................................................................................ 824.6. Profilaxis de la tuberculosis..................................................................................................................... 844.7. Otras infecciones por micobacterias........................................................................................................ 85TEMA 5 INFECCIONES POR VIRUS.................................................................................................................875.1. Generalidades y terapia antivírica............................................................................................................ 875.2. Infecciones por virus ADN....................................................................................................................... 895.3. Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN)....................................................................................... 945.4. Gastroenteritis víricas.............................................................................................................................. 965.5. Infecciones por otros virus ARN.............................................................................................................. 97TEMA 6 VIH-SIDA..........................................................................................................................................1016.1. Definición............................................................................................................................................... 1016.2. Virología................................................................................................................................................. 1026.3. Epidemiología......................................................................................................................................... 1026.4. Patogenia e historia natural de la infección por VIH................................................................................ 1036.5. Diagnóstico............................................................................................................................................ 1046.6. Manifestaciones clínicas de la infección aguda por VIH........................................................................... 1056.7. Manifestaciones clínicas de la infección crónica por VIH e infecciones oportunistas................................. 1056.8. Síndrome de reconstitución inmune (SRI)................................................................................................ 1136.9. Tratamiento............................................................................................................................................ 1136.10. VIH en la infancia................................................................................................................................... 1176.11. VIH en el embarazo................................................................................................................................ 118TEMA 7 INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................1197.1. Micología básica..................................................................................................................................... 1197.2. Clasificación de fármacos antifúngicos.................................................................................................... 1207.3. Clasificación de las infecciones micóticas................................................................................................ 1207.4. Infección fúngica invasora por Candida spp............................................................................................ 1207.5. Infección fúngica invasora por Aspergillus spp. (aspergilosis invasora)..................................................... 121ÍndicePág. 9

7.6. Infección fúngica invasora por Mucorales (mucormicosis)........................................................................ 1227.7. Infección fúngica invasora por Histoplasma............................................................................................. 123TEMA 8 PARASITOLOGÍA..............................................................................................................................1238.1. Infecciones por protozoos....................................................................................................................... 1238.2. Infecciones por helmintos....................................................................................................................... 128TEMA 9 BIOTERRORISMO MICROBIANO.......................................................................................................1329.1. Clasificación........................................................................................................................................... 1329.2. Agentes de categoría A.......................................................................................................................... 1329.3. Agentes de categorías B y C................................................................................................................... 133Pág. 10Índice

IFINFECCIOSAS YMICROBIOLOGÍACuriosidadEl porcentaje de personas adultas infectadas por VIH en algunospaíses de África es devastador: por ejemplo, en Botswana esdel 25%, y en Sudáfrica (país que cuenta con el mayor programade tratamiento del mundo) es del 18%. En Nairobi (la capitalde Kenya, con una prevalencia del 6%) se han localizado 25prostitutas inmunes a la enfermedad. El estudio de su sistemainmune puede abrir las puertas a la obtención de una vacuna otratamiento definitivo de la enfermedad.TEMA 1GENERALIDADESEnfoque MIREste capítulo puede considerarse, por número de preguntas, pocorentable, especialmente en los últimos años. Hay que fijarse sobretodo en la parte de antibióticos (indicaciones, efectos adversos),donde hay muchos datos e ideas que manejaremos en las infeccionesespecíficas.1.1. Estructura bacteriana y factores depatogenicidadEstructura bacterianaElementos constantes- Pared celular.Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes algénero Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptidoglicano(PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptidoy mucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundobacteriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistenciaa la célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdidaorigina las denominadas “formas L” (protoplastos y esferoplastos).La pared celular determina las propiedades tintorialesde la bacteria, permitiendo clasificarlas como grampositivas ogramnegativas.Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas,compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchascontienen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato),unidos covalentemente a los residuos N-acetil-murámicodel PG, con propiedades antigénicas y que pueden actuarcomo factores de virulencia (MIR 07, 226). Todas las bacteriasgrampositivas contienen ácido lipoteicoico (polímerosde glicerol-fosfato), unido covalentemente a la membranaplasmática. Algunas bacterias grampositivas tienen, además,proteínas de superficie unidas covalentemente a la membranaplasmática o al PG, que pueden actuar como factores de virulenciao servir para propósitos de clasificación.Las paredes de las bacterias gramnegativas son más delgadas,menos compactas, y de composición química más compleja.Están formadas por una membrana externa (bicapafosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función espermitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipopolisacárido(MIR 05, 227) (con actividad de endotoxinaque depende sobre todo de la porción denominada lípido A),unida a una fina capa de PG mediante las lipoproteínas. Elespacio delimitado por las dos membranas (plasmática y externa)constituye el espacio periplásmico. Las uniones deBayer son conexiones entre membrana plasmática y membranaexterna a través de la pared celular.- Membrana plasmática.Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, noesteroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacteriasgramnegativas poseen además una membrana externa, quecontiene el lipopolisacárido y las porinas. Varios procesosmetabólicos biosintéticos mediados por enzimas, así como eltransporte de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren enla membrana plasmática.Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmáticaque tienen importancia en el proceso de división bacteriana.- Ribosomas.Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza lasíntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de lascélulas eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50sy otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico(ARNr).- Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosoma.Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circularde ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas,no hay histonas).Elementos facultativos- Cápsula.Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto géneroBacillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definidaque recubre externamente la pared celular de algunas bacterias.Puede demostrarse mediante tinción negativa con tintachina. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombrede glicocálix. Propiedades antifagocitarias (confierevirulencia, p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigénicaspermiten la preparación de algunas vacunas compuestaspor polisacáridos capsulares, así como la realización deciertas técnicas de diagnóstico rápido utilizando anticuerposespecíficos anticapsulares.- Orgánulos exteriores.• Flagelos.Apéndices de considerable longitud, muy finos, originadosen el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplásmica dealgunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren movilidad, ypueden facilitar la invasividad de la bacteria. Disposiciónpolar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica)o peritrica (rodeando completamente a la bacteria). Compuestospor una proteína (flagelina) antigénica. Las espiroquetasposeen un tipo especial de flagelos, también denaturaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico(flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).GeneralidadesPág. 11

IF Manual AMIR www.academiamir.com• Fimbrias (pili).Se encuentran principalmente en bacterias gramnegativas.Compuestos por una proteína denominada pilina. Hay dostipos de pili:- Pili sexuales.Número escaso (1-4 por bacteria), intervienen en la transferenciade material genético entre bacterias por conjugación.- Pili comunes.Abundantes (hasta 200 por bacteria), distribuidos regularmenteen la superficie celular, intervienen en la adherenciaa las superficies mucosas del huésped.- Inclusiones citoplásmicas.Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulosde polifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poliβ-OH-butirato(se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre,otros.- Esporas (endosporas).Producidas por algunas bacterias grampositivas (Bacillus yClostridium). Son formas de resistencia, capaces de sobreviviral calor y agentes químicos, que pueden persistir viables durantemuchos años en el medio ambiente. Se forman tras unadivisión nuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicolinatocálcico. Se forman en condiciones desfavorables para labacteria (esporulación), y pueden transformarse nuevamenteen una célula bacteriana vegetativa (germinación) cuando lascondiciones medioambientales vuelven a ser adecuadas.- ADN extracromosómico = plásmidos.Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacteriaspueden poseer en número variable. Muy importantes endistintos aspectos de la función bacteriana, especialmenterelevantes en cuanto a que son mediadores frecuentes de resistenciabacteriana a diversos antibióticos.Mecanismos de daño tisular y enfermedadToxinas bacterianasLa producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismospatogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedadesinfecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botulismo;diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus,Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinasde Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridiumdifficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocócico,tosferina…EndotoxinaEl lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido(LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas,tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de lasmanifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúainduciendo la síntesis de potentes citokinas, particularmente elTNF-α.InvasiónMuchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundidadlos tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo, el neumococo,meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos la invasividadse relaciona claramente con la cápsula antifagocitariacaracterística de estas bacterias).Respuesta inflamatoriaParticipa en mayor o menor medida en la destrucción tisular yla aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infecciosa,por producción de citokinas y liberación de productostóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañarlos tejidos.Mecanismos de evitación de los sistemas de defensa(Ver manual de Inmunología)RibosomasCromosomaPlásmidos1.2. AntibióticosFlageloNIVEL DEPRECAUCIÓNANTIBIÓTICOEXCRECIÓNFimbriaInclusionesde reservaFigura 1. Estructura bacteriana.MesosomaPared celularMembranaplasmáticaLas bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de lasbacterias denominados bacteriófagos (MIR 07, 229).No necesita ajusteMínima reducción eninsuficiencia renalseveraSólo en insuficienciarenal severaSólo con ClCr

Infecciosas y MicrobiologíaIFGRUPO DE RIESGOPrecaución a términoPrecauciónPrecaución, contraindicadoa términoContraindicadoTabla 2. Antibióticos en el embarazo.Antibióticos β-lactámicosANTIBIÓTICOCloranfenicolAminoglucósidosFluorquinolonasErtapenemImipenem/cilastatinaLinezolidMeropenemMetronidazolQuinupristina/dalfopristinaVancomicinaNitrofurantoínaSulfamidasClaritromicinaEritromicina (estolato)TetraciclinasTOXICIDADSíndrome gris enrecién nacidoToxicidad 8.º nerviocranealArtropatía enanimales inmadurosBajo peso en animalesToxicidad en animalesToxicidad embrionariay fetal en ratasDesconocidaCarcinógeno en ratasDesconocidaDesconocidaAnemia hemolíticaen recién nacidosHemólisis en reciénnacido con déficit deG6PD, kernicterusTeratogenicidad enanimalesHepatitis colestásicaDiscoloración dental,inhibición crecimientoóseo fetal, hepatotoxicidadMecanismo de acciónBactericidas (MIR 13, 225). Inhiben la síntesis de la pared celular.Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) queson las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicoscruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de lapared celular.Clasificación- Penicilinas.Todas las penicilinas, excepto las penicilinas penicilinasa-resistentesantiestafilocócicas, son hidrolizadas por β-lactamasasy no son efectivas frente a bacterias productoras de estasenzimas.• Penicilina G.Es el antibiótico de elección en sífilis y otras trepanomatosis,leptospirosis, estreptococos grupos A y B, actinomicosis,infecciones orales y periodontales, meningitis meningocócicay meningococcemia, endocarditis por estreptococosviridans, mionecrosis por Clostridium, carbunco, fiebre pormordedura de rata, Pasteurella multocida y erisipeloide.• Ampicilina y amoxicilina.Amplían el espectro de la penicilina G a algunos bacilosgramnegativos. Cuando se combinan con un inhibidor deβ-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser eficacesfrente a bacterias productoras de β-lactamasas. Ampicilina/amoxicilinason de elección en otitis media aguda,infecciones por Hemophilus influenzae no tipables, meningitispor Listeria, infecciones urinarias por organismos susceptibles(incluyendo enterococos).• Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina).Su única indicación es el tratamiento de infecciones por estafilococosmeticilinsensibles, pero en la actualidad cerca del40% de aislamientos de S. aureus y >70% de estafilococoscoagulasa-negativos en hospitales de EE.UU. son meticilinresistentes.• Penicilinas anti-Pseudomonas.Amplían el espectro de la ampicilina a Pseudomonas y otrosbacilos gramnegativos entéricos (Proteus, Enterobacter,Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se utilizan siempre encombinación con inhibidores de β-lactamasas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas combinacionestambién son efectivas frente a estafilococos meticilinsensiblesy anaerobios.- Cefalosporinas.• Cefalosporinas de 1.ª generación.Tienen un espectro que incluye los estafilococos meticilinasensibles,estreptococos sensibles a penicilina y la mayoríade cepas de E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis, y estánentre los fármacos de elección para tratamiento presuntivode infecciones urinarias no complicadas adquiridas en la comunidad.• Cefalosporinas parenterales de segunda generación(cefuroxima, cefoxitina, cefotetán).Incluyen más bacterias gramnegativas en su espectro, peropierden efectividad frente a grampositivos. Cefoxitina es lacefalosporina con mayor actividad frente a anaerobios, incluyendoBacteroides.• Cefalosporinas orales de segunda y tercera generación(cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…).Son activas frente a cocos grampositivos y H. influenzae yse utilizan mucho en el tratamiento ambulatorio de otitismedia, sinusitis, e infecciones respiratorias bajas.• Cefalosporinas parenterales de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima).Tienen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gramnegativos,aunque son en general menos activas frente acocos grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupocon menor actividad antiestafilocócica.La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacosde elección para tratamiento empírico de meningitis bacterianas(excepto Listeria y neumococos con resistencia dealto nivel a penicilina), infecciones gonocócicas, salmonelosisy fiebre tifoidea. Ceftazidima y cefepima son activasfrente a Pseudomonas. La cefepima es más resistente a lasβ-lactamasas cromosómicas producidas por Enterobacterspp en comparación con otras cefalosporinas de 3.ª generación,y es más activa frente a S. aureus meticilinsensible.- Carbapenems.Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplioespectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas,estafilococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximadamenteun 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones nosocomialesson resistentes.Ertapenem, al contrario que los otros carbapenémicos, nocubre a Pseudomonas, por lo que no se suele utilizar parainfecciones adquiridas en el medio hospitalario. En la práctica,se utiliza en infecciones por gramnegativos productores deβ-lactamasas de espectro ampliado (BLEA).- Aztreonam.Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igualmenteeficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respetala flora grampositiva y no produce reacción alérgica cruzadacon el resto de β-lactámicos.GeneralidadesPág. 13

IF Manual AMIR www.academiamir.comMecanismos de resistencia1. β-LactamasasEs el mecanismo más frecuente.Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan elanillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmidoso transposones (resistencia extracromosómica). En algunoscasos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas estámediada por genes cromosómicos.Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en elespacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan lasenzimas al medio extracelular.Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como las cefalosporinasde 3.ª generación, son estables en presencia deβ-lactamasas plasmídicas y son activas frente a bacterias resistentesa β-lactámicos de generaciones anteriores. Sin embargo,algunas β-lactamasas codificadas por plásmidos o transposones(Klebsiella, Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienenun espectro muy amplio y son capaces de hidrolizar todas laspenicilinas y cefalosporinas (β-lactamasas de espectro ampliado:BLEA); la asociación de una cefalosporina de 3.ª generación yácido clavulánico, o los carbapenémicos, son activos frente abacterias productoras de BLEA.El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ellopotencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando seadministra junto a amoxicilina (MIR). Otras combinaciones coninhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica son ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas formas, estosinhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (especialmentelas cromosómicas de Enterobacter).2. Alteración de las PBPLas PBP (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas delos últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes(MIR 10, 203) y en los neumococos. Otras bacterias que desarrollanresistencia por este mecanismo son Enterococcus faeciumy los estreptococos viridans.Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen laafinidad de las propias PBP por el fármaco, pero es más frecuentela adquisición de nuevos genes que codifican PBP “nuevas”con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos.3. Modificación de la permeabilidadEs un tercer mecanismo, de menor importancia que los anteriores.Sólo se da en bacterias gramnegativas.Se debe a la modificación de alguna porina específica o adquisiciónde algún sistema de bombeo activo del antibiótico alexterior de la célula bacteriana.Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aeruginosay enterobacterias.Efectos adversosEl efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alérgica.Ocurre en el 1-4% de los tratamientos, y en el 0,4-0,15%en forma de anafilaxia. Sólo el 10-20% de los pacientes quedicen ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pacientescon prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivostratamientos.Una pequeña proporción (

Infecciosas y MicrobiologíaIFMacrólidosBacteriostáticos (MIR). Inhiben la síntesis proteica bacteriana,uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, inhibiendo la elongaciónde la cadena peptídica (MIR 06, 223).Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella,Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticosde elección en las neumonías extrahospitalarias, en la faringoamigdalitisestreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina.También son de elección en la angiomatosis bacilar (Bartonellahenselae).La resistencia se debe a la modificación de algún componentedel ribosoma. Lo más frecuente es que, por la acción de unametilasa, codificada por un plásmido, se altere el ARN ribosómico.Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a claritromicinay azitromicina.Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gastrointestinales(hasta en 50% de los pacientes). Azitromicinay claritromicina son mejor tolerados que eritromicina. Menosfrecuentes son hepatotoxicidad (eritromicina estolato) y ototoxicidad(altas dosis i.v.), ligera y reversible.CetólidosFamilia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de 14carbonos. El principal integrante de esta familia es la telitromicina,introducida en el mercado a comienzos del siglo XXI.El principal interés radica en que es una buena opción de tratamientopara neumonías adquiridas en la comunidad en pacientessin patología de base significativa, puesto que casi todoslos agentes etiológicos causantes de estas (S. pneumoniae, L.pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. burnetii…)son sistemáticamente sensibles a telitromicina. Aunque determinadosgramnegativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) sonsensibles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos gramnegativosno fermentadores, por lo que no es una buena opciónpara neumonías nosocomiales. Presentan buen espectro frentea anaerobios pero B. fragilis es resistente. Se administra por víaoral y el principal problema es la aparición desde su introducciónde un número significativo de fracasos hepáticos agudosidiosincrásicos en relación con su uso.LincosamidasLa única en uso actualmente es la clindamicina.El mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los macrólidos(MIR 11, 200).La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones poranaerobios y también en infecciones invasivas por estreptococosdel grupo A.Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gastrointestinales,destaca la inducción de colitis pseudomembranosapor C. difficile.CloramfenicolBacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndosea la subunidad 50s en un sitio distinto a macrólidos y lincosamidas.El cloramfenicol sigue siendo uno de los fármacos de elecciónen fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis ymeningitis neumocócica y meningocócica en pacientes alérgicosa penicilina.El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, unodosisdependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y otroidiosincrásico e irreversible (1:25000 a 40000 tratamientos),descrito incluso tras gotas oculares, y que puede aparecermeses después de suspender el tratamiento. En neonatos prematuroscausa el síndrome gris (cianosis, hipotensión y muerte).TetraciclinasBacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana uniéndosede forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano.Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para lasexacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma inguinal, brucelosis(+estreptomicina), tularemia, muermo, melioidosis, borreliosis(Lyme, fiebre recurrente: doxiciclina), Vibrio vulnificus,Aeromonas, Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacteriummarinum (minociclina).El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo debombeo activo del fármaco al exterior de la célula bacteriana,codificado por un plásmido.Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. Tambiénpuede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contraindicadasen niños

IF Manual AMIR www.academiamir.comLas fluorquinolonas son los fármacos de administración oral conmayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Están entrelos fármacos de elección para infecciones urinarias, gastroenteritisbacterianas, neumonía extrahospitalaria, fiebre entérica…No son efectivos, en general, frente a bacterias anaerobias(MIR), siendo la única excepción el Moxifloxacino.La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que producenbien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminuciónde la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.Efectos adversos: más frecuentes (

Infecciosas y MicrobiologíaIFOtros antibióticos contra grampositivos multirresistentes- Ceftobiprol.Cefalosporina de 5.ª generación. Activa frente a Pseudomonas(pero al ser una cefalosporina, no cubre gramnegativos productoresde BLEA).- Feropenem.Nuevo carbapenémico.- Telavancina, dalavancina.Derivados de los glucopéptidos. Administración 1 vez por semana.1.3. Generalidades sobre el diagnósticomicrobiológico de las enfermedades infecciosasDiagnóstico directo (detección del agente causal)Examen microscópico directo- Examen en fresco.Diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente.- Examen tras tinción.• Gram.• Ziehl-Nielsen (Micobacterias).• Azul de toluidina (Protozoos).• Giemsa (Protozoos, Hongos).• PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos).• Tinciones fluorescentes.Naranja de acridina (Bacterias), auramina-rodamina (Micobacterias),blanco de calcoflúor (Hongos).- Examen microscópico con técnicas inmunológicas.• Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI).Legionella, Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, Cryptosporidium,Pneumocystis, Trichomonas, Citomegalovirus,Herpes simple, Varicela-zóster, Virus respiratorio sincitial,Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus.• Técnicas inmunoenzimáticas.- Microscopía electrónica (virus).En la práctica no se utiliza.Cultivo y aislamiento- Cultivos en medios inertes (MIR 04, 121).1. Métodos convencionales.2. Métodos no convencionales.Detección precoz del crecimiento microbiano por radiometría,microcalorimetría, espectrofotometría, impedanciometría,bioluminiscencia, nefelometría, densitometría óptica.- Cultivos celulares.Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados(virus, Chlamydia, Rickettsia).- Detección de efecto citopático.Detección de antígenos microbianos específicos en células delcultivo por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, métodosinmunoenzimáticos).FÁRMACOMECANISMODE ACCIÓNESPECTROINDICACIONESEFECTOSADVERSOSPECULIARIDADESVancomicinaTeicoplaninaGlucopéptidosActuán sobre lapared celularSólo gram+(aerobios oanaerobios)1.ª elecciónSíndrome hombre rojoNefrotóxicosTeicoplanina: menosefectos adversosSe puede darpor vía i.m.LinezolidOxazolidionaSubunidad 50sBacteriostáticoGram+LegionellaMicobacteriasNeumonía (asociada ono a vent. mecánica)Inf. partes blandasAlteraciones GIAnemia y trombopenia(reversibles)Es el único vía oralInteracción conIMAO/ISRSDaptomicinaLicopéptidoActúa sobre lapared celularSólo gram+Bacteriemia yendocarditisS. aureusInf. partes blandasEmbolismo sépticopulmonarMiopatía tóxicareversible (evitarasociar estatinas)Nunca en neumonías(se inactiva con elsurfactante pulmonar)TigeciclinaGlicilciclinaSubunidad 30sBacteriostáticoGram+ aerobiosEnterobacteriasInf. intraabdominalInf. partes blandasNáuseas/vómitosLos de las tetraciclinasNo cubrePseudomonasCeftobiprolCefalosporina5.ª generaciónGram+EnterobacteriasPseudomonasDisgeusiaLos del resto decefalosporinasNo activa frentea BLEAFaropenemCarbapenémicoTelavancinaDalavancinaLipoglucopéptidosActúan sobrela pared celularAdministración1 vez por semanaQuinupristinaDalfopristinaEstreptograminasSubunidad 50sSólo E. faeciumEn desuso(gran irritación venosa)Tabla 4. Resumen de los antibióticos frente a grampositivos resistentes.GeneralidadesPág. 17

IF Manual AMIR www.academiamir.comDetección de productos o moléculas microbianas- Detección de sustancias químicas específicas.En productos biológicos por técnicas cromatográficas (p. ej.,detección de ácidos grasos en infecciones por anaerobios noesporulados).- Detección de antígenos específicos.En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por técnicas de:• Aglutinación por látex.• Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniaeen LCR, sangre y orina).• Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno mananode Candida albicans en sangre y orina).• Radioinmunoanálisis.• Contrainmunoelectroforesis.• Inmunoblotting (Western-blotting).- Hibridación de ácidos nucleicos.Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbianoen muestras biológicas mediante el uso de sondas específicasde ácido nucleico. Utilizando técnicas de amplificaciónde ADN (reacción en cadena de la polimerasa, PCR), sehan convertido en los métodos de diagnóstico más sensibles,y son cada vez más utilizados (MIR).Diagnóstico indirecto (serología)Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica que elorganismo desarrolla frente a un determinado agente patógeno.Se basa en la detección de anticuerpos específicos parael microorganismo en el suero del paciente. Para diferenciarentre una infección aguda y una antigua a veces es posibledeterminar anticuerpos de clase IgM. Otras veces es necesariohacer dos determinaciones en muestras diferentes extraídas con2-3 semanas de intervalo. Si en la segunda muestra los títulosson al menos cuatro veces superiores (seroconversión) demuestrainfección aguda.Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración derespuesta inmune celular específica mediante prueba cutánea(p. ej., prueba de PPD en la infección tuberculosa).TEMA 2SÍNDROMES CLÍNICOSEnfoque MIRTema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el númerode preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Especialatención a la etiología y datos clínicos relacionados con microorganismosespecíficos. No olvidar las indicaciones de profilaxis y eltratamiento antibiótico en relación con el microorganismo causalsospechado o confirmado.2.1. Endocarditis infecciosa (EI)EpidemiologíaLa Endocarditis Infecciosa (EI) tiene una incidencia anual estimadaen países occidentales en torno a 3-9 casos/100000 habitantes,con un ratio de incidencia hombres/mujeres de 2:1.Por edades, el mayor volumen de casos se da entre los 75-79años de edad.La mitad de los casos de EI suceden en personas sin historia delesión valvular conocida. Entre los pacientes con cardiopatíaspredisponentes, las más habituales son la presencia de válvulasprotésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales deendocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes noreparadas. Las lesiones reumáticas suponen menos de un 10%de los casos en la actualidad.Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvularesdegenerativas seniles, la diabetes, hemodiálisis, consumo activode drogas por vía endovenosa y la infección por VIH.En relación con el lugar de adquisición, en países industrializados,más de un tercio de los casos son relacionados con loscuidados sanitarios.Figura 1. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas marcan la vegetación.Etiología de la endocarditis infecciosaLa etiología de la EI varía en función del tipo de endocarditisinfecciosa: válvula nativa, válvula protésica, marcapasos, nosocomial,comunitaria… En cualquier caso, y de forma global, sepuede afirmar que entre Staphylococcus spp. y Streptococcusspp. se reparten cerca del 80% de los casos de endocarditisinfecciosa (MIR 03, 123).Staphylococcus spp. es el género bacteriano que causa unmayor número de endocarditis. S. aureus es el microorganismomás frecuentemente implicado en endocarditis sobreválvula nativa de curso agudo, es altamente embolígeno y destructivo.En principio, en nuestro país, las endocarditis por estemicroorganismo de adquisición comunitaria son en su prácticatotalidad causadas por cepas sensibles a meticilina. Es, de largo,la primera causa de endocarditis en adictos a drogas endovenosascon consumo activo, justificando más del 85% de los casos.De igual manera, justifican un porcentaje importante de las endocarditisnosocomiales o relacionadas con cuidados sanitarios,Pág. 18Síndromes clínicos

Infecciosas y MicrobiologíaIFsiendo un porcentaje importante de estos casos causados porcepas resistentes a la meticilinaLos estafilococos coagulasa negativos son una causa pocohabitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin embargo, sonuna de las principales causas de endocarditis relacionadas conlos cuidados sanitarios y la principal causa de endocarditissobre válvula protésica (MIR).Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa mayoríade ellos dentro del grupo viridans, son otra causa importante.Su relevancia ha ido en ligero descenso en la últimadécada, si bien están a la par con S. aureus como principalesagentes etiológicos (quizá un poco por debajo). Mención especialmerece S. bovis, perteneciente al grupo D de Lancefield,cuya presencia en sangre obliga a la realización de una colonoscopiadada la relación probada de la bacteremia por S. bovis ycáncer de colon.Enterococcus spp. es el tercer género en cuanto a número decasos causados. La mayoría son por E. faecalis. Las endocarditispor E. faecium resistentes a ampicilina suponen un complejoreto terapéutico.Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar causadapor varias circustancias:- Consumo previo de antibióticos, especialmente en endocarditisestreptocócicas.- Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos.C. burnetii, L. pneumophila, B. quintana, T. whipplei.- Lentos crecedores.A este grupo pertenecen los integrantes del grupo HACEK(MIR) (Haemophilus spp., Aggregatibacter actynomicetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,Kingella kingae). Algunas cepas de estreptococo defectivaspueden crecer con dificultad en los hemocultivos planteandodificultades diagnósticas.Recuerda...Globalmente, la causa más frecuente de endocarditis es,en la actualidad, S. aureus (MIR 03, 88).PatogeniaEl endotelio sano es, en principio, bastante resistente a la colonizaciónbacteriana. En los modelos habituales de endocarditis,la colonización de válvulas lesionadas resulta por la adhesión demicroorganismos a moléculas específicas que se exponen conlas lesiones. El daño endotelial resulta habitualmente de fuerzasde estrés por flujos anómalos, lesiones inflamatorias crónicas,envejecimiento valvular, o micropartículas que acceden al torrentesanguíneo en adictos a drogas.Clasificación de la endocarditis infecciosaTradicionalmente clasificada como aguda o subaguda en funciónde su curso clínico, y en endocarditis sobre válvula nativa oprotésica, la clasificación es a día de hoy bastante más complejay atiende a múltiples parámetros: localización, presencia de materialintracardiaco, modo de adquisición, microorganismo, etc.,complicando de esta manera la categorización de esta entidadclínica de complejidad creciente en la última década.Manifestaciones clínicas de la endocarditis infecciosaA día de hoy, es menos habitual encontrarse con casos de endocarditisinfecciosa muy evolucionados en los que exista unaflorida semiología, como la había en casos comunicados en seriesde mediados-finales del siglo XX, antes del desarrollo de laecocardiografía.De esta manera, la fiebre es el hallazgo clínico más frecuente,presente hasta en un 80% de los casos, y encontrar un nuevosoplo o el empeoramiento de uno previo, entre un 50 y un 15%aproximadamente. Otros signos clásicos son aún más infrecuentes:hematuria en un 25%, esplenomegalia en un 10%, hemorragiasungueales en astilla en un 8%, manchas de Janeway enun 5%, manchas de Roth retinianas en un 5% y hemorragiasconjuntivales en un 3%. Otro signo clásico infrecuente hoy endía son los nódulos de Osler, que aparecen en palmas y plantas,y en el pulpejo de los dedos (MIR 07, 143).11109EI conhemocultivosnegativoEnterococosIncidencia por 100.000 habitantes876543210Estreptococosdel grupo DEstreptococosdel grupoviridansEstafilococoscoagulasanegativoStaphylococcusaureusOtros /infección mixta20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 ≥95 Todos Edad (años)Figura 2. Incidencia por edad y microorganismo de endocarditis infecciosa.Síndromes clínicosPág. 19

IF Manual AMIR www.academiamir.comHay que tener un alto índice de sospecha puesto que entidadescomo la sepsis, meningitis, insuficiencia cardiaca sin causaaparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros o insuficienciarenal aguda pueden ser la forma de presentación fundamentalde una endocarditis.Una de las principales complicaciones de la EI son los embolismos.Las complicaciones del SNC son no sólo las más graves,sino las más frecuentes de las complicaciones extracardiacasde la endocarditis infecciosa, puesto que ocurren en hasta un15-20% de las endocarditis. Pueden presentarse como ictusisquémicos, ictus hemorrágicos (que preceden al diagnósticode la EI en la mitad de los casos), AIT, aneurismas micóticos,embolismos silentes detectables por RM, abscesos cerebralesy meningitis. En relación con la neuroimagen, la realización deRM sistemática detecta anormalidades hasta en un 50%. Lamejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticoses la angioRM.Son factores de riesgo de embolismo la presencia de verrugasgrandes (>10 mm), móviles, localizadas en la mitral, y S. aureus.Los hemocultivos permiten la identificación del microorganismoen un 90% de los casos de EI cuando se extraen tressets diferentes. En aquellos casos en que se presente una EI conhemocultivos negativos negativos será fundamental el estudioserológico frente a Coxiella burnetii, B. quintana, L. pneumophila,T. whipplei y Brucella, si bien este último microorganismosuele crecer bien en los hemocultivos.En el caso de que se realice cirugía valvular, en lugar de cultivarel material de las válvulas extraído, el diagnóstico oro en dichomaterial valvular es la PCR.La ecocardiografía es el otro pilar fundamental en el diagnósticode la EI. La ecocardiografía transtorácica (ETT) tiene una bajasensibilidad, que no llega al 60% (MIR 06, 121). Es superior ala ecocardiografía transesofágica en muy pocas circunstancias,como son la detección de abscesos asociados a la valva anteriorde válvulas protésicas aórticas y para cuantificar la repercusiónhemodinámica de daños valvulares. Su escasa sensibilidad haceque en caso de sospecha fundada de EI, siempre deba realizarseuna ecocardiografía transesofágica (ETE), cuya sensibilidady especificidad para el diagnóstico de EI superan el 95%. Si serealiza el estudio de ETE de forma muy precoz puede dar falsosnegativos, y deberíamos repetirlo pasado unos días. De igualmanera, deberemos realizar ETE seriados en caso de sospechade complicaciones asociadas a la EI (abscesos, dehiscencias…).(Ver tabla 1 en la página siguiente)Figura 3. Signos de endocarditis infecciosa.Endocarditis asociada a consumo de drogas por vía endovenosaEl agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más frecuentementeafectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menosafectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia devalvulopatía previa.Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesionescavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminaciónhematógena) (MIR 12, 23; MIR 07, 121; MIR 05, 47), así comola aparición de empiema uni- o bilateral.El diagnóstico suele hacerse con facilidad y el pronóstico esmenos malo que en las endocarditis izquierdas de pacientes noADVP (MIR).DiagnósticoEl diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR),que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%. Sinembargo, nunca deben sustituir a una exhaustiva anamnesisy exploración física, sobre todo en el primer abordaje del paciente.Tratamiento de la endocarditis infecciosaTratamiento antibiótico (MIR 05, 121)La duración del tratamiento antibiótico en las EI es variable,pudiendo oscilar desde 2 semanas (para EI por estreptococossensibles a penicilina, tratados con betalactámico + aminoglucósido),hasta 6 semanas para las EI enterocócicas.Para las endocarditis infecciosas asociadas a prótesis, la duracióny los esquemas terapéuticos son en principio similares a lasinfecciones sobre válvula nativa, con la excepción de las estafilocócicas,en las que se asocia rifampicina siempre y cuandola cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desarrollo debiofilm.Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambiovalvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, contandocomo primer día de tratamiento el primero en que se dioel antibacteriano específico, no el día de cirugía.Las principales pautas de tratamiento antibiótico se recogen enla tabla 2 en la página siguiente.Papel de la gentamicinaEn cuanto al papel de los aminoglucósidos, sólo la gentamicinaha sido evaluada. Debe usarse en las endocarditis porcocos gram positivos.El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina eseficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a penicilina.En las endocarditis por enterococo es vital el uso de gentamicinasiempre y cuando la cepa muestre baja tasa de resistenciaa gentamicina, para conseguir un efecto bactericida asociándolaal betalactámico. Un grupo español ha demostrado que lacombinación de ampicilina + ceftriaxona no es inferior al clásicoampicilina + gentamicina para el tratamiento de la EI enterocócica,pero con menor toxicidad, y ya se recoge en las últimasguías como alternativa terapéutica.Pág. 20Síndromes clínicos

Infecciosas y MicrobiologíaIFCRITERIO PATOLÓGICOCRITERIOS CLÍNICOSMAYORESCRITERIOS CLÍNICOSMENORESDIAGNÓSTICO DEFINITIVODE EIDIAGNÓSTICO POSIBLE DE EIIdentificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación,émbolo séptico de una vegetación, o absceso intracardiaco- Hemocultivos positivos para gérmenes compatibles con EI:• 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. bovis, HACEK• 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario• Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivosde un total de ≥4 separados por >1 h• 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase 1 de fiebre Q >1:800- Evidencia de afectación endocárdica:• Ecocardiograma positivo para EI: vegetación, absceso (MIR 08, 26), o nueva dehiscencia en válvulaprotésica• Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento o cambio en una insuficiencia o soplo previo no sonun criterio suficiente)- Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, ADVP, etc.- Fiebre >38 ºC.- Fenómenos vasculares: embolismos sistémicos, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos,hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +- Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología positivapara un microorganismo compatible→ 1 criterio patológico→ 2 criterios clínicos mayores→ 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores→ 5 criterios clínicos menores→ 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor→ 3 criterios clínicos menoresTabla 1. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.ETIOLOGÍATratamiento empírico antes dedemostración de microorganismoEstafilococo meticilín-sensibleEstafilococo meticilín-resistenteEstreptococoVÁLVULA NATIVAAmoxicilina-clavulánico + gentamicinaAmpicilina-sulbactam + gentamicinaVancomicina + gentamicina + ciprofloxacinoCloxacilina (± gentamicina, en desuso)Vancomicina + gentamicina + rifampicinaPenicilina GAmoxicilinaCeftriaxonaVancomicinaRegimen 2 semanas: βlact + gentamicinaVÁLVULA PROTÉSICAVancomicina + gentamicina + rifampicinaCloxacilina + gentamicina + rifampicinaVancomicina + gentamicina + rifampicinaPenicilina G + gentamicinaAmoxicilina + gentamicinaCeftriaxona + gentamicinaVancomicinaEnterococosBrucella spp.Coxiella burnetiiBartonella spp.Tropheryma whippleiAmpicilina + gentamicinaAmpicilina + ceftriaxonaVancomicina + gentamicinaDoxiciclina + cotrimoxazol + rifampicinaDoxicixlina + hidroxicloroquina(Ceftriaxona ó doxiciclina) + gentamicinaCotrimoxazolTabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).Síndromes clínicosPág. 21

IF Manual AMIR www.academiamir.comTradicionalmente usada junto a cloxacilina en la endocarditispor S. aureus, hoy en día no se suele recomendar su usodado que no hay evidencia clínica de que aporte beneficio alguno,pero sí de que aporta nefrotoxicidad.Tratamiento quirúrgicoLas indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo deinsuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) yprevención de embolismos.INDICACIÓNInsuficiencia cardiacaEI mitral o aórtica con estenosis oinsuficiencia valvular severa:- con edema agudo de pulmón refractario oshock cardiogénico- con IC persistente y pobre toleranciahemodinámica- con IC controlada con tratamiento médicoEI mitral o aórtica con fístula a cavidadcardiaca o pericardio con edema agudo depulmón refractario o shock cardiogénicoInfección no controladaComplicaciones locales (absceso,pseudoaneurisma, fístula, vegetacióncreciente, dehiscencia de válvula protésica)Fiebre y hemocultivos positivospersistentes >5-7 díasInfección por hongos o gérmenesmultirresistentes (Pseudomonas, BGN…)Prevención de embolismoEI mitral o aórtica con vegetación grande(>10 mm) y episodio embólicoEI mitral o aórtica con vegetación grande(>10 mm) y otros predictores de mal pronóstico(IC, infección persistente, absceso)Vegetaciones muy grandes (>15 mm),especialmente si la cirugía podrá preservarla válvula nativa del pacienteEmergente: en

Infecciosas y MicrobiologíaIF2.2. Infecciones del sistema nervioso central I:meningitisEnfoque MIRLo más importante en este apartado es, sin duda, la meningitisaguda de líquido purulento-turbio. No hay que dejar de lado, sinembargo, las meningitis víricas y las meningitis subagudas (tuberculosa,criptocócica).Clasificación de las meningitisResulta de interés clasificar las meningitis en función de los tressiguientes aspectos:- Cronología del proceso.Agudo / subagudo / crónico.- Síndrome meníngeo.Franco / atípico-críptico.- Líquido cefalorraquídeo macroscópicamente.Claro / purulento-turbio.Así, podemos clasificar el estudio de estos procesos en meningitisagudas de líquido purulento-turbio, meningitis agudas conlíquido claro (subdividiéndose este grupo en función de la glucorraquia),y en un tercer grupo de meningitis subagudas.EtiologíaDe forma cruda, los microorganismos más frecuentemente implicadosen adultos en este tipo de presentación son el neumococo(más frecuente) y el meningococo.Listeria monocytogenes suele producir meningitis con líquidoscefalorraquídeos macroscópicamente claros, aunque puedenser igualmente intensamente turbios. La vacunación masivafrente a Haemophilus influenzae en nuestro entorno ha hechodesaparecer prácticamente esta entidad en nuestro medio enpoblación vacunada (MIR).- S. pneumoniae.Es la causa más frecuente de meningitis en adultos >20 añosy niños 50 años, especialmente aquellos con enfermedadessubyacentes.- Listeria monocytogenes.Puede producir meningitis aguda con líquido turbio, aunquelo habitual es que sean con líquido claro y glucorraquia disminuida.- Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae y Pseudomonasspp.Son causa importante de meningitis nosocomial, por lo quecualquier tratamiento empírico de este proceso debe cubrir S.aureus meticilinresistente y Pseudomonas spp. (p. ej., meropenem+ vancomicina, cefepime + vancomicina).- Staphylococcus coagulasa negativos.Primera causa de meningitis bacteriana asociada a derivacionesventriculares externas y/o ventriculoperitoneales-ventriculoatriales.Meningitis agudas con líquido purulento-turbioLas meningitis bacterianas agudas espontáneas tienen una incidenciaen España de 2 casos por cada millón de habitantes.Prácticamente el 100% de pacientes con una meningitis conun líquido muy turbio o purulento, suelen presentar intensahipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, y la etiología suele sersiempre bacterias piógenas clásicas.Recién nacidos20 años1.º: S. agalactiae2.º: E. coli serotipo K1S. pneumoniaeNeisseria meningitidisS. pneumoniaeFracturas de base del cráneoPosNeuroQX- TCEAlcohólicos, recién nacidos,inmunodeprimidos, ancianos …InmunodeprimidosS. pneumoniaeS. aureus, P. aeruginosaListeria monocytogenesPseudomonas aeruginosaTabla 4. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).ClínicaLa tríada clásica de la meningitis es fiebre, cefalea y rigidezde nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay alteracióndel nivel de conciencia en >75% y son frecuentes tambiénnáuseas, vómitos y fotofobia. Hay convulsiones en el 20-40%de los pacientes.La presión intracraneal está elevada (>180 mmH 2O en más del90% y >400 mmH 2O en el 20%). Puede manifestarse por disminucióndel nivel de conciencia, papiledema, pupilas dilatadaspoco reactivas, parálisis del VI par, postura de descerebración yreflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irregular).En casos severos puede producirse herniación cerebral.El dato clínico más importante para orientar la etiología es elrash de la meningococcemia, que comienza como un exantemamaculopapular difuso simulando un exantema vírico yrápidamente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas,Síndromes clínicosPág. 23

IF Manual AMIR www.academiamir.comsi están presentes, deben biopsiarse porque contienen microorganismos,y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gramy cultivo del material de biopsia cutánea.Meningitis agudas con líquido claroAquellas meningitis agudas con líquido macroscópicamenteclaro pueden subdividirse en dos grupos:- Glucorraquia mormal.La inmensa mayoría son de etiología vírica.- Glucorraquia disminuida.En principio, es muy improbable que sean virales. Debemosconsiderar Listeria monocytogenes como causa más frecuente.Las meningitis bacterianas estándar tratadas durantedías pueden presentar este patrón.Meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia normalEn España, más del 90% de meningitis virales con causa identificadason causadas por virus pertenecientes a la familia delos Enterovirus (Coxackie, Echo) (MIR 13, 116). Un estudioreciente español mostró que en la meningitis por Enterovirusla cifra media de linfocitos en LCR oscilaba en torno a 250/μl.Como toda la patología enteroviral, suelen presentar estacionalidad(verano-otoño).La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2 (inclusoen algunas series en adultos ha sido la primera causa, especialmenteen mujeres). Por ello, siempre ha de realizarse una exploracióngenital exhaustiva en casos de meningitis espontáneade origen presumiblemente viral, puesto que la meningitis porVHS suele presentarse complicando la primoinfección genitalherpética. Casi todos los casos de meningitis por VHS se debenal VHS-2, aunque raros casos debidos a VHS-1 han sido comunicados.La meningitis por VHS-2 ocurre en un 25% de mujeresy 11% de varones coincidiendo con un primer episodio deherpes genital. De ellos, el 20% continuarán teniendo ataquesrecurrentes de meningitis.La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente benigna,incluyendo los casos previamente diagnosticados comomeningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al VHS. Puedeque no existan lesiones genitales, y la mayoría de los pacientesno refieren historia de herpes genital. La PCR es positiva enLCR durante los ataques, pero no durante los intervalos asintomáticos.Otras causas de meningitis agudas de líquido claro y glucorraquianormal son:- Virus varicela-zóster.Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coincidentecon varicela o herpes zóster, aunque en algunas serieshasta el 40% de los casos ocurrieron en ausencia de lesionescutáneas. Además de meningitis, el VVZ también puede producirencefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurreespecialmente en niños).- Virus de Epstein-Barr.El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomitantesde mononucleosis infecciosa.- VIH.(Ver tema 6. VIH-SIDA)- Parotiditis.Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en el 50%de los casos hay parotiditis asociada. Confiere inmunidad depor vida. En el contexto social actual, comienzan a verse casosde nuevo (lote vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración).Se debe sospechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitisasociada.- Arbovirus (arthropod borne virus).• Virus West Nile (flavivirus).Transmitido por mosquitos del género Culex y cuyo reservorioson los pájaros. Responsable de brotes de meningoencefalitislinfocitaria en EE.UU., apenas ha sido descritoen España. Del virus Toscana, con idéntico vector, puededecirse lo mismo.• Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus).Causa más frecuente de meningitis linfocitaria viral en el sudesteasiático (se debe sospechar por tanto ante un viajereciente a dicha área geográfica), transmitido por mosquitos.• Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus).Endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe recomendarsea las personas que viajen a dicho territorio.Meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia disminuidaEn estos casos, es muy improbable que sea de origen viral. Lacausa más frecuente de este patrón es la meningitis por Listeriamonocytogenes. Otros microorganismos como M. tuberculosis,Brucella spp., Nocardia o Cyptococcus spp. pueden presentarseasí, pero es más frecuente su presentación subaguda.Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo anaerobiofacultativo de desarrollo intracelular, que coloniza a un 10% dela población, y que se transmite por la ingesta de lácteos y vegetalescontaminados (MIR). Es intrínsecamente resistente a cefalosporinas.La afectación del SNC por Listeria monocytogenessuele ser en forma de meningitis aguda de líquido claro con glucorraquiadisminuida o en el límite inferior de la normalidad. Esfrecuente que asocie afectación encefálica, especialmente deestructuras derivadas del rombencéfalo, esto es, fosa posterior:pares craneales, cerebelo y tronco. Los abscesos del troncodel encéfalo son bastante característicos de la rombencefalitispor Listeria, pero no son patognomónicos.Son factores de riesgo de la meningitis por Listeria: neonatos,embarazadas, edad >60 años, trasplantados, tratamiento concorticoides e inmunocomprometidos (MIR).Hay que tener en cuenta que la meningitis por Listeria spp.:- Es la tercera causa de meningitis bacteriana en el mundo occidental.- Es la segunda en individuos >60 años.- Es la primera causa de meningitis bacteriana en inmunodeprimidos.Por este motivo, siempre debe considerarse la posibilidad deListeria monocytogenes como agente etiológico de una meningitisde aparente origen infeccioso, ya sea con líquido claro yglucorraquia disminuida, como meningitis subaguda, o inclusocon líquido francamente turbio, aunque esta última presentaciónes menos habitual.Meningitis subagudas/crónicasCuando nos enfrentamos a meningitis de curso subagudo (díaspocassemanas) de predominio linfocitario, prácticamente la totalidadde ellas cursan con hipoglucorraquia. Cuanto mayorsea el tiempo de evolución, mayor será la proteinorraquia ydensidad de microorganismos, afectando al aspecto del líquidomacroscópico, que en cualquier caso no debe ser purulentoen principio. Ante este perfil cronológico y citoquímico, en eldiagnóstico diferencial (puede no ser infeccioso) habremos deincluir siempre:- Mycobacterium tuberculosis (lo más probable hasta que nose demuestre lo contrario).Pág. 24Síndromes clínicos

Infecciosas y MicrobiologíaIF- Brucella spp. (antes muy frecuente en España, ahora muypoco habitual; pensar en ella fundamentalmente en inmigrantesque hayan consumido en su país de origen lácteos nopasteurizados).- Cryptococcus spp. (especialmente en VIH con CD4

IF Manual AMIR www.academiamir.comNORMALASPECTO CÉLULAS GLUCOSAClaro y transparente 1-5 cel/mm 3 60% plasmática(45-80 mg/dl)PROTEÍNAS15-45 mg/dlM. BACTERIANATurbio >1000 (90% PMN) ↓ ↓ >45 mg/dlLISTERIA ↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dlVÍRICA (MIR)NNM. TBCM. MICÓTICA(CRIPTOCOCOSIS)Claro y transparente↑ Linfocitos↓100-500 mg/dlM. PARASITARIA↑ Linfocitos y eosinófilosAlgo ↑Tabla 5. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).Las cifras de adenosin deaminasa (ADA) elevadas en LCR, enun contexto clínico compatible, son bastante características demeningitis tuberculosa. No hay un punto de porte concreto, sibien en líquido pleural, donde puede hacerse idéntica reflexión,el punto de corte suele ser 40 UI/ml. Lo mismo puede decirsedel IFN-γ.(Ver tabla 5)Estudios microbiológicosTodos los pacientes con sospecha de meningitis de origen infeccioso,deben tener hemocultivos. Estos serán muy rentablesen meningitis neumocócicas (75% tienen hemocultivo positivo),meningocócicas (45%), por Listeria (60%) y criptocócicas. Sisospechamos meningitis tuberculosa, deberán extraerse hemocultivospara micobacterias adicionalmente.Además, debemos pedir en LCR pruebas orientadas en funciónde nuestras sospecha:- Tinciones.• Gram.La sensibilidad del Gram es variable: detecta neumococoen 70-80% de las meningitis neumocócicas, 30-90% enmeningococo y 10-30% en Listeria.• Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina.Tinciones específicas para micobacterias. Poso sensibles(sensibilidad 10%), se incrementa de forma directamenteproporcional al volumen de LCR usado.• Tinta china.Específica para criptococo. Sensibilidad alta.• Calcoflúor.Específica para meningitis fúngica diferente a la criptocócica.- Aglutinaciones.• En casos de alta sospecha de meningitis bacteriana, sepuede aglutinar frente a meningococo, neumococo y H.influenzae.• Antígeno criptocócico (glucoronoxilomanano).Técnica fundamental en el diagnóstico de meningitis criptocócica.Títulos altos conllevan peor pronóstico. Sensibilidady especificidad por encima del 90%.• Rosa de Bengala en caso de sospecha de meningitis porBrucella (también aglutinaciones y complemento).Figura 5. Aglutinación de neumococo en LCR. Arriba. Aglutinación positiva.Abajo. Aglutinación negativa.- Cultivos.• Cultivo en medios habituales (agar sangre, agar chocolate)para bacterias habituales.Rendimiento variable: neumococo 85%, meningococo65%, Listeria 82%. En dichos medios también crece Cryptococcusspp. con facilidad.• Cultivos para micobacterias (medios líquidos como el MGIT,medios sólidos como Löwenstein o Middlebrook).• Cultivos específicos en medios para hongos en caso desospecha de meningitis fúngica no criptocócica (Agar Saboureaudy Chromagar).Criptococo crece en los medos habituales y también en mediosespecíficos para hongos.Pág. 26Síndromes clínicos

Infecciosas y MicrobiologíaIF- Biología molecular.• PCR frente a virus neurotropos causantes de meningitis virales(enterovirus, herpersvirus, arbovirus, VIH…).La PCR es el gold standard del diagnóstico de las meningitisvirales.• PCR frente a M. tuberculosis, que permiten hacer diagnóstico,así como determinar resistencia a isoniacida y rifampicina.Pruebas muy específicas pero poco sensibles.- Otras.• VDRL en caso de sospecha de neurosífilis.Es la prueba más específica para su diagnóstico.de curso subagudo, con cifras de glucosa normales o disminuidas,debe ser considerada una meningitis tuberculosa y tratadacomo tal hasta tener un diagnóstico alternativo firme, dado queel tratamiento precoz correcto disminuye la mortalidad.En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal,es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenosohasta disponer del resultado de la PCR para enterovirus y herpesvirusen LCR.El uso de los glucocorticoides en el tratamiento de la meningitises un tema complejo. La dexametasona ha demostradodisminuir la mortalidad y secuelas en meningitis neumocócicaen niños, administrada antes de la primera dosis de antibiótico.En el adulto, los resultados de los estudios al respecto no sonconcluyentes. No obstante, parece razonable el uso de dexametasonaen meningitis bacteriana, administrada antes de laprimera dosis de antibiótico. En meningitis tuberculosa siempredeben asociarse corticoides al tratamiento antituberculoso.INDICACIÓNMeningitis aguda delíquido turbioNiños,ancianos, inmunodeprimidosTRATAMIENTOCefa 3ª * + vancomicinaCefa 3ª * + vancomicina +ampicilinaFigura 6. Criptococo crece en los medios habituales: cultivo de Cryptococcusen agar chocolate.Aproximación terapéutica al paciente con sospecha demeningitis de causa infecciosaLa meningitis es una urgencia médica, pero no una emergenciaque impida tomarse unos minutos para hacer una PL y sacarhemocultivos. En cualquier caso, de no poder hacerse inmediatamenteuna PL, habrá de hacer un TC e iniciar tratamientoempírico sin hacer la PL.Durante años el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación(ceftriaxona, cefotaxima) constituía el tratamientode la meningitis bacteriana piógena por neumococo y meningococo.Sin embargo, en España un 10% de los neumococoscausantes de meningitis tienen sensibilidad disminuida a cefalosporinasde tercera generación, la mitad de ellos resistentes.Por este motivo, en contextos epidemiológicos como el nuestroresulta necesario añadir empíricamente vancomicina, puestoque, aunque difunde muy poco a través de la barrera hematoencefálica,la resistencia en neumococo es excepcional.Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalosporinas,si pensamos que puede estar implicada (en niños, >65años (MIR 04, 258), inmunodeprimidos, así como en cualquiermeningitis linfocitaria, sobre todo con hipoglucorraquia) ha deañadirse empíricamente ampicilina. Si se trata de un caso confirmadode afectación meningoencefálica por Listeria, aunqueno hay evidencia potente al respecto, los expertos recomiendanasociar cotrimoxazol o gentamicina al tratamiento con ampicilina.En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental tenerun alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del LCRno visualizan microorganismos con mucha frecuencia, es importanteiniciar tratamiento empírico rápidamente ante unasospecha fundada. Así, en España, toda meningitis linfocitariaMeningitis agudade líquido claro y Glc normalMeningitis agudade líquido claro yGlc disminuidaAciclovirAmpicilinaConsiderar TBC* Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, inmunodepresión,neutropenia) utilizar ceftazidima.Tabla 6. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR 07, 128).Pronóstico de la meningitisLa mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae,N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la debidaa L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica. Enaproximadamente el 25% de los supervivientes hay secuelasmoderadas o severas.2.3. Infecciones del sistema nervioso central II:otras infeccionesEnfoque MIRLo más importante de este tema son las encefalitis víricas.Encefalitis víricaEtiologíaLos virus más importantes como causa de encefalitis esporádica enadultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos frecuentemente,enterovirus (ver VHS y enterovirus). Globalmente, cualquierherpesvirus es capaz de producir encefalitis aguda.En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más frecuenteson los arbovirus y enterovirus.Síndromes clínicosPág. 27

IF Manual AMIR www.academiamir.comRecuerda...La causa más frecuente de:- Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2- Encefalitis aguda: VHS-1Manifestaciones clínicasSindrómicamente, las encefalitis deben sospecharse ante cualquierpaciente que presente semiología de disfunción encefálica(que puede ser muy heterogénea y más o menos evidente)acompañada habitualmente de fiebre, aunque no necesariamente.Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpéticasiempre debe considerarse como posibilidad ante cualquierpaciente con diagnostico sindrómico de encefalitis, siendo especialmenteprobable en el caso de que haya datos de afectaciónde estructuras límbicas. Dejada a su evolución, la encefalitisherpética es una enfermedad mortal en el 100% de los casospuesto que evoluciona hacia una meningoencefalitis necrotizantehemorrágica. Además, el diagnóstico es difícil puestoque, en sus estadios más iniciales, afecta preferentemente aestructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, hipocampo,hipotálamo), de tal manera que muchas veces loscuadros clínicos recuerdan vagamente a cuadros pseudopsiquiátricosagudos (alucinaciones olfativas o gustativas, delirio),alteraciones conductuales, cambios de personalidad o comportamientosbizarros. Dejada a su evolución, rápidamente aparecensignos de afectación cortical. El 50% tiene crisis epilépticas(MIR).DiagnósticoDado que la práctica totalidad de encefalitis virales tienen ciertareacción meníngea, aunque no haya meningismo y la cefaleano sea relevante, hay que hacer una punción lumbar. Un líquidonormal, salvo en profundos inmunodeprimidos, hacemuy improbable una encefalitis herpética.- Características del LCR.En las encefalitis víricas el patrón de anomalías del LCR esindistinguible del de las meningitis víricas (MIR 10, 62). Esraro que las células superen los 500/μl. Hasta en el 20% delos pacientes pueden encontrarse eritrocitos (>500/μl) en unapunción no traumática (MIR 06, 122).- PCR en LCR.Como dijimos en las meningitis víricas, la PCR es la pruebadiagnóstica de elección en las infecciones víricas del SNC (MIR10, 208). Estudios recientes en encefalitis por VHS indican quela sensibilidad (98%) y la especificidad (94%) de la PCR enLCR iguala o supera a la biopsia cerebral.- Estudios de neuroimagen, EEG.El hallazgo de alteraciones focales con RM (TC es menos sensible)en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis herpética.Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal(típico la necrosis hemorrágica). Dos tercios de los pacientestiene alteraciones electroencefalográficas típicas (complejosperiódicos en lóbulos temporales: actividad de fondo lentificaday de baja amplitud, con puntas periódicas focales) (MIR).- Biopsia cerebral.Previamente considerada la prueba de elección para confirmarla etiología de una encefalitis, actualmente se reserva para loscasos en que la PCR del LCR no da un diagnóstico específico.Figura 7. Encefalitis herpética. TC craneal con contraste. Hipodensidad irregularen lóbulo temporal izquierdo. Tomada de DTM, Diagnóstico y TratamientoMédico. Marbán.TratamientoAciclovir (10 mg/kg/8 h i.v. durante al menos 14 días) es eficazen la encefalitis herpética (MIR 10, 114) y debe instaurarse empíricamenteen todo paciente con sospecha de encefalitis víricaen espera de los estudios virológicos de confirmación.PronósticoEs variable, dependiendo de la etiología. En la encefalitis herpética,a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad rozael 20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelasmoderadas o severas (MIR 05, 122).Encefalitis crónicaLeucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC)(Ver tema 6. VIH-SIDA)Panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión)Se da en pacientes con antecedentes de sarampión en edadtemprana (

Infecciosas y MicrobiologíaIFPanencefalitis progresiva (rubéola congénita)Trastorno extremadamente raro, clínicamente indistinguible dela panencefalitis esclerosante subaguda. En el EEG no apareceel patrón de supresión de estallidos.Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1)Debuta en la tercera o cuarta década como paraparesia lentamenteprogresiva, con signos de primera motoneurona y escasaclínica sensitiva.Hay una distribución geográfica típica en Japón, Caribe, Sudáfricay África occidental.La RM demuestra desmielinización medular y sustancia hemisféricaperiventricular. Neurofisiología: disfunción de cordonesposteriores y neuropatía periférica desmielinizante.No hay tratamiento eficaz.ClínicaLa triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neurológica)está presente en el 50% de los casos (MIR).- Cefalea (>75%).- Focalidad neurológica.Hemiparesia, afasia, defectos campo visual (>60%).- Fiebre (

IF Manual AMIR www.academiamir.comTratamientoAparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra antibioterapia.El tratamiento empírico de un absceso cerebral adquirido enla comunidad en un paciente inmunocompetente incluye unacefalosporina de 3.ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) ymetronidazol.En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurocirugíareciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima (o meropenem)por la posibilidad de Pseudomonas, y vancomicina paracubrir estafilococos.Los glucocorticoides no deben administrarse rutinariamente alos pacientes con absceso cerebral. Se reservan para aquelloscasos con edema circundante sustancial y efecto masa y hayque procurar reducir rápidamente la dosis, ya que retrasan laformación de la cápsula (MIR).Otras infecciones del SNCNeurocisticercosisLesiones focales causadas por las larvas (cisticercos) de Taeniasolium.Empiema subduralColección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides(en el espacio subdural). Generalmente es unilateral y suelendeberse a extensión por contigüidad desde una sinusitis frontalo etmoidal por estreptococo. El caso típico sería una sinusitisque evoluciona con cefalea, fiebre alta, rigidez de nuca y déficitsneurológicos unilaterales.La TC y RM son las técnicas diagnósticas de elección. La PL estácontraindicada. El tratamiento es quirúrgico + antibioterapia.Espondilitis y absceso epiduralLa espondilitis es la infección del espacio discal y los platillosadyacentes. Puede ser espontánea, por diseminación hematógena,por infección de estructuras contiguas, o postoperatoria(suele manifestarse en este caso entre la 1-4 semana tras laintervención).El agente causal más frecuente son los estafilococos. La clínicaconsiste en lumbalgia intensa que se irradia al dermatoma de laraíz correspondiente. La fiebre puede estar ausente.Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso enel espacio epidural vertebral, que en ocasiones producen compresiónmedular y paraplejía. Los abscesos epidurales tambiénson posibles en el cráneo, secundarios a craneotomía o fracturacraneal.El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse a través del cultivode una muestra obtenida por punción o en quirófano. Elaumento de la VSG y PCR es prácticamente constante. En laspruebas de imagen (RM, TC), puede observarse captación decontraste en el espacio intervertebral, o la presencia de coleccionesen el espacio epidural que captan en anillo (absceso epidural).El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral durante6 semanas. Si existe compromiso de estructuras neuralespuede ser precisa la cirugía.ABFigura 11. Espondilodiscitis. A. RM en secuencia T1 con gadolinio; se observa realcede dos cuerpos vertebrales y de la zona teórica de la cortical, con ligera protrusiónsobre el canal medular. B. RM en secuencia T2 con supresión grasa; seobserva irregularidad de los platillos vertebrales con aumento de señal del discointervertebral. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.2.4. Infecciones respiratoriasFigura 10. Empiema subdural.Tromboflebitis supurativaEs una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana,empiema subdural o infecciones de la cara, sinusitis, otitis omastoiditis. El diagnóstico se realiza mediante angio-RM o angiografíacerebral. El tratamiento es antibiótico + anticoagulación.Enfoque MIREl tema estrella dentro de este apartado es el dedicado a las neumonías.Hay que estudiarlo “al completo”, complementándolo conlos capítulos de patógenos específicos, especialmente neumococoy Legionella.NeumoníaVías de entrada- Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neumoníabacteriana es la microaspiración de las secrecionesorofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR).Pág. 30Síndromes clínicos

Infecciosas y MicrobiologíaIF- La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto deendocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, ADVP (S.aureus) e infecciones del tracto urinario (E. coli).- La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones paraM. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y muchos virusrespiratorios (MIR).Neumonía adquirida en la comunidad- Etiología.Independientemente del perfil del paciente (sano, inmunodeprimido,anciano,…) el agente etiológico más frecuentementeaislado es Streptococcus pneumoniae (MIR 11, 109).La única excepción a esto podría ser la franja de edad entrelos 5 y 18 años, donde Mycoplasma pneumoniae parece serligeramente más prevalente, y en menores de 6 meses, dondeparece serlo C. trachomatis y el VRS. De igual manera, independientementedel perfil del paciente, hay otra serie de microorganismosque son etiología frecuente de las NAC, comoLegionella pneumophila, Coxiella burnetii, C. pneumoniae,…En función de las características propias del paciente y de suentorno epidemiológico, debemos pensar en determinadosagentes etiológicos aparte de los citados:• En niños de 5 a 18 años y en gente que vive en un régimencerrado en un espacio pequeño (militares, campamentos…)pensar siempre en M. pneumoniae y Adenovirus ante laaparición de un acúmulo de casos.• En ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica en tratamiento frecuentemente conciclos de esteroides y antibioterapia durante las reagudizaciones,pensar siempre en Enterobacterias, Pseudomonas yS. aureus como posibles agentes etiológicos.• Habrá que pensar en C. psitacci en pacientes con una NACque hayan tenido contacto con loros.• Habrá que pensar en C. burnetii cuando se asocie ciertogrado de hipertransaminasemia y exista contacto con ganado(si bien en más de un 50% de casos este no se da y sediagnostican en medios urbanos).• En acúmulos de casos en hoteles, balnearios, edificios…pensar siempre en Legionella pneumophila.- Clínica y pronóstico.Clásicamente se han clasificado las neumonías en su presentaciónclínica como “típicas”, refiriéndose a aquellas que sepresentaban como cuadro agudo recortado con fiebre, dolorpleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado segmentarioo lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería laneumonía neumocócica frente a las “atípicas”, en las queno se daba una clínica tan florida como la descrita, predominandoinfiltrados pulmonares intersticiales, tos seca, cuadrosmás subagudos y cuyo ejemplo prototípico sería la neumoníapor Mycoplasma (MIR 03, 258). En la realidad, la mayoría debacterias, por ejemplo, Legionella pneumophila, pueden darcuadros clasificables en uno u otro grupo.El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad deuna neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en unapersona sin enfermedad pulmonar subyacente.La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeruginosa(>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter(30-35%).La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidaden pacientes inmunocompetentes con tratamiento antibióticoapropiado y precoz oscila entre el 0 y el 11%. Sin tratamiento,la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmunodeprimidossin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el80%.Figura 12. Neumonía lobar.Figura 13. Neumonía por Legionella.Figura 14. Neumonía por virus parainfluenzae.Síndromes clínicosPág. 31

IF Manual AMIR www.academiamir.comCLÍNICOS- Edad >65 años- Taquicardia (>140/min)- Taquipnea (>30/min)- Presión arterial sistólica

Infecciosas y MicrobiologíaIFRecuerda...La falta de mejoría de una neumonía comunitaria obliga adescartar un foco piógeno sin drenar o metastásico (empiema,absceso encefálico, endocarditis, absceso esplénico u osteomielitis).Neumonía adquirida en el hospitalEs la segunda infección nosocomial más frecuente (30%), trasla infección urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad(30-70%). Es especialmente frecuente en pacientes ingresadosen UCI sometidos a ventilación mecánica (ver Infecciones nosocomiales).- Etiología.Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomialesson, por este orden, S. aureus y bacilos gramnegativos (P.aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter)(MIR).En los pacientes ingresados en sala sin factores de riesgo parapatógenos específicos, los microorganismos más frecuentescomo causa de neumonía nosocomial son S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus y bacilos entéricos gram − (E. coli, Klebsiella,Proteus y Serratia marcescens).Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosocomialessi el sistema de agua del hospital está colonizado porla bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de unaneumonía si el paciente ha estado hospitalizado en los díasprevios.- Patógenos específicos.• Streptococcus pneumoniae.• Legionella pneumophila.• Haemophilus influenzae.• Staphylococcus aureus.• Bacilos gramnegativos.• Mycoplasma pneumoniae.• Chlamydia pneumoniae.• Chlamydia psittaci.Absceso pulmonarLa mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspiraciónse deben a una combinación de bacterias aerobias y anaerobias(MIR), con una media de 6-7 especies identificadas en cadacaso individual.ANAEROBIASBacteroides fragilisBacteroides gracilisPrevotella intermediaPrevotella denticolaPrevotella melaninogenicusPrevotella oralisFusobacterium nucleatumPeptostreptococcus microsPeptostreptococcus anaerobiusPeptostreptococcus magnusTabla 8. Bacterias implicadas en abscesos pulmonares.AEROBIASStreptococcus milleriS. aureusS. pneumoniaeH. influenzaeP. aeruginosaE. coliKlebsiella pneumoniaeLa presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdidade peso, quebrantamiento general, sudoración nocturna, fiebrey tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay acropaquiasen el 10% de casos.El tratamiento antibiótico (debe cubrir anaerobios, p. ej., conmetronidazol (MIR), clindamicina) de un absceso pulmonar requiereduración prolongada (6-8 semanas). No es recomendable,pudiendo usar clindamicina, el uso de metronidazol, puestoque pese a que es igualmente activo frente a anaerobios, muestramenor actividad frente a los estreptococos microaerófilospresentes en la cavidad oral e implicados habitualmente en lapatogenia de los abscesos pulmonares. El tratamiento médicofalla en un 10% de casos. Entonces hay que considerar drenajepercutáneo o lobectomía.Figura 15. Absceso pulmonar.2.5. Infecciones abdominales y del tracto digestivoEnfoque MIRLo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastroenteritisagudas. Revisar también las peritonitis. Se complementa con lospatógenos específicos listados al final, especialmente Salmonella yClostridium difficile.Infecciones intraabdominalesAbscesos intraperitonealesSe forman en la evolución de una peritonitis secundaria; la etiologíaes la misma, destacando Bacteroides fragilis.El diagnóstico se basa en técnicas de imagen, ecografía (especialmenteútil en cuadrante superior derecho) y TC (más sensible).El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje percutáneodel absceso. Si no se resuelve, cirugía.Abscesos viscerales- Abscesos hepáticos.El hígado es la localización más frecuente de los abscesos intraabdominalesviscerales. Dentro de los abscesos hepáticos,los más frecuentes son los de origen bacteriano, y los segundosen frecuencia los abscesos amebianos (ver tema 8. Parasitología).En cuanto a los abscesos de origen bacteriano, suelen desarrollarseen relación con enfermedad coexistente de las víasbiliares. En estos casos, las bacterias más frecuentes son lasSíndromes clínicosPág. 33

IF Manual AMIR www.academiamir.comenterobacterias aerobias (E. coli), seguidas de los enterococos.Los anaerobios son poco frecuentes (B. fragilis).La clínica consiste en fiebre en agujas, con escalofríos y tiritona(MIR), que en ocasiones es la única manifestación. Tambiénpuede aparecer dolor en hipocondrio derecho, hepatomegaliae ictericia. El dato de laboratorio aislado más fiable es la elevaciónde fosfatasa alcalina (70% de los casos).El diagnóstico se realiza mediante ecografía y TC.La base del tratamiento es el drenaje percutáneo, guiadopor ecografía o TC, o quirúrgico si no es posible el percutáneo.Además, se añade antibioterapia de amplio espectro duranteperiodos prolongados. La mortalidad, incluso con tratamiento,es alta (15%).Diarreas infecciosas agudas e intoxicaciones alimentariasMecanismos patogénicos- Dosis infectiva.La dosis infectiva es baja (10-100 microorganismos) para Shigella,E. coli enterohemorrágica, Giardia lamblia y Entamoeba.10 5 -10 8 es la dosis infectiva para V. cholerae. Para Salmonellaes muy variable.- Producción de toxinas.• Enterotoxinas.Producen diarrea no inflamatoria, interfiriendo en los procesosde reabsorción y secreción de los enterocitos. El ejemplomás típico es la toxina colérica. Otras bacterias productorasde enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas de E. coli,S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus. Las enterotoxinasde S. aureus y Bacillus cereus actúan sobre elcentro del vómito y por ello pueden ser consideradas comoneurotoxinas (MIR).• Citotoxinas.Destruyen las células epiteliales de la mucosa intestinal yproducen diarrea inflamatoria o disentería. Las bacteriasproductoras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo I,la cepa enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio parahaemolyticusy Clostridium difficile.- Invasión sin producción de toxinas.Shigella (excepto S. dysenteriae tipo I), las cepas enteroinvasivasde E. coli, Salmonella y Campylobacter (MIR). Producentambién diarrea inflamatoria o disentería.Figura 16. Absceso hepático.- Abscesos esplénicos.Son poco frecuentes (0,14-0,7% del total de abscesos intraabdominales).Se deben principalmente a diseminación hematógena.La infección primaria responsable es generalmente unaendocarditis bacteriana. La mortalidad es muy alta.Las bacterias más frecuentemente aisladas de los abscesosesplénicos son estreptococos y S. aureus. Está aumentandola frecuencia de los bacilos gramnegativos aerobios (generalmentede origen en una infección urinaria). Salmonella seaisla con relativa frecuencia, especialmente en pacientes condrepanocitosis. Los anaerobios suponen únicamente el 5% delos aislamientos.El tratamiento de elección es la esplenectomía junto con antibioterapia,aunque el drenaje percutáneo ha sido eficaz enalgunos casos.- Abscesos renales y perirrenales.Son poco frecuentes (

Infecciosas y MicrobiologíaIFEn cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico esnecesario que dos o más personas sufran el cuadro de diarreaaguda tras la ingesta de una comida común y que un análisisepidemiológico implique a un alimento como responsable. Labacteria más frecuente es S. aureus. También destaca Salmonellano typhi.TratamientoLa base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidratación,si es posible se prefiere la vía oral (solución con 3,5 g deNaCl, 2,5 g de HCO 3-, 1,5 g de KCl, y 20 g de glucosa o 40 gde sucrosa por litro de agua) (MIR). Si la ingesta oral es difícilo la deshidratación es severa se utilizan soluciones intravenosascomo Ringer-Lactato.En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de bismutoo agentes antiperistálticos como loperamida. En las diarreasinflamatorias severas puede estar indicado el tratamientoantibiótico, de elección en general una fluorquinolona. No serecomienda el tratamiento antibiótico en las infecciones por E.coli enterohemorrágico en niños.Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes confiebre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.Patógenos específicos- Salmonella.- Campylobacter.- Shigella.- Escherichia coli.- Staphylococcus aureus.- Clostridium difficile.- Vibrio.- Yersinia.- Bacillus cereus.- Gastroenteritis víricas.- Amebiasis.- Diarreas protozoarias.(Ver tema correspondiente)2.6. Enfermedades de transmisión sexualEnfoque MIRAquí tenemos una visión global de los distintos síndromes clínicosde transmisión sexual. Hay que recordar cuáles son sus agentes etiológicosmás frecuentes y sus características clínicas principales. Hayque complementarlo con el estudio de los patógenos específicos, delos cuales el más importante es T. pallidum (sífilis).Uretritis (MIR)Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis sonNeisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia trachomatis.Existe coinfección por ambos gérmenes en un 30% de loscasos.Ambas suelen cursar de forma asintomática en la mujer (quees la fuente de infección), pero en el varón producen disuriay secreción uretral. La uretritis gonocócica debuta más precozmentetras el contacto sexual (tras unos 3-5 días) que lano gonocócica, que suele debutar entre 1-2 semanas después.El diagnóstico de la infección gonocócica es microbiológico medianteGram del exudado uretral y cultivo, y el de C. trachomatises serológico.El tratamiento es antibiótico. Se deben tratar los dos gérmenescausales, a menos que se hayan descartado mediante laspruebas diagnósticas correspondientes.BACTERIASÍNTOMASALIMENTOS FRECUENTEMENTEIMPLICADOS1 A 6HORAS8 A 16HORASStaphylococcus aureus(MIR 12, 206; MIR 05, 127)Náuseas, vómitos, diarreaJamón cocido, aves, ensalada de patata ohuevo, mayonesa, pasteles de cremaBacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz fritoClostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)Bacillus cereus (síndrome diarreico)Dolor abdominal, diarrea (raro vómito)Carnes, verduras, judías secas, cerealesVibrio choleraeDiarrea acuosaMariscoE. coli enterotoxigénico Diarrea acuosaEnsaladas, queso, carnes, agua>16HORAS(MIR)E. coli enterohemorrágico (O157:H7)Salmonella spp.Campylobacter jejuniDiarrea sanguinolentaDiarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoriaVacuno (hamburguesas), salami, leche nohigienizada, verduras, zumo de manzanaVacuno, aves, huevos, lácteosAves, leche no higienizadaShigella spp.DisenteríaEnsalada de patata o huevo,lechuga y otras verdurasVibrio parahaemolyticusDisenteríaMoluscos, crustáceosTabla 9. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.Síndromes clínicosPág. 35

IF Manual AMIR www.academiamir.com- Gonococo.Ceftriaxona 125 mg i.m.en monodosis.- Chlamydia.Doxiciclina v.o. 7 días, o azitromicina v.o. en monodosis.ComplicacionesSi no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden extendersea otros órganos urogenitales (epididimitis, prostatitis…) y cronificarse.Esto es especialmente frecuente en la mujer, en laque la infección uretral pasa desapercibida y puede complicarsecon una enfermedad inflamatoria pélvica (ver manual deGinecología y Obstetricia).Así, C. trachomatis se considera la causa más frecuente de infertilidaden países desarrollados.Recuerda además que la infección por gonococo puede complicarsecon una infección gonocócica diseminada (ver manualde Reumatología).Lesiones genitales ulceradas (chancros) (MIR 03, 133)La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes genital(MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico (Treponemapallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi) (vertabla 10).Otras causas a considerar, que producen chancros crónicos, sonel linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la donovanosiso granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis).Estas últimas rara vez ocurren en países desarrollados(ver tabla 11).En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay queconsiderar también algunas dermatosis generalizadas con afectacióngenital, el síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedadde Behçet.HERPESSÍFILISCHANCROIDEP. INCUBACIÓN 2-7 días9-90 días1-14 díasLESIÓN INICIALVesículaPápulaPápulaNÚMEROMúltiples, pueden confluirHabitualmente unaMúltiples, pueden confluirDIÁMETRO1-2 mm5-15 mmVariableBORDESEritematososBien delimitados, elevadosforma redonda u ovalDesflecados, irregularesPROFUNDIDADSuperficialSuperficial o profundaExcavadaBASESerosa, eritematosaLisa, no purulentaPurulenta, sangra con facilidadINDURACIÓNNoDuraBlandaDOLORFrecuentePoco frecuenteGeneralmente muy dolorosaLINFADENOPATÍAFirme, dolorosa, frecuentementebilateral (primer episodio)Firme, no dolorosa, bilateralDolorosa, puede supurar, lobulada,generalmente unilateralTRATAMIENTOAciclovirPenicilinaAzitromicinaTabla 10. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.ETIOLOGÍALESIÓNGANGLIOSDIAGNÓSTICOTRATAMIENTOLINFOGRANULOMA VENÉREOChlamydia trachomatis L1-L3Úlcera que pasa inadvertida porser asintomática y su rápida evoluciónUnilateralesDolorososFistulizantesBubones (crónicos)SerologíaPCRTetraciclinasGRANULOMA INGUINALKlebsiella granulomatisGranulomas indolorosque forman una úlceraNo afectación ganglionarPseudoelefantiasisBiopsia cutánea(cuerpos de Donovan)TetraciclinasTabla 11. Chancros crónicos.Pág. 36Síndromes clínicos

Infecciosas y MicrobiologíaIFFigura 17. Chancro sifilítico. Chancroide.Úlcera genital agudaSíndromes clínicosCelulitis y erisipelaLas celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema ycalor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuentementea Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.Otras bacterias que pueden producirla son los estreptococos delgrupo B (en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedadvascular periférica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbitariaen niños), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzantes),Erysipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladoresde pescado).Celulitis secundaria a mordeduras:Pasteurella multocida (tras mordeduras de gato o, menos frecuentemente,de perro).Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus(mordedura de perro).La erisipela está causada por Streptococcus pyogenes y es unavariedad superficial de celulitis, caracterizada por afectar la carao las extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes muybien delimitados (MIR 07, 124).Lesión únicaLesiones múltiplesÚlcera indoloraChancro duro:sífilis 1.ªÚlcera dolorosaChancroideVesículas /costras agrupadasHerpes genitalFigura 18. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales.Proctitis, proctocolitis, enterocolitis y enteritisLa mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión deN. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación sexualanal receptiva. La sífilis primaria y secundaria también puedeproducir lesiones anales o anorrectales (MIR 12, 120).En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito conrelativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia.La proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuentementea Campylobacter o Shigella.Patógenos específicos- Neisseria gonorrhoeae.- Chlamydia trachomatis.- Mycoplasmas genitales.- Treponema pallidum.- Haemophilus ducreyi.- VHS.(Ver tema correspondiente)2.7. Infecciones de partes blandasEnfoque MIRHan salido muy pocas preguntas de este apartado. Conocer los agentesetiológicos más frecuentes de las infecciones de piel y tejidosblandos (celulitis, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa).Figura 19. Erisipela.Fascitis necrotizantePuede ocurrir en tres situaciones diferentes:1. Infecciones polimicrobianas por bacterias aerobias y anaerobias.Debida a lesiones previas en la mucosa gastrointestinal ogenitourinaria en relación con neoplasias, divertículos, hemorroides,fisuras anales o uretrales. Son factores predisponentesvasculopatía periférica, diabetes mellitus, cirugíaprevia y traumatismos abdominales penetrantes. La afectaciónde la zona perineal se conoce como gangrena de Fournier.2. Infección por Streptococcus pyogenes.Es un cuadro grave, con toxicidad sistémica importante,afectación renal y shock (síndrome de shock tóxico estreptocócico).Suele asociar miositis, con importante elevaciónde CK sérica.3. En el contexto de la gangrena gaseosa por Clostridium perfringens.En la fase temprana puede ser difícil el diagnóstico, ya quepuede manifestarse únicamente por dolor localizado y fiebreinexplicada. Posteriormente se desarrolla edema, aparecen ampollasllenas de un líquido azulado o purpúrico, y la piel adquiereun color violáceo-negruzco y se vuelve friable.Síndromes clínicosPág. 37

IF Manual AMIR www.academiamir.comSe precisa exploración quirúrgica lo más precoz posible y excisióndel tejido necrótico.ENTIDAD1.ª ELECCIÓN ALTERNATIVAMordedura (profilaxiso infección temprana)Mordedura(infección establecida)Celulitis (estafilocócicao estreptocócica)Fascitis necrotizante(estreptococo grupo A)Fascitis necrotizante(infecciónpolimicrobiana)Gangrena gaseosaAmoxicilina/clavulánico (v.o.)Ampicilina/sulbactam (i.v.)Cloxacilina (i.v.)Clindamicina +Penicilina G (i.v.)Ampicilina +clindamicina +ciprofloxacino (i.v.)Clindamicina +Penicilina G (i.v.)Doxiciclina (v.o.)Clindamicina +ciprofloxacino (i.v.)Cefoxitina (i.v.)Doxiciclina (v.o.)Cefazolina (i.v.)Ampicilina/sulbactam (i.v.)Eritromicina (i.v.)Clindamicina +cefalosporina1.º o 2.º (i.v.)Vancomicina +metronidazol +ciprofloxacino (i.v.)Clindamicina +cefoxitina (i.v.)Tabla 12. Tratamiento de las infecciones de tejidos blandos.Figura 20. Gangrena de Fournier. Intensa inflamación testicular con drenaje dematerial purulento a través de la piel. Tomada de DTM, Diagnóstico y TratamientoMédico. Marbán.Miosistis / MionecrosisAlgunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B) yparasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) puedenproducir miositis. La mionecrosis forma parte del cuadro denominadogangrena gaseosa, causado por Clostridium perfringensy otras especies de Clostridium, que ocurre generalmente comoconsecuencia de traumatismos penetrantes severos.Patógenos específicos- Streptococcus pyogenes.- Staphylococcus aureus.- Clostridium perfringens.- Infecciones polimicrobianas por anaerobios.(Ver tema correspondiente)La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un procesograve que puede dejar graves secuelas en los pacientes eincluso provocar su muerte, por lo que el tratamiento debe serlo más precoz posible para evitarlo. Es más frecuente antes delos veinte años y su localización más habitual es la metáfisis delos huesos largos (zona con mayor irrigación), aunque en adultoses más frecuente en la columna vertebral. El agente causalmás frecuentemente implicado es el S. aureus aunque casi cualquiergermen puede estar implicado. El germen suele llegar porvía hematógena aunque también puede ser que la infecciónse deba a una contaminación directa (fractura abierta), a unprocedimiento médico o a la extensión de un proceso contiguo.En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteomielitispresenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta dededo) como síntomas generales propios de un proceso infecciosograve (fiebre, mal estado general…). En todo paciente condolor lumbar, fiebre y clínica de afectación de raíces lumbaresdebe descartarse una osteomielitis vertebral complicada con unabsceso epidural (MIR 09, 125).El diagnóstico se basa en la clínica ya que las radiografíastardan demasiado tiempo en mostrar signos de la lesión. LaRM, sin embargo, se altera de forma mucho más precoz y es laprueba diagnóstica de elección (MIR 08, 124).El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precozdurante un tiempo adecuado (no inferior a tres semanas por víaintravenosa y otras tres por vía oral). En caso de que se formeun absceso, este debe ser drenado mediante cirugía ya que elantibiótico por sí solo resulta insuficiente.2.9. Bacteriemia y sepsis(Ver tabla 12)2.8. OsteomielitisEnfoque MIRAunque hay muy pocas preguntas dirigidas estrictamente a estetema, es importante conocer, aunque no sea en todo detalle, lasdefiniciones de sepsis, SRIS, shock séptico y las principales causasde sepsis severa, y que nos suenen algunas de las pautas de tratamientoantibiótico empírico más empleadas.No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias paradesencadenar una sepsis grave o un shock séptico: es la respuestainmune descontrolada frente a determinados antígenosbacterianos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva paraPág. 38Síndromes clínicos

Infecciosas y MicrobiologíaIFel propio individuo mediada por citokinas y mediadores inflamatorios.Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental parael diagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben ser extraídosen un número mínimo de dos (se debate si el númeromínimo debería ser tres) con intervalos entre cada uno de mediahora y en sitios de punción diferentes. La interpretación delcrecimiento en un hemocultivo de bacterias que constituyenparte de la flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa negativo,corinebacterias, propionibacterium,…) debe ser interpretadocon cautela pues a menudo se trata de contaminantes.En estos casos, el contexto clínico es determinante (MIR). Loshemocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 30-40% de casos de sepsis severa y en un 70% de los casos deshock séptico.Las características microbiológicas de los aislamientos en uncaso de sepsis depende del contexto epidemiológico del quehablemos. Así, se distingue entre:- Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria.Los microorganismos más frecuentemente aislados son bacilosgramnegativos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendoel origen más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujercon bacteriemia de origen urinario por E. coli en el contextode una pielonefritis).- Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados crónicos”(pacientes institucionalizados en residencias, portadoresde sondas vesicales crónicas…).Es muy similar a la de adquisición comunitaria pero el Staphylococcusaureus meticilín-resistente se aísla con muchamás frecuencia en este grupo, aproximadamente en un 20%de los casos.- Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial.Los gérmenes más frecuentemente aislados son los estafilococoscoagulasa negativos y su origen más frecuente, catéteresvenosos periféricos o centrales. La incidencia de SAMR es variabley depende de las características de cada centro.BacteriemiaSepticemiaSíndrome deRespuestaInflamatoriaSistémica (SRIS)SepsisSepsis severa(MIR 12, 119;MIR)Shock sépticoShock sépticorefractarioSíndrome dedisfunciónmultiorgánicaPresencia de bacterias en sangre,demostrada por hemocultivos positivosPresencia en sangre de microorganismos osus toxinas≥2 de los siguientes:1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (24 rpm)3. Taquicardia (>90 lpm)4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucopenia(10% de cayadosPuede ser de etiología no infecciosaSRIS de causa infecciosa (sospechada odemostrada)Sepsis + al menos 1 de los siguientes:1. Hipotensión2. Oliguria3. Hipoxemia4. Trombocitopenia5. Acidosis metabólica inexplicada6. Respuesta adecuada a fluidoterapiaSepsis con hipotensión que no revierte tras1 h de fluidoterapia adecuada o requiere laadministración de fármacos vasopresoresShock séptico que no revierte tras 1 h defluidoterapia y tratamiento con fármacosvasopresoresDisfunción de uno o más órganos, requiriendointervención para mantener la homeostasiaPor tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospechade sepsis/shock séptico dependerá de en qué grupo se encuadre(MIR 09, 119).La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puedehacernos sospechar una etiología concreta.- Lesiones petequiales/equimóticas.N. meningitidis.- Ectima gangrenoso.P. aeruginosa.- Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópatacon sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de mariscoo herida cutánea en agua salvaje.Vibrio vulnificus.- Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura deperro, preferentemente en esplenectomizados.Capnocytophaga canimorsus.- Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico.S. aureus o S. pyogenes.- Hemólisis en el contexto de un shock séptico.Sospechar hemólisis por C. septicum, más aún si existe infecciónde partes blandas rápidamente progresiva asociada.Tabla 13. Definiciones bacteriemia y sepsis (MIR 10, 232).Figura 21. Isquemia en miembro inferior debida a tratamiento con aminas vasoactivasa altas dosis en paciente con shock séptico.Síndromes clínicosPág. 39

IF Manual AMIR www.academiamir.com2.10. Infecciones nosocomiales (MIR 03, 220)Enfoque MIRAunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los síndromesclínicos de infección nosocomial más frecuentes y los microorganismosmás frecuentemente implicados. Revisar también el capítulo deneumonías en relación con la neumonía nosocomial.Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través delas manos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadosode las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR).2. Autoinoculación (p. ej., aspiración a partir de la flora orofaríngeaa través de un tubo endotraqueal, introducción deestafilococos de la flora cutánea a través de un catéter endovenoso).3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, estornudos…(estreptococos de grupo A, virus respiratorios).4. Fuente de infección común (conducciones de agua contaminadascon Legionella, antisépticos contaminados con Pseudomonas)(MIR).Síndromes clínicosInfecciones urinariasLas infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% delas infecciones nosocomiales (MIR) y hasta el 3% de los pacientescon bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todas las ITUnosocomiales se asocian a instrumentación previa o a catéteresintravesicales.Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son Escherichiacoli, bacilos gramnegativos nosocomiales, enterococosy Candida.S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamientoen la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar unainfección sistémica oculta.Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITUnosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos,pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signosde pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión justifiqueel tratamiento.NeumoníasLas neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infeccionesnosocomiales, ocupando el 2.º o 3. er lugar en frecuencia(tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son lasque más muertes causan (MIR 07, 125).Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspiraciónde flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endógenao adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes en lasneumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacterspp, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR).Infecciones de heridas quirúrgicasLas infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30%de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícilde evaluar, ya que en muchos casos el periodo de incubación(media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria.Entre las medidas de prevención de las infecciones de heridaquirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de lacirugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zonacon antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía(MIR).Los patógenos más frecuentes en las infecciones de heridaquirúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosadel paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus,estafilococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anaerobios(MIR 08, 121). En los casos de infección postoperatoriarápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el índicede sospecha de infecciones por estreptococos de grupo A oClostridium debe ser alto.Infecciones de catéteres intravascularesLas infecciones relacionadas con catéteres intravasculares soncausa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% decasos, se trata de catéteres vasculares centrales (MIR).Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadascon dispositivos intravasculares son los estafilococos (MIR 13,218; MIR 08, 226) (estafilococos coagulasa-negativos y S. aureus,hasta el 50% resistentes a meticilina) (MIR), seguidos porlos enterococos, bacilos gramnegativos nosocomiales y Candida.En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes conbacteriemia por S. aureus asociada a catéter intravenoso, laecografía transesofágica demostró la presencia de endocarditis.El riesgo de infección por Candida y candidemia aumenta enpacientes con nutrición parenteral total con suplementaciónlipídica.2.11. Infecciones en inmunodeprimidosy trasplantadosEnfoque MIRHan salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenectomizados,diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) y, sobretodo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado con los microorganismosque causan infecciones en pacientes con neutropenia.Infecciones en pacientes esplenectomizadosEl bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento delsistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacteriasencapsuladas circulantes: éstas, tras ser opsonizadas porcomplemento e Ig’s (el déficit de estos componentes tambiénpredispone a la infección por encapsulados) son fagocitadaspor macrófagos del bazo que exponen en superficie receptoresfrente a la Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizandoa las bacterias. Los pacientes esplenectomizados, ya sea unaesplenectomía “física” (esplenectomía quirúrgica) o funcional(drepanocitosis,…) están expuestos a infecciones gravísimascon alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR), siendo losmás relevantes: S. pneumoniae (MIR 11, 113), Neisseria spp.,Capnocytophaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cualesdeben vacunarse) así como por Babesia microtii (MIR 03, 218).Infecciones en pacientes neutropénicosManifestaciones clínicas característicasLas infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebresin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonuclearescapaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociadaPág. 40Síndromes clínicos

Infecciosas y MicrobiologíaIFque nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta inflamatoria.Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuenteel aislamiento de cocos grampositivos. La aparición en un pacienteneutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o papularesaparentemente “inocentes” pueden ser el primer signode una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La apariciónde lesiones sugestivas de ectima gangrenoso deben hacernospensar en P. aeruginosa como etiología (MIR).Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celulitis(las causas habituales son estreptococos de grupo A o S.aureus, pero hay que tener en cuenta otros microorganismosmenos frecuentes, como E. coli, Pseudomonas y hongos).El diagnóstico es sugerido por fiebre, moderada elevación dela fosfatasa alcalina sérica, y múltiples abscesos pequeños (visiblespor TC y RM) en hígado, bazo o riñones.- Tiflitis.Denominada también colitis necrotizante o colitis neutropénica.Causada por bacilos gramnegativos y anaerobios. Se manifiestapor fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebasde imagen muestran engrosamiento de la pared del ciego.Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria la intervenciónquirúrgica (ver Infecciones por anaerobios).- Infecciones perianales.Frecuentes en pacientes neutropénicos, a veces son la causaen una fiebre de origen desconocido (MIR).TratamientoTradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptimadebía ser activa frente a P. aeruginosa y S. aureus, por lo quese empleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas(aminoglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La experienciaacumulada a día de hoy apunta a que, de entrada,la monoterapia con un carbapenem o con una cefalosporinaantipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se añadiesea dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efectosadversos. La adición de un glucopéptido estará justificadacuando un aislamiento determinado así lo indique.Pautas empíricas habituales:1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima.2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobramicina(+vancomicina) (MIR).Figura 22. Ectima gangrenoso. P. aeruginosa.COCOSGRAM+BACILOSGRAM−BACILOSGRAM+HONGOSDesde hace décadas es práctica clínica común añadir anfotericinaB (el fluconazol no es eficaz frente a Aspergillus y algunasespecies de Candida no-albicans) al tratamiento antibiótico enun paciente neutropénico que continúe con fiebre tras 4-7 díasde tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135).Escherichia coliKlebsiella spp.StaphylococcusPseudomonasepidermidisaeruginosaStaphylococcusPseudomonasaureusspp.Streptococcusno aeruginosa*viridansEnterobacterEnterococcusspp.faecalisSerratia spp.StreptococcusAcinetobacterpneumoniaespp.Citrobacter spp.DifteroidesBacilo JK**Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos.Candida spp.Aspergillus spp.Tabla 14. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.Aparato digestivo- Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum oris,noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides, Fusobacterium…).- Candidiasis hepatoesplénica.Mejor denominada candidiasis crónica diseminada, ocurre enpacientes con leucemia y neutropenia profunda. Se origina apartir de la siembra intestinal de la circulación portal y venosa.12Lesiones hematológicas malignas, quimioterapia citotóxica,anemia aplásica, infección por VIH, neutropenia y fiebreCubrir P. auruginosa y S. aureus: β-láctamico +/- vancomicinaFigura 23. Tratamiento empírico en paciente neutropénico.Fiebre persistenteCubrir Aspergillus, Candida + Anfotericina BProfilaxisNo hay consenso sobre el uso de profilaxis antibiótica en lospacientes neutropénicos sin fiebre u otros signos de infección.Se ha utilizado habitualmente el cotrimoxazol, pero dada la prolongaciónde la neutropenia asociada al uso de este fármaco, muchosrecomiendan utilizar una fluorquinolona, como levofloxacino.Las citokinas G-CSF y GM-CSF disminuyen la gravedad y duraciónde la neutropenia, aunque su uso rutinario como tratamientoacompañante de las pautas de quimioterapia agresivaes un tema de discusión.Las transfusiones de granulocitos son eficaces en el tratamientode infecciones refractarias, pero no han demostrado suutilidad como profilaxis.Síndromes clínicosPág. 41

IF Manual AMIR www.academiamir.comInfecciones en pacientes trasplantadosEn las tablas 15 y 16 se enumeran los microorganismos quemás frecuentemente causan infección dependiendo del tiempotranscurrido desde el trasplante.2.12. Fiebre de Origen Desconocido (FOD)Definición y clasificación(Ver tabla 17)Periodo TRAS EL TRASPLANTETEMPRANO (6 MESES)DISEMINADABacterias (E. coli, Klebsiella,Pseudomonas, S. aureus, estafilococoscoagulasa negativos)Bacterias (Nocardia, Actinomyces)Hongos (Candida, Aspergillus)Bacterias capsuladas (S. pneumoniae,H. influenzae, N. meningitidis)PIEL Y MUCOSASVHSVHH-6VVZPULMONESVHSVirus (CMV, VHH-6)Parásitos (Toxoplasma gondii)Hongos (Pneumocystis)RIÑONESVirus (BK)CEREBROParásitos (T. gondii)Virus (JC)Tabla 15. Infecciones tras trasplante de médula ósea.Periodo TRAS EL TRASPLANTETEMPRANO (6 MESES)TRACTO URINARIOBacterias (E. coli, Klebsiella,Enterobacteriaceae, Pseudomonas,Enterococcus) asociadas a bacteriemiay pielonefritis, CandidaCMV (es frecuente fiebre aislada)BacteriasInfecciones tardías generalmenteno asociadas a bacteriemiaPULMONESBacterias (Legionella)CMV (neumonitis intersticial difusa),Pneumocystis, Aspergillus,LegionellaNocardia, Aspergillus, MucorSISTEMA NERVIOSOCENTRALListeria (meningitis), CMV(encefalitis), T. gondiiCMV (retinitis), Listeria (meningitis),meningitis criptocócica,Aspergillus, NocardiaTabla 16. Infecciones tras trasplante renal.NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIHCLÁSICASITUACIÓN DELPACIENTEHospitalizado, no infecciónconocida al ingresoNeutrófilos

Infecciosas y MicrobiologíaIFCausas de FOD clásicaLas infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar,siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otrasinfecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB,CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplaquia renal;osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Legionella,Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostatitis,abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas(Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis.En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis decélulas gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis es la infecciónmás frecuente y el cáncer de colon es una causa importantede FOD maligna en este grupo de edad.Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en todafiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están presentessólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamentosa,que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio delfármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosason antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacoscardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos antineoplásicos yfármacos que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína).Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad deuna infección disminuye (MIR).Causas de FOD nosocomialMás del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecenuna infección, el 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, yel 20% quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudiosrealizados.Causas de FOD en neutropénicosLos pacientes neutropénicos son susceptibles a infeccionesbacterianas y fúngicas (Candida y Aspergillus) focales, a infeccionesbacteriémicas, a infecciones en relación con catéteres(incluyendo tromboflebitis séptica) y a infecciones perianales. El50-60% de los pacientes neutropénicos con fiebre sufren unainfección y el 20% padecen bacteriemia, hay que plantearsetratamiento empírico con vancomicina + ceftazidima, cefepimao un carbapenem, con o sin un aminoglucósido.Colchicina, AINECorticoidesExploración físicaEstudios iniciales de laboratorioHemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, CTFH, vitamina B 12Orientación diagnósticaEstudios dirigidosFigura 24. Protocolo de FOD.FOD clásicaAnamnesis exhaustivaNo orientación diagnósticaTC toracoabdominopélvicocon contraste, colonoscopia+ - - +Tto. empíricoNo diagnósticoTratamientoantituberculoso,antimicrobianoGammagrafía 67Ga,111In-pmn- +Biopsias,pruebas invasivasObservaciónDiagnósticoTto. específicoCausas de FOD en pacientes VIHMás del 80% de pacientes VIH con FOD están infectados, perola fiebre medicamentosa y el linfoma deben también considerarse.Síndromes clínicosPág. 43

IF Manual AMIR www.academiamir.comTEMA 3INFECCIONES POR BACTERIASAlfahemólisis:- Sensible a Optoquina: Neumococo- Resistente a Optoquina: S.viridansFigura 1. Alfahemólisis.Bacitracina:- Sensible: S. pyogenes- Resistente: S. agalactiaeneutropénicos en tratamiento quimioterápico, enfermedadgranulomatosa crónica, síndrome de Job…), pacientes coneccema y pacientes portadores de prótesis.La mayoría de las infecciones son endógenas (a partir de lasbacterias que se encuentran en la flora normal) aunque tambiénpueden deberse a transmisión a partir de otras personaso desde el medio ambiente.- Síndromes clínicos• Infecciones de piel y tejidos blandos.Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infecciónde herida quirúrgica, hidradenitis supurativa (ver Partesblandas).• Infecciones del sistema musculoesquelético.- Osteomielitis (ver Osteomielitis).- Artritis séptica.S. aureus es la causa más frecuente de artritis sépticaen niños y adultos de edad media-avanzada, incluyendoADVP (MIR). En adultos jóvenes es la segunda causa, trasNeisseria gonorrhoeae.- Otras.Piomiositis, absceso del psoas (MIR).• Infecciones respiratorias.- S. aureus es una causa frecuente de infecciones respiratoriasseveras en recién nacidos y lactantes. La Rx de tóraxpuede revelar neumatoceles.- En adultos, las infecciones pulmonares nosocomiales porS. aureus ocurren frecuentemente en pacientes intubadosen unidades de cuidados intensivos.(Ver Neumonías)- Las neumonías por S. aureus adquiridas en la comunidadaparecen más frecuentemente tras infección vírica (especialmentegripe), o como resultado de émbolos pulmonaressépticos en pacientes ADVP.• Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa.Figura 2. Betahemólisis.3.1. Cocos grampositivosRecuerda...Actualmente, S. aureus es considerado la causa más frecuente deendocarditis infecciosa (ver Endocarditis, Bacteriemia).Infecciones estafilocócicasEnfoque MIRTema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el númerode preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Especialatención a la etiología y datos clínicos relacionados con microorganismosespecíficos. No olvidar las indicaciones de profilaxis y eltratamiento antibiótico en relación con el microorganismo causalsospechado o confirmado.Staphylococcus aureus- Epidemiología.Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina, orofaringe).Es una de las principales causas de infección nosocomial(herida quirúrgica, bacteriemia, neumonía…).Grupos de riesgo son los diabéticos, las personas con alteraciónnumérica o funcional de los neutrófilos (pacientes- Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos.Nos referimos a catéteres intravasculares, válvulas protésicas,dispositivos ortopédicos, catéteres intraperitoneales, catéteresintraventriculares (LCR), y prótesis vasculares. S. aureus es lasegunda causa más frecuente de infección de estos dispositivos,tras los estafilococos coagulasa-negativos.Recuerda...S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. La presencia deS. aureus en la orina sugiere diseminación hematógena desde otrofoco primario, o bacteriemia primaria.- Enfermedades mediadas por toxinas.• Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE).A principios de la década de 1980 se llamó la atención sobreuna acumulación de casos en mujeres jóvenes, debidos atampones contaminados.Pág. 44Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFCatalasa- +αhemolíticosβhemolíticosγhemolíticosEstafiloNeumococo(Sen. a optoquina)S. Viridans(Res. a optoquina)Sen. a bacitracina:S. pyogenesRes. a bacitracina:S. agalactiaeRes. bilis y ClNa:EnterococoRes. bilis, NOClNa: No enteroCoagulasa+S. aureus-S. epidermidis,S. saprophyticus,S. lugdunensis …Figura 3. Cocos grampositivos aerobios (o facultativos).La causa es la toxina TSST-1 en la mayoría de casos asociadosa menstruación, mientras que en un porcentajesignificativo de los casos no relacionados con la menstruaciónpuede deberse a una enterotoxina. En ambos casosel mecanismo patogénico se relaciona con la capacidad deTSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como superantígenos(MIR 03, 125).El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte,encaminadas principalmente a revertir la hipotensión. Elpapel de los antibióticos no está claramente establecido,aunque se ha recomendado la combinación de clindamicinay cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de lasíntesis proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxinain vivo, mientras que la cloxacilina eliminaría la infección ocolonización estafilocócica.1. Fiebre ≥38,9 ºC2. Hipotensión3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2semanas (incluyendo palmas y plantas)4. Afectación multisistémica- Hepática (transaminasas ≥2x)- Hematológica (trombopenia ≤100.000/μl)- Renal (BUN o creatinina ≥2x)- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea oconjuntival)- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio)- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x)- SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia, sinfocalidad, fiebre o hipotensión5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo parasarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCRnegativos para microorganismos diferentes a S. aureusFijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológicade una infección estafilocócica previa o concomitante para eldiagnóstico de SSTETabla 1. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.• Intoxicación alimentaria.S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotesepidémicos de gastroenteritis aguda de origen alimentario.El alimento responsable se contamina con S. aureus productorde enterotoxina (a partir de un manipulador de alimentoscolonizado), la bacteria se multiplica en el alimentoy produce enterotoxina, que se acumula. La enterotoxinaes termoestable y puede resistir la cocción del alimento. Escaracterístico un periodo de incubación muy corto (1-6 h)(MIR). La duración de la enfermedad es también corta (8-10h) y no precisa tratamiento (ver Diarreas).• Síndrome de la piel escaldada estafilocócico.Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos yniños. Es raro en adultos (ver manual de Dermatología).Estafilococos coagulasa-negativosSon la causa más frecuente de infección de dispositivos protésicos,incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La especiemás frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la floranormal cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante en lapiel), orofaríngea y vaginal.Son considerablemente menos virulentos que S. aureus.S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes.- Diagnóstico.Se basa en la tinción de Gram y el cultivo de las muestrasclínicas. La serología no es útil. Hay que tener en cuenta la dificultadpara la interpretación de un hemocultivo positivo paraestafilococos coagulasa-negativos, ya que frecuentemente sedeben a contaminación a partir de la flora cutánea. Se ha estimadoque solamente el 10-25% de los hemocultivos positivospara estafilococos coagulasa-negativos reflejan bacteriemiaverdadera.- Tratamiento.El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles esla cloxacilina. También son eficaces las cefalosporinas y elimipenem.La vancomicina es el tratamiento de elección para las cepasresistentes a meticilina (MIR).El problema de las resistencias: en los últimos 15 años ha habidoun aumento espectacular de los aislamientos que sóloson susceptibles a vancomicina. Esta tendencia es más acusadapara los estafilococos coagulasa-negativos: el 80% de losaislamientos nosocomiales son resistentes a meticilina. En elcaso de S. aureus, el porcentaje es del 40-50%. Muchas cepasresistentes a meticilina lo son también a otras familias de antimicrobianos(aminoglucósidos, fluorquinolonas, macrólidos)(MIR).En 1997 se comenzó a informar cepas de S. aureus con resistenciaintermedia a vancomicina (VISA).En 2002, fue informado el primer aislamiento clínico de S.aureus totalmente resistente a vancomicina. En este caso y enotro posterior el mecanismo era debido a la presencia del genInfecciones por bacteriasPág. 45

IF Manual AMIR www.academiamir.comvanA, supuestamente procedente de una cepa de Enterococcusfaecalis resistente a vancomicina.Alternativas a la vancomicina (MIR) son las quinolonas (resistenciacreciente), minociclina, cotrimoxazol, y otros utilizadosespecialmente en cepas resistentes: quinupristina/dalfopristina(parenteral, bactericida, excepto frente a cepas resistentes aclindamicina o eritromicina, en que es bacteriostático), linezolid(bacteriostático, posibilidad de administración oral), daptomicina,tigeciclina (una nueva tetraciclina con actividad frentea grampositivos), oritavancina (un nuevo glicopéptido en periodode ensayos clínicos), y otros más recientes (faropenem,telavancina, ceftobiprol...).Infecciones por estreptococos y enterococosEnfoque MIRMucho menos preguntados que los estafilococos, además algunasde las preguntas vienen del bloque de Pediatría, en relación confaringoamigdalitis, escarlatina… Recordad sobre todo la faringoamigdalitis,su relación con fiebre reumática y glomerulonefritis(Cardiología y Nefrología) y las infecciones de piel y tejidos blandos.Estreptococos del grupo A (S. pyogenes)- Síndromes clínicos.• Faringoamigdalitis.S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de faringitis.Afecta habitualmente a niños, generalmente mayoresde 3 años. El diagnóstico se basa en el cultivo del frotisfaríngeo. Hay tests rápidos de detección de antígenos (aglutinaciónde látex, ELISA), pero son menos sensibles.Complicaciones no supurativas: el tratamiento con penicilinade las faringitis estreptocócicas ha demostrado reducirla frecuencia de fiebre reumática, pero no la de glomerulonefritispostestreptocócica (MIR 06, 124) (ver Infeccionesrespiratorias superiores).• Escarlatina.Es una infección estreptocócica, habitualmente faríngea,acompañada de una erupción cutánea característica, debidaa la acción de las toxinas pirógenas estreptocócicas A, B y C(previamente denominadas toxinas eritrogénicas o toxinasde la escarlatina).Por razones que no están claras, la escarlatina ha disminuidosu frecuencia, aunque las cepas productoras de exotoxinaspirógenas siguen siendo prevalentes.• Infecciones de piel y tejidos blandos.- Impétigo.Es una infección superficial de la piel, con clínica muy característica(ver manual de Dermatología). Tambiénpuede deberse a S. aureus, especialmente la variante ampollosa.- Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante.La celulitis estreptocócica tiende a producirse en zonasanatómicas donde se ha interrumpido el drenaje linfáticonormal, por ejemplo, en el miembro superior tras un vaciamientoganglionar axilar (MIR 03, 226).Los estreptococos de grupo A están entre los pocos patógenosque producen signos de infección de herida quirúrgicay celulitis circundante en las primeras 24 h tras lacirugía.Los estreptococos del grupo A están implicados en aproximadamenteel 60% de los casos de fascitis necrotizante(ver Infecciones tejidos blandos).Figura 4. Gangrena de Fournier. Fascitis necrotizante en el área perineal. Tomadade Pedrosa, Diagnóstico por Imagen. Tomo 4. Musculoesquelético. Marbán.• Neumonía y empiema.Los estreptococos del grupo A son causa ocasional de neumonía,generalmente en individuos previamente sanos. Secomplica con empiema en la mitad de los casos (proporciónmucho mayor que en la neumonía neumocócica).Figura 5. Neumonía neumocócica en lóbulo inferior derecho.• Bacteriemia.Ocurre en el contexto de una infección estreptocócica localizadaidentificable, especialmente en la fascitis necrotizante.Ocasionalmente son causa de sepsis puerperal (la causa másfrecuente son los estreptococos del grupo B) (ver más adelante).Pág. 46Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIF• Síndrome del shock tóxico estreptocócico.A diferencia de los pacientes con síndrome de shock tóxicoestafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome deshock tóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La infecciónasociada más frecuente es la infección de tejidos blandos(fascitis necrotizante, miositis o celulitis).Recuerda...A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exigeel aislamiento de la bacteria para el diagnóstico.- Diagnóstico.Se basa en el cultivo de las muestras clínicas.La elevación de los títulos de ASLO y otros anticuerpos antiestreptocócicoses muy inespecífica, y sólo indica infecciónestreptocócica reciente (MIR).FARINGITIS EIMPÉTIGOERISIPELA YCELULITISFASCITISNECROTIZANTENEUMONÍASÍNDROME DELSHOCK TÓXICOESTREPTOCÓCICOTRATAMIENTOPenicilina G benzatina 1,2 mU i.m. dosisúnica (MIR 04, 124; MIR 03, 124)Penicilina V 250 mg/8-12 h 10 días v.o.Severa: Penicilina G 1-2 mU/4 h i.v.Moderada: Penicilina procaína 1,2 mU/12 h i.m.Desbridamiento quirúrgico + penicilina G 2-4mU/4 h i.v. + clindamicina 600-900 mg/8 hPenicilina G 1-2 mU/4 h i.v. +drenaje del empiemaPenicilina G 2-4 mU/4h i.v. +clindamicina 600-900 mg/8 h +inmunoglobulina i.v. 2 g dosis únicaTabla 3. Tratamiento de las infecciones por S. pyogenes.Figura 6. Tinción de Gram de estreptococos.- Tratamiento.El tratamiento de elección es la penicilina.1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes- A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquidopleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica)- A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesióncutánea superficial)2. Signos clínicos de severidad- Hipotensión y- Dos o más de los siguientes:• Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dl o ≥2x)• Coagulopatía (trombopenia ≤100000/μl o CID)• Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x)• Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema generalizadoo derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia• Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar• Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis ogangrena)Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido.Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se encuentraotra etiología que explique el cuadro.Estreptococos del grupo B (S. agalactiae)Son la causa más frecuente de sepsis y meningitis en reciénnacidos, y una causa importante de endometritis y fiebre enpuérperas (MIR) (ver Meningitis bacterianas).La prevención se basa en identificar a las gestantes colonizadastomando muestras de vagina y recto en la semana 35-37. Laadministración profiláctica de penicilina durante el parto reduceel riesgo de infección en el recién nacido. Está indicadatambién, independientemente del resultado del cultivo, en lossiguientes casos: historia de parto previo de un bebé que sufrióinfección por estreptococo B, bacteriuria por estreptococo Bdurante el embarazo, trabajo de parto prematuro (18 h de evolución, o que tienenfiebre durante el parto (MIR) (ver manual de Ginecología yObstetricia).Los resultados de estudios clínicos de fase 1 con una vacunamultivalente conjugada de polisacárido capsular de S. agalactiaesugieren que es segura y altamente inmunogénica. Estavacuna se administraría a las mujeres durante el embarazo oantes.Estreptococos viridansForman parte de la flora normal de la boca.Han sido considerados hasta hace pocos años la causa más frecuentede endocarditis bacteriana (actualmente parecen habersido superados por S. aureus).En pacientes neutropénicos es relativamente frecuente la bacteriemiapor estreptococos viridans.El tratamiento de elección es la penicilina, excepto en los pacientesneutropénicos, en que se utiliza inicialmente la vancomicinapor la posibilidad de resistencias.Estreptococos del grupo DEn este grupo se incluían los enterococos, que ahora se clasificanen un género separado.La única especie (no-enterococo) del grupo con relativa importanciaes S. bovis, que produce endocarditis en pacientes concarcinoma de colon (MIR 11, 112; MIR). El tratamiento de elecciónes la penicilina.Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.Infecciones por bacteriasPág. 47

IF Manual AMIR www.academiamir.comEnterococos- Epidemiología y clínica.Forman parte de la flora digestiva.Producen con frecuencia infecciones urinarias en pacientesdebilitados y con instrumentación previa.Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en pacientescon catéteres intravasculares.Son una de las principales causas de endocarditis (10-20%de todos los casos de endocarditis tanto sobre válvula nativacomo protésica) (ver Endocarditis).- Tratamiento.Es dificultado por las frecuentes resistencias.El tratamiento de elección para los enterococos es la ampicilina(MIR 11, 207); otras penicilinas también son eficaces. Enocasiones se combina un aminoglucósido. Si hay resistencia apenicilina se utiliza la vancomicina.Para los enterococos resistentes a betalactámicos y a vancomicinano existe terapia bactericida. Quinupristina/dalfopristinaes bacteriostático frente a E. faecium, pero ineficaz frente aE. faecalis. Linezolid es bacteriostático frente a prácticamentetodos los enterococos.- Resistencias.Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas,por tanto este grupo de antibióticos no debe utilizarse en eltratamiento de estas infecciones. La mayoría de enterococosson resistentes a eritromicina. La resistencia de alto nivel agentamicina es menos frecuente pero va en aumento.Los enterococos pueden ser resistentes a la penicilina por dosmecanismos: producción de β-lactamasas y alteración de lasPBP.Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), descritosinicialmente a finales de la década de 1980, son ahorafrecuentes en muchos hospitales. Se han descrito tres fenotiposprincipales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel avancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo avancomicina).Recuerda...La infección por el VIH es un factor predisponente tan importanteque algunas autoridades recomiendan que cualquier adulto jovencon neumonía neumocócica sea testado para VIH.La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una neumoníaneumocócica sugiere empiema.La clínica es la de una neumonía “típica”, de presentaciónabrupta con fiebre alta, tos productiva y demostración de uninfiltrado lobar en la RX de tórax (el típico broncograma aéreosólo se observa en menos de la mitad de casos).El herpes labial, considerado un signo clásicamente asociado ala neumonía neumocócica, aparece en un porcentaje bajo delos casos.El empiema es la complicación más frecuente de la neumoníaneumocócica, ocurre en alrededor del 2% de los casos (MIR).Cuando por toracocentesis se obtiene líquido francamentepurulento, o es positiva la tinción de Gram, o el pH es ≤7,1está indicado el drenaje.Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumococo)Enfoque MIREs un tema importante, que hay que complementar con los de neumoníasy meningitis bacterianas. En ambos síndromes, el neumococoes la causa más frecuente. Ojo con el problema de las resistenciasque ha dificultado el tratamiento en los últimos años.Figura 7. Toracocentesis.EpidemiologíaS. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% deadultos y EL 20-40% de niños sanos.Síndromes clínicos- Otitis media y sinusitis.S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae notipable) causa de otitis media y sinusitis.- Neumonía.S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adquiridaen la comunidad.La gran mayoría de adultos con neumonía neumocócica tienealgún factor o enfermedad predisponente, como infecciónvirica respiratoria previa, alcoholismo, malnutrición, enfermedadpulmonar crónica de cualquier tipo, tabaquismo, infecciónpor el VIH, diabetes mellitus, cirrosis hepática, anemia,hospitalización previa por cualquier causa, insuficiencia renaly cardiopatía isquémica.Figura 8. Empiema.Pág. 48Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFEl diagnóstico se basa en el examen microscópico del esputo(abundantes leucocitos PMN y cocos grampositivos en pares ycadenas) y el cultivo. El hemocultivo es positivo en alrededordel 25% de casos (MIR) (ver Neumonías).- Meningitis.S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de meningitisen adultos y, desde que se introdujo la vacuna conjugadapara Haemophilus influenzae b, también en niños demenos de 2 años (excepto en recién nacidos) (ver Meningitis).- Otros (poco frecuentes).Endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis, peritonitis,celulitis, conjuntivitis.TratamientoEl problema de las resistencias del neumococo: alrededor del20% de los aislamientos de neumococo en EE.UU. presentansusceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0,1-1,0 μg/ml), y el15% son resistentes (CMI ≥2,0 μg/ml).El mecanismo no es la producción de β-lactamasas, sino la alteraciónde la estructura de las proteínas fijadoras de penicilina(PBP) de la pared celular. Este mecanismo de resistencia afectatambién a otros β-lactámicos. Las cepas de susceptibilidad intermediaa penicilina suelen ser resistentes a la mayoría de cefalosporinasde 1.ª y 2.ª generación, pero sensibles a las de 3.ªgeneración. La mitad de las cepas con resistencia de alto nivela penicilina son también resistentes a las cefalosporinas de 3.ª.Hay que tener en cuenta que las definiciones de sensibilidadintermedia o resistencia se hacen en base a las concentracionesalcanzables en LCR, por lo que no es lo mismo el tratamientode una neumonía –en este caso es probable que respondan apenicilinas y cefalosporinas– que el tratamiento de una meningitis,en la que hay que asociar necesariamente vancomicinahasta disponer del antibiograma.Aproximadamente la cuarta parte de los aislamientos de neumococoen EE.UU. son resistentes a la eritromicina y los nuevosmacrólidos, y un porcentaje similar son resistentes a doxiciclina.Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol.Las nuevas fluorquinolonas siguen siendo altamente eficacesfrente al neumococo. Los ketólidos (telitromicina) y la vancomicinason uniformemente eficaces.- Pautas de tratamiento.La amoxicilina (1 g/8 h) trata eficazmente todos los casos ambulatoriosde neumonía neumocócica, excepto aquellos debidosa las cepas con mayor grado de resistencia a penicilina.La eritromicina se ha utilizado mucho, pero el porcentaje actualde resistencias parece desaconsejar su uso rutinario.En los pacientes ingresados con neumonía neumocócica sontratamientos adecuados ceftriaxona o cefotaxima, ampicilina,quinolonas y vancomicina (cepas de alta resistencia a penicilina).La meningitis neumocócica debe tratarse con ceftriaxona (1-2g/12 h) + vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h) (MIR).ProfilaxisVacuna neumocócica polivalente (23 serotipos, no conjugada):indicada a partir de los 2 años de edad, en pacientes de riesgo,especialmente los esplenectomizados, mayores de 65 años,pacientes con enfermedades crónicas debilitantes (diabetes,alcoholismo, insufienciencia renal…), inmunocomprometidos,incluyendo infección VIH (MIR 03, 217).Las vacunas neumocócicas conjugadas (7 serotipos) están indicadasen niños

IF Manual AMIR www.academiamir.comFigura 11. Gram de Listeria.Figura 10. Sepsis neonatal por L. monocytogenes.- Listeriosis no asociada con embarazo y periodo neonatal.Las condiciones predisponentes más frecuentes en pacientesadultos (salvo embarazadas con listeriosis) son el tratamientocrónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumoressólidos (particularmente los pacientes tratados con fludarabina),diabetes mellitus, hepatopatía, nefropatía y SIDA.- Sepsis.La infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestaciónclínica más frecuente de la listeriosis en pacientes inmunodeprimidos.- Infección del SNC.Es la segunda manifestación más frecuente, tras la sepsis sinfoco aparente.Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cadavez más frecuente de meningitis en personas >60 años e inmunocomprometidosde todas las edades (MIR).La meningitis L. monocytogenes puede presentarse de formaaguda o (menos frecuentemente) de forma subaguda. El LCRmuestra pleocitosis, aumento de proteínas y glucosa normal,aunque pueden encontrarse otros patrones. La tinción deGram es positiva solamente en el 25% de los casos, pero elcultivo suele ser positivo (crecen cocobacilos grampositivos)(MIR 09, 126).A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez producemonocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR) (ver Meningitis).Además de la meningitis, menos frecuentemente puede producirsemeningoencefalitis y abscesos. Un cuadro raro es larombencefalitis, caracterizada por parálisis asimétricas de nervioscraneales, alteración de la conciencia, signos cerebelososy déficits sensitivomotores.- Otras (poco frecuentes).Endocarditis, infecciones focales de diversa localización, gastroenteritis.DiagnósticoEl diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo delmicroorganismo a partir de una muestra que es normalmenteestéril (LCR, sangre, líquido amniótico…).Hay que considerar la adición de un aminoglucósido (gentamicina)en la infección neonatal.El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.Infecciones por BacillusJunto con Clostridium, son los únicos dos géneros de bacteriasde interés médico productoras de esporas. Bacillus tiene metabolismoaerobio, Clostridium es anaerobio estricto.Bacillus anthracis (Carbunco)Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, cabrasy ovejas. La infección se adquiere por contacto con animalesinfectados o a partir de esporas que pueden sobrevivirdurante décadas en el suelo. La dispersión de esporas por víaaérea puede causar infección de forma natural (cardadores dela lana, manipulación de heno), pero actualmente es la formaen que se producirían las infecciones en caso de ataque bioterrorista(ver tema 9. Bioterrorismo microbiano).Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústulamaligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%,y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. Laforma gastrointestinal es rara.La forma inhalatoria es la más grave. Se manifiesta por engrosamientomediastínico, derrame pleural, tos, disnea, infiltradospulmonares y diseminación hematógena. La mortalidad es alta.El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo delas muestras clínicas.El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posibilidadde que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas enataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacinao doxiciclina.Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracisobtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia yseguridad no ha sido bien caracterizada (MIR).Recuerda...El hombre padece la enfermedad pero no la transmite.TratamientoEl tratamiento de elección de la listeriosis es la administraciónintravenosa de ampicilina.L. monocytogenes no es sensible a las cefalosporinas.Otras especies de BacillusLa única especie de importancia clínica, exceptuando B. anthracis,es B. cereus. Esta bacteria es una causa relativamente frecuentede gastroenteritis mediada por enterotoxinas (síndromePág. 50Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFemético, muy similar al causado por S. aureus, y síndrome diarreico)(ver Diarreas).Infecciones por ClostridiumTétanos- Patogenia.La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es probablementemuy frecuente, pero sólo se produce germinacióny producción de toxina en las heridas con bajo potencialredox, como ocurre en presencia de tejido desvitalizado, cuerposextraños o infección activa (MIR).La toxina penetra en el sistema nervioso a través de las terminalespresinápticas de las sinapsis neuromusculares. En eltétanos local, sólo se afectan los nervios que inervan los músculosde la zona de la herida. El tétanos generalizado (formamás frecuente) ocurre cuando la toxina liberada en la heridaentra en los linfáticos y vasos sanguíneos y es transportada adistancia hacia las terminales nerviosas. La barrera hematoencefálicaimpide la entrada directa al SNC.La toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega alsoma de la neurona motora por transporte axónico y pasa através de las sinapsis para bloquear la liberación de neurotransmisoresinhibidores a nivel de las terminales presinápticasque conectan con las neuronas motoras.(-)(-)(-)(-)(-)(-)Figura 12. Patogenia de la toxina tetánica.Transporte retrógrado de toxina tetánicaPlaca motoraBloqueo de interneuronas inhibitorias- Manifestaciones clínicas.El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular yespasmos generalizados (MIR 09, 121).El periodo de incubación medio es de 1 semana. El signo másprecoz es el “trismus” (hipertonía de los músculos maseteros).Otro signo típico, por contracción mantenida de los músculosfaciales, es la “risa sardónica”. La contractura de los músculosde la espalda produce “opistótonos”. En algunos pacientesse producen convulsiones generalizadas que pueden causarcompromiso respiratorio. El estado mental y la conciencia nose alteran. En casos severos hay disfunción autonómica, caracterizadapor hipertensión, taquicardia, disritmia, hiperpirexia,sudoración profusa, vasoconstricción periférica, y aumento delos niveles de catecolaminas.Recuerda...Puede haber fiebre porque la contracción muscular produce calory por la disfunción autonómica.El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres noinmunizadas, en relación con infección del muñón del cordónumbilical. Se manifiesta en las 2 primeras semanas de vida yes fatal sin tratamiento.Figura 13. Tétanos infantil.- Diagnóstico.El diagnóstico de tétanos se basa totalmente en los hallazgosclínicos. C. tetani puede aislarse a partir de heridas de pacientessin tétanos, y con frecuencia no se consigue aislar deheridas de pacientes con tétanos.- Tratamiento.• Antibióticos.Se prefiere el metronidazol a la penicilina porque esta últimamuestra actividad antagonista del GABA y, teóricamente,podría empeorar las contracturas y convulsiones.• Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica).Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en lasterminales nerviosas, su administración ha demostrado disminuirla mortalidad. Debe administrarse lo antes posible.• Medidas de soporte.Para el control de los espasmos musculares se prefiere eldiazepam. En casos severos puede ser necesario el uso debloqueantes neuromusculares y ventilación mecánica.- Pronóstico.La duración del tétanos es 4-6 semanas. La mortalidad conmanejo adecuado es de alrededor del 10%.Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que lainfección natural no genera inmunidad.VACU-NACIÓNPREVIADesconocidao 10añosTabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR).No Sí SíNoOTRAS HERIDASTOXOIDE IG TOXOIDE IGNo, sólosi últimadosis hace>5 añosBotulismo- Patogenia.El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hayocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre lasterminaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico(donde llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación deacetilcolina. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsiscolinérgicas del SN vegetativo.NoInfecciones por bacteriasPág. 51

IF Manual AMIR www.academiamir.comLa toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión (botulismoclásico), por producción en el tubo digestivo (botulismoinfantil) o en una herida colonizada por la bacteria (botulismode heridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación conposibles ataques bioterroristas (ver tema 9. Bioterrorismomicrobiano).- Manifestaciones clínicas.• Botulismo alimentario (clásico).Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásicose relacionan con conservas vegetales de preparación caseraque contienen toxina botulínica preformada (la toxinaes termolábil, pero las esporas de C. botulinum son muyresistentes al calor, germinan durante el periodo de almacenamientoy acumulan toxina en el alimento).El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h.La clínica consiste en:- Disfunción bulbar.Lo más precoz, unas 12-48 h tras la ingestión del alimentoaparece visión borrosa y diplopía (síntomas iniciales) (MIR).- Fallo parasimpático.Sequedad de ojos y boca, íleo paralítico, estreñimiento,retención urinaria y midriasis (MIR).- Parálisis descendente simétrica (diagnóstico diferencialcon Guillain-Barré, que cursa con parálisis ascendente).Parálisis de todos los músculos estriados, afectándose primerolos de los pares craneales y extendiéndose al restodel organismo.Puede afectar a los músculos respiratorios y llevar a lamuerte (MIR).- No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sistemanervioso central (MIR).• Botulismo de heridas.El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvoque el periodo de incubación es más largo (media de 10días) y están ausentes los síntomas gastrointestinales. Laherida puede tener un aspecto inocente.• Botulismo infantil.También denominado botulismo intestinal. Se produce poringestión de esporas (p. ej., en la miel) que germinan enel tubo digestivo del lactante y proliferan (facilitado por lainmadurez de la flora intestinal) produciendo toxina in situ.La gravedad es variable. Se ha sugerido que puede ser lacausa de algunos casos de muerte súbita del lactante.El botulismo intestinal en adultos es muy raro.- Diagnóstico.Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el botulismo deheridas, aunque su utilidad real no ha sido demostrada).- Pronóstico.La mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducidomucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos,persiste debilidad muscular y disfunción del SN autónomodesde varios meses a 1 año.- Profilaxis.Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destrucciónde las esporas durante el procesamiento de los alimentospara conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlaspoco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza ladestrucción de la toxina que pudieran contener.En lactantes se desaconseja la ingesta de miel.Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habitualmente.Recuerda...Tanto en el tétanos como en el botulismo son normalesel nivel de conciencia y el LCR.Gangrena gaseosa y otras infecciones por ClostridiumMás de 30 especies del género Clostridium colonizan habitualmentela mucosa del colon, de ellas la más abundante es C.ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más frecuentementeaisladas en infecciones humanas son C. perfringens,C. novy y C. septicum.Recuerda...Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientes conparálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente intactos.No hay alteraciones sensitivas y, al principio,los reflejos tendinosos permanecen normales.La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxinaen la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demostraciónde toxina en vómito, fluido gástrico o heces esaltamente sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarseen la flora normal.- Tratamiento.Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilaciónmecánica en casos de fracaso respiratorio.Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante.Eméticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedaren el tubo digestivo).Figura 14. Clostridium.- Cuadros clínicos.• Infecciones de la piel y tejidos blandos.En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporasde Clostridium, sin signos de infección.En otros casos se produce una infección localizada (celulitisanaeróbica) sin signos sistémicos.En casos más severos la celulitis progresa y se produce fascitisnecrotizante, cuando se afecta el tejido musculartenemos el cuadro completo de gangrena gaseosa. Laafectación sistémica en estos casos es severa y el desenlacees frecuentemente fatal (ver Partes blandas).• Infecciones intestinales.- Toxiinfección alimentaria.Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Esuna de las causas más frecuentes de gastroenteritis agudaPág. 52Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIF(junto con Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (verDiarreas).- Enteritis necrotizante.Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se caracterizapor dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta,vómitos, shock y peritonitis; la mortalidad es del 40%.• Infecciones profundas supurativas.Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaerobiosy aerobios facultativos en abscesos intraabdominalesy de otras localizaciones, empiemas y otras infecciones. Sehan relacionado las infecciones por C. septicum con algunasneoplasias malignas, especialmente de colon.• Bacteriemia y sepsis.Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación coninfecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En rarasocasiones se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuentementecomo complicación de infección uterina trasaborto séptico.- Tratamiento.Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fundamentalel desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejidonecrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico.Colitis por Clostridium difficileC. difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa asociadaal uso de antibióticos (MIR 11, 210; MIR 03, 227), sucedehabitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientesinsitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos(residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspectomacroscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosacolónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero síaltamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayorpotencial para inducirlo es la clindamicina, y las cefalosporinas ybetalactámicos son los responsables del mayor número de casosdebido a su uso masivo.La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosacolónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, producelas toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa).El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas levesde diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolontóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca conalta mortalidad (MIR 08, 255), no siendo habitual la presenciade hematoquecia.El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces(MIR). La sigmoidoscopia puede ser útil en casos dudosos.Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hipoalbuminemia,leucocitosis e incremento de la creatinina sérica.- Tratamiento.Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oralcomo fármaco de primera elección y de una potencial primerarecidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección deenterococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día dehoy, la evidencia de que se dispone permite afirmar que:• La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior(en cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casosgraves, por lo que es el tratamiento de elección en estoscasos.• En los casos leve-moderados, vancomicina parece serigualmente superior, aunque en estos casos sigue recomendándosemetronidazol. Incluso en casos leves, podría no serni siquiera necesario el uso de antibioterapia.• No está claro que el uso de metronidazol frente a vancomicinasuponga una ventaja en cuanto a la selección deenterococos resistentes a vancomicina.• La tasa de recidivas es similar con ambos.• La mayor ventaja del metronidazol es su precio.3.3. Cocos gramnegativos (Neisseria)Enfoque MIREl meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el tema demeningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salido bastantespreguntas sobre la profilaxis antibiótica de la meningitismeningocócica y las alteraciones del sistema del complemento relacionadascon estas infecciones.Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)Clasificación- Serogrupo A.Epidemias en África subsahariana y otros países en desarrollo.- Serogrupo B.Casos esporádicos en países industrializados.- Serogrupo C.Brotes epidémicos en países industrializados.- Serogrupos Y y W-135.Más frecuentes en pacientes con neumonía.Síndromes clínicos- Meningitis.N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis enniños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (verMeningitis bacterianas).- Meningococcemia.Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y meningitis,pero el 30% de pacientes con enfermedad meningocócicatienen meningococcemia sin meningitis clínicamenteaparente. El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR negativo.El dato clínico más característico es el rash, que comienzacomo un exantema maculopapular difuso simulando un exantemavírico y rápidamente se convierte en petequial.Figura 15. Rash petequial en la meningococcemia.Infecciones por bacteriasPág. 53

IF Manual AMIR www.academiamir.comRecuerda...La ausencia de meningitis en un paciente conmeningococcemia es un signo de mal pronóstico.- Otras (menos frecuentes).Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis…Relación con deficiencias del sistema del complementoLas deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5a C9), se asocian a enfermedad meningocócica frecuente peromenos severa (MIR 03, 57), a edad más tardía y con serogruposinfrecuentes, en algunos casos recurrente.El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, laproperdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócicafulminante.Recuerda...Hay que descartar deficiencia de componentes del complementoen pacientes con historia familiar de enfermedad diseminadameningocócica o gonocócica, o con enfermedad recurrente, enaquellos >15 años o infectados con serogrupos distintos al A, B oC, y en familiares de pacientes con déficit conocidodel complemento (MIR).DiagnósticoSe basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos oADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestrahabitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positivaen un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detecciónde polisacárido capsular por aglutinación de látex es menossensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.Profilaxis- Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedadmeningocócica.Rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona,azitromicina (dosis única). La rifampicina no se recomienda enmujeres embarazadas (en este caso, se administra espiramicina)y en niños se prefiere la ceftriaxona (MIR 05, 184).- Vacunas (MIR 09, 220).No existen para serogrupo B.Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y).Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y).- Aislamiento.Se recomienda que los pacientes hospitalizados con enfermedadmeningocócica permanezcan en aislamiento respiratoriolas primeras 24 h (MIR).Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo)Cuadros clínicos- Infección genital.La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones(uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta,endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer)que la infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunquelas infecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, esimposible diferenciarlas clínicamente.En el 40% de los casos coexiste la infección con N. gonorrhoeaey C. trachomatis (ver ETS).- Otras infecciones en mucosas.Por contacto directo, en relación con determinadas prácticassexuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea.También puede producirse infección conjuntival en adultos,generalmente por autoinoculación a partir de una infeccióngenital.- Infección en embarazadas y neonatos.La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias adversaspara el mismo (rotura prematura de membranas, partoprematuro, corioamnionitis…).La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) semanifiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediantecolirio o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina enel momento del nacimiento). También es posible la infecciónde otras mucosas (vaginal, rectal, respiratoria), generalmenteasintomática, y la infección gonocócica diseminada (artritisséptica).- Artritis gonocócica (Infección Gonocócica Diseminada-IGD).(Ver manual de Reumatología)Figura 16. Tinción de Gram de meningococos.TratamientoEl antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona. Clásicamentese recomendaba la penicilina G, una vez confirmada laetiología, pero han aumentado las cepas parcialmente resistentesa este antibiótico, lo cual limita su uso.DiagnósticoEn la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram delexudado uretral (se observan diplococos gramnegativos intracelulares,es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica(MIR).En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se precisael cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente).Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y específicas,que pueden aplicarse incluso a muestras de orina, evitando lanecesidad de utilizar torunda uretral o endocervical. Se hancomercializado kits que detectan simultáneamente ADN de N.gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.Pág. 54Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFTratamiento- Infección local no complicada.De elección: ceftriaxona 125 mg i.m. dosis única.Alternativas:• Quinolonas (ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg, levofloxacina250 mg) v.o. dosis única.• Cefixima 400 mg v.o. dosis única.• Espectinomicina 2 g i.m. dosis única.• Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a loanterior azitromicina 1 g v.o. dosis única o doxiciclina 100mg/12 v.o. 7 días (MIR).- Infección diseminada.(MIR 05, 134) (Ver manual de Reumatología)3.4. Bacilos y cocobacilos gramnegativosEnfoque MIREn este apartado destaca principalmente la Legionella, que hay queestudiar con atención, conjuntamente con el tema de neumonías. Noolvidar Haemophilus, aunque ha perdido importancia clínica graciasa la vacuna Hib (ahora son más frecuentes las infecciones por cepasno capsuladas, no tipables).Moraxella catarrhalisEs un cocobacilo gramnegativo de la flora normal respiratoria.Se considera la tercera causa más frecuente de otitis media,tras Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae notipable. También es una causa frecuente de sinusitis (ver Infeccionesrespiratorias).Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede causartraqueobronquitis purulenta y neumonía en estos pacientes.Responde bien al tratamiento con amoxicilina/clavulánico.HaemophilusHaemophilus influenzae- Clasificación y cuadros clínicos.Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables), entrelas que destaca el tipo b, que producen infecciones (meningitis,epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y cepas nocapsuladas (no tipables), que producen infecciones respiratorias(neumonía en adultos, exacerbaciones en EPOC, otitis media enla infancia y sinusitis en niños y adultos) y también pueden sercausa de sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR).- Epidemiología.La introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacunaconjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo b(Hib) ha supuesto una drástica disminución de la frecuencia deinfecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en niños pequeños)(MIR 05, 124).- Diagnóstico.Se basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente estériles).La detección de polisacárido capsular por aglutinaciónde látex, coaglutinación o ELISA es otra posibilidad, especialmenteútil en pacientes que han recibido ya antibióticos y enlos que el cultivo puede ser negativo.- Tratamiento.• Meningitis y epiglotitis por Hib.Ceftriaxona o cefotaxima.• Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de EPOC.Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol,cefalosporinas 2.º, azitromicina, claritromicina, quinolonas).- Profilaxis.Vacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los2, 4 y 6 meses, otra dosis a los 12-15 meses. Quimioprofilaxiscon rifampicina en contactos (innecesaria si todos los niños

IF Manual AMIR www.academiamir.comLa serología es útil con fines epidemiológicos, ya que da eldiagnóstico con carácter retrospectivo (pueden ser necesarias12 semanas entre la 1.ª y la 2.ª muestra para demostrar seroconversión).Un título >1:128 en una única determinación enun paciente con neumonía es sugestivo (pero no confirmatorio).Figura 17. Legionella.Manifestaciones clínicas- Neumonía (enfermedad de los legionarios) (ver Neumonías).Aunque incluida en el diagnóstico diferencial de la denominada“neumonía atípica” (junto con Chlamydia pneumoniae,C. psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algunosvirus), la neumonía por Legionella es habitualmente mássevera y con frecuencia requiere hospitalización y cuidadosintensivos.El periodo de incubación es de 2-10 días.- Diarrea- Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)- Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa- Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias continción de Gram negativa- Hiponatremia (Na

Infecciosas y MicrobiologíaIFLa desinfección del agua puede hacerse por distintas técnicas,la más sencilla es el sobrecalentamiento del agua (70-80 ºC enel punto de salida) dejando correr el agua a través de los grifosdurante 30 minutos (MIR).Bacilos y cocobacilos gramnegativos que originan patologíanosocomialAcinetobacterAcinetobacter baumannii es un cocobacilo gramnegativo aerobiono fermentador que produce infecciones nosocomiales,especialmente en UCI y generalmente neumonía asociada aventilación mecánica (aunque también puede dar ITU asociadaa sondaje vesical, bacteriemias, meningitis secundaria aventriculostomías, etc.).Su diagnóstico requiere de cultivo, aunque para identificar laespecie concreta son necesarias técnicas genómicas.El tratamiento de elección es imipenem asociado a sulbactam oa amikacina, debido a la elevada resistencia a antibióticosque presenta (MIR 12, 204). Entre las alternativas terapeúticasse encuentran tigeciclina y colistina, siendo esta última de elecciónen los casos de multirresistencia (MIR 13, 216).StenotrophomonasEs un bacilo gramnegativo aerobio no fermentador que produceinfecciones (generalmente nosocomiales) después dehaber utilizados antibióticos de muy amplio espectro como cefalosporinasde 3.ª ó 4.ª generación o carbapenems que erradicanla flora habitual, dado que este microorganismo resiste lapráctica totalidad de familias antibióticas.Afortunadamente la virulencia es escasa. Puede encontrarse enlas vías respiratorias de paciente ventilados y producir neumoníaasociada a ventilación mecánica. También puede producirinfecciones de catéteres venosos centrales.Su diagnóstico requiere cultivo. Su tratamiento de elección esel cotrimoxazol.3.5. Bacilos gramnegativos entéricosEnfoque MIRDe este importante y amplio grupo de bacterias, las más preguntadasson, con diferencia, Salmonella y Pseudomonas. Atención especiala la fiebre tifoidea y a las infecciones más características dePseudomonas aeruginosa y su tratamiento.Infecciones por enterobacteriasLa familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto degéneros de bacilos gramnegativos que se caracterizan por:- No formar esporas.- Son anaerobios facultativos.- Fermentan glucosa y otros azúcares.- Reducen nitratos a nitritos.- Producen catalasa pero no oxidasa.- La inmensa mayoría son móviles (flagelos).Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus respectivasespecies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella, Escherichia,Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella,Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de mucho menosinterés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia). Hay que destacarque el género Pseudomonas no pertenece a la familia de lasenterobacterias.El término de Enterobacterias es un término antiguo y quepuede inducir al error por muchos motivos: muchas de las especiesde esta familia nunca son flora intestinal (p. ej., S. dysenteriae).Además, muchos patógenos intestinales como losintegrantes, por ejemplo, del género Vibrio o Pseudomonas, sedenominan a veces “bacilos entéricos”; otro punto de confusión,por último, es que en muchas ocasiones especies de estafamilia Enterobacteriaceae pueden encontrarse en el medio ambientesin relación alguna con el tubo digestivo de los humanos.Los bacilos gramnegativos, ya sean Enterobacterias o bacilosgramnegativos no fermentadores, se sitúan a la cabeza en lalista de etiología de neumonías nosocomiales en la mayoría delas series (MIR).Infecciones intestinales por Escherichia coli (MIR 04, 230)(ver Diarreas)Se han descrito seis “patotipos” diferentes de E. coli causantesde infecciones intestinales.- E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) = E. coli enterohemorrágico(ECEH).Causa colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico(MIR 10, 207). O157:H7 es el serotipo más frecuente, aunqueotros serotipos también han sido implicados.Las cepas O157 son la cuarta causa identificada más frecuentede diarrea bacteriana en EE.UU. (tras Campylobacter, Salmonellay Shigella).La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarreasanguinolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces(70%). Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente autolimitada(5-10 días). Puede complicarse con síndrome urémicohemolítico(SUH), 2-14 días tras la diarrea, en el 2-8% de loscasos, afectando más frecuentemente a niños pequeños y ancianos.Se estima que >50% de los casos de SUH en EE.UU.están causados por ECTS.Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones porECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidenciade SUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxinaShiga).- E. coli enterotoxigénico (ECET).Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR). Ladiarrea se debe a la acción de dos enterotoxinas, termolábil(activa adenilciclasa) y termoestable (activa guanilatociclasa)sobre los enterocitos.- E. coli enteropatogénico (ECEP).Es una causa importante de diarreas en niños pequeños enpaíses en desarrollo.- E. coli enteroinvasivo (ECEI).Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente muysimilar a la causada por Shigella.- E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adherentes(ECDA).Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños,y también son causa de diarrea del viajero.Infecciones extraintestinales por E. coliE. coli es el bacilo gramnegativo que con más frecuencia causainfecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como enhospitales y centros de cuidados crónicos.- Infecciones urinarias.E. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromesInfecciones por bacteriasPág. 57

IF Manual AMIR www.academiamir.comde infección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (MIR06, 230).La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres embarazadascon cistitis.- Infecciones abdominopélvicas.Las infecciones abdominales/pélvicas por E. coli son las segundasen frecuencia (tras las infecciones urinarias), puedemanifestarse como peritonitis primaria y secundaria, peritonitisasociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis,abscesos, colangitis/colecistitis…- Neumonía.E. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las neumoníasnosocomiales por bacilos gramnegativos, E. coli es la 3.ªo 4.ª especie más frecuentemente aislada.- Meningitis.E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neonatal(junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepascon antígeno capsular K1 (ver Meningitis bacterianas).- Bacteriemia y sepsis.A pesar de ser una de las causas más frecuentes de bacteriemia,E. coli rara vez produce endocarditis o infecciones deaneurismas o injertos vasculares.E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuentementeaisladas en hemocultivos con significación clínica. Enel caso de E. coli, su presencia en sangre se acompaña típicamentedel síndrome de sepsis. El tracto urinario es el origenmás frecuente de la bacteriemia por E. coli. El abdomen esel segundo, seguido de tejidos blandos, hueso e infeccionespulmonares.Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoesqueléticoE. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicrobianasde úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas; ocasionalmentecausa celulitis secundaria a quemaduras o heridasquirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica… (ver Bacteriemiay sepsis).TratamientoHasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchosantibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el aumento deresistencia a ampicilina/amoxicilina (>75%) desaconseja su usoempírico, incluso en infecciones adquiridas en la comunidad(MIR 13, 125).Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1.ª generación ycotrimoxazol están aumentando (10-40%). El cotrimoxazol hasido tratamiento empírico de elección en las cistitis no complicadas,su eficacia es previsible que disminuya.También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) aamoxicilina/clavulánico y piperacilina.Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª,3.ª y 4.ª generación), quinolonas, aztreonam, carbapenems(imipenem) y aminoglucósidos son generalmente

Infecciosas y MicrobiologíaIFternativa para cepas resistentes a quinolonas, azitromicina(MIR).En pacientes sin anomalías estructurales de la vía biliar lasfluorquinolonas consiguen erradicar el estado de portadoren casi el 100% de los casos; sin embargo, la presencia dealteraciones anatómicas de la vía biliar hace que en un 25%de los pacientes tratados haya que recurrir a la cirugía paraconseguir dicho objetivo.- Salmonelosis no tifoidea.La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada porotros patógenos intestinales (ver Diarreas).La morbimortalidad por Salmonella es más alta en ancianos,lactantes e inmunocomprometidos, incluyendo pacientes conhemoglobinopatías, infección por VIH o por patógenos quecausan bloqueo del sistema reticuloendotelial (p. ej., bartonelosis,malaria, esquistosomiasis, histoplasmosis).Puede verse osteomielitis y artritis séptica por Salmonella enpacientes con drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, oenfermedad ósea previa (p. ej., fracturas) (MIR).No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteritispor Salmonella no complicada (MIR).Debe considerarse tratamiento antibiótico en los pacientescon riesgo aumentado de infección metastásica: neonatos (50 años (por el riesgo de placa de ateromao aneurisma), trasplantados, síndromes linfoproliferativos, infecciónVIH, prótesis articulares, prótesis vasculares, artropatías,o drepanocitosis.Figura 19. Salmonella spp.Infecciones por Shigella- Epidemiología.La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y enniños

IF Manual AMIR www.academiamir.comY. enterocolitica también puede causar adenitis mesentéricae ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente conapendicitis.Otros cuadros son faringitis y faringoamigdalitis, septicemiae infecciones metastásicas focales.La presentación clínica habitual de las infecciones por Y.pseudotuberculosis es la adenitis mesentérica. La diarrea esmenos frecuente.Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son causa de artritisreactiva.• Tratamiento.No está bien establecido. Son opciones aminoglucósidos,quinolonas, tetraciclinas, cotrimoxazol (ver Diarreas).Infecciones por CampylobacterLa principal especie productora de diarrea (y la causante del80-90% de las infecciones por Campylobacter) es C. jejuni. Laprincipal especie productora de enfermedad extraintestinal esC. fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometidos:SIDA, hipogammaglobulinemia).EpidemiologíaLa ingestión de carne de aves contaminada y no suficientementecocinada es la forma más frecuente de adquisición delas infecciones por Campylobacter.Algunos estudios indican que, en EE.UU., la diarrea por Campylobacteres más frecuente que las debidas a Salmonella yShigella conjuntamente.Manifestaciones clínicasDiarrea inflamatoria, generalmente autolimitada (ver Diarreas).- Infecciones extraintestinales.C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede causarendocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica.Debe sospecharse infección por Campylobacter en el contextode un aborto séptico, y específicamente por C. fetus en el casode tromboflebitis séptica.Complicaciones postinfecciosasPuede ocurrir artritis reactiva varias semanas tras la infecciónpor Campylobacter, especialmente en personas con HLA-B27.El síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir tras la infección porCampylobacter infrecuentemente (1:1000-2000 casos, 1:100-200 para ciertos serotipos). Dada la alta incidencia de estasinfecciones, se estima que Campylobacter puede desencadenarentre el 20 y el 40% de todos los casos de síndrome deGuillain-Barré.Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un procesoinfeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal.El 20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia serelacionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similarson precedidos por una infección por un herpesvirus (CMV oVEB). Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han sidoimplicados en algunos casos. También algunas vacunas (gripe,rabia). El SGB también ocurre con mayor frecuencia en pacientescon linfoma, infección por VIH y LES.Recuerda...Es importante reiterar que la infección intestinal porCampylobacter puede simular colitis ulcerosa o enfermedad deCrohn, y que la enteritis por Campylobacter es mucho másfrecuente, especialmente en adultos jóvenes. Puede que labiopsia no sea capaz de diferenciarlas (MIR 03, 7).TratamientoDiarrea: Eritromicina (MIR 04, 127).Infecciones extraintestinales: Gentamicina, imipenem o cloranfenicol.Infecciones por VibrioCóleraLa ingesta de agua contaminada con heces humanas es laforma más frecuente de adquisición del cólera.Por razones no explicadas, la susceptibilidad al cólera dependesignificativamente del grupo sanguíneo ABO, el grupo O confiereel mayor riesgo, el grupo AB el menor.La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la adenilciclasa,lo que produce inhibición de la reabsorción de Na yactivación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarreaacuosa muy abundante que puede causar rápidamente la deshidratacióndel paciente (MIR).El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en lasheces, para lo que se requieren medios selectivos específicos(TCBS).El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y laadministración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina, ciprofloxacina,eritromicina).La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanitarias(control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, aislar alos enfermos…). Ante un brote epidémico, quimioprofilaxis antibióticaen la población expuesta. Existen vacunas inactivadasy atenuadas que hasta ahora no han demostrado gran utilidad(MIR).Diagnóstico diferencialClínicamente la diarrea por Campylobacter puede ser indistinguiblede otras diarreas inflamatorias (Shigella, Salmonella, E.coli enteroinvasiva…).Figura 20. Cultivo de V. cholerae.Pág. 60Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFVibrio parahaemolyticusProduce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada.V. parahaemolyticus debe considerarse como causa probablede cualquier caso de diarrea que pueda relacionarse epidemiológicamentecon el consumo de pescado o marisco o con el marpropiamente dicho (ver Diarreas).Vibrio vulnificusV. vulnificus es la causa más frecuente de infección severa porVibrio en EE.UU.La virulencia de V. vulnificus (y también Yersinia enterocolitica)aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga férrica;ello concuerda con la predisposición de los pacientes conhemocromatosis a padecer estas infecciones.La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente apacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de lesionescutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a partirde la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad se acercaal 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + cefotaxima.V. vulnificus puede producir infección de heridas en contactocon agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente.Infecciones por Pseudomonas (MIR 03, 126)EpidemiologíaP. aeruginosa ocasionalmente coloniza la piel, oído externo,tracto respiratorio superior o intestino grueso de personassanas, pero la tasa de portadores es relativamente baja.La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en elhospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.Manifestaciones clínicas- Infecciones respiratorias.P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada aventilación mecánica, ocurre principalmente en pacientes conenfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca congestivao SIDA.La neumonía bacteriémica ocurre típicamente en neutropénicos;es una enfermedad fulminante.Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuentementeinfección bronquial crónica en pacientes confibrosis quística (MIR).- Bacteriemia y sepsis.P. aeruginosa sigue siendo una causa importante de bacteriemiay sepsis en pacientes inmunocomprometidos, especialmenteaquellos con neoplasias hematológicas complicadascon neutropenia. El origen de la bacteriemia es con frecuenciayatrogénico.- Endocarditis.P. aeruginosa produce infección de válvulas cardiacas nativasde drogadictos intravenosos, así como de válvulas protésicas.La fuente de P. aeruginosa que infecta a drogadictos se localizaen el agua que contamina los útiles (cucharillas, jeringuillas)para administrarse la droga.- Infecciones del SNC.Las infecciones del SNC por P. aeruginosa (meningitis, abscesocerebral) ocurren casi exclusivamente en pacientes concompromiso de los mecanismos inmunes de defensa locales osistémicos, y la mortalidad es alta.- Otitis.P. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis externas,de curso usualmente benigno, y es la causa de prácticamentetodos los casos de otitis externa maligna, típica deancianos diabéticos.- Infecciones oculares.Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o abrasionescorneales), endoftalmitis (complicando traumatismospenetrantes).- Infecciones óseas y articulares.La artritis séptica esternoclavicular causada por P. aeruginosaes frecuentemente una complicación del abuso de drogas intravenosas,y rara vez se asocia a endocarditis por P. aeruginosa.La infección de la sínfisis púbica por P. aeruginosa se asocia acirugía pélvica y a uso de drogas intravenosas.P. aeruginosa es la causa más frecuente de osteocondritis delpie secundaria a heridas plantares punzantes; es una infecciónpropia de la infancia.La osteomielitis vertebral por P. aeruginosa se asocia a infeccionesurinarias complicadas, instrumentación o cirugía genitourinariay uso de drogas intravenosas (MIR).- Infecciones urinarias.P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de infeccionesurinarias complicadas y nosocomiales. Factores predisponentesson sondaje, instrumentación, cirugía urológica yobstrucción (litiasis, estenosis) (MIR).- Infecciones de piel y tejidos blandos.La sepsis por P. aeruginosa suele acompañarse de lesionescutáneas secundarias, la más característica es el ectima gangrenoso.P. aeruginosa puede producir infección de heridas quirúrgicaso traumáticas, úlceras vasculares o de decúbito.Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras extensasde 3. er grado típicamente ocurren 1-2 semanas después de laquemadura.P. aeruginosa produce con relativa frecuencia erupciones cutáneasmaculopapulares o vesiculopustulosas pruriginosas enrelación con conducciones de agua caliente contaminadas (hidromasajes,jacuzzis, saunas, piscinas climatizadas).- Infecciones en pacientes con SIDA.Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA ocurrenen su mayoría en pacientes con enfermedad avanzada,con CD4

IF Manual AMIR www.academiamir.comLa cefepima tiene actividad equivalente a la ceftazidima, peromenor potencial para inducir β-lactamasas.La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudomonasaeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínicade ambos fármacos es similar. Algunas cepas resistentes a tobramicinay gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Exceptoen infecciones urinarias, los aminoglucósidos no debenutilizarse en monoterapia.El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P.aeruginosa que el imipenem.Infecciones por bacterias relacionadas- Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.Estas especies producen infecciones similares a P. aeruginosa,principalmente en pacientes hospitalizados.El tratamiento de elección de Burkholderia cepacia es cotrimoxazol.El tratamiento de elección de Stenotrophomonas maltophiliaes cotrimoxazol.- Otras.B. mallei (muermo) y B. pseudomallei (melioidosis).3.6. Otros bacilos gramnegativosEnfoque MIREspecial atención a la presentación clínica de la brucelosis, saberidentificarla en una pregunta de tipo caso clínico.BrucelosisLas cuatro especies fundamentales de este género son B. melitensis,B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosistransmitida directamente al ser humano a partir de animalesenfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada directaa través de lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos nopasteurizados (MIR 09, 229), y menos frecuentemente por aerosolizaciónde células de Brucella procedentes de placentas uotros tejidos infectados por inhalación o por inóculo directo enla conjuntiva.Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que existatransmisión interpersonal ni postransfusional. La incidencia enpacientes VIH y la severidad de la infección tampoco pareceser mayor.La afectación focal más frecuente en la brucelosis es musculoesquelética(40% de los casos), en forma de osteomielitis vertebraly artritis séptica; el principal diagnóstico diferencial es latuberculosis.Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax anodina,otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-20% adenopatías.Hasta un 10% de los varones con brucelosis tienen epididimoorquitisaguda.La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión).Una pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoencefalitislinfocitaria parecida a la tuberculosa.En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuentementela válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR) (ver Endocarditis).Diagnóstico- Exploraciones complementarias.La analítica de rutina suele estar normal, puede haber elevaciónde transaminasas y bilirrubina, el recuento leucocitarioes normal o disminuido, con linfocitosis relativa, puede haberanemia ligera.En líquidos corporales, como LCR y líquido sinovial, la normaes linfocitosis y glucosa disminuida.Las anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticularson más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculosisy artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucciónosteoarticular.- Microbiología.Aunque las especies de Brucella crecen bien en medios específicos(medio de Ruiz-Castañeda), y en aproximadamente un50-70% de los casos se rescata la bacteria desde diversos tejidos(sangre, M. ósea, …) habitualmente, ante un alto índicede sospecha, se puede hacer un test de screening con el testde Rosa de Bengala (MIR 09, 229) (consiste en una pruebaque usa como antígeno, en una suspensión bacteriana, el coloranteRosa de Bengala; altísima especificidad y sensibilidad,los falsos negativos se limitan a casos con muy pocos días deevolución o aquellos muy evolucionados; puede existir falsonegativo por efecto Prozona). En caso de Rosa de Bengalapositivo, deberá confirmarse por test de aglutinación de sueroo aislamiento directo si es posible, aunque en un paciente conun cuadro clínico compatible, un Rosa de Bengala positivo essuficiente para iniciar tratamiento.Manifestaciones clínicasB. melitensis suele tener una presentación más aguda y agresivaque las otras especies; B. suis tiene mayor tendencia a producirabscesos focales.Recuerda...La presentación clínica de la brucelosis suele seruna de las tres siguientes:1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea, aunque menossevera2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor lumbar o decadera en un hombre mayor.Figura 21. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo.TratamientoEl tratamiento clásico es la combinación estreptomicina (2-3semanas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue siendo la terapiamás efectiva.Pág. 62Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFActualmente se utiliza la pauta alternativa (recomendada por laOMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando no se puedeemplear doxiciclina, ésta se sustituye por cotrimoxazol (MIR).Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de endocarditissobre válvula protésica e infecciones de prótesis articulares porBrucella.PronósticoMenos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causamás frecuente de muerte es la afectación cardiaca; en segundolugar, la enfermedad neurológica severa.1. Fiebre de Oroya /verruga peruana2. Angiomatosis bacilar3. Peliosis hepática(forma hepática deangiomatosis bacilar)4. Enfermedad porarañazo de gatoB. baciliformisB. henselaeB. quintanaB. henselaeB. henselaeTularemiaEs una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a animalessalvajes y domésticos y se transmite por mordedura delanimal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posiblela transmisión por contacto directo con animales infectados,por vía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmentese considera un agente potencial de terrorismo microbiológico)(MIR) (ver tema 9. Bioterrorismo microbiano).La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en elsitio de inoculación acompañada de adenopatía regional y linfadenitis.Puede haber manifestaciones sistémicas (neumonía,cuadro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores)(ver Partes blandas).El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivoes difícil.El tratamiento de elección es la estreptomicina, como alternativa,la gentamicina.Recuerda...Infecciones donde se usa la estreptomicina:- Brucella- Tularemia- Peste- Tuberculosis- MuermoInfecciones por BartonellaEl género Bartonella perteneció hasta 1993 a la familia Rickettsiaceae;en dicho año, se sacó de dicha familia y dada la gransimilaridad genotípica y fenotípica con Brucella la estudiamos acontinuación de ésta (ver Rickettsias).El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso, sino se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede estarcausado por diversas especies, y que una misma especie puededar lugar a cuadros clínicos diversos (ver tabla 6).Bartonella spp(Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)5. Fiebre de las trincheras6. EIVN conhemocultivos negativosTabla 6. Patología por Bartonella spp.B. quintanaFundamentalmente B. quintanaBartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga peruana)Se trata de una infección regional de algunas regiones del altiplanosudamericano, transmitida por la picadura de moscasdel género Phlebotomus. La fiebre de Oroya se caracteriza porfiebre, anemia severa y, sin tratamiento, gran mortalidad.Las lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de convalecenciatras la fiebre de Oroya aguda, o en casos de infeccióncrónica por B. bacilliformis, y se parecen mucho a la angiomatosisbacilar y al sarcoma de Kaposi.Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. En la verrugaperuana se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacina.Enfermedad por arañazo de gato (MIR)La enfermedad por arañazo de gato es una infección causadapor B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi dosterceras partes), y el cuadro clínico típico es el del desarrollo,en la región del arañazo, de una lesión papulosa que generalmenteacaba desarrollando una costra, seguido de la apariciónde adenopatía regional a los diez o quince días.Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiplescomplicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, conjuntivitisgranulomatosa con adenopatía preauricular regionalcuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce comosíndrome de Parinaud).Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele realizarsecon la visualización en tejidos afectos, típicamenteganglios, de microorganismos con la tinción argéntica de Warthin-Starry.Las técnicas de PCR cada vez están más en boga; elcultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual.El tratamiento se realiza habitualmente con doxiciclina o azitromicina;la rifampicina también es útil.Pulga del gato(B. henselae)Piojo humano(B. quintana)Bartonella henselaeBartonella quintanaNo reservoriosvertebradosque no seanhumanosFigura 22. Principales especies de Bartonella.BartonellabaciliformisFiebre de Oroya(verruga peruana)Lutzomiyia(Phlebotomus)Angiomatosis bacilarLa angiomatosis bacilar es otra de las entidades asociadas ainfección por especies del género Bartonella, en este caso tantopor B. henselae (en relación con la pulga del gato) o B. quintana(por lo general en indigentes o bajo nivel socioeconómico,transmitida por el piojo humano).Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de aspectotumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o unsarcoma de Kaposi.Infecciones por bacteriasPág. 63

IF Manual AMIR www.academiamir.comUna variante de esta enfermedad es la denominada peliosishepática, que en realidad es la misma entidad pero con lesionesrestringidas únicamente al hígado, y que es producidaexclusivamente por B. henselae.Con respecto al diagnóstico y tratamiento, es válido lo comentadoen el apartado de enfermedad por arañazo de gato.Otras infecciones por BartonellaB. quintana es la causa de la fiebre de las trincheras, transmitidapor piojos. Bartonella (más frecuentemente B. quintana) ha sidoestablecida como causa de algunos casos de endocarditis previamenteclasificados como de causa desconocida.3.7. Otras infecciones bacterianasEnfoque MIRLo más importante de este apartado es el tratamiento de las infeccionespor anaerobios; recordad cuáles son los antibióticos máseficaces.NocardiosisLas bacterias del género Nocardia son actinomicetos aerobiosde distribución ubicua, se encuentran en el suelo.La especie más frecuente en la nocardiosis invasiva es N. asteroides.Figura 23. Abscesos cerebrales por Nocardia spp. RM craneal axial en T1 concontraste, que muestra múltiples lesiones hipointensas con realce en anillo enambos hemisferios cerebrales y en tronco del encéfalo. Tomada de DTM, Diagnósticoy Tratamiento Médico. Marbán.Manifestaciones clínicasLa nocardiosis pulmonar y diseminada se debe a inhalación delmicroorganismo y ocurre con mayor frecuencia en pacientesinmunodeprimidos, especialmente pacientes con linfoma, trasplantados,en tratamiento con glucocorticoides, o con SIDA(habitualmente con CD4

Infecciosas y MicrobiologíaIFy Streptococcus). La contribución de estas otras especies a lapatogenia de la actinomicosis es incierta.La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,con masas pseudotumorales induradas que pueden confundirsecon neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que aveces drenan material purulento con los característicos “granosde azufre”.Infecciones polimicrobianas por anaerobiosMicrobiologíaLos anaerobios no esporulados son bacterias abundantes enla flora normal de las mucosas y de la piel. En la cavidad oral,el cociente anaerobio:aerobio oscila entre 1:1 en la superficiede los dientes y 1000:1 en el surco gingival; en el colon es deaproximadamente de 1000:1 y en el tracto genital femeninoes de 0:1.El grupo más importante son los bacilos gramnegativos anaerobios,principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Prevotellay Porphyromonas.El principal género de cocos grampositivos anaerobios esPeptostreptococcus. Entre los bacilos grampositivos anaerobios(no Clostridium) destaca Propionibacterium acnes. Actinomyceses considerado en capítulo aparte, pero es un anaerobio grampositivode la flora normal.Figura 25. Actinomicosis cervicofacial.Recuerda...La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeresportadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos.Manifestaciones clínicas (MIR 13, 114)La forma más frecuente es la oralcervicofacial (MIR 07, 120).La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía ocomo lesión masa, sospechándose inicialmente una neoplasia.Rara vez se afecta el mediastino.La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o unaenfermedad inflamatoria crónica intestinal.Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta comoabsceso cerebral (único o múltiple)La actinomicosis es la causa más frecuente de infección óseapor anaerobios.DiagnósticoCon demasiada frecuencia, la primera mención de actinomicosisla hace el patólogo tras haberse realizado un procedimientoquirúrgico agresivo con un diagnóstico inicial erróneo de neoplasiamaligna.El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización degranos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es frecuentementenegativo si el paciente ha tomado previamenteantibióticos.TratamientoHay que intentar inicialmente la curación con tratamiento médicosolamente, incluso en casos de enfermedad extensa. En lamayoría de casos la cirugía puede evitarse o puede hacerse unaintervención menos agresiva.Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los másutilizados han sido penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetraciclinasy clindamicina.Manifestaciones clínicas- Infecciones de la boca, cabeza y cuello.• Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).• Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontalse desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo de laboca).• Abscesos periamigdalinos.• Sinusitis y otitis.• Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa).(Ver manual de Otorrinolaringología)- Infecciones del SNC.Los abscesos cerebrales están causados frecuentemente porbacterias anaerobias. Cuando se emplean técnicas microbiológicasóptimas, hasta en el 85% de los abscesos cerebrales seencuentran anaerobios (por orden de frecuencia Peptostreptococcus,Fusobacterium y Bacteroides) (ver Absceso cerebral).- Infecciones pleuropulmonares.Neumonía por aspiración, neumonitis necrotizante y abscesopulmonar, empiema (ver Absceso pulmonar).- Infecciones abdominales y digestivas.B. fragilis enterotoxigénico se ha relacionado con un pequeñonúmero de casos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropénica(tiflitis) se ha asociado a infección por anaerobiosen el ciego, pero puede afectar la totalidad del intestino (verInfecciones en neutropénicos).- Infecciones pélvicas.Los anaerobios participan en los síndromes de vaginosis bacterianay enfermedad inflamatoria pélvica (ver ETS).- Infecciones de piel y tejidos blandos.La fascitis necrotizante es atribuida habitualmente a estreptococosdel grupo A, pero puede ser también una infecciónmixta con participación de anaerobios (principalmente Peptostreptococcusy Bacteroides) y aerobios (ver Infecciones detejidos blandos).- Infecciones osteoarticulares.Actinomyces es la causa de la mayoría de las infecciones óseaspor anaerobios, que generalmente se deben a extensión directadesde una infección de partes blandas.La artritis séptica por anaerobios suele verse en el contexto delsíndrome de Lemierre, y se debe a diseminación hematógena.La causa habitual es Fusobacterium spp.- Bacteriemia.La frecuencia de los anaerobios como causa de bacteriemia hadisminuido en las últimas décadas, desde el 10-15% en 1970hasta el 4% en la actualidad. El más frecuentemente aisladoes B. fragilis.Infecciones por bacteriasPág. 65

IF Manual AMIR www.academiamir.com- Endocarditis y pericarditis.La endocarditis por anaerobios (estreptococos anaerobios –Peptostreptococcus–) es poco frecuente. La pericarditis poranaerobios (Peptostreptococcus, B. fragilis) es rara, pero lamortalidad es muy alta.Recuerda...Hay que destacar que los anaerobios no produceninfecciones urinarias (MIR).Recordemos que la presencia de anaerobios en la flora normal esconstante, por tanto, las muestras habitualmente contaminadasno sirven.DiagnósticoMuestras inaceptables para cultivo de anaerobios son esputoobtenido por expectoración o succión traqueal nasal, broncoscopia,muestras obtenidas directamente a través de la cavidadvaginal, orina obtenida por micción y heces.Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son sangre,líquido pleural, aspirados transtraqueales, aspirados deabscesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesicalsuprapúbica, LCR y punción pulmonar.Tratamiento (MIR)(Ver tabla 7)3.8. EspiroquetasEnfoque MIREl tema más importante dentro de este apartado es la sífilis (complementarlocon el tema general de ETS). Especial atención a lainterpretación de las pruebas serológicas. La enfermedad de Lymetambién ha sido bastante preguntada (reconocer los signos y síntomastípicos). No olvidar la leptospirosis (saber sospechar el diagnósticoen una pregunta de caso clínico).Sífilis (Treponema pallidum)EpidemiologíaCasi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexualcon lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutáneoo condilomas planos). Menos frecuentes son el contactopersonal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones.La sangre de un paciente en periodo de incubación o con sífilistemprana es infecciosa.Historia natural de la sífilis no tratadaEl periodo de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas).La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, permanecedurante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque laadenopatía puede persistir meses.Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente aparecenalrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro,aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible, yalgunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse lesionessecundarias.Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6 semanas,entrando así en la fase de latencia.En la sífilis secundaria se detectan anomalías del LCR en el 40%de los pacientes, las pruebas funcionales hepáticas están alteradasen el 25% y el 85% presenta linfadenopatías generalizadasno dolorosas.En la era preantibiótica, alrededor de un tercio de los pacientescon sífilis latente no tratada desarrollaban enfermedad terciariaclínicamente evidente, la manifestación más frecuente eranlos gomas sifilíticos, actualmente muy infrecuentes.Manifestaciones clínicas- Sífilis primaria.Chancro “duro”, linfadenopatía regional (MIR 04, 134).Diagnóstico diferencial con otras lesiones genitales ulceradas(herpes genital, chancroide, úlceras traumáticas, donovanosis).Histopatológicamente muestra un infiltrado celular compuestopor linfocitos, células plasmáticas y macrófagos (MIR)(ver ETS).- Sífilis secundaria (MIR).Erupción cutánea maculopapular típica con afectación palmoplantar.Condilomas planos, parches mucosos.Síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre, pérdidade peso, malestar, anorexia, cefalea).Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen afectaciónocular (pupilas de Argyll-Robertson -miosis bilateral-, neuritisóptica, retinitis pigmentosa, uveítis); hepatitis sifilítica (destacauna inusual elevación de la fosfatasa alcalina), afectación renal(proteinuria y síndrome nefrótico agudo).(Ver figura 26 en la página siguiente)- Sífilis latente.Se define como serología positiva en ausencia de síntomas desífilis, y con LCR normal (aunque no siempre se hace punciónlumbar, como se explica más adelante).CATEGORÍA 1(

Infecciosas y MicrobiologíaIFFigura 26. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer añotras la infección) de la sífilis latente tardía (≥1 año tras la infección)(MIR).Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca desarrollansífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso queen algún caso se produzca la curación sin tratamiento.- Neurosífilis.Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una manifestaciónde sífilis tardía, pero este punto de vista no es correcto,ya que en la sífilis temprana también hay invasión delSNC. Se ha podido aislar (por inoculación al conejo) T. palliduma partir del LCR en un 30% de los casos de sífilis primariay secundaria.- Neurosífilis asintomática.Se hace el diagnóstico de neurosífilis asintomática en los pacientessin síntomas o signos neurológicos pero con anomalíasdel LCR (pleocitosis mononuclear >5 células/mm 3 , aumentode proteínas >45 mg/dl o positividad del VDRL) (MIR). Estasanomalías se encuentran hasta en el 25% de los pacientescon sífilis latente no tratada y, globalmente, en el 40% de lospacientes con sífilis primaria o secundaria no tratadas.- Neurosífilis sintomática.En la neurosífilis sintomática, los síntomas aparecen 2 años de duración.El tratamiento adecuado de la madre antes de la semana 16previene el daño fetal, por ello todas las embarazadas debensometerse a una prueba no treponémica en el primer controldel embarazo (MIR).Diagnóstico- Demostración directa del microorganismo.Microscopía de campo oscuro. No se recomienda para lesionesde la boca y úlceras anales, donde puede haber otrasespiroquetas comensales que pueden confundirse con T. pallidum.- Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP).Se han desarrollado pruebas de PCR pero están disponiblessólo en laboratorios de investigación.Recuerda...No olvidemos que Treponema pallidum, al igual queMycobacterium leprae, no puede cultivarse in vitro.- Serología.Es la base del diagnóstico de la sífilis.- Pruebas no treponémicas.Detectan IgG e IgM contra el complejo antigénico cardiolipinalecitina-colesterol,presente en las membranas celulareseucarióticas pero no en T. pallidum.Son las pruebas RPR (más rápida y sencilla) y VDRL (es laprueba de referencia en LCR) (MIR 10, 120; MIR).Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR). Alcanzanun máximo de ≥1:32 en la fase secundaria, y declinan trasel tratamiento (monitorización de la respuesta al tratamiento,ver más adelante).Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad alcanzaactualmente el 97-99%. En los falsos positivos es raro que eltítulo supere 1:8 (MIR 03, 134).(Ver tabla 8 en la página siguiente)- Pruebas treponémicas.FTA-ABS (inmunofluorescencia) y MHA-TP (microhemaglutinación).La prueba MHA-TP está siendo reemplazada por elSerodia TP-PA, más sensible en la sífilis primaria.Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2%cuando se utilizan en el screening de la población normal.Infecciones por bacteriasPág. 67

IF Manual AMIR www.academiamir.comCAUSA %FALSO POSITIVO AGUDO (1 año o de duración desconocida. Estas recomendacionesno tienen en cuenta la posibilidad de neurosífilis en pacientescon enfermedad temprana.- Diagnóstico de sífilis en pacientes con infección VIH.No hay pruebas claras de que la sensibilidad de los tests serológicossea diferente en pacientes con infección VIH.Parece que las recurrencias tras tratamiento son más frecuentesen pacientes con sífilis e infección VIH. Ya que el riesgo deneurorrecaída es más alto en pacientes VIH, algunos expertosrecomiendan el estudio del LCR en todos los pacientes VIHcon serología positiva para sífilis, incluso en la fase primaria.TratamientoPenicilina G (MIR 08, 128) (ver tabla 9).Se recomienda el tratamiento preventivo (abortivo, epidemiológico)de los individuos con serología negativa y sin signos desífilis que han estado expuestos al contagio durante los 3 mesesprevios.En los pacientes alérgicos a penicilina con sífilis temprana serecomienda tratar con doxiciclina o tetraciclina durante 2 semanas.Hay estudios limitados con ceftriaxona 1 g/d i.m. o i.v.durante 8-10 días y azitromicina (monodosis oral de 2 g).Una alternativa en pacientes alérgicos a penicilina con sífilislatente tardía o sífilis tardía con LCR normal es doxiciclina otetraciclina durante 4 semanasEn pacientes con neurosífilis y alergia a penicilina probada porpruebas cutáneas se recomienda desensibilización y tratamientocon penicilina.La penicilina es el único tratamiento recomendado durante elembarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay quedesensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe sertratado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina enel tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o seha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño vaa ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes deltratamiento. La penicilina es el único antibiótico recomendadoen los recién nacidos y lactantes.- Reacción de Jarisch-Herxheimer.Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta reacción,habitualmente leve pero alarmante, que consiste enfiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea,leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensiónleve. Ocurre en el 50% de los pacientes con sífilis primaria,el 90% de los pacientes con sífilis secundaria y el 25% de lospacientes con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en12-24 h y se controlan con tratamiento sintomático.- Valoración serológica de la respuesta al tratamiento.• Pacientes sin neurosífilis.Tras el tratamiento hay que determinar secuencialmenteel título sérico de VDRL o RPR (utilizar siempre la mismaprueba para que las diferencias sean valorables) (MIR). ElESTADIOPrimaria, secundaria o latente temprana(1 año, o de duracióndesconocida), terciaria (sin neurosífilis)Neurosífilis (asintomática o sintomática)(MIR)Sífilis en el embarazoSIN ALERGIA A PENICILINAPenicilina G benzatina(2,4 mU i.m. dosis única)Punción lumbarLCR normal: Penicilina G benzatina 2,4 mUi.m. 3 dosis semanalesLCR anormal: Tratar como neurosífilisPenicilina G (18-24 mU/d, en infusión continuao 3-4 mU/4 h) durante 10-14 días o PenicilinaG procaína (2,4 mU/d i.m.) + probenecid oral(500 mg/6 h) durante 10-14 díasDe acuerdo con estadioCON ALERGIA CONFIRMADAA PENICILINATetraciclina (500 mg/6 h) o doxiciclina(100 mg/12 h) v.o. 2 semanasPunción lumbarLCR normal, paciente VIH−: Tetraciclina(500 mg/6 h) o doxiciclina (100 mg/12 h) v.o.4 semanasLCR normal, paciente VIH+: poca experienciacon régimen anterior, plantearse desensibilizacióny tratamiento con penicilinaLCR anormal: tratar como neurosífilisDesensibilización y tratamiento con penicilinaDesensibilización y tratamiento con penicilinaTabla 9. Tratamiento de la sífilis.Pág. 68Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFtítulo debe disminuir progresivamente de forma que sereduzca al menos cuatro veces o se negativice a los 6-12meses (MIR).Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP,Serodia TP-PA) no se modifican tras el tratamiento.Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hayque estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilislatente tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.• Pacientes con neurosífilis.La valoración de la efectividad del tratamiento de la neurosífilisse hace con estudios seriados del LCR. El dato mássensible es la desaparición de la pleocitosis (si esta estabapresente inicialmente). También se valora la proteinorraquiay el título de VDRL en LCR.Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absolutamentenormal tras 2 años, hay que volver a tratar.LeptospirosisEpidemiologíaZoonosis. Principal reservorio: roedores, sobre todo ratas.La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición aagua o suelo húmedo contaminado por la orina de animales.Grupos de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores,empleados de mataderos y trabajadores de la industria pesquera.Muchos casos se adquieren en relación con actividadesacuáticas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación, descensode barrancos…).El periodo de incubación es habitualmente 1-2 semanas (2-20días).Manifestaciones clínicas- Leptospirosis anictérica.Más del 90% de las personas sintomáticas tienen la forma leve,usualmente anictérica, de leptospirosis, con o sin meningitis.La leptospirosis anictérica se presenta como una enfermedadaguda pseudogripal, con cefalea intensa y mialgias prominentes.El signo más frecuente en el examen clínico es la sufusiónconjuntival. A partir de la 2.ª semana (fase inmune) no más del15% de los pacientes desarrollan meningitis aséptica.- Leptospirosis severa (síndrome de Weil).Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrágica.La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe ahemorragia pulmonar y no a inflamación.La mortalidad oscila entre el 5-15%.Diagnóstico- Datos de laboratorio.En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde simplealteración del sedimento urinario (leucocituria, microhematuria,cilindros hialinos o granulares) y proteinuria ligera enla forma anictérica a insuficiencia renal y azoemia en la formasevera.Hay trombocitopenia ligera en el 50% de los pacientes.Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina ytransaminasas. Los niveles de CK están elevados en el 50%de los pacientes con leptospirosis durante la 1.ª semana deenfermedad, ayudando a diferenciarla de una hepatitis vírica(MIR).- Microbiología.Las pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden utilizarsecomo base para decidir la instauración del tratamiento, ya quese positivizan tardíamente.Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durantelos primeros 10 días de enfermedad, y a partir de la orinadurante varias semanas, a partir de la 2.ª semana.TratamientoFormas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxicilina vía oral.Formas severas: Penicilina G, ampicilina, amoxicilina o eritromicinavía intravenosa.La duración del tratamiento debe ser 7 días.La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es menosfrecuente que en otras espiroquetosis.Enfermedad de LymeEpidemiologíaLa enfermedad de Lyme es actualmente la infección transmitidapor artrópodos (garrapatas del género Ixodes) más frecuente enEE.UU. (MIR).La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h parapermitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría delos pacientes no recuerdan la picadura.Ixodes scapularis puede transmitir, además de B. burgdorferi,Babesia microti (babesiasis) y Anaplasma phagocytophila,agente de la Anaplasmosis humana (previamente denominadaEhrlichiosis granulocitotrópica).Manifestaciones clínicas- Resumen.• Estadio 1 (infección localizada).Eritema migratorio.• Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después).Lesiones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritiscraneal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculoesqueléticomigratorio.• Estadio 3 (infección persistente, meses o años, tras periodosde infección latente).Artritis intermitente o crónica, encefalopatía o polineuropatíacrónica, acrodermatitis crónica atrófica.- Estadio 1 (infección localizada).• Eritema migratorio.• Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días).• Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eritemamigratorio (MIR 03, 228; MIR).(Ver figura 27 en la página siguiente)- Estadio 2 (infección diseminada).• Aparece días a semanas después del eritema migratorio.• Lesiones cutáneas anulares secundarias.• Afectación neurológica.Meningitis, neuritis craneal o periférica. En EE.UU. el cuadrotípico es síntomas fluctuantes de meningitis acompañadosde parálisis facial y radiculoneuropatía periférica. En Europay Asia, el primer signo neurológico es dolor radicular, conpleocitosis del LCR (meningopolineuritis o síndrome de Bannwarth).• Afectación cardiaca.Varias semanas tras el inicio de la enfermedad, alrededor del8% de los pacientes desarrollan afectación cardiaca, siendolo más frecuente el bloqueo A-V de grado fluctuante.• Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero laartritis franca es propia de estadios más avanzados.- Estadio 3 (infección persistente).• Aparece meses o años después, tras periodos de infecciónlatente.Infecciones por bacteriasPág. 69

IF Manual AMIR www.academiamir.comEn la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lymesuele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la formapauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pacientescon artritis tienen habitualmente serología positiva contítulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otrasformas clínicas de la infección.Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme seanerróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica ofibromialgia.Figura 27. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarrollaren la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica en diana.• Meses después del inicio de la infección el 60% de los pacientesque no han sido tratados con antibióticos desarrollanartritis franca, generalmente oligoarticular en grandesarticulaciones.• Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica(encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadrosevero de encefalomielitis o leucoencefalitis) puede aparecermeses o años tras el inicio de la infección, a veces traslargos periodos de infección latente.• La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutáneatardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, seha relacionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia(MIR).DiagnósticoEl diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología,que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección,y que no diferencia entre infección activa e inactiva.El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy complejoy no está al alcance de la mayoría de laboratorios.La PCR es útil para la detección de B. burgdorferi en líquidosinovial, pero la sensibilidad en LCR, sangre u orina es muchomenor, por lo que no se utiliza. Además, no está disponible deforma rutinaria.Diagnóstico diferencialLa parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en lafase temprana de diseminación de la infección (frecuentementeen los meses de verano), es reconocida habitualmente por suasociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisisfacial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicialde la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele serpositiva, tanto IgM como IgG.Recuerda...Los agentes infecciosos que más frecuentemente producenparálisis facial son el VHS-1 (parálisis de Bell) y el VVZ(síndrome de Ramsay-Hunt).TratamientoSe recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefuroximaaxetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifestacionesde la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares,bloqueo AV de 1. er y 2.º grado, parálisis facial aislada).Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxima,penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis, radiculoneuritis,encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV de 3. ergrado.La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garrapatano está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidadde transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la picadurapreviene la enfermedad de Lyme.Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes)La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garrapatases una zoonosis transmitida al hombre a partir de los roedorespor la picadura de garrapatas del género Ornithodoros.Las garrapatas Ornithodoros se alimentan con rapidez (20-45min) y su picadura es indolora, con lo que pasa desapercibida,por lo general para el paciente.La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos esuna enfermedad con reservorio humano transmitida de personaa persona por el piojo del cuerpo (no el piojo de la cabeza).La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es enla actualidad importante solamente en el noroeste de África,especialmente las tierras altas de Etiopía.Manifestaciones clínicasSon comunes a ambos tipos: (inicio brusco con fiebre alta, cefalea,mialgias, artralgias). En general, la fiebre recurrente transmitidapor garrapatas es una enfermedad más leve que la fiebrerecurrente (epidémica) transmitida por piojos.DiagnósticoEl diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmentepor la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. oLCR, por microscopía de campo oscuro o tinciones de Wright-Giemsa o naranja de acridina.TratamientoSe hace con eritromicina, tetraciclina, doxiciclina o cloramfenicol.La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa enla fiebre recurrente transmitida por piojos.Pág. 70Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFLeptospirosisEspiroqueta de metabolismo aerobio (la única)"Meningitis con ojos rojos"Transmisión por contacto directo, sin vectorReservorioNo vectorMeningitis asépticaHemorragias conjuntivalesAfectación renalde bilirrubina,enzimas de colestasis y transaminasasFormas severas con diátesis hemorrágicasMialgias de CPKEnfermedad de LymeReservorioEstadio 1VectorEritema crónicomigratorio en lugarde inoculaciónIndoloroEstadio 2Afectación de SNCy periféricoTípico parálisis facialBloqueo A-VEstadio 3Acrodermatitis crónica atróficaLinfocitoma en oreja y mama(linfoadenosis benigna cutis)Artritis de grandesarticulaciones (rodilla)Figura 28. Resumen espiroquetas.Infecciones por bacteriasPág. 71

IF Manual AMIR www.academiamir.com3.9. Infecciones por RickettsiaceaeEnfoque MIRLa rickettsiasis más preguntada es la fiebre Q, especialmente laforma crónica, que se manifiesta por endocarditis. También hayalguna pregunta de tipo caso clínico sobre la fiebre botonosa mediterránea.la Rx de tórax se observan frecuentemente opacidades múltiplesredondeadas.- Fiebre Q crónica.La fiebre Q crónica, que es poco frecuente, casi siempre se manifiestacomo endocarditis, ocurre principalmente en pacientescon valvulopatías previas, inmunosupresión o insuficienciarenal crónica. No hay fiebre o ésta es de bajo grado. Esta enfermedaddebe sospecharse en todos los pacientes con endocarditisy hemocultivos negativos (MIR) (ver Endocarditis).La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los génerosRickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993 Bartonella dejó depertenecer a esta familia). Con la excepción de Coxiella, losintegrantes de este género son cocobacilos gramnegativos,transmitidos por medio de un vector y en su cuadro clínico aparecenexantemas con afectación palmoplantar. En general, sonparásitos intracelulares obligados.Recuerda...En la fiebre Q no:- Vector- Rash- Vasculitis- Prueba de Weil-FelixInfecciones causadas por Coxiella burnetiiEpidemiologíaLa infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada FiebreQ. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles quevehiculan la bacteria (MIR 05, 125), a partir de tejidos animales(sobre todo de la placenta y restos del parto, de hecho se creeque C. burnetii podría ser una causa no reconocida de abortotanto en humanos como en animales) y por ingesta de lechecontaminada fundamentalmente. La mitad de los casos se diagnosticanen el medio urbano, lo cual se explica por el hecho deque en el ciclo vital de Coxiella hay una fase compleja similar auna espora que le permite diseminarse a gran distancia soportandocircunstancias ambientales adversas.RickettsiaceaeCocobacilos G- con vector,¡¡Lesiones cutáneaspalmoplantares!! Salvo Coxiella(sin vector, sin lesiones cutáneas)Figura 29. Familia Rickettsiaceae.RickettsiaCoxiellaErlichiaBartonella(desde 1993, nopertenece)DiagnósticoEl diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico através de IFI. En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadruplicanlos títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dosmuestras sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q crónica,un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un contextoclínico adecuado es altísimamente sugestivo de infeccióncrónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a faseI con la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad(no exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase.TratamientoEl tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina 100mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxiciclinao ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, almenos, 3 años. Una pauta que se está investigando es doxiciclina+ hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR).Infecciones por Rickettsia spp.Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de infectary provocar enfermedad en humanos, todas ellas transmitidaspor vectores. Todas ellas se caracterizan por tener unmarcadísimo tropismo endotelial (MIR 06, 227), que explicala lesión endotelial generalizada y la aparición de cefalea muyimportante (dejada a su evolución, la infección puede llevar alcoma por edema cerebral), exantema con afectación palmoplantar,fiebre, gran astenia y mialgias.Manifestaciones clínicas- Fiebre Q aguda.La fiebre Q aguda se presenta de forma variada. En un estudioamplio, el 40% tenían hepatitis, el 20% hepatitis y neumonía,el 17% neumonía, el 14% fiebre aislada, el 2% afectación delSNC, el 1% pericarditis y el 1% miocarditis.Los síntomas de fiebre Q son inespecíficos, siendo frecuentesla fiebre, astenia extrema y cefalea severa.Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a diferencia delresto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un rash inespecíficoen el 4-18% de los pacientes.• Datos de laboratorio.Se detecta trombopenia en el 25% de los casos, que puedecomplicarse con trombocitosis durante la recuperación. EnFiebre botonosa mediterráneaCausada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata delperro (Rhipicephalus sanguineus).Se caracteriza por una típica lesión (mancha negra, “tachenoir”) en el punto de inoculación, fiebre y exantema maculopapular(MIR 12, 27; MIR 08, 119; MIR 04, 125).Recuerda...Causas de exantema con afectación palmoplantar:- Fiebre botonosa mediterránea- Fiebre por mordedura de rata- Sífilis secundaria- SarampiónPág. 72Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFzoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aunqueexcepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir depulgas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebrealta, mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial,síntomas respiratorios, fotofobia y alteraciones neurológicas(confusión, coma). La mortalidad es del 7-40%.La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epidémicoaños después de su curación, suele ser un cuadro leve.Tifus endémico (transmitido por pulgas)Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se manifiestacon fiebre, erupción cutánea (solo en el 50% de loscasos), síntomas respiratorios (neumonía intersticial en el 23%),trombocitopenia con complicaciones hemorrágicas.OtrasFiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida porácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida porácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas).Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis.En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología y setratan con doxiciclina (MIR 12, 28).3.10. Infecciones por MycoplasmaEnfoque MIRHay que saber identificar en una pregunta de caso clínico los síntomastípicos de la infección respiratoria por M. pneumoniae en elcontexto clínico-epidemiológico adecuado (complementarlo con lostemas de infecciones respiratorias superiores y neumonías) y conocerlas manifestaciones extrapulmonares. No han salido preguntas sobremicoplasmas genitales.Mycoplasma pneumoniaeEpidemiologíaLas especies del género Mycoplasma carecen de pared celular,lo cual les convierte en extremadamente vulnerables al medioexterno (son parásitos intracelulares obligados (MIR 06, 229)).Esto condiciona que la transmisión precise de un contacto muycercano entre personas y, por tanto, es frecuente que los casosse agrupen en personas que conviven en un espacio cerrado(cuarteles, campamentos…). El periodo de incubación se estimaque es entre 2 y 3 semanas.Figura 30. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con lacaracterística afectación palmoplantar.Fiebre manchada de las Montañas RocosasTransmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consideradala rickettsiasis más severa.Tifus epidémico (transmitido por piojos)Causado por Rickettsia prowazecki, es la única rickettsiasis noManifestaciones clínicasEl cuadro clínico habitual de la neumonía por Mycoplasma consisteen fiebre o febrícula, tos, cefalea, habitualmente escasasintomatología respiratoria, y un estado general más o menosconservado que no obliga a estar encamado.Es fundamental saber que la infección por Mycoplasma pneumoniaese acompaña en un porcentaje significativo de casos demanifestaciones extrapulmonares. La presencia de cualquiera deellas en el contexto de una neumonía comunitaria debe hacernospensar en M. pneumoniae como primera posibilidad etiológica.Hay que reseñar que la infección por M. pneumoniae puede serespecialmente grave en pacientes con Hemoglobinopatía S (MIR).Infecciones por bacteriasPág. 73

IF Manual AMIR www.academiamir.comFiebre QNo vectorNo rashFase agudaFiebreSíndrome constitucionalFODHepatitisGranulomas“en rosquillas”NeumoníaFase crónicaEndocarditis conhemocultivos negativosDiagnósticoSerologíaTratamientoDoxiciclinaFiebre Botonosa MediterráneaTransmitida por lagarrapata del perro(C. rhipicephalus)Mancha negra en elpunto de inoculaciónTípico en cuero cabelludoFiebreExantema maculopapularcon afectaciónpalmoplantarFigura 31. Enfermedades por rickettsias.Pág. 74Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFRecuerda...Epidemia en grupos cerrados.Cuadro típico: tos seca, fiebre y cefalea.Disociación clinicorradiológica: patrón intersticial.Manifestaciones extrapulmonaresEn varones jóvenes con infección por M. pneumoniae es típicoel eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).En pacientes con drepanocitosis que desarrollan altos títulos decrioaglutininas puede verse necrosis digital.Ocasionalmente, miocarditis y pericarditis.Complicaciones neurológicas descritas: encefalitis, ataxia cerebelosa,síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y neuropatíaperiférica.No son raras las artralgias en pacientes con infección por Mycoplasmapneumoniae. Sí es rara la artritis, excepto en pacientescon hipogammaglobulinemia.Complicaciones hematológicas descritas son la anemia hemolíticay coagulopatías (MIR).DiagnósticoLos cultivos de Mycoplasma son engorrosos y tardan hasta 2semanas en demostrar crecimiento, por ello no ofrecen informacióna tiempo para ayudar en el manejo del paciente. Lomismo, desafortunadamente, podemos decir de la serología.Las crioaglutininas son inespecíficas pero aparecen durante losprimeros 7-10 días en más de la mitad de los pacientes conneumonía por Mycoplasma pneumoniae. En un paciente conun cuadro clínico compatible, un título de crioaglutininas de≥1:32 apoya el diagnóstico.Se han desarrollado pruebas de PCR, aún no disponibles demanera rutinaria.TratamientoLas infecciones de vías respiratorias altas, sean causadas porvirus o por M. pneumoniae, no requieren tratamiento antimicrobiano.En los casos de neumonía, el tratamiento será el empírico enuna neumonía extrahospitalaria. Antibióticos activos frente aMycoplasma son eritromicina y otros macrólidos, doxiciclina yquinolonas.Hay que tener en cuenta que ningún antibiótico‚ β-lactámico ode otro grupo que actúe sobre la pared celular es activo frentea Mycoplasma, ya que estas bacterias carecen de pared celular(MIR) (ver Neumonías).Micoplasmas genitales (ver ETS)EpidemiologíaM. hominis y Ureaplasma urealyticum son los micoplasmas genitalesmás prevalentes y se detectan frecuentemente en adultossanos sexualmente activos.M. fermentans coloniza el tracto respiratorio y genital de >20%de adultos. No hay pruebas convincentes de que produzca enfermedaden el hombre. Se le implicó como factor de progresiónde la infección por el VIH, pero datos más recientes no loapoyan.Manifestaciones clínicas- Uretritis no gonocócicas (UNG).La mayoría de los casos de UNG no debidas a Chlamydia trachomatisson causados por U. urealyticum y M. genitalium.Ureaplasma puede ser una causa ocasional de epididimitis.- Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).M. hominis y U. urealyticum son componentes importantesde la compleja flora microbiana de la vaginosis bacteriana,y dudosamente, se han implicado en la EIP. Aunque M. genitaliumno está asociado con vaginosis bacteriana, estudiospreliminares lo han implicado como causa de EIP.- Enfermedad extragenital.Los ureaplasmas pueden desencadenar algún caso de artritisreactiva o síndrome de Reiter, aunque C. trachomatis es lacausa más habitual.Los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden desarrollarartritis crónica por ureaplasmas y otras especies de micoplasmas.DiagnósticoRara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmasen secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estosmicroorganismos en la población sana hace ininterpretable unresultado positivo.El cultivo es difícil. Cuando estén disponibles las pruebas de PCRestas serán el método de elección.TratamientoDoxiciclina o azitromicina.3.11. Infecciones por Chlamydia spp. (MIR 06, 134)Enfoque MIRApenas han salido preguntas dirigidas específicamente a estas bacterias,pero hay que estudiar las infecciones genitales por C. trachomatiscomo extensión del tema de ETS, y las infecciones respiratoriaspor C. psittaci y C. pneumoniae, como extensión del tema de neumonías.Chlamydia trachomatisInfecciones genitalesC. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfermedadde transmisión sexual.Los serotipos implicados son los D-K.En general, las infecciones por Chlamydia producen menos sintomatologíaque las infecciones gonocócicas del mismo sitioanatómico. De hecho, las infecciones por Chlamydia son confrecuencia totalmente asintomáticas (ver ETS).Uretritis no gonocócica (UNG) y posgonocócica (UPG)La UNG se define como uretritis en que no se demuestra lapresencia de N. gonorrhoeae. La UPG se debe a infección simultáneapor gonococo y C. trachomatis, y se define comouna uretritis que aparece en un varón 2-3 semanas despuésde haber sido tratado de una uretritis gonocócica con una monodosisde antibiótico (p. ej., ceftriaxona) que carece de actividadfrente a C. trachomatis (MIR).Infecciones por bacteriasPág. 75

IF Manual AMIR www.academiamir.comAl menos un tercio de los varones con infección uretral porC. trachomatis no tienen signos o síntomas demostrables deuretritis. Mediante screening con pruebas de amplificación deácidos nucleicos se ha demostrado infección asintomática porChlamydia en el 5-10% de varones adolescentes sexualmenteactivos.EpididimitisC. trachomatis es la causa principal de epididimitis en varonesheterosexuales sexualmente activos 35 años.Síndrome de ReiterC. trachomatis se ha aislado de la uretra de hasta el 70% de losvarones con síndrome de Reiter no relacionado con un cuadrodiarreico y con uretritis asociada.Cervicitis mucopurulenta y enfermedad inflamatoria pélvicaLa cervicitis mucopurulenta es el equivalente en la mujer a lauretritis del varón, y suele ser totalmente asintomática.C. trachomatis se ha identificado en las trompas de Falopio oendometrio de hasta el 50% de mujeres con enfermedad inflamatoriapélvica.Debe sospecharse perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)en una mujer sexualmente activa con síntomas sugestivos decolecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho) de inicioagudo o subagudo. Se encuentran pruebas de la presencia deC. trachomatis en el 75% de las mujeres con este síndrome.Síndrome uretral en mujeresEn ausencia de infección por uropatógenos habituales comocoliformes o Staphylococcus saprophyticus, C. trachomatis es elpatógeno más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes condisuria, polaquiuria y piuria.Infección en embarazadas y recién nacidosSe estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas puedentener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos puedenpadecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía (10%)y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes hanligado la infección neonatal por C. trachomatis con el desarrolloposterior de bronquitis, asma o sibilancias.Linfogranuloma venéreoEs una enfermedad de transmisión sexual producida por ciertosserovares (L 1, L 2y L 3) de C. trachomatis. Propia de países tropicalesde Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se caracteriza por unalesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o úlcera indolora)que muchas veces pasa desapercibida, seguida 2-6 semanasdespués de adenopatías inguinales supurativas fistulizadas.DiagnósticoLa serología mediante la prueba de micro-IF para C. trachomatises más sensible que la clásica prueba de fijación de complemento,y puede ser útil en la neumonía neonatal, salpingitis(especialmente el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), y el linfogranulomavenéreo.En la mayoría de las circunstancias, las pruebas de amplificaciónde ácidos nucleicos (PCR) ofrecen la máxima sensibilidad yespecificidad para el diagnóstico de las infecciones por C. trachomatis,incluso permiten utilizar muestras de orina, haciendoinnecesarias las tomas uretrales o cervicales con torunda.TratamientoDoxiciclina o tetraciclina (7 días en infecciones no complicadas,2 semanas en infecciones complicadas).Azitromicina 1 g en dosis única (MIR).El tratamiento de elección de la infección por C. trachomatisen una mujer embarazada es la eritromicina base (500 mg/6 h10-14 días). La monodosis de 1 g de azitromicina, aunque noaprobada por la FDA para este uso, parece ser también eficazy segura.Otra alternativa es ofloxacina (300 mg/12 h durante 7 días).Chlamydia psittaciZoonosis, reservorio: aves, más frecuentemente loros y periquitos.En la neumonía por C. psittaci, la cefalea es casi siempre un síntomaprominente, con frecuencia es la principal preocupacióndel paciente. También es frecuente la mialgia.La frecuencia con que aparece esplenomegalia es del 10-70%.También puede haber hepatomegalia no dolorosa.Recuerda...Si se demuestra esplenomegalia en un paciente conneumonitis aguda hay que pensar en la psitacosis.Chlamydia pneumoniaeLa seroprevalencia en poblaciones adultas en distintos estudiossupera el 40%, lo cual sugiere que las infecciones por C. pneumoniaeson muy frecuentes.Clínicamente las infecciones respiratorias por C. pneumoniaeson similares a las causadas por Mycoplasma pneumoniae.Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociaciónentre la evidencia serológica de infección por C. pneumoniae yla aterosclerosis. También se ha cultivado el microorganismo apartir de placas de ateroma, y modelos animales sugieren quela infección por C. pneumoniae acelera el proceso de aterosclerosisy el tratamiento antibiótico revierte el proceso.C. pneumoniae es considerablemente más difícil de cultivar quelas otras especies del género.Las infecciones por C. psittaci y C. pneumoniae se tratan contetraciclinas o macrólidos (ver Neumonías).Pág. 76Infecciones por bacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFTEMA 4TUBERCULOSIS Y OTRAS ENFERMEDADESPOR MICOBACTERIASEnfoque MIRLa tuberculosis es uno de los temas “estrella” del MIR. Es el máspreguntado en Infecciosas, tras el VIH/SIDA. Hay que estudiarlo “alcompleto”, pero haciendo especial hincapié en los aspectos más preguntados,principalmente las indicaciones de quimioprofilaxis, y laspautas de tratamiento antituberculoso.4.1. Etiopatogenia de la tuberculosisLlamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser humanopor la infección por los integrantes del complejo Mycobacteriumtuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (incluyendola cepa modificada BCG), M. africanum, M. microti, M. canetii,M. pinipedii y M. mungi. Más del 99% de los casos en Españason causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto porM. bovis y M. bovis-BCG.Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son aerobiosestrictos, no esporulan y no producen toxinas que liberen alexterior. Filogenéticamente, se hayan alejados de las bacterias“habituales”, y están íntimamente relacionadas evolutivamentecon Nocardia y Actynomices. Presentan un altísimo contenidoen lípidos en su pared celular, destacando los ácidos micólicos(responsables de la formación de agregados o cuerdas/cordfactor en los cultivos y tinciones), así como polisacáridos característicosdel género (lipoarabinomanano y arabinogalactano).mundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientescon SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH elfactor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedadtuberculosa.La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosolesde Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar;la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, quees incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta noser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presentaen su superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfocitosT-CD4 específicos, estableciéndose una relación de estimulaciónrecíproca mediada por citokinas entre ambas células.Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a unfenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a travésde la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugara la transformación del macrófago en una célula epitelioide yformándose granulomas; este mecanismo supone la estrategiadefensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intracelulares,controlándose la infección en un 95% de los casos,cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. Laotra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferenciehacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmenteTGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a lamicobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la quese dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuentementeen niños.NC61H287341. Lípidos exteriores2. Ácido micólico3. Polisacáridos (arabinogalactano)4. Peptidoglicano5. Membrana plasmática6. Lipoarabinomanano7. Fosfatidilinositol manósido8. Esqueleto de pared celularFigura 1. Pared celular de las micobacterias.La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión queconlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento dela incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivel5Figura 2. Granuloma caseificante. Se observa necrosis caseosa central (NC)rodeada por una corona de histiocitos en empalizada (H). Tomada de DTM,Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 específicoses la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, tambiénconocida como Mantoux o PPD. En caso de haber tenidocontacto previamente con Mt, la administración intradérmicade proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos previamentesensibilizados, estableciéndose una respuesta inflamatoria quese traduce en una induración local, que es lo que se consideracomo una prueba positiva. Por tanto, la positividad delPPD nos dice que el paciente ha estado en algún momentoen contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore elfuncionamiento del sistema inmune y más específicamente losTuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 77

IF Manual AMIR www.academiamir.comlinfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puedeoriginar falsos negativos.Un concepto crucial es el hecho de que durante todo esteproceso, se produce diseminación hematógena a todos losórganos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la respuestainmune del individuo (vía Th2) lo permite, se controlarála infección a través de la respuesta inmune celular en todo elorganismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria enestado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular nologra controlar la infección, aparecerán formas primariamenteprogresivas con afectación multisistémica (enfermedad diseminada).Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida deun paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia delsistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puedehacer que se reactiven focos previamente controlados, desarrollandoel paciente enfermedad tuberculosa secundaria (porreactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas formasclínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea,ósea,…). Recientemente se ha demostrado que es también posiblela reinfección en pacientes previamente tratados y curados.La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundarioen la respuesta inmune frente a Mt.Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarrollantuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes ala primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que losadultos de hacer formas primariamente progresivas.FACTORInfección reciente (200,las manifestaciones clínicas no difieren mucho con respecto alos pacientes seronegativos. Sin embargo, por debajo de dichacifra, las presentaciones suelen ser más atípicas, con afectaciónextrapulmonar en hasta un 50% de pacientes. Por debajode 75 CD4, los hallazgos pulmonares pueden ser mínimos y lapresentación clínica suele ser un cuadro febril inespecífico conmicobacteremia, de alta mortalidad.Tuberculosis pulmonarEntendemos por tuberculosis primaria aquella que sucedeen el contexto de la primoinfección, estando localizada en lamayoría de los casos en el pulmón. En la mayoría de los casoscursa de forma subclínica y cura espontáneamente, pudiendodejar un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En niñosy en inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primariaprogrese a enfermedad clínica y la diseminación hematógena(que habitualmente es silente) puede dar lugar a las formas másgraves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y meningitistuberculosa). La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmentepaucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más frecuentementea campos medios e inferiores del pulmón.La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente debidaa reactivación de infección latente, se localiza habitualmenteen los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, yfrecuentemente se cavita (MIR 08, 45). Se manifiesta de formahabitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pér-Malnutrición2Tabla 1. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en pacientes previamenteinfectados por M. tuberculosis (MIR).4.2. Epidemiología de la tuberculosisFigura 3. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del parénquimapulmonar.Pág. 78Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFdida de peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuentela tos, con esputo hemoptoico. En algunos casos puede producirsehemoptisis masiva. La enfermedad extensa se acompañade disnea.Tuberculosis extrapulmonarEn orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más frecuentesen la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tractogenitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo ypericardio.Tuberculosis ganglionar (MIR 07, 233)La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuberculosisextrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente enpacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical ysupraclavicular (escrófula).Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven baciloshasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en el 70-80%, yla histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH+).Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis, esespecialmente en la forma ganglionar donde puede apreciarseun fenómeno de empeoramiento paradójico a las pocassemanas del inicio del tratamiento antituberculoso. En la tuberculosisganglionar, este empeoramiento se manifiesta comocrecimiento de los ganglios y signos inflamatorios locales, quese tratan con AINE. Es importante conocer que este empeoramientono traduce un fracaso terapéutico.El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es másfrecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.Tabla 2. Pleuritis tuberculosa.PPD (–) en el 33% de los casosPleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)Elevación de ADA (>40 UI)Elevación de IFN gammaApenas hay células mesoteliales (50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal odisminuida, pH generalmente

IF Manual AMIR www.academiamir.comTambién puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis nasofaríngea(diagnóstico diferencial con la granulomatosis de Wegener).Afectación ocularA nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitisy conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).Tuberculosis cutánea(Ver tabla 3)Figura 5. Tuberculosis miliar.Tuberculosis suprarrenalManifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el tratamientocon rifampicina podría agravar o desencadenar la insuficienciasuprarrenal) (MIR).Recuerda...En la tuberculosis miliar por alteración gravedel sistema inmune puede ser normal:- Rx tórax- PPD¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.Tuberculosis congénitaMuy infrecuente, se produce por paso trasplacentario de baciloso ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado.4.4. Diagnóstico de tuberculosisOtras formas menos frecuentes de tuberculosis extrapulmonarAfectación ORLLa tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele aparecercomo complicación de una tuberculosis pulmonar cavitadaavanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia.El diagnóstico de certeza de TBC se realiza mediante el cultivoy aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a partir demuestras clínicas. Para poder realizarlo, es necesario que la micobacteriatenga activado su programa de replicación, hechoque sucede sólo en el paciente que eperimenta enfermedad(signos y síntomas atribuibles a la lesión tisular inflamatoria pro-INFECCIÓNEXÓGENAREINFECCIÓNENDÓGENATBC verrucosaBuena inmunidadChancro tuberculosoMala inmunidadLupus vulgarBuena inmunidadEscrofulodermaMala inmunidadOtrasTBC GomosaTBC OrificialTBC MiliarFrecuente, manos médicos y carnicerosLesiones queratósicas y verrucosasMuy raroLinfadenitis acompañanteClínica de chancroLo más frecuenteCara y orejas de mujeresCrónica, favorece desarrollo de carcinomas en su superficieAsocia afectación pulmonarAspecto amarillento “en jalea de manzana” a la vitropresiónNódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios del cuello,que fistulizan al exteriorTUBERCÚLIDESFACULTATIVASVERDADERASEritema indurado de BazinLiquen scrofulosorumAusencia de bacilos en las lesionesLesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos,cicatriz residual (está en el tema de paniculitis)Tubercúlides papulonecróticasTUBERCULOSIS ATÍPICASMYCOBACTERIUMMARINUMGranuloma de los acuariosNódulo granulomatoso en manos.Piensa en él si se presenta un paciente conun nódulo queratósico en la mano y tiene un acuarioTabla 3. Tuberculosis cutáneas.Pág. 80Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFTBC miliarPoco contagiosaBaciloscopia suele ser −Mantoux − en el 50%Tubérculos coroideos(patognomónico)Neumonía coninfiltrado micronodularFODHepatoesplenomegalia ylinfoadenopatíasTBC extrapulmonarTBC ganglionarTBC urinariaTBC genitourinariaTBC digestivaExtrapulmonar más frecuentePueden fistulizar a piel(escrófula)Síndrome miccionalPiuria ácida estérilCultivo de orina enLW gran rendimientoAfectación de trompas con esterilidadEpididimitis crónicaEngrosamiento de la cola del epidídimo,arrosaramiento del deferenteIleítis y afectación del ciegoPeritonitisSuele requerir cirugíaMeningitis TBCOsteoartritisTBC cutáneaPericarditisAfectación de pares cranealesHidrocefaliaPleocitosis linfocitariaproteínas glucosaBaciloscopia - cultivo +Añadir esteriodes al tratamientoMal de Pott (columna)(MIR 07,12)Artritis de rodilla y caderaLupus vulgar: lo más frecuenteJalea de manzana a la vitropresiónPuede dar carcinoma espinoceluarCalcificaciones pericárdicasPericarditis constrictivaPleuritisEn primoinfección en niños y jóvenesPoco contagiosaBuena respuesta a tratamiento tuberculostáticoMantoux puede ser negativoDerrame pleural con:- Escasas células mesoteliales- leucocitos (neutrófilos al principio)- proteínas glucosa- de ADA e INF gamma- Cultivo suele ser negativo- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%)Figura 6. Formas de tuberculosis.Tuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 81

IF Manual AMIR www.academiamir.comducida por la replicación de la micobacteria). Por tanto, en laTBC latente jamás podremos cultivar a la micobacteria, puestoque no está replicativa.Examen microscópicoEn esputo u otras muestras (p. ej., biopsia ganglionar). Antela sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse tresmuestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a primerahora de la mañana en días sucesivos (MIR 08, 129). Lastinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son adecuadas,aunque actualmente se utiliza cada vez más la tinción fluorescentede auramina-rodamina.CultivoConfirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwenstein-Jenseno Middlebrook ofrecen un crecimiento lento (4-8semanas), por lo que los medios líquidos tipo MGIT (mide elconsumo de O 2) han sustituido a los medios tradicionales en lamayoría de laboratorios clínicos. La identificación se hace mediantehibridación de ácidos nucleicos o cromatografía líquidade alta presión, técnicas que han reemplazado los métodos clásicosbasados en pruebas bioquímicas.Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)La PCR de M. tuberculosis sólo está estandarizada para su usoclínico en muestras respiratorias, siendo más discutible su usoen otras muestras clínicas. Su principal problema son los falsosnegativos asociados a baja carga micobacteriana, Hay diversastécnicas, pero habitualmente requieren en torno a 1000 UFC/campo (esto es, muestra con baciloscopia positiva) para poderdetectar al microorganismo. Permiten igualmente detectar yamplificar genes relacionados con resistencia a isoniaziday rifampicina, por lo que en pocas horas podemos tener undiagnóstico y sensibilidad preliminar a isoniazida-rifampicina,que se correlaciona muy bien con los estudios definitivos desensibilidad posteriores (test Gene Xpert MTB/RIF).Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina)Debe realizarse un estudio de PPD a toda la población procedentede áreas endémicas y/o con condiciones inmunosupresorasque incrementen el riesgo de reactivación.Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M. tuberculosis.Su positividad se considera indicativa de infección tuberculosaprevia.A veces, en una infección latente muy antigua,la reactividad a la PPD disminuye mucho y la prueba puede serfalsamente negativa. En estos casos, la repetición de la prueba7-10 días después suele dar positiva, por efecto “empuje”(“booster”) de la primera inyección (MIR).Su negatividad nodescarta tuberculosis activa, ya que los pacientes inmunodeprimidoscon tuberculosis y las formas más graves de tuberculosissuelen tener esta prueba negativa (MIR).Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tuberculosalatente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento(quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR).Tests basados en la liberación de IFN-gamma (InterferonGamma Release Assays o IGRAs)Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T circulantescuando se les estimula con antígenos específicos de M.tuberculosis. Aunque estas pruebas parecían suponer el fin delPPD cuando salieron al mercado, realmente no han aportadomucho. Son igual de sensibles que el PPD, pero quizás un pocomás específicas, si bien a cambio de un coste muy elevado comparadocon el PPD.Las principales indicaciones de los IGRAs son:- Pacientes inmunodeprimidos profundamente con PPD negativo.Un IGRA positivo permitirá diagnosticar de infección tuberculosalatente a un subgrupo de estos pacientes cuyo PPD eraun falso negativo, por lo que debe hacerse de rutina.- Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo.Un IGRA negativo permitirá descartar infección latente (falsopositivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs los antígenosutilizados son específicos de M. tuberculosis “sensoestricto”, mientras que en el PPD hay antígenos de M. bovistambién.4.5. Tratamiento de la tuberculosis (MIR 08, 127)Clasificación OMS de los fármacos antituberculososGrupo 1. Fármacos de primera línea, vía oral- Rifampicina (R).Considerado el fármaco antituberculoso más importante y potente.Actúa inhibiendo la síntesis de RNA. Bactericida intra y extracelular.La rifampicina se metaboliza por vía hepática y se excreta porla circulación enterohepática. Por este motivo, es segura y noes necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficienciarenal (MIR 11, 198). Sin embargo, puede producir hepatotoxicidad(rara), y potencia la hepatotoxicidad de la isoniazida).Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y síndromepseudogripal (MIR) con la administración intermitente(

Infecciosas y MicrobiologíaIF- Etambutol (E).Es el fármaco menos potente entre los de primera línea. Inhibela síntesis de pared celular, al parecer a nivel del arabinogalactano.Es bacteriostático.Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal.El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis ópticaretrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR).Grupo 2. QuinolonasOfloxacino, levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino.Cada vez más utilizadas. Problema: desarrollo rápido de resistencias.Grupo 3. Inyectables (administración parenteral)- Estreptomicina.Bactericida contra los bacilos extracelulares de multiplicaciónrápida, pero ineficaz en el medio intracelular. Mala difusión ameninges y LCR. En desuso hoy en día por sus efectos adversos:nefrotoxicidad y ototoxicidad (más frecuente afectaciónvestibular).- Otros.Kanamicina, amikacina, capreomicina.Grupo 4. Otros fármacos de segunda líneaEthionamida, cicloserina, PAS.Grupo 5. Posibles fármacos de refuerzo (malos)Amoxicilina-clavulánico, claritromicina, linezolid, imipenem.Pautas de tratamientoEn cualquier paciente infectado por M. tuberculosis existen dospoblaciones bacilares: la mayoritaria con intensa actividad metabólicay mitótica, muy sensible a antimicrobianos, y una minoritariacon escasa actividad proliferativa escasamente sensible.Esto justifica un tratamiento de inducción de 2 meses convarios fármacos (clásicamente HRZ), y un tratamiento posteriorde mantenimiento de 4 meses (HR). Duración total: 6 meses.Esta pauta, asumiendo una correcta adherencia y la ausenciade resistencias previas, garantiza la curación en un porcentajecercano al 100% de pacientes, e impide la selección de losbacilos mutantes resistentes.En la última década, se ha hecho habitual tratar de forma sistemáticaa los pacientes durante la fase de inducción con 4 fármacos,añadiendo etambutol. Hay una serie de indicaciones enlas que esta fase de induccion con 4 fármacos resulta obligada:- Paciente procedente de área endémica donde la resistenciaprimaria a isoniazida sea superior al 4% (si procede de zonasdonde sabemos que hay multirresistencia puede comenzarseempíricamente a veces con 5 fármacos, asociado una quinolona).- TBC sobre monoterapia previa encubierta.- Afectación de órganos santuario donde penetran mal los fármacos(hueso, SNC).- Formas diseminadas multiviscerales.Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de7-10 meses (duración total del trata miento: 9-12 meses) endeterminadas situaciones, fundamentalmente en afectación delSNC-hueso y en formas diseminadas multiviscerales (MIR 12,114; MIR 05, 133; MIR).No hay evidencia de que la infección por HIV requiera prolongarla fase de mantenimiento. Sin embargo, los pacientesinfectados por HIV tienen con frecuencia formas extrapulmonaresy/o diseminadas multiviscerales que requieren pautas demantenimiento prolongadas.El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo se hace conisoniazida + rifampicina + etambutol los 2 primeros meses, continuandocon 7 meses más de isoniazida + rifampicina (duracióntotal: 9 meses) (MIR).En países desarrollados, siempre ha de hacerse un estudiode sensibilidad a fármacos de toda cepa de un caso de tuberculosis.En el caso de que nos enfrentemos a tuberculosisresistente a isoniazida, rifampicina, o varios fármacos, los tratamientosson más prolongados y diferentes a los previamenteexpuestos.(Ver tabla 4)FASE DE INDUCCIÓNFASE DE MANTENIMIENTOT (MESES)FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOSPAUTA GENERAL2H R Z +/- E 4H R- ÁREA ENDÉMICA CONRESISTENCIA A H >4%- MONOTERAPIAENCUBIERTA- ÓRGANO SANTUARIO- TBC MULTIVISCERAL2 H R Z E 4H R2 H R Z E 7-9H REMBARAZO 2 H R E 7H RTBC MDR / XDR18-24 meses:- H R Z E: todos los que se pueda (no resistencia)- 1 Quinolona (si no hay resistencia)- 1 Inyectable (si no hay resistencia)- Completar con grupos 4 y 5 hasta llegar a ≥6 fármacosH: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol.Tabla 4. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.Tuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 83

IF Manual AMIR www.academiamir.comRecuerda...La neumonía tuberculosa requiere aislamiento inicial durante 2semanas desde el inicio del tratamiento.Tuberculosis multirresistente (MDR) y extremadamenteresistente (XDR)Consideramos tuberculosis monorresistente a aquélla que esresistente a isoniazida ó rifampicina. Consideramos tuberculosismultiresistente (MDR) a aquella cepa resistente a isoniazida+ rifampicina al menos. Consideramos como cepa extremadamenteresistente (XDR) a aquella cepa resistente, al menos, aisoniazida + rifampicina + quinolonas + al menos 1 inyectable(capreomicina, amikacina, kanamicina).La tuberculosis MDR y XDR, muy poco habituales en España,suponen sin embargo un problema muy importante en ciertaspartes de Sudamérica (Perú, Bolivia), sudeste asiático y antiguasrepúblicas soviéticas, por lo que debe tenerse en mente ante eldiagnóstico de TBC en pacientes procedentes de dichas áreas.Como normal general, la tuberculosis MDR y XDR:- Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles.- Negativizan el esputo mucho más tarde.- Deben tratarse durante 18-24 meses con esquemas ajustados“a la carta” en función de cada cepa individual.El esquema de tratamiento debe incluir al menos 6 fármacos(ver tabla 5), intentando incluir todos los que se pueda(aquéllos para los que M. tuberculosis sea sensible) de primeralínea, una quinolona y un inyectable. La bedaquilina es unnuevo fármaco indicado en tuberculosis XDR.GRUPO1. Primera línea,vía oral2. Quinolonas3. Inyectables5. Otrosde segunda línea6. De refuerzo(malos)FÁRMACOSH R Z EOfloxacinoLevofloxacinoMoxifloxacinoGatifloxacinoKanamicinaAmikacinaCapreomicinaEthionamidaCicloserinaPASAmoxi-clavulánicoClaritromicinaLinezolidImipenemH: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol.Tabla 5. Tratamiento de la tuberculosis MDR y XDR.4.6. Profilaxis de la tuberculosisCUÁNTOSINCLUIRTodoslos que se pueda1 Si se puede1 Si se puede (duraciónde tratamientocon el inyectable nobien establecida)Todos los que hagafalta hasta completar≥6 fármacosSólo si todavía nose han completado6 fármacosLa mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es eldiagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apropiado.Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG yel tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamentedenominada quimioprofilaxis).Vacuna BCGLa vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa deCalmette-Guerin de M. bovis.La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en elmomento del nacimiento en países de alta prevalencia de tuberculosis.Algunos estudios sugieren que protege de formasgraves de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosay tuberculosis miliar. En países desarrollados no se recomiendasu uso.Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo depadecer tuberculosis activa en más de un 90%. La pauta deelección es isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/día) durante9 meses (MIR 05, 132; MIR 03, 127). Si el tratamiento sehace directamente supervisado, se puede reducir la duración a6 meses en los pacientes no infectados por HIV.Otras pautas alternativas son:- Isoniazida 900 mg una dosis semanal + rifapentina 900 mguna dosis semanal, durante 3 meses.Ha mostrados su eficacia en HIV-; se encuentra en estudiopara HIV+.- Isoniazida 300 mg/día + rifampicina 600 mg/día, durante 3meses.- Isoniazida 900 mg dos veces a la semana + rifampicina 600dos veces a la semana, durante 3 meses.- Rifampicina 600 mg/día 4 meses (MIR).En aquellas regiones geográficas donde hay una altísima cargade tuberculosis en la población, el efecto protector de la isoniazidadesaparece a los pocos meses de dejar de tomarla, debidoa la intensa reexposición de los pacientes a M. tuberculosis. Eneste sentido, un estudio en Botswana demostró que extender laprofilaxis a isoniazida 36 meses disminuía mucho la incidenciade TBC comparado con aquellos individuos que tomaban sólo6-9 meses.La decisión de tratar o no se basa en el resultado de la pruebade Mantoux (PPD) y en el riesgo individual de cada paciente.Tradicionalmente se ha considerado positivo el Mantoux a partirde 5 mm de induración (10-15 mm en población vacunada conBCG), pero no se deben emplear estos puntos de corte de maneraestricta, sino de manera individualizada para cada pacienteen función de su probabilidad clínica pretest de estar infectado(MIR 07, 127).Las indicaciones de investigar la existencia de infección tuberculosalatente mediante la prueba de Mantoux son numerosas,pero la principal es en pacientes que hayan tenido contactocon un paciente tuberculoso que se considere contagioso(p. ej., reciente diagnóstico). En estos casos, se debe hacer unMantoux inicial, y en caso de ser negativo, repetir la prueba alos 2-3 meses.- En los pacientes con Mantoux positivo (en cualquiera deestas dos determinaciones) se realizarán pruebas para diagnósticode tuberculosis (radiografía de tórax, identificación debacilos en esputo) (MIR 04, 132).Si estas pruebas indican tuberculosis, se tratará como tal, ysi son negativas, se iniciará la quimioprofilaxis habitual conisoniacida 9 meses.Pág. 84Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIF- Los pacientes con Mantoux negativo no requerirán tratamiento,con las siguientes excepciones:• Niños y adolescentes (se suele considerar

IF Manual AMIR www.academiamir.comción simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa). Estípica la madarosis o pérdida de la cola de las cejas.En la lepra lepromatosa los bacilos son muy abundantes en sangreperiférica y en todos los órganos, excepto pulmones y SNC.La respuesta inmune celular es muy débil, prácticamente nula.La lepra lepromatosa se asocia a hipergammaglobulinemiadifusa, que puede resultar en falsos positivos en pruebas serológicas(VDRL, FR, ANA).- Otras.• Nasales.Congestión crónica, epistaxis, destrucción cartílago con deformidaden silla de montar.• Oculares.Lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibilidad), uveítis,cataratas, glaucoma. La lepra es una causa principal de cegueraen el tercer mundo.• Testiculares.Orquitis. Impotencia e infertilidad.DiagnósticoEl diagnóstico se sospecha clínicamente y se confirma mediantebaciloscopia (tinciones de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestrashistológicas obtenidas por raspado en lugares donde hay abundanciade bacilos (narinas, lóbulo de la oreja, nervios).La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con lepromina)es positiva en la lepra tuberculoide. En los pacienteslepromatosos es habitualmente negativa.Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, nopuede cultivarse in vitro.Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.Reacciones leprosasLas reacciones leprosas son los episodios agudos que apareceno se intercalan en el curso crónico habitual de la enfermedad,representando una complicación que puede tener efectos nocivossobre los órganos comprometidos.Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con formas borderlinede lepra, pero no en pacientes con formas polares. El tratamientose debe realizar con corticoides de forma precoz, yaque el retraso >24 h en la instauración del tratamiento podríaproducir lesiones nerviosas irreversibles.Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren exclusivamenteen pacientes con lepra lepromatosa, afectandocasi al 50%. Suelen ocurrir tras inicio del tratamiento, se creedebido a depósito de inmunocomplejos. En los casos más graves,ocasionalmente puede causar la muerte. Los casos leves setratan con antipiréticos, y los casos graves con corticoides (si nohay respuesta a corticoides, se emplea la talidomida).El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes delCaribe y México con la forma de lepra lepromatosa denominadalepromatosis difusa. Se cree que es debido a depósito deinmunocomplejos. Se caracteriza por múltiples úlceras cutáneasque, cuando se generalizan, pueden causar la muerte.Complicaciones- Neuropatía.El nervio más frecuentemente afectado es el cubital. La ulceraciónplantar es, probablemente, la complicación más frecuentede la neuropatía leprosa.La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es consecuenciade la insensibilidad, traumatismos, infección secundariay, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico malcomprendido.Tratamiento (MIR)Los pacientes se clasifican como multibacilares (lepromatosos)si tienen seis o más lesiones cutáneas y como paucibacilares(tuberculoides) si tienen menos.Las recomendaciones de la OMS son:- Lepra paucibacilar.Dapsona + rifampicina (6 meses).- Lepra multibacilar.Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-2 años).Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen enunos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo,pero suele ser irreversible.ProfilaxisLa vacunación de los recién nacidos con BCG ha demostradoeficacia variable en la prevención de la lepra. Ya no se recomiendala quimioprofilaxis con dapsona.RESPUESTAINMUNECELULARCLÍNICATRATA-MIENTOTUBERCULOIDE (LT)Buena → Mitsuda +,baciloscopia +y contagio −- Cutánea (máculashipocromas)- NerviosaDapsona + Rifampicina6-12 mesesLEPROMATOSA (LL)Mala → Mitsuda −,baciloscopia −y contagio +- ≥6 lesiones cutáneas- Madarosis- Facies leonina(lepromas)- Mutilaciones ydeformidades →nariz silla de montar- Fenómeno de Lucio- Visceral (no SNC nipulmón)- HipergammaglobulinemiadifusaDapsona + Rifampicina+ clofazimina 1-2 añosTabla 7. Lepra.Pág. 86Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias

Infecciosas y MicrobiologíaIFTEMA 5INFECCIONES POR VIRUS5.1. Generalidades y terapia antivíricaPoliovirusRinovirus y algunoscoxsackievirusEchovirusAlgunos enterovirusGripe AVIHVirus delherpes simpleVirus de Epstein-BarrSarampiónParvovirus B19RabiaTabla 1. Ejemplos de interacciones virus-célula diana.Fases de la multiplicación víricaProteína de la membrana plasmática pertenecientea la superfamilia de las inmunoglobulinasICAM-1Integrina (VLA-2)CD55Ácido siálicoCD4, receptores de quimioquinasHeparán sulfato, receptores de TNF o desuperfamilia de inmunoglobulinasCD21 en linfocitos BCD46 y CD150Antígeno P eritrocitarioReceptor de acetilcolina1. Adsorción (a la superficie de la célula)Fijación a un receptor específico (p. ej., la molécula CR2 en lasuperficie de la célula B es reconocida por el virus de Epstein-Barr; la molécula CD4 de la superficie de ciertas células T esreconocida por el virus de la inmunodeficiencia humana, losrinovirus se unen a la proteína ICAM-1, y el virus rábico al receptorde acetilcolina).2. PenetraciónTambién denominada viropexia, se produce por endocitosis opor fusión de la envoltura vírica con la membrana celular.3. DecapsidaciónLas proteínas de la cápside se desensamblan y se produce laliberación del ácido nucleico. Mediada por enzimas celulares,excepto en la familia Poxviridae que posee enzimas específicasdecapsidantes.4. Fase de síntesisIncluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNmen proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de síntesises variable según el tipo de ácido nucleico vírico.- Virus ARN (excepto Retrovirus).1. ARN monocatenario de polaridad positiva.El genoma vírico puede funcionar directamente comoARNm. Tras la decapsidación, el ARN es traducido y se sintetizauna ARNpol-ARNdep; esta enzima genera una copiacomplementaria del ARN, obteniéndose un intermediariode ARN bicatenario (forma replicativa), a partir del cual sesintetizan múltiples copias del ARN vírico que pueden funcionarcomo ARNm y como genomas para nuevos viriones.2. ARN monocatenario de polaridad negativa.El ARN vírico no puede ser traducido directamente. Debeser primero transcrito a ARN de polaridad positiva. El viriónposee una ARNpol-ARNdep en la cápside, que genera unacopia complementaria del ARN vírico que podrá funcionarcomo ARNm y como molde para sintetizar múltiples copiasque serán los genomas de los nuevos viriones.3. ARN bicatenario.El virión también posee una ARNpol-ARNdep en la cápside,que sintetizará copias de la cadena + (funcionarán comoARNm), y copias bicatenarias por replicación semiconservativaque serán los genomas de los nuevos viriones.- Virus ADN.La ARNpol-ADNdep celular se encarga de la transcripciónprecoz (con la excepción de Poxvirus, que, al replicarse enel citoplasma, no tiene acceso a la ARN polimerasa celulary, por tanto, necesita llevar su propia polimerasa en la partículavírica), obteniéndose ARNm que se traducirá en proteínasvíricas precoces (enzimáticas e inhibidoras del metabolismocelular, necesarias para continuar el ciclo de replicación vírica).Sigue la replicación del ADN vírico y la transcripción tardíagenerando ARNm que se traducirá en proteínas víricas tardías(estructurales).- Retrovirus.El virión contiene una transcriptasa inversa, encargada detranscribir el ARN vírico en ADN. Este ADN que contiene todala información genómica vírica se integra posteriormente enel genoma de la célula infectada (provirus) (MIR 04, 226).Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos(poliproteínas) que posteriormente deben ser escindidos porproteasas de codificación vírica para dar lugar a las proteínasvíricas definitivas. Esto ocurre en varias familias víricas, destacandoPicornaviridae y Retroviridae.5. Ensamblaje (maduración) de nuevas partículas víricas completas(viriones)La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácidonucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una determinadaconcentración. En los virus envueltos, las nucleocápsidescontactan con la membrana celular en determinados sitios,donde las proteínas de la membrana han sido reemplazadas porlos peplómeros y la proteína matriz, y se produce un procesode “gemación”.6. Liberación de virionesEn los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan 50-100 viriones por célula. En los envueltos, por el proceso de gemaciónanteriormente descrito. Las células que liberan virionespor gemación pueden permanecer viables.Fármacos antivíricos (MIR 06, 221)Aquí se citan los fármacos antirretrovirales, pero se ampliaráinformación sobre ellos en el capítulo del VIH.Infecciones por virusPág. 87

IF Manual AMIR www.academiamir.comInhibición de las fases tempranas del ciclo vírico- Amantadina, Rimantadina.Inhiben la decapsidación del virus de la gripe tipo A. Se administranpor vía oral. Bien tolerados, ocasionalmente producenmareo, ansiedad, insomnio y dificultad para la concentración(MIR).- Enfuvirtide.Péptido sintético que se une a gp41 del VIH bloqueando suentrada en la célula. Es el primer representante de una nuevaclase de antirretrovirales denominados “inhibidores de la fusión”.- Pleconaril.El pleconaril, administrado por vía oral, es un fármaco que seune a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado ciertaeficacia en infecciones severas por enterovirus.Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos- Inhibidores de los Herpesviridae.• Nucleósidos.- Aciclovir.Análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1, VHS-2 yVVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelularmentepor una timidinkinasa de codificación vírica.Otros derivados del aciclovir con el mismo mecanismo deacción son valaciclovir, penciclovir y famciclovir.El principal efecto adverso del aciclovir es la toxicidadrenal, tras administración intravenosa de dosis altas.- Ganciclovir.Análogo nucleósido de guanosina, similar al aciclovir, perocon actividad frente a CMV, al ser fosforilado por una fosfokinasacodificada por el CMV. Se administra por vía parenteral.Un derivado, el valganciclovir, puede administrarse por víaoral.El efecto adverso principal es la mielosupresión, especialmenteneutropenia. Hay que evitar su uso concomitantecon otros mielosupresores, como la zidovudina.- Cidofovir.Análogo nucleósido de citosina. Se utiliza en infeccionesseveras por CMV y papilomavirus. También es útil en molluscumcontagiosum diseminado en inmunodeprimidos.Se administra por vía intravenosa.Su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad.- Vidarabina.Análogo nucleósido que contiene arabinosa en vez de ribosa.Es fosforilada por kinasas celulares, y inhibe la ADNpolimerasa vírica. Es más tóxico y menos efectivo que elaciclovir.- Idoxuridina (Iododeoxiuridina).Análogo nucleósido con yodo en lugar del grupo metilode la timidina. Es fosforilada por kinasas celulares. Muytóxica. Sólo se administra por vía tópica, en la queratoconjuntivitisherpética.- Trifluridina (Trifluorotrimidina).Análogo nucleósido con tres átomos de flúor en lugar detres átomos de H de la timidina. Mecanismo de acción eindicación similar a la idoxuridina. Sólo se administra porvía tópica.• No nucleósidos.- Foscarnet.Análogo de pirofosfato, se une a la DNA polimerasa ybloquea la defosforilación de los nucleótidos trifosfato,bloqueando la elongación de la cadena de ADN. No requiereactivación por timidinkinasa. Activo sobre todos losherpesvirus, especialmente VHS y CMV. También inhibe latranscriptasa inversa del VIH (MIR).- Inhibidores de los retrovirus.• Nucleósidos.Inhiben la síntesis de ADN por la transcriptasa inversa retrovírica,induciendo terminación prematura de la cadena.- Zidovudina (Azidotimidina, AZT), Didanosina (Dideoxiinosina,ddI), Zalcitabina (Dideoxicitidina, ddC), Estavudina(d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir, Tenofovir.• No nucleósidos.No inducen terminación prematura, sino que inhiben el iniciode la síntesis de la cadena de ADN.- Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz.- Inhibidores de otros virus.• Ribavirina.Análogo nucleósido que inhibe la síntesis de nucleótidosde guanina, esenciales tanto para virus ADN como ARN. Enaerosol se utiliza en la bronquiolitis y neumonía por VRS enlactantes, y por vía oral en infecciones crónicas por el virusde hepatitis C. En dosis altas puede causar toxicidad hematopoyética.• Adefovir.Análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN polimerasa delvirus de la hepatitis B. Nefrotóxico a altas dosis.Inhibición de proteasas que fragmentan los polipéptidosprecursoresAquí encontramos los inhibidores de la proteasa del VIH. Estosfármacos contienen enlaces peptídicos que se unen al sitio activode la proteasa vírica.Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir, Amprenavir,Nelfinavir.Inhibición de la síntesis vírica- Interferón.El interferón se une a receptores específicos de membrana y através de segundos mensajeros se estimula la síntesis celularde diversas proteínas. Estas proteínas destruyen el ARN víricoe inhiben la síntesis de proteínas víricas.El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamientode hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) ysarcoma de Kaposi (VHH-8).Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, síntomasneurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conjugadoa polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida mediaque permite su administración semanal.- Fomivirsen.Es un ADN antisentido (ADN monocatenario con secuenciacomplementaria a la del ARNm vírico) que bloquea la replicacióndel CMV. Está indicado para el tratamiento de la retinitispor CMV, se administra por inyección intraocular.Puede producir irritación ocular que se controla con corticoidestópicos.(Ver tabla 2 en la página siguiente)Inhibición de la liberación de los virionesZanamivir y OseltamivirInhiben la neuraminidasa del virus de la gripe tipos A y B. La neuraminidasaes necesaria para la liberación de los viriones. Estosfármacos limitan la diseminación del virus de unas células a otras.Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se administrapor vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más frecuentees náuseas y dolor abdominal transitorio.Pág. 88Infecciones por virus

Infecciosas y MicrobiologíaIFAMANTADINA ORIMANTADINA,OSELTAMIVIRACICLOVIR YDERIVADOSGANCICLOVIRZIDOVUDINA ONEVIRAPINAZIDOVUDINA +LAMIVUDINA +INDINAVIRLamivudina y tenofovir también se usan en el tratamiento de la hepatitis Bcrónica.Tabla 2. Quimioprofilaxis en las infecciones víricas.INDICACIÓNPrevención de la gripe causada por el virusinfluenza A, durante los brotes epidémicos(como complemento de la vacunación)Prevención de enfermedad diseminadapor VHS o VVZ en pacientesinmunocomprometidosPrevención de enfermedad diseminadapor CMV en pacientes inmunocomprometidos,especialmente retinitis enpacientes con SIDAPrevención de la infección VIHen recién nacido de madre infectadaPrevención de la infección VIH traspunción accidental con aguja contaminadade reactivación depende mucho de la localización anatómicay del tipo de virus.• Infecciones orofaciales.La primoinfección se manifiesta habitualmente por faringitiso gingivoestomatitis. La gingivoestomatitis es másfrecuente en niños, y consiste en la aparición de aftas oralesmuy dolorosas, con rechazo de la alimentación y fetor(MIR).Puede ser difícil diferenciar clínicamente la faringitis porVHS de la faringitis bacteriana, infección por Mycoplasmapneumoniae y ulceraciones faríngeas de causa no infecciosa(p.ej., síndrome de Stevens-Johnson).La reactivación puede causar simplemente excreción asintomáticadel virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales,o herpes labial (vesículas-erosiones arracimadas en el bordedel bermellón labial o en la piel de la cara, que evolucionana costras y úlceras).La erupción variceliforme de Kaposi es como un herpessimple con vesículas y costras pero afecta a toda la cara.Ocurre en pacientes con enfermedad cutánea previa (la dermatitisatópica es la más predisponente), y la mayoría sonpor VHS-1.Se piensa que la infección por el VHS es el acontecimientodesencadenante de eritema multiforme cutáneo en cercadel 75% de los casos. Está mediado por inmunocomplejos.5.2. Infecciones por virus ADNFamilia HerpesviridaeEnfoque MIRLos Herpesvirus son los virus más preguntados en el MIR tras elVIH. El mayor número de preguntas es para VEB y CMV. Ojo con lossíndromes de mononucleosis: saber identificarlos en preguntas tipocaso clínico. Complementar el CMV con el tema de infecciones enpacientes trasplantados y inmunodeprimidos (SIDA). La encefalitisherpética es otro aspecto importante (se explica con más detalle enlas infecciones del sistema nervioso).Los herpesvirus son virus de DNA lineal de doble cadena; trasinfectar la célula, el DNA entra en el núcleo de la célula huéspedy se circulariza. Allí puede permanecer indefinidamente: todoslos herpesvirus generan una fase de latencia en el huésped, yno pueden ser eliminados (MIR 13, 217; MIR 12, 207).La replicación viral con formación de nuevos viriones ocurre enla fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las reagudizaciones,y conlleva en todos los casos la destrucción de la célulahuésped.Virus Herpes Simple (VHS)VHS-1 (orofacial, labial) y VHS-2 (genital).- Epidemiología.Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1. Cercadel 20% de la población de EE.UU. tiene anticuerpos frente aVHS-2. Un 50% de los adultos heterosexuales que acuden aclínicas de ETS son seropositivos para VHS-2.- Manifestaciones clínicas.Ambos tipos de virus pueden causar infecciones genitales yorofaciales, y las infecciones causadas por los dos subtiposson clínicamente indistinguibles. Sin embargo, la frecuenciaFigura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS.• Infecciones genitales.Aproximadamente la mitad de las primoinfecciones genitalesson por VHS-1 y la otra por VHS-2, dando lugar a uncuadro clínico idéntico consistente en úlceras genitales ylinfadenopatía regional dolorosa, acompañada en un porcentajeimportante de casos de meningitis herpética más omenos franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias de herpesgenital son más leves y es menos probable que cursen conmeningitis asociada, y prácticamente la totalidad de recurrenciassuceden en casos de infección por VHS-2.El tratamiento con Aciclovir o análogos de la primoinfeccióndisminuye los síntomas y quizás acelere algo la recuperación,pero no disminuye el riesgo de recurrencias posteriores.En los pacientes con recurrencias muy frecuentes,se utiliza tratamiento supresor por vía oral mantenido, quedisminuye mucho el número de episodios.Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aunen ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre estáindicado el uso de preservativos.Infecciones por virusPág. 89

IF Manual AMIR www.academiamir.com• Panadizo herpético.Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacialo genital, por autoinoculación del virus o por inoculaciónexógena directa por exposición ocupacional o de otro tipo.Las lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedoson indistinguibles de una infección bacteriana piogénica.Es frecuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear, axilar).• Herpes gladiatorum.Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adquiridapor contacto directo. Típica en los luchadores (luchagrecorromana, sumo…).• Infecciones viscerales.- Esofagitis.Puede ocurrir como complicación de una infección orofaríngeao por reactivación a partir del nervio vago.Ni la endoscopia ni el tránsito baritado pueden distinguircon fiabilidad la esofagitis por VHS de la esofagitis porCandida o ulceraciones esofágicas debidas a daño térmico,radiación o cáusticos.- Otras infecciones viscerales.Neumonitis e infección diseminada (ocurren principalmenteen inmunodeprimidos), hepatitis, artritis (MIR),adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis.• Infección en el recién nacido (herpes neonatal).Adquirida habitualmente por contacto con secreciones genitalesdurante el parto. El 70% de casos se deben al VHS-2.Es una infección grave, con frecuente afectación del SNC,elevada mortalidad y secuelas. Ante la sospecha de infecciónherpética neonatal hay que tratar con aciclovir i.v.(Ver manual de Pediatría)- Diagnóstico.Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnósticoes clínico. La prueba de Tzanck (frotis a partir del fondode las lesiones) puede confirmarlo (MIR).Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos oPCR (de elección actualmente).Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).- Tratamiento.Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican elvirus, sino que éste queda en estado latente. Valaciclovir yfamciclovir no son más eficaces que aciclovir, pero su posologíaes más cómoda.La primoinfección herpética es más grave que las recidivas, y eltratamiento con antivíricos es más eficaz en la primoinfecciónque en las recidivas.El herpes simple oral o genital recidivante debe tratarse deforma profiláctica (aciclovir oral) cuando hay más de 6-10 episodiosanuales y en aquellos casos con eritema multiformeasociado. Al cabo de un año de tratamiento continuado sedebe suprimir el tratamiento y evaluar la respuesta.Virus Varicela-Zóster (VVZ)Omitimos las descripciones clínicas (ver manuales de Pediatríay Dermatología).- Varicela.La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfecciónde las lesiones cutáneas por Streptococcus pyogenes oStaphylococcus aureus.• Complicaciones neurológicas.Generalmente benignas en niños, no requieren hospitalizaciónen general. No hay tratamiento específico. Lo másfrecuente es ataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea.También puede ocurrir meningitis aséptica, encefalitis, mielitistransversa, síndrome de Guillain-Barré y síndrome de Reye.Debe evitarse la aspirina en niños con varicela por la asociacióncon el síndrome de Reye (MIR).La neumonía varicelosa es la complicación más seria, ocurremás frecuentemente en adultos (hasta el 20% de los casos).Suele ocurrir a los 3-5 días de evolución de la varicela yse manifiesta por taquipnea, tos, disnea y fiebre. La Rx detórax muestra infiltrados nodulares y neumonitis intersticial(MIR).- Herpes Zóster.El herpes zóster recurrente es extremadamente raro exceptoen inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA.Como la varicela, el herpes zóster es más severo en inmunodeprimidos.Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfomano Hodgkiniano y, especialmente los pacientes con trasplantede médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutáneay extracutánea. De todas formas, el zóster diseminadorara vez es fatal. El síndrome de Ramsay Hunt o herpes zósterótico afecta al ganglio geniculado y puede producir parálisisfacial, hipoacusia y vértigo (ver manual de Otorrinolaringología).Figura 2. Herpes zóster.- Diagnóstico.Igual que en VHS.- Tratamiento.Mismos fármacos que en VHS (aciclovir, famciclovir, valaciclovir).Recientemente se ha aprobado en Europa otro fármaco,la brivudina.Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se discutela conveniencia de tratar también a los niños.Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. Laadición de glucocorticoides al tratamiento antivírico parecedisminuir la frecuencia de neuralgia posherpética, aunque noes un tratamiento de rutina.Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes zósterdeben ingresar y recibir tratamiento con aciclovir o famcicloviri.v. (MIR 11, 110).La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (inclusonarcóticos en casos severos), gabapentina, amitriptilina, parchesde lidocaína, flufenazina.- Profilaxis.• Vacunación.La vacuna viva atenuada (cepa OKA) se recomienda actualmentepara todos los niños >1 año sin historia previa devaricela y para los adultos con serología negativa para VVZ.• Quimioprofilaxis con aciclovir.Indicada en personas susceptibles con exposición clara alPág. 90Infecciones por virus

Infecciosas y MicrobiologíaIFcontagio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7días de la exposición, cuando el paciente está a mitad delperiodo de incubación.1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela ovacunación previa frente a la varicela2. Mujeres embarazadas susceptibles3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 díasantes a 48 h después del parto4. Bebés prematuros hospitalizados (≥28 semanas de gestación)cuya madre no tiene historia fiable de varicela o serología contítulos protectores de anticuerpos anti-VVZ5. Bebés prematuros hospitalizados (90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.• >90% de los individuos asintomáticos seropositivos paraVEB excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.- Mononucleosis infecciosas (MI) (MIR 12, 116).• Signos y síntomas.Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, laprimoinfección suele ser asintomática y la MI sintomáticaes poco frecuente. En países con estándares elevados dehigiene, la transmisión suele retrasarse hasta la adolescenciay la incidencia de MI es mayor (>75% de las infeccionesen adolescentes se presentan como MI). Se transmite porcontacto oral, por lo que se conoce como “enfermedad delbeso”.El periodo de incubación de la MI es de 4-6 semanas. Lafiebre es generalmente de bajo grado y más frecuente enlas primeras dos semanas, pero puede persistir durante másde 1 mes.Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo ysíntoma más frecuente respectivamente, apareciendo en>95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicalesposteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis(puede acompañarse de tumefacción amigdalar y exudadogrisáceo extenso indistinguibles de la faringitis estreptocócica)son más prominentes durante las primeras dos semanas.La esplenomegalia es más prominente durante la 3.ª y4.ª semana.Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de loscasos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al confundirel caso con una amigdalitis estreptocócica) apareceen la mayoría de los pacientes.Infecciones por agentes como CMV, VIH y Toxoplasma puedenproducir cuadros similares (“mononucleosis like”), conmenores manifestaciones de faringitis y Paul Bunnell negativo.• Datos de laboratorio.Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a20.000/µl, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos(entre estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neutropenialigera y trombocitopenia durante el 1. er mes. Laspruebas hepáticas están alteradas en >90% de los casos(MIR 04, 123).• Complicaciones.- Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentesson meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sinsecuelas.- Hematológicas.En el 2% de casos hay anemia hemolítica con crioaglutininas.También ha sido descrita neutropenia, trombopeniasevera, pancitopenia y síndrome hemofagocítico.- La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de loscasos de MI y es más frecuente en varones.• Tratamiento.Sintomático (reposo, analgesia, antiinflamatorios e hidratación).El tratamiento con antibióticos se reserva para loscasos de sobreinfección.- Otras enfermedades asociadas al VEB.El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermedades(MIR 12, 205; MIR 07, 119):• Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt africanoen que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en elasociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en elcaso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde seencuentra en prácticamente el 100%).• Cáncer de cavum.• Neumonía intersticial linfoide en niños.• Leucoplasia oral vellosa.• Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome deDuncan).• Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidadmixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNAdel VEB en las células de Reed-Sternberg).- Diagnóstico.• Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell).Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos heterófiloses diagnóstico de infección aguda por VEB en unpaciente con síntomas de MI y linfocitos atípicos.Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de lospacientes durante la 1.ª semana, y en el 80-90% durante la3.ª semana, y permanecen positivos habitualmente durante3 meses, a veces durante 1 año.Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos enniños

IF Manual AMIR www.academiamir.comPuede haber falsos positivos de la prueba de anticuerposheterófilos en personas con conectivopatías, linfoma, hepatitisvírica y malaria.• Anticuerpos específicos anti-VEB.Son diagnósticos de infección aguda por VEB los anticuerposIgM anti-VCA y la seroconversión de anti-EBNA.- Diagnóstico diferencial.Ante un paciente con un síndrome mononucleósido, la primeraprueba a realizar es un test de anticuerpos heterófilos.Descartada una infección por VEB, el síndrome mononucleósidoSIN anticuerpos heterófilos tiene un amplio abanico etiológico,siendo la causa más frecuente la primoinfección porCMV.- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente (fiebre, poca faringitis,pocas adenopatías)- Toxoplasma gondii (adenopatías)- Hepatitis virales- Linfomas- VIH- Sífilis secundaria- Rubéola- Parpovirus B19Tabla 4. Síndromes mononucleósicos sin anticuerpos heterófilos.Citomegalovirus (CMV)- Epidemiología.La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado;frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puedetransmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados quecontengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos.Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de porvida. La infección permanece latente, pero puede reactivarsecuando hay una inmunodepresión de células T (MIR 09, 227;MIR 04, 227).- Manifestaciones clínicas.• Infección congénita.En el 5% de los recién nacidos infectados intraútero aparecela enfermedad de inclusión citomegálica, caracterizadapor petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia; también esfrecuente la microcefalia con o sin calcificaciones intracraneales,retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad.La mayoría de los recién nacidos infectados intraútero estánasintomáticos, entre un 5-25% de ellos desarrollarán anomalíassignificativas psicomotoras, auditivas, oculares o dentalesdurante los años siguientes.La mayoría de los recién nacidos infectados perinatalmentepermanecerán asintomáticos indefinidamente (ver manualde Pediatría).• Mononucleosis por CMV.La manifestación clínica más frecuente de la infección porCMV en hospedadores normales más allá del periodo neonatal,es un síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilosnegativos.En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esplenomegaliason frecuentes, pero a diferencia de la causadapor VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatíacervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultosjóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI porVEB (adolescentes) (MIR).Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excrecióndel virus en orina, secreciones genitales y/o salivacontinúa durante meses o años.• Infección en pacientes inmunocomprometidos.- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientestrasplantados.El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses trasel trasplante. El órgano trasplantado es particularmentevulnerable a sufrir daños por la infección por CMV.- Frecuentemente se manifiesta por fiebre y leucopenia,trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfocitosisatípica (MIR).- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pacientescon trasplante de médula ósea; la mortalidad esmuy alta.- En pacientes con infección por VIH (CD4

Infecciosas y MicrobiologíaIFKAPOSIEPIDÉMICOVIH- Típica afectaciónde mucosas- Afectación diseminada- Metástasis linfáticasy viscerales(pulmón)- Mal pronóstico- Tratamiento: QT, RTTabla 5. Tipos de sarcoma de Kaposi.Parvovirus B19KAPOSICLÁSICOAncianos- Extremidadesinferiores- Rara afectaciónextracutánea- Buen pronósticoKAPOSIENDÉMICOAdultosÁfricaCuatro variantes:- Nodular (≈ a laclásica)- Florida- Infiltrativa- Linfadenopática(niños)- Nodular: buenpronóstico- Resto: malpronósticoEnfoque MIRNo ha salido hasta ahora ninguna pregunta dirigida específicamentea este virus, pero conviene conocerlo, aunque sólo sea superficialmente.Patogenia y epidemiologíaLa infección por parvovirus B19 en personas sanas se manifiestapor eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es probablementeel depósito de inmunocomplejos.El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo porlas células de la serie eritroide. Se considera patognomónica lapresencia en médula ósea de pronormoblastos.Aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerposséricos contra el parvovirus B19.Los pacientes con crisis aplásicas transitorias o infección crónicapor B19 (pero no aquellos con eritema infeccioso o artropatía)suponen un serio riesgo de transmisión nosocomial de la infección.Deben ser hospitalizados con aislamiento respiratorio yde contacto.Manifestaciones clínicas- Eritema infeccioso.Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo enniños. También se denomina “5.ª enfermedad”.- Artropatía.La infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta porartralgias agudas y artritis, a veces acompañadas de rash. Laartritis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodillas), nodestructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.Recuerda...La artritis es una manifestación frecuente en varias enfermedadesvíricas, como la rubéola, parvovirus B19 y hepatitis B, y una manifestaciónocasional en la parotiditis, enterovirus, herpesvirus yadenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae) también son causasfrecuentes de artritis febril acompañada de rash maculopapular(Sindbis, Chikungunya, Ross River).- Crisis aplásica transitoria.B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas transitoriasque ocurren bruscamente en pacientes con anemia hemolíticacrónica.Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia ypueden transmitir fácilmente la infección a otras personas.- Anemia crónica en inmunodeprimidos.B19 produce anemia crónica en pacientes con inmunodeficiencia,que puede controlarse o curarse con tratamiento coninmunoglobulina intravenosa.- Infección fetal.Menos del 10% de las infecciones maternas por B19 en lasprimeras 20 semanas de embarazo tienen como consecuenciala muerte fetal por hydrops fetalis secundario a anemia severa.- Posibles asociaciones clínicas no claramente demostradas.• Enfermedades reumatológicas.Artritis reumatoide, vasculitis sistémicas, lupus eritematoso,dermatomiositis, artritis reumatoide juvenil.• Otras.Miocarditis, síndrome hemofagocítico, púrpura trombocitopénicaidiopática, hepatitis fulminante, meningoencefalitis,glomerulonefritis, neumonía.DiagnósticoLos individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienenhabitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero.Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anticuerposIgM, pero característicamente muestran altos nivelesde virus y ADN vírico en suero.Los pacientes inmunodeficientes con anemia frecuentementecarecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víricasy ADN detectable por PCR en suero.Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops fetalisy la presencia de B19 ADN en líquido amniótico o sangrefetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.Virus Papiloma Humano (VPH)Recuerda...Lo principal es recordar que son la causa de verrugas ocondilomas acuminados, y se relacionan con displasia ycarcinoma de cérvix uterino.Etiología y epidemiologíaSe conocen más de 100 tipos diferentes, asociados con distintasmanifestaciones clínicas, por ejemplo: VPH-1 produce verrugasplantares, VPH-6 produce condilomas acuminados (una de lasinfecciones de transmisión sexual más frecuentes), y VPH-16puede producir displasia cervical y carcinoma de cérvix invasivo.Más del 95% de los carcinomas de cérvix contienen ADN deVPH oncogénicos (de alto riesgo) de los tipos 16, 18, 31, 33y 45.El periodo de incubación medio es 3-4 meses (1 mes-2 años).Manifestaciones clínicas- Verrugas vulgares.- Verrugas anogenitales (condilomas acuminados) (MIR).- Epidermodisplasia verruciforme.Trastorno autosómico recesivo caracterizado por incapacidadpara controlar la infección por VPH.- Displasia cervical, carcinoma de cérvix.Infecciones por virusPág. 93

IF Manual AMIR www.academiamir.comDiagnósticoVerrugas y condilomas se diagnostican clínicamente con facilidad.Demostración de la presencia del ADN del virus por PCR.En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecenunas células características denominadas coilocitos (MIR).TratamientoCrioterapia, resina de podofilino, ácido tricloracético o bicloracético,cirugía, interferón intralesional, electrocirugía, láser.Tratamientos tópicos que puede autoadministrarse el pacienteson podofilotoxina e imiquimod.5.3. Infecciones por virus respiratorios (ADN yARN) (MIR 08, 227; MIR 05, 226)Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermedadesrespiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200virus antigénicamente distintos, pertenecientes a nueve génerosdiferentes, han sido identificados como causa de enfermedadrespiratoria aguda (ver Infecciones respiratorias y manualde Pediatría).Enfoque MIRDe este apartado, sólo han salido unas pocas preguntas sobre eltratamiento de VRS con ribavirina y sobre la gripe. Complementarlocon el tema de infecciones respiratorias superiores y ver tambiénPediatría.RhinovirusUn total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido identificados.De ellos, 91 utilizan ICAM-1 como receptor celular,10 utilizan el receptor para LDL, y una utiliza una sialoproteína.Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre laexposición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño yuna mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del resfriadocomún.CoronavirusMás del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frentea coronavirus.Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados comunes,y son particularmente frecuentes al final del otoño,invierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus sonmenos frecuentes.Recientemente se ha descrito un nuevo coronavirus (CoV-SARS), causante del síndrome agudo respiratorio severo (China,noviembre 2002).Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El 25% delos pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos sedesarrolla distrés respiratorio agudo que precisa ingreso en UCI.La mortalidad global ha sido del 11%.La enfermedad en mujeres embarazadas puede ser particularmentesevera, pero la infección por el SARS-CoV parece ser másleve en niños que en adultos.No hay tratamiento específico con eficacia establecida para elSARS, aunque se ha utilizado ribavirina y glucocorticoides, sinhaberse podido demostrar que hayan sido beneficiosos.Virus Respiratorio Sincitial (VRS)Etiología y epidemiologíaEl VRS es el principal patógeno respiratorio en niños pequeñosy la causa principal de enfermedad del tracto respiratorio inferioren lactantes, produciendo epidemias anuales a finales deotoño, invierno y primavera, que pueden durar hasta 5 meses.A la edad de 2 años, prácticamente todos los niños han sidoinfectados por el VRS.Manifestaciones clínicas- En lactantes:Entre el 25-40% de las infecciones por VRS resultan en afectaciónrespiratoria baja, incluyendo neumonía, bronquiolitis ytraqueobronquitis (MIR).- En niños mayores y adultos:La reinfección por VRS es frecuente, pero la enfermedad causadaes más leve que en la lactancia. Un síndrome similar alresfriado común es la enfermedad más frecuentemente asociadaa la infección por VRS en adultos.- La neumonía por VRS puede ser una causa significativa demorbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de médulaósea u órganos sólidos.- Reagudizaciones en pacientes con EPOC.DiagnósticoEn niños con infección por VRS, la detección de antígenos porinmunofluorescencia o ELISA en secreciones respiratorias tieneuna sensibilidad y especificidad de del 80-95%.TratamientoEl tratamiento con ribavirina en aerosol está indicado en lactantescon enfermedad severa o de alto riesgo de padecer complicacionesde la infección por VRS, incluyendo prematuros, condisplasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, o inmunosupresión(MIR).ProfilaxisEstá aprobada la administración mensual de inmunoglobulinacon altos títulos de anticuerpos anti-VRS (VRSIg) o pavlizumab(un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino contrael VRS) en niños

Infecciosas y MicrobiologíaIFEn niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenzavirustienden a ser más leves, en forma de resfriado común oronquera, con o sin tos.Diagnóstico diferencialLa epiglotitis aguda, causada por Haemophilus influenzae tipob debe diferenciarse del croup viral. El virus de la gripe A estambién una causa frecuente de croup durante los periodosepidémicos.AdenovirusCerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a múltiplesserotipos de adenovirus.Ciertos serotipos de adenovirus, particularmente 4 y 7 pero también3, 14 y 21, se asocian a brotes de enfermedad respiratoriaaguda en reclutas militares durante el invierno y la primavera.Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa dela fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en campamentosde verano (MIR).Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitisepidémica (tipos 8, 19 y 37).En la mayoría de casos, las infecciones por adenovirus son clínicamenteindistinguibles de las causadas por otros virus respiratoriosy por Mycoplasma pneumoniae.Gripe (Influenza)Etiología y epidemiologíaEl virus influenza es un virus RNA perteneciente a la familiaOrthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C.En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la hemaglutinina(H), que se une a receptores en la membrana dela célula diana permitiendo la infección de la misma; y neuraminidasa(N), que facilita la liberación de los viriones una vezcompletado el ciclo replicativo (MIR).El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes ynueve subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2,H3, N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedaden el hombre.El tipo A además de causar las epidemias más severas, es elúnico capaz de generar pandemias, que suceden, entre otrosmotivos, por la aparición de cambios antigénicos mayores trasfenómenos de reordenamiento genético fundamentalmente.Las variaciones antigénicas menores (deslizamientos antigénicos)pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutacionespuntuales y se relacionan con brotes epidémicos máslimitados. Estas variaciones antigénicas, mayores y menores,afectan a la estructura de H y/o N (MIR).Desde 1997 se han detectado cierto número de casos degripe humana por virus A/H5N1, una causa de gripe aviar. Setemió que este subtipo pudiera causar una gran pandemia simutara de forma que fuera posible su transmisión efectiva interhumana.Otro subtipo (propio de aves de corral y cerdos),el H9N2, también ha sido encontrado recientemente en algúncaso de infección en el hombre.Manifestaciones clínicasEl cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fiebre,cefalea, malestar, mialgias, seguidos días después de tos yescozor faríngeo. En casos no complicados se resuelve espontáneamenteen menos de 1 semana.Complicaciones- Neumonía.La complicación más importante de la gripe es la neumonía,vírica primaria o bacteriana secundaria.La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente, perola más grave. Ocurre principalmente en pacientes con cardiopatía,particularmente con estenosis mitral. El embarazotambién aumenta el riesgo.La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuentementepor S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es másfrecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos.En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),menos severa que la neumonía vírica primaria.- Otras complicaciones respiratorias de la gripe son:Exacerbación de broncopatía obstructiva crónica y de asmabronquial, sinusitis y otitis media.- Síndrome de Reye.Es una complicación severa en niños, relacionada principalmentecon la gripe tipo B, y en menor grado con la gripe tipo A y elvirus varicela-zóster; y con la toma de aspirina en estos casos.- Otras complicaciones poco frecuentes o de dudosa relacióncon la gripe son:Miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis transversa y síndromede Guillain-Barré (MIR).Diagnóstico- Aislamiento del virus en cultivo, detección de antígenos, PCR.- Serología.Útil en diagnóstico retrospectivo (demostración de seroconversión).Tratamiento- Tratamiento sintomático.Suficiente en casos no complicados. Evitar aspirina en pacientes

IF Manual AMIR www.academiamir.comPandemia por gripe A H1N1 (2009-2010)EpidemiologíaLa cepa A/California/7/2009 (H1N1) es una cepa nueva queevolucionó a partir de cepas humanas, porcinas y aviares, quehabían sido por cierto incluidas de manera habitual en los calendariosvacunales de los años previos (MIR 10, 113). Es elresultado de una reordenación entre el virus porcino americanode 1997-1998 y el de Eurasia de 1976. Características:- Muy estable genéticamente.- Muy inmunógena.- Alta transmisibilidad.- Baja patogenicidad.Manifestaciones clínicasAl contrario que la gripe estacional, afectó fundamentalmente aniños y adultos jóvenes (que no habían tenido contacto conel virus de 1976). La mayoría de los casos fueron asintomáticosu oligosintomáticos, con recuperación en pocos días. Requirióhospitalización el 1-5% de los infectados, pero de entre elloshasta el 25% de los casos en UCI (mayor porcentaje que lagripe estacional).No existen diferencias en las manifestaciones clínicas con lagripe estacional, excepto mayor frecuencia de síntomas gastrointestinales.Los casos graves se produjeron en adultos jóvenes por desarrollode neumonía vírica o bacteriana rápidamente progresivaque origina síndrome de distrés respiratorio y/o shock. Latasa de mortalidad en España fue del 0,015% (letalidad similaro inferior a la gripe estacional).PERSONAS CON RIESGO AUMENTADODE COMPLICACIONES- Personas >65 años (algunos la recomiendan a partir de los 50 años)- Personas ingresadas en residencias de ancianos u hospitales decrónicos- Adultos y niños ≥6 meses con enfermedades crónicasrespiratorias y cardiovasculares, incluyendo asma bronquial- Adultos y niños ≥6 meses que requieren seguimiento médicoregular por diabetes mellitus u otras enfermedades metabólicascrónicas, nefropatías, hemoglobinopatías o inmunodepresión- Niños y adolescentes (entre 6 meses y 18 años) en tratamientoprolongado con aspirina y podrían estar en riesgo de padecersíndrome de Reye si contraen la gripe- Mujeres que van a estar en el segundo o tercer trimestre de lagestación durante la temporada de la gripePERSONAS QUE PUEDEN TRANSMITIRLA GRIPE A PACIENTES DE ALTO RIESGO- Médicos, enfermeras y demás personal sanitario- Empleados de residencias de ancianos y hospitales de crónicos- Personas que trabajan en asistencia a domicilio con pacientes dealto riesgo- Familiares y convivientes de personas de alto riesgoTabla 6. Indicaciones de la vacunación antigripal (MIR).5.4. Gastroenteritis víricasDiagnósticoEl diagnóstico de sospecha es clínico. El diagnóstico de confirmaciónse realiza mediante PCR del virus en frotis nasofaríngeo;está indicado sólo en casos graves (sospecha deneumonía o indicación de ingreso hospitalario).TratamientoEl tratamiento con antivirales sólo está indicado en los casosque requieran hospitalización o en grupos de riesgo (embarazadas,inmunodeprimidos…). El virus H1N1 es resistente a las adamantinas(amantadina, rimantadina), por lo que sólo se usan losinhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir).Vacunación antigripalEn previsión de una pandemia se prepararon y autorizaron conantelación unas vacunas llamadas vacunas modelo (mock-upvaccine) con un virus de la gripe H1N1. El Consejo Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud acordó en 2009 el inicio dela vacunación pandémica, siendo los grupos prioritarios devacunación:- Trabajadores sanitarios y parasanitarios.- Trabajadores de servicios públicos esenciales.Policías, bomberos, protección civil...- Grupos de riesgo (embarazadas a partir del 2.º trimestre, inmunodeprimidos…).- Personas 90% de los brotes de gastroenteritis no bacteriana son debidosa norovirus. El marisco recolectado de aguas con contaminaciónfecal conlleva el mayor riesgo.La inmunidad frente a los norovirus parece, de manera paradójica,correlacionarse inversamente con el título de anticuerpos.RotavirusCasi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacialos 3-5 años de edad.Pág. 96Infecciones por virus

Infecciosas y MicrobiologíaIFFAMILIA GENOMA GRUPO DE EDAD SEVERIDADROTAVIRUSReoviridaeARN bicatenario segmentado Niños

Infecciosas y MicrobiologíaIF- Los pacientes inmunodeprimidos no tienen un mayor riesgoen relación con la rubéola, en contraposición con lo que ocurreen el sarampión.Enfermedades que pueden simular rubéola son toxoplasmosis,escarlatina, sarampión modificado, exantema súbito, eritemainfeccioso e infección por enterovirus.Ocasionalmente, la vacuna de la rubéola puede causar artralgiao artritis, especialmente en mujeres jóvenes.Las personas recientemente inmunizadas con la vacuna atenuadade la rubéola no transmiten el virus de la vacuna a otros.El virus de la vacuna de la rubéola o bien no causa en absolutoel síndrome de rubéola congénita, o lo hace con una frecuenciademasiado baja para ser detectada. Sin embargo, está contraindicadaen embarazadas; pero es correcto vacunar a los niñosaunque sus madres puedan estar embarazadas. La vacuna de larubéola se administra a niños infectados por el VIH. No se handescrito efectos adversos de la vacuna en pacientes inmunodeprimidos(ver manual de Pediatría).ParotiditisLa parotiditis es bilateral, aunque el inicio puede ser asincrónicoen ambos lados, y ocasionalmente es unilateral.Orquitis y ooforitisLa orquitis es, tras la parotiditis, la manifestación más frecuenteen varones pospuberales, ocurriendo en aproximadamente el20% de los casos. Es bilateral en menos del 15% de los casos,por lo que es raro que cause esterilidad.La ooforitis en mujeres, mucho menos frecuente que la orquitisen varones, puede causar dolor abdominal bajo pero no produceesterilidad.Meningitis y encefalitisHasta en el 50% de los casos de parotiditis puede demostrarsepleocitosis en LCR, pero los síntomas de meningitis sólo aparecenen el 5-25% de los casos.Durante las primeras 24 horas, pueden predominar los leucocitospolimorfonucleares en el LCR, pero al segundo día casitodas las células son linfocitos. El nivel de glucosa en LCR puedeestar disminuido, planteando la sospecha de meningitis bacteriana.Rara vez puede producirse encefalitis, que frecuentemente dejasecuelas en los supervivientes. Otras complicaciones del SNCocasionalmente asociadas a la parotiditis son ataxia cerebelosa,parálisis facial, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré yestenosis del acueducto que produce hidrocefalia.La vacuna de la parotiditis no se recomienda en mujeres embarazadas,pacientes en tratamiento con glucocorticoides, o inmunodeprimidos.Sin embargo, los niños con infección por VIHno severamente inmunocomprometidos pueden ser vacunadoscon seguridad (se utiliza para ello la vacuna triple vírica) (vermanual de Pediatría).El animal doméstico más frecuentemente infectado por el virusde la rabia en EE.UU. es el gato.Desde 1980, los 30 casos de rabia transmitida por murciélagoshan supuesto más del 90% del total de casos de rabia humanaen EE.UU.El periodo de incubación de la rabia es sumamente variable,oscilando entre 7 días a >1 año (media 1-2 meses).Manifestaciones clínicasEn la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si elpaciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximidadesdel sitio de inoculación.La característica espuma en la boca se debe a la combinaciónde salivación excesiva y dificultad para deglutir.La hidrofobia –contracción violenta, dolorosa e involuntaria delos músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y laríngeosdesencadenada por la ingesta de líquidos– aparece enel 50% de los casos.La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4 días,a menos que se instauren medidas de soporte vital. La recuperaciónes muy rara.Diagnóstico y diagnóstico diferencialNo se demuestran cuerpos de Negri en –al menos– 20% delos casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descartael diagnóstico.Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARNvírico por PCR.La rabia puede presentarse también como una parálisis ascendentesimulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.En la fase encefalítica el diagnóstico diferencial principal es conlos virus más frecuentemente causantes de encefalitis: herpessimple tipo 1, varicela-zóster y menos frecuentemente enterovirus.Profilaxis- Postexposición.Se administra vacuna e inmunoglobulina específica.- Preexposición.Vacunación. Indicada en personas con riesgo elevado de sermordidas por animales potencialmente transmisores de rabia(veterinarios, guardas forestales, cazadores, etc.).Las vacunas actuales de la rabia (hay dos preparaciones diferentes,una desarrollada en células diploides humanas y otra encélulas embrionarias de pollo) son eficaces y aceptablementeseguras.Infecciones por virus transmitidos por artrópodos, roedoresy de transmisión inciertaClasificamos estos virus de acuerdo con los síndromes clínicosque causan.RabiaEpidemiologíaLa rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las regionesdel mundo, excepto la Antártida.El reservorio más importante de la rabia en el mundo es el perrodoméstico.Fiebre y mialgiaSon cuadros generalmente benignos, con nula mortalidad.- Coriomeningitis linfocitaria.Arenavirus, transmitido por vía aerea a partir de ratones. Frecuenteen EE.UU., Argentina y algunas zonas de Alemania.Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y meningitisséptica.Infecciones por virusPág. 99

IF Manual AMIR www.academiamir.com- Dengue (MIR 11, 117; MIR 06, 126; MIR 04, 122).Frecuente en el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropicalesy subtropicales.Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti.Tras un periodo de incubación de 2-7 días, instauración bruscacon fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, lumbalgia y mialgiasseveras. Erupción cutánea maculopapular que puede evolucionara petequial, adenopatías. Leucopenia, trombocitopenia,elevación de transaminasas. En cuadros graves (raro) puedehaber hemorragias y shock, con ascitis y derrame pleural (verFiebre hemorrágica).- Otros.Fiebre por flebotomos (“sandfly fever”), fiebre por garrapatasdel Colorado, etc.EncefalitisLas encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional (verano).El cuadro clínico comienza de forma inespecífica confiebre, dolor abdominal, vértigo, escozor faríngeo y síntomasrespiratorios, evolucionando a cefalea, signos meníngeos, fotofobiay vómitos, somnolencia, letargia, desorientación, inclusocoma. Son frecuentes las convulsiones y síntomas focales. Lagravedad varía según el tipo de virus.Muchos virus descritos (La Crosse, California, Jamestown Canyon,St. Louis, Japonesa, Nilo occidental, Centroeuropea porgarrapatas, Rusa primavera-verano, Powassan, Equina Oriental,Equina Occidental, Equina Venezolana).Fiebre hemorrágicaComienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefaleasevera, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdominal,anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipotensión,petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, edemaperiorbitario. En los casos más graves, shock, hemorragias difusasy encefalopatía.Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología compatibleque hayan viajado recientemente a zonas endémicas.- Clasificación.• Fiebre de Lassa (África Occidental).• Fiebres hemorrágicas sudamericanas (Argentina, Bolivia, Venezuela,Brasil).• Fiebre del Valle del Rift (África subsahariana, Madagascar,Egipto).• Fiebre hemorrágica Congo-Crimeana (África, OrienteMedio, Balcanes, repúblicas ex-soviéticas meridionales,China occidental).• Fiebre hemorrágica con síndrome renal: virus Hantaan, virusPuumala (distribución mundial).• Síndrome pulmonar por Hantavirus (América).• Filovirus: Virus Marburg y Ébola (África sub-sahariana).• Fiebre amarilla (África, Sudamérica).• Dengue - fiebre hemorrágica/shock (zonas tropicales y subtropicalesde todo el mundo).• Fiebres hemorrágicas del Bosque de Kysanur/Omsk (India-estado de Mysore/Siberia occidental).Artritis y erupción cutáneaSon cuadros relativamente benignos, a veces incapacitantes,causados por Togavirus del grupo Alphavirus (Sindbis, Chikungunya,Ross River, otros).Pág. 100Infecciones por virus

Infecciosas y MicrobiologíaIFTEMA 6VIH-SIDAEnfoque MIRÉste es el tema más importante de la asignatura, el más preguntado.Especial atención a las principales infecciones oportunistas (P. jirovecii,Toxoplasma) y al tratamiento antirretroviral.6.1. DefiniciónLa infección por VIH produce a largo plazo (10 años de media) unestado de inmunosupresión severa que condiciona la apariciónde infecciones y tumores oportunistas; cuando aparece algunode estos procesos oportunistas considerados criterios de sida (vertabla 1), es cuando en nuestro país existe la obligación por partedel médico de declararlo a las autoridades sanitarias.El CDC clasificó a los pacientes en diferentes estadios en funciónde dos parámetros, el número mínimo de CD4 que hayaalcanzado el paciente (independientemente de cifras superioresposteriores) y las manifestaciones clínicas. Esta clasificación delaño 1993 tuvo su utilidad, pero en la actualidad, al poder mejorarcon tratamiento adecuado de forma sustancial el número deCD4 y la situación clínica del paciente, nos daría en el mejor delos casos una idea de cómo estuvo el enfermo, pero no de su situaciónactual. Así, un paciente que padeció una toxoplasmosiscerebral con 46 CD4 en un momento dado es para siempre unestadio C3, independientemente de que en la actualidad puedeestar asintomático y con 400 CD4.Figura 1. Morfología del VIH.CATEGORÍASBASADAS ENCD4+/-L (%)>500(>29%)200-499(14-28%)1 mes- Leucoplasia vellosa oral- Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de undermatomo- Púrpura trombocitopénica idiopática- Listeriosis- Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si complicadacon absceso tuboovárico- Neuropatía periféricaCATEGORÍA C (MIR 12, 113; MIR)Condiciones que definen SIDA- Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones- Candidiasis de esófago- Cáncer de cérvix invasivo- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar- Criptococosis extrapulmonar- Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes)- Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)- Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)- Encefalopatía VIH- Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, neumoníao esofagitis- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar- Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)- Sarcoma de Kaposi- Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico- Linfoma primario del cerebro- Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar)- Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex,M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar- Neumonías recurrentes- Pneumocystis jirovecii: neumonía- Leucoencefalopatía multifocal progresiva- Salmonella: septicemia recurrente- Toxoplasmosis cerebral- Wasting syndromeTabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH.VIH-SIDAPág. 101

IF Manual AMIR www.academiamir.com6.2. Virología 6.3. EpidemiologíaEl VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae,género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimastranscriptasa inversa, integrasa y proteasa, con tres genesfundamentales, gag, pol y env, rodeado por un core proteico.En superficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de lacélula infectada, está la glicoproteína gp120 y la gp41, clavesen el reconocimiento del receptor CD4 (MIR 06, 226).Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido yresponsable de la mayoría de casos a nivel mundial, mientrasque el VIH-2, descubierto a mediados de los 80 en dos pacientesafricanos con SIDA con pruebas de detección repetidamentenegativas frente a VIH-1, es mucho menos prevalente.Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica entres grandes grupos:- Grupo M (majority).Es el más prevalente. Dividido a su vez en nueve subtipos (A-K), siendo el más frecuente en Europa el B. A su vez, existenmúltiples formas recombinantes.- Grupos 0 (outliner) y N (new).Prácticamente restringidos al África subsahariana, menos relevantesque M.El VIH-2 por su parte, se subdivide en ocho subtipos (A-H),siendo el A y el B los más prevalentes.La infección por VIH constituye la primera causa de mortalidadpor agente transmisible a nivel mundial. Existen más de45 millones de infectados en todo el mundo, y más del 30%de mujeres embarazadas en algunas partes de África son seropositivas.Respecto a España, es el país con mayor incidenciade Europa occidental, existiendo una relación de 1 español porcada 3 inmigrantes, y una relación hombre:mujer de 3-4:1.VARÓN1. ADVP 48%2. Heterosexual 23%3. Homosexual 20%MUJER1. Heterosexual 52%2. ADVP 39%Tabla 3. Porcentaje de adquisición del SIDA según sexo y vía.El modo más frecuente de transmisión es por vía sexual. Losfactores que aumentan el riesgo de transmisión sexual son:- Transmisión de varón a mujer (MIR).- Coito anal, especialmente el receptivo.- Carga viral elevada (primoinfección, estadio avanzado…).- ETS concurrente.- Infección oportunista concurrente en curso.- Menstruación.GENPROTEÍNASCODIFICADASFUNCIÓN DE LAS PROTEÍNASgagp24, p7p17NucleocápsideMatrizI.GENES ESTRUCTURALESPRESENTES ENTODOS LOS RETROVIRUSpolTranscriptasainversaProteasaIntegrasaTranscribe el genoma ARN en ADNEscinde los polipéptidos precursoresIntegra el ADN vírico en el ADN de la célula infectadaenvgp120gp41Fijación a la proteína CD4Fusión con la membrana de la célula que va a ser infectadaII.GENES REGULADORESPRESENTES EN EL VIH,NECESARIOS PARA LAREPLICACIÓNtat Tat Activación de la transcripción de genes víricosrev Rev Transporte de los RNAm tardío desde el núcleo al citoplasmaIII.GENES REGULADORESPRESENTES EN EL VIH,NO NECESARIOS PARA LAREPLICACIÓN(GENES ACCESORIOS)nefvifvprNefVifVprReduce expresión de CD4 y MHC-I en la superficie de la célula infectada;induce la muerte de células T citotóxicas no infectadasAumenta la infectividad inhibiendo la acción de la enzimaAPOBEC3G, que causa hipermutación en el ADN retrovíricoTransporta el core vírico desde el citoplasmaal núcleo en células que no se dividenvpu Vpu Aumenta la liberación de viriones por la célula infectadaTabla 4. Genoma del VIH.Pág. 102VIH-SIDA

Infecciosas y MicrobiologíaIFLos factores que disminuyen el riesgo de transmisión sexual son:- Uso del preservativo.Los espermicidas con nanoxynol-9, asociados al preservativo,podrían tener utilidad.- Carga viral baja/tratamiento con antirretrovirales.- Circuncisión (MIR 08, 130).La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un granproblema al inicio de la epidemia, sobre todo para la poblaciónhemofílica. Actualmente esta vía es excepcional, al realizarseen todas las donaciones un estudio para descartar la infecciónpor VIH en el donante. No obstante, no se puede eliminar deltodo el riesgo de transmisión dado que el donante puede estaren el periodo ventana, y además la tecnología actual no puededetectar viremias demasiado bajas (

IF Manual AMIR www.academiamir.comVirióngp120NúcleoCD4CCR5 ó CXCR4ADN víricointegrado(provirus)Inhibida porinhibidores dela fusión(enfuvirtide)EntradaIntegraciónTranscripciónGenomas ARNEscisión porproteasasARNmPoliproteínasprecursorasEnsamblajeInhibida porinhibidores detranscriptasainversa (AZT, ddt,ddC y otros)TranscripcióninversaCopia ADNdel genomaTraducciónInhibida porinhibidores deproteasa(indinavir,otros)Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitarioAlteraciones en las células T- Células CD4+.El VIH infecta y destruye preferentemente este tipo celular.Su disminución explica prácticamente todas las alteracionesinmunitarias en las fases avanzadas de la infección VIH (MIR).- Células CD8+.Son el principal mecanismo de defensa contra la infecciónVIH, destruyendo las células CD4 infectadas, limitando así laprogresión de la infección. Tras la primoinfección alcanzanniveles supranormales y permanecen elevadas durante la fasede latencia clínica, para disminuir finalmente en las etapasavanzadas de la infección VIH.Alteraciones en las células BEl VIH induce su activación anormal y la consecuencia es hipergammaglobulinemia,y disregulación inmunitaria, con tendenciaa la generación de autoanticuerpos. Además hay un defectofuncional, con respuestas de anticuerpos deprimidas ante la inmunizacióncon antígenos proteicos y polisacáridos.NeuropatogeniaLos principales tipos celulares en el cerebro infectados por elVIH son los macrófagos perivasculares y las células de la microglía(de estirpe monocito-macrófago).No hay pruebas convincentes de que otras células (astroglía,neuronas) puedan ser infectadas in vivo.La pérdida neuronal que ocurre en la infección VIH se debe amecanismos indirectos (neurotoxinas y citokinas liberadas porlos macrófagos).Respuesta inmune frente al VIHSe produce una respuesta inmune específica frente a antígenosdel VIH, tanto humoral (anticuerpos) como celular (células TCD4+ y CD8+). No se ha podido establecer con claridad cuálde estas respuestas es más importante para retrasar la progresiónde la enfermedad o si alguna de ellas tiene algún papelpatogénico, pudiendo, paradójicamente, facilitar la progresión.6.5. DiagnósticoLos anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12semanas de la infección.El ELISA (sensibilidad >99,5%, pero baja especificidad) (MIR)con confirmación por Western-blot sigue siendo el “gold standard”para el diagnóstico de la infección VIH (MIR).La detección de Ag p24 tiene su principal indicación en elsíndrome VIH agudo. Adicionalmente, se está utilizando dePág. 104VIH-SIDA

Infecciosas y MicrobiologíaIFmanera rutinaria junto con el ELISA-VIH y la prueba de ácidonucleico en el screening de donantes de sangre en países desarrollados.La detección cuantitativa, por PCR y otras técnicas de amplificaciónde ácidos nucleicos, del ARN vírico en plasma (carga viral)es útil para confirmar el diagnóstico en algunos casos (p. ej., enel síndrome VIH agudo, en que la serología es aún negativa),pero su principal utilidad está en la posibilidad de establecerun pronóstico inicial (según el viral set point), determinar lanecesidad o no de tratamiento y monitorizar la efectividad dela terapia antirretrovírica (MIR).Las pruebas disponibles comercialmente para la detección deARN del VIH tienen una sensibilidad de 50-75 copias/ml de sangre.En la figura se muestra el algoritmo diagnóstico habitual.En el caso de una infección aguda, las determinaciones necesariaspara el diagnóstico difieren de la infección crónica.Como en esta fase todavía no hay anticuerpos (período ventana)debe determinarse la carga viral, que se detecta a partirde la primera semana (sensibilidad 100% y especificidad 97%).Las pruebas de ELISA de cuarta generación tienen la capacidadadicional de detectar el antígeno p24 del VIH-1 en la mismareacción, acortando el período ventana en una semana.+ScreeningELISA VIH−RepetirELISA VIH−Figura 5. Algoritmo diagnóstico del VIH.+−Volver a testaren 3-6 semanas siclínicamente indicadoConfirmarWester blotIndeterminadoUn 50 o 70% de las personas con infección aguda por VIHexperimentan un síndrome mononucleósido sin anticuerposheterófilos que dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad yduración variable, siendo importante reseñar que a mayor duracióne intensidad de los síntomas, mayor velocidad de evolucióna SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por fenómenode “espectador inocente”, lesiones orales y exantemacutáneo, así como meningitis aséptica con escasa pleiocitosislinfocitaria con afectación de pares craneales. La fiebre es elsigno y síntoma más frecuente.Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda siguenun curso de deterioro inmunológico rápidamente progresivo.El marcador diagnóstico más sensible de la primoinfección esla PCR; el antígeno p24 es positivo en un 75% de los casos alas dos semanas.La linfadenopatía generalizada es la expresión clínica delfenómeno por el cual el sistema inmune contiene al virus, almenos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen enel 50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas enmúltiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e hiliospulmonares. Su aparición no condiciona mejor pronóstico perosu desaparición marca un deterioro inmunológico rápidamente−+Diagnóstico deinfección VIHRepetir en 4-6semanas o determinarAg p24 o hacer PCR6.6. Manifestaciones clínicas de la infecciónaguda por VIH+progresivo y rápido desarrollo de SIDA. En pacientes con CD4200), como son el herpes zóster, la candidiasisoral y en ocasiones la tuberculosis.Infecciones respiratoriasInfecciones bacterianasLos pacientes infectados por VIH tienen un riesgo cien vecesmayor que la población general de padecer neumonías bacterianas,fundamentalmente por bacterias encapsuladas; paracualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente deneumonía bacteriana es S. pneumoniae (de hecho, se planteaque ante cualquier paciente con una neumonía neumocócica,y por supuesto si son de repetición, se realice serología paraVIH) y a medida que desciende el número de CD4, aumenta laincidencia relativa de S. aureus y P. aeruginosa.Rhodococcus equi es un cocobacilo grampositivo que suele darneumonías cavitadas, habitualmente acompañada de empiema;es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elecciónes un macrólido al menos durante ocho semanas.Neumonía por P. jiroveciiConsiderado hasta mediados de los 80 un protozoo por la ausenciade ergosterol en su membrana, su similaridad con Tripanosomaspp. y su incapacidad para crecer en medios habitualespara hongos; actualmente se cataloga a Pneumocystis jirovecii(antiguo P. carinii) como un hongo.La práctica totalidad de pacientes infectados por VIH que presentanuna neumonía por P. jirovecii tienen menos de 200 CD4;clínicamente cursa como un cuadro subagudo de semanas deevolución de febrícula o fiebre, tos no productiva seca, molestiasretroesternales y torácicas mal definidas, astenia y enfases evolucionadas, más o menos disnea. En un caso típico,lo común es encontrar una radiografía de tórax con un infiltradointersticial bilateral, siendo muy infrecuente el derramepleural (en pacientes que reciben pentamidina en aerosol comoprofilaxis pueden verse formas con afectación preferente delóbulo superior que recuerdan a la Tb y formas con afectaciónsistémica) (MIR).El diagnóstico se establece a menudo de forma indirecta visualizandoel hongo con tinciones de metenamina plata o Giemsa,o bien con inmunofluorescencia, en muestras de esputo, LBA obiopsia transbronquial (ambas más rentables que el esputo) oVIH-SIDAPág. 105

IF Manual AMIR www.academiamir.combiopsia pulmonar abierta, siendo el rendimiento de estas pruebasmayor en pacientes infectados por VIH que otros inmunodeprimidos,al haber mayor carga de patógenos (MIR).Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factorde mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:- Bilateralidad.- Neumopatía estructural asociada.- Insuficiencia respiratoria.- Episodio recurrente.- G(A-a) >30 mmHg.- Menos de 50 CD4.- Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar.- Elevación de LDH sérica.El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jiroveciies el cotrimoxazol durante 3 semanas siendo en casosgraves la mejor alternativa la pentamidina i.v. (se utilizan menosla clindamicina/primaquina y la atovacuona). En casos gravescon Pa02 30-35, los esteroides mejoran la funciónrespiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad(MIR 07, 130; MIR 06, 131; MIR 04, 131).Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cualquierpaciente con menos de 200 CD4, candidiasis oral o fiebreinexplicada de más de dos semanas de evolución (MIR).Comoalternativa puede usarse pentamidina inhalada o dapsona/pirimetamina.Después de completar el tratamiento de 3 semanas con Cotrimoxazol,se debe mantener el tratamiento de forma indefinidacomo tratamiento de mantenimiento de la infección latente oprofilaxis secundaria, pudiendo suspenderse sólo cuando un pacienteque tome correctamente el TARGA mantenga una cargaviral 200 durante al menos 3 o 6 meses.PRIMERAELECCIÓNALTER-NATIVASADYUVANTETRATAMIENTO DE LAPNEUMOCISTOSISCotrimoxazol- Trimetoprim + dapsona- Atovacuona- Clindamicina +primaquina- Pentamidina i.v.- Trimetrexate +leucovorinPrednisonaTabla 5. Tratamiento y profilaxis de la pneumocistosis.PROFILAXIS DE LAPNEUMOCISTOSISCotrimoxazol- Dapsona- Dapsona +pirimetamina +leucovorin- Pentamidina en aerosol- AtovacuonaTuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas con elSIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente de muertepor agente infeccioso en el VIH).Una persona con infección tuberculosa latente (PPD positivo)que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual del 10% dedesarrollar tuberculosis activa, por lo que virtualmente todos lospacientes infectados por VIH con infección tuberculosa latenteacaban antes o después reactivándose, a menos que recibantratamiento para la infección latente. Por otra parte, la infecciónpor M. tuberculosis acelera la progresión de la infecciónpor VIH.La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en elcurso de la infección VIH (media de CD4 326/μl) (MIR 10, 121).Aproximadamente el 60-80% de los pacientes tienen enfermedadpulmonar, y el 30-40% tienen enfermedad extrapulmonaro diseminada (más frecuente que en pacientes no VIH) (MIR 07,185; MIR 06, 132; MIR 03, 130). La TBC siempre debe estaren el diagnóstico diferencial de cualquier entidad en el pacientecon VIH (fiebre, masas a estudio, poliadenopatías…).El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificultadono sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baciloscopiaen esputo (hasta el 40% en casos pulmonares confirmadospor cultivo), sino también por los hallazgos radiológicos atípicos,ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa (MIR).Figura 6. Neumonía por P. jirovecii.Recuerda...¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii:- No suele aparecer derrame ni adenopatías- En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.Tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIHLa presencia de la infección VIH confiere al tratamiento de laTBC algunas peculiaridades, fundamentalmente derivadas dela posible inmunodeficiencia asociada y de la interacción conel tratamiento antirretroviral (TAR), que obligan a realizar recomendacionesespecíficas.La pauta estándar de tratamiento no difiere de la poblacióngeneral, utilizándose las mismas combinaciones de fármacos:tratamiento de inducción con HRZE durante 2 meses, seguidode HR durante 4-7 meses más.Cabe destacar la ausencia de una recomendación categóricasobre la duración del tratamiento de la TBC en pacientesVIH. Como norma general, el tratamiento durará un total de6 meses (2 HRZE + 4 HR). Sin embargo, se recomienda un totalde 9 meses de tratamiento (además de las recomendacioneshabituales de la población general) si:Pág. 106VIH-SIDA

Infecciosas y MicrobiologíaIF- Los cultivos de TBC son positivos tras 2 meses de tratamiento.- El recuento de linfocitos CD4 es bajo y no se prevee buenarespuesta inmunológica.- No se puede asegurar una toma adecuada de todas las dosisprescritas.No se recomienda el uso rutinario de corticoides en la tuberculosispulmonar o pleural. Sin embargo, sí se recomienda en eltratamiento de la tuberculosis meníngea y pericárdica, así comopara el tratamiento del síndrome de reconstitución inmune (SRI)asociado a tuberculosis.TAR en pacientes con tuberculosis- Cuándo empezar el TAR.Iniciar el TAR durante el tratamiento de la TBC reduce elriesgo de muerte independientemente del contaje de linfocitosTCD4, pero asimismo aumenta el riesgo de que aparezcaun síndrome de reconstitución autoinmune (SRI):• Pacientes con TCD4 >50/μL: iniciar TAR tras finalizar la fasede inducción del tratamiento de la TBC (8 semanas), parareducir el riesgo de SRI.• Pacientes con TCD4 6 meses.Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección porMAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4 100/μl durante 3-6 meses (ver tema 4.7.Otras infecciones por micobacterias).Afectación orofaríngea y del aparato digestivoPatología de la cavidad oral- Candidiasis oral.De todas las formas de candidiasis oral, la forma más frecuentees la pseudomembranosa, también llamada Muguet.Supone la infección oportunista más frecuente en el pacienteVIH (prácticamente todos la padecen en algún momentode la evolución de la enfermedad), siendo la especiemás frecuentemte implicada C. albicans. El tratamiento es fluconazolvía oral, aunque el uso generalizado de azoles haceque últimamente se describan casos de C. albicans resistentes.Recordad que la presencia de candidiasis oral tiene importanciapronóstica, ya que refleja gran depresión del sistemainmune e indica la necesidad de iniciar profilaxis con cotrimoxazolfrente a Pneumocystis.- Aftas orales.En pacientes infectados por VIH son frecuentes las aftas oralesrecurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está sinaclarar. En ocasiones las aftas alcanzan grandes dimensiones,pudiendo afectarse también el esófago. El tratamiento de lasformas severas son los esteroides, y si no hay respuesta talidomida.Esofagitis en el paciente VIHLa causa más frecuente es Candida albicans. En presenciade candidiasis oral concomitante en un paciente con disfagia,puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida. Lacandidiasis esofágica se considera criterio de SIDA. En los casosen los que se realiza endoscopia, bien por mala respuesta altratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la esofagitis(¿CMV?), se visualizan placas blanquecinas a lo largo de todoel esófago. El tratamiento consiste en fluconazol v.o./i.v. 10-14días (en casos resistentes, tratamiento dirigido).En un paciente con odinofagia, otra de las posibilidades es lapresencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (engeneral úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS(múltiples y pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.Diarrea en el paciente con VIHAnte un paciente infectado por VIH con diarrea deben recogersemuestras para cultivo bacteriano, tres muestras paraestudio de parásitos (MIR 08, 228) y búsqueda de toxina deC. difficile.(Ver figura 7 en la página siguiente)- Infecciones intestinales por protozoos.• Cryptosporidium.Aparece con CD4

IF Manual AMIR www.academiamir.comAnamnesis y examen físicoCultivo bacterias patógenas en hecesEstudio parasitológico de heces x 3Investigación de toxinas de C. difficileDiagnósticoTratamientoNo sospechade colitisEndoscopiaaltaNo diagnósticoDiagnósticoTratamientoNo diagnósticoEnteropatía asociada al VIHFigura 7. Algoritmo diagnóstico en un paciente VIH con diarrea.Sospechade colitisColonoscopiay biopsia- Enteropatía asociada al VIH.Se llega a este diagnóstico cuando se han descartado razonablementetodas las causas tratables en un paciente con infecciónVIH y diarrea crónica.Enfermedad hepática y biliopancreáticaSe estima que un tercio de las muertes de pacientes infectadospor VIH en países desarrollados se deben a hepatopatía crónica,fundamentalmente VHB y VHC. En este sentido, los pacientescoinfectados por VHB/VIH muestran menor grado de inflamaciónhepática, el IFN-gamma es menos eficaz y el tratamientode elección es tenofovir. Los coinfectados por VHC/VIH, progresanmás rápidamente a cirrosis y el tratamiento de elección esIFN-alfa pegilado y ribavirina.La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis esclerosante)aparece en el contexto de criptosporidiasis, infecciónpor CMV y sarcoma de Kaposi. La pancreatitis suele debersehabitualmente a fármacos (pentamidina o dideoxinucleósidos).INFECCIONES OPORTUNISTASToxoplasmosisCriptococosisLeucoencefalopatía multifocal progresivaCitomegalovirusSífilisMycobacterium tuberculosisHTLV-INEOPLASIASLinfoma primario del SNCSarcoma de KaposiCONSECUENCIA DIRECTA DE LA INFECCIÓN VIHMeningitis asépticaEncefalopatía VIH (Complejo demencia-SIDA)MIELOPATÍAMielopatía vacuolarAtaxia sensorial puraParestesia / disestesiaNEUROPATÍA PERIFÉRICAPolineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda(síndrome de Guillain-Barré)Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónicaMononeuritis múltiplePolineuropatía distal simétricaMiopatíaTabla 6. Enfermedades neurológicas en pacientes con infección VIH.ENCEFALOPATÍAVIH% GLOBAL DECASOS DE 1. EREPISODIOCONVULSIVO24-47% DE PACIENTESQUE PRESENTANCONVULSIONES7-50Meningitis en el paciente infectado por HIVPrácticamente todos los pacientes infectados por VIH desarrollanen algún momento de su evolución alguna complicaciónneurológica.(Ver tablas 6 y 7)Meningitis aséptica por VIHSe ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección(5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la serologíapara VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otrastécnicas diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectaciónde pares craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que en otrasmeningitis virales.TOXOPLASMOSISCEREBRALMENINGITISCRIPTOCÓCICALINFOMAPRIMARIO DELSNCLEUCO-ENCEFALOPATÍAMULTIFOCALPROGRESIVA28134115-40815-30Tabla 7. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR).Pág. 108VIH-SIDA

Infecciosas y MicrobiologíaIFMeningitis criptocócicaCryptococcus es una levadura encapsulada, siendo la causamás frecuente de meningitis en el paciente infectado porVIH (MIR 05, 130; MIR 03, 129); el cuadro se presenta habitualmentecuando la cifra de CD4 es inferior a 100. La primoinfecciónsuele suceder por inhalación, y se produce unadiseminación hematógena sembrándose por todos los órganos.- Clínica.Clínicamente, lo habitual es que no se presente con un síndromemeníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendomás frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hayque sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, osimplemente en presencia de alteración del nivel de concienciacon o sin otros síntomas asociados.- Diagnóstico.En cuanto a las técnicas de imagen cerebrales, no suelen mostraralteraciones patológicas reseñables. Las LOE intracranealesson infrecuentes.La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, quesuele mostrar discreta pleiocitosis linfocitaria y en la mitad delos casos hipoglucorraquia, siendo estas alteraciones más sutilesen pacientes VIH que en pacientes no VIH. La tinción continta china muestra estructuras “en huevo frito” (debido a quela gruesa cápsula no se tiñe) muy sugestivas de criptococosisen un porcentaje elevado de casos; el antígeno criptocócico(por técnica de látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el100% de las meningitis criptocócicas en pacientes con infecciónVIH. El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo.- Pronóstico.El pronóstico se ensombrece cuando se da alguna de las siguientessituaciones:• Factores clínicos.Disminución del nivel de conciencia.• Analíticos.Ausencia de pleiocitosis en LCR, hiponatremia.• Microbiológicos.Antígeno criptocócico a título >1/1024 en LCR y criptococemia.- Tratamiento.El tratamiento consiste en anfotericina B más fluocitosina intravenosasdurante dos semanas. Posteriormente se pasa atratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral. Enpacientes en tratamiento con TARGA, los antifúngicos puedensuspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima de 100-200 durante al menos 6 meses.No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococcusneoformans.En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de numerosaslesiones cutáneas similares en apariencia a las del Molluscumcontagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad delesiones cutáneas por Criptococo.(Ver figura 8)Lesión Ocupante de Espacio intracraneal (LOE): toxoplasmosisy LNHToxoplasmosis cerebralEn un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocupantesde espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con captaciónen anillo tras la administración de contraste en el TC y laRM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidaden una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportunistamás frecuente del SNC en estos pacientes (aunque sonvarias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principaldiagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).Figura 8. Criptococo visto con tinción de Gram en sangre.Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebralen pacientes con SIDA ocurre de manera casi exclusiva en pacientescon CD4 por debajo de 200, a partir de la reactivaciónde focos latentes de toxoplasma intracraneal. Si bien hasta hacepoco tiempo era la primera causa de LOE intracraneal en el VIH(MIR), el descenso de la incidencia de toxoplasmosis con elTARGA y el incremento de la incidencia de LEMP, ha hecho quea día de hoy toxoplasmosis y LEMP compartan el primer puestoen esa clasificación (aproximadamente el 28% cada uno).Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neurológicavariable en función de su localización, siendo la causamás frecuente de focalidad neurológica en pacientes infectadospor VIH.Figura 9. Toxoplasmosis asociada al SIDA.El diagnóstico de toxoplasmosis se plantea siempre que encontramosLOE intracraneales hipodensas con captación de contrasteen anillo. El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsiacerebral. En la práctica clínica sin embargo, el planteamientohabitual ante una LOE con las características antes señaladases establecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico sise resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirseel uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edemaperilesional importante, porque los esteroides hacen desaparecerparcial o totalmente las imágenes en RM del LNH primario,pudiendo enmascarar un diagnóstico de linfoma y hacernosasumir erróneamente el de toxoplasmosis). ¿Qué circunstanciasdisminuyen la probabilidad de que sea una toxoplasmosiscerebral?VIH-SIDAPág. 109

IF Manual AMIR www.academiamir.com- Serología negativa frente a toxoplasma.En este caso, la probabilidad de que una LOE sea toxoplasmosises

Infecciosas y MicrobiologíaIFMiopatíaLa miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o enel contexto del “wasting syndrome”.La terapia prolongada con zidovudina puede producir miopatíacomo efecto secundario.Afectación hematológicaLa anomalía hematológica más frecuente en la infección VIHes la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) einfección por parvovirus B19 (responde a tratamiento con inmunoglobulinai.v.) (MIR 05, 129).Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia enaproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces enrelación con la administración de fármacos, p. ej., ganciclovir.La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección VIH(MIR 09, 130). El 3% de los pacientes no tratados y con CD4>400/μl tienen recuento plaquetario

IF Manual AMIR www.academiamir.comEnfermedades autoinmunesAunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifosfolípido,antinucleares) la única enfermedad autoinmune queparece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es unavariante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuestola denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.ArtropatíaAproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artralgias.El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritisreactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientesVIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacteriemiasestafilocócicas.NeoplasiasSarcoma de Kaposi (SK)El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente enel VIH.En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidenciade SK, se cree que en relación con el tratamiento antirretroviral.Los linfomas también han disminuido, pero no de forma tanespectacular.El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, inclusoen pacientes con recuento normal de CD4.Etiológicamente relacionado con el VHH-8 (MIR 07, 119).Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son losórganos más frecuentemente afectados en el SK.Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuenciade éste.Recuerda...En el sarcoma de Kaposi con afectación pulmonar escaracterístico el derrame pleural (70%).- Tratamiento.• Formas localizadas.Radioterapia, vinblastina intralesional, crioterapia.• SK diseminado.IFN-α (con la ventaja de su efecto antirretroviral), quimioterapia(aprobados para esta indicación: daunorubicinaliposomal, doxorrubicina liposomal y paclitaxel). El mejorindicador pronóstico es la cifra de células CD4.LinfomasAl menos el 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfomaen algún momento de su evolución, una incidencia 120 vecesmayor que en la población general. Ocurren como manifestacióntardía de la infección VIH, generalmente con CD4

Infecciosas y MicrobiologíaIFcídico y en último término, aterogénesis acelerada, lo cual setraduce en un riesgo aumentado de sufrir complicaciones cardiovasculares(IAM, ictus,…). Se trata de un factor de riesgocardiovascular independiente.La dislipemia en este contexto se trata con pravastatina, alser la estatina que menos interacciona con la vía del citocromop450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales.6.8. Síndrome de reconstitución inmune (SRI)El TAR implica la reducción del RNA viral y un incremento significativode la cifra de linfocitos TCD4. La mejoría del sistemainmunitario puede relacionarse con el empeoramiento paradójicode las enfermedades oportunistas subyacentes.Este riesgo se ve incrementado en aquellos casos que inician elTAR con recuentos bajos de linfocitos TCD4, especialmente conmenos de 50/µL. La presentación clínica varía en función delpatógeno implicado y puede aparecer en cualquier momento,desde dos semanas hasta dos años después del inicio del TAR.Por el momento se desconocen con exactitud los factores deriesgo para su desarrollo.Los principales agentes etiológicos implicados son las micobacterias,los Herpesviridae (VHS, VVZ, CMV…), parvovirus B19,VHB, VHC, y tumores relacionados con infecciones virales latentes(linfomas y Kaposi). También se ha descrito SRI con C.neoformans, P. jirovecii, y LEMP (virus JC).De todas las formas clínicas, quizás la más preocupante es laque afecta al SNC por la morbi/mortalidad que genera, fenómenoque se observa con M. tuberculosis, C. neoformans y enla LEMP.A pesar de que un 15-20% de pacientes desarrollarán un SRI,no debe demorarse la instauración de TAR en un paciente conindicaciones para comenzarlo, puesto que esto aumenta lamorbimortalidad. No hay manera de prevenir su aparición, yno se debe suspender el TAR cuando aparece salvo en aquelloscasos en que su intensidad suponga un riesgo para la vida delpaciente.SRI en el paciente con Mycobacterium aviumEn algunos pacientes con recuentos especialmente bajos deCD4+ se ha observado el desarrollo de linfadenitis focal o difusaal cabo de 2-3 meses, siendo el tratamiento el mismo quese usa habitualmente en ausencia de SRI.SRI en el paciente con CitomegalovirusSuele producir retinitis por CMV (“uveítis por recuperación inmunitaria”).En alguna ocasión se ha visto también afectaciónextraocular. Se suele tratar con esteroides sistémicos.SRI en pacientes con VHCLas personas infectadas por el VHC pueden desarrollar hepatitisaguda o cirrosis durante el TAR, aunque el cuadro puede serdifícil de distinguir clínicamente de la hepatotoxicidad inducidapor el propio TAR.6.9. Tratamiento (MIR 10, 122; MIR 04, 130)Evaluación inicial del paciente.- Anamnesis y exploración física- Hematología y bioquímica de rutina- Recuento de linfocitos CD4+- Dos niveles de RNA VIH en plasma- RPR- Serología antitoxoplasma- Prueba de PPD- Test minimental- Serologías para hepatitis A, B y C- Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe si indicado- Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo- Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infecciónTabla 9. Evaluación inicial del paciente con infección VIH.- Deterioro paradójico del estado clínico después del inicio delTAR.- De semanas a meses después de haber iniciado el TAR.- Más frecuente si al inicio del TAR los CD4+ son

IF Manual AMIR www.academiamir.com- En los pacientes con infección aguda sintomática cuando:• Exista afectación neurológica o de cualquier otro órgano osistema.• Sea prolongada (>7 días de duración).• Se acompañe de eventos clínicos englobados en la categoríaB o C.• Se acompañe de una inmunodepresión celular avanzada(linfocitos CD4 100.000 copias/mL.- Se debe considerar iniciar el tratamiento en los casos en losque exista un alto riesgo de transmisión del VIH-1.Indicaciones para iniciar TAR en la infección crónica por VIHEl inicio del TAR debe basarse en los siguientes elementos: manifestacionesclínicas, número de linfocitos TCD4, carga viral ypresencia de comorbilidades. El factor de más importancia a lahora de decidir inicio o no de tratamiento antirretroviral es elnúmero de TCD4 (MIR 07,129).Las indicaciones de iniciar TAR según las guías españolas (GE-SIDA) del año 2013 son:- En caso de infección sintomática (eventos clínicos B o C) serecomienda iniciar el TAR en todos los casos.- Si la infección es asintomática, el inicio del TAR se basa enel número de linfocitos TCD4, la carga viral y determinadascomorbilidades o características del paciente:• Si la cifra de linfocitos TCD4 es 500 células/μL se desconoceactualmente si es mejor iniciar el TAR o diferirlo; sinembargo debe ser recomendado en las siguientes comorbilidades:- Carga viral >100.000 copias/mL.- Proporción de linfocitos TCD4

Infecciosas y MicrobiologíaIF- Ritonavir (RIV).Mal tolerado a dosis completas; se usa asociado a otros IPpara potenciar el efecto del otro, al inhibir el metabolismo delIP al que se asocia a nivel del citocromo p450 (p. ej., lopinavir/ritonavir). Es lo que se conoce como Inhibidor de la proteasa(IP) potenciado con ritonavir (IP/r).- Indinavir (IDV).Característicamente produce nefrolitiasis como efecto adversoal precipitar en el túbulo renal.5. Inhibidores de la fusiónEl grupo más recientemente incorporado al arsenal terapéutico,tiene como único representante al Enfivurtide, que consigueinterferir en la interacción entre receptores y correceptores conlas proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.Su principal inconveniente es la administración subcutánea dosveces al día con importantes efectos adversos a nivel local.6. Inhibidores de la integrasa (InInt)Inhiben la integración del genoma DNA viral creado por latranscriptasa inversa, en el genoma de la célula huésped, faseclave en el ciclo vital del virus. Son elvitegravir y raltegravir.7. Inhibidores del correceptor CCR5Los inhibidores del correceptor CCR5 actúan bloqueando laentrada de VIH-1 en la célula diana. Estos fármacos son activossolamente si el virus tiene tropismo R5. Maraviroc es el únicoinhibidor del correceptor CCR5(Ver tabla 10)Pautas de tratamientoEl tratamiento de elección de la infección por el VIH-1 en elmomento actual consiste en una combinación de al menos tresfármacos que incluyan dos ITIAN asociados a: un IP/r, un ITINNo un InInt (MIR).Aunque hay muchas pautas posibles en lo que se refiere a losdos ITIAN que se combinan, en la actualidad se recomiendanlas combinaciones tenofovir + emtricitabina, o abacavir + lamivudina.La totalidad del panel de expertos coincide en señalar comopreferentes las siguientes combinaciones de inicio:- Tenofovir + emtricitabina + efavirenz.- Tenofovir + emtricitabina + atazanavir/ritonavir.- Tenofovir + emtricitabina + darunavir/ritonavir.- Tenofovir + emtricitabina + raltegravir.Tras el inicio del tratamiento cabe esperar la reducción en 1 log(10x) de la carga viral en 1-2 meses, para finalmente hacerseINHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSATabla 10. Fármacos antirretrovirales.Análogos de nucleósidoAZT (Zidovudina)ddI (Didanosina)d4T (Estavudina)3TC (Lamivudina)FTC (Emtricitabina)ABC (Abacavir)Análogos de nucleótidoTenofovir (TDF)No análogos de nucleósidosNevirapina (NVP)Efavirenz (EFV)Etravirina (ETR)Rilpivirina (RPV)INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)Saquinavir (SQV)Indinavir (IDV)Ritonavir (RTV)Nelfinavir (NFV)Fosamprenavir (FPV)Lopinavir (LPV)Atazanavir (ATV)Tipranavir (TPV)Darunavir (DRV)INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (ININT)Raltegravir (RAL)Elvitegravir (EVG)INHIBIDORES DE FUSIÓNEnfuvirtide (T20)INHIBIDORES DEL CORRECEPTOR CCR5Maraviroc (MAR)indetectable (

IF Manual AMIR www.academiamir.comPATÓGENOINDICACIONESPRIMERA ELECCIÓNPneumocystis jiroveciiCD4 2 semanas, o episodio previode neumonía por PneumocystisSe puede suspender si CD4 >200/μldurante 6 mesesCotrimoxazolMycobacterium tuberculosis(MIR 09, 128)PPD >5 mm, o prueba positiva previasin haber recibido tratamiento, o contactocon un paciente tuberculosoIsoniazida + piridoxina(9 meses)ComplejoMycobacterium aviumCD4 100/μl durante 6 mesesAzitromicinaClaritromicinaClaritromicina + etambutol± rifabutinaPROFILAXISPRIMARIA YSECUNDARIAToxoplasma gondiiSerología positiva y CD4 200/μldurante 6 mesesCotrimoxazolSulfadiazina + pirimetamina +leucovorinAtovaquona ± pirimetamina +leucovorinVirus varicela-zósterExposición significativa en paciente sin historiaprevia de inmunización o enfermedadIgVZ, dentro de las 96 hsiguientes a la exposiciónCryptococcus neoformansEnfermedad previa documentadaFluconazolHistoplasma capsulatumEnfermedad previa documentadaItraconazolCoccidioides immitisEnfermedad previa documentadaFluconazolSalmonella spp.Bacteriemia previaCiprofloxacina (durante varios meses)CitomegalovirusEnfermedad previa documentadaRetinitis previaGanciclovirValganciclovirFoscarnetGanciclovirValganciclovirSe puede suspender si CD4 >100150/μl durante >6 mesesFoscarnetRECOMENDADOSOLAMENTEEN CASO DERECURRENCIASSEVERAS OFRECUENTESHerpes simpleCandidaRecurrencias frecuentes/severasRecurrencias frecuentes/severasAciclovirFamciclovirFluconazolHepatitis BTodos los pacientes susceptibles(anti-HBc y anti-HBs negativos)Vacuna de la hepatitis B (3 dosis)INMUNI-ZACIONESRECOMEN-DADASHepatitis AGripeStreptococcus pneumoniaeTodos los pacientes susceptibles conhepatitis C (anti-VHA negativos) ypacientes con riesgo aumentado deinfección por hepatitis ATodos los pacientesTodos los pacientesVacuna de la hepatitis A (2 dosis)Vacuna antigripal inactivada, 1 dosis anualOseltamivirRimantadina o amantadinaVacuna neumocócica, una dosissi CD4 >200/μlRevacunar los pacientes vacunadosinicialmente con CD4

Infecciosas y MicrobiologíaIF6.10. VIH en la infanciaEl VIH infantil alcanza el 3-4% del total, siendo España el paíseuropeo con mayor proporción de niños afectos, a pesar de latendencia descendente.TransmisiónVerticalLa más frecuente en niños

IF Manual AMIR www.academiamir.com- A (levemente sintomáticos).≥2 de las siguientes características (ninguna de B o C):• Linfadenopatía.• Hepatomegalia, esplenomegalia.• Dermatitis.• Parotiditis.• Infección respiratoria alta recurrente o persistente, sinusitisy otitis media.- B (moderadamente sintomáticos).Cumplen síntomas diferentes de las categorías A y C, que sonatribuidos al VIH. Incluye neumonía intersticial linfoide, candidiasisorofaríngea persistente, diarrea crónica o de repetición,fiebre persistente de más de 1 mes, hepatitis, estomatitis derepetición por VHS, esofagitis, neumonitis, varicela diseminada.- C (severamente sintomáticos).2 infecciones bacterianas graves en un período de 2 años,candidiasis esofágica o de la vía respiratoria, encefalopatía,tumores malignos, infección diseminada por micobacterias,neumonía por P. jiroveci, criptococosis, criptosporidiosis, toxoplasmosiscerebral o pérdida de peso grave.CATEGORÍASINMUNOLÓGICAS123Tabla 14. Categorías clínicas.NN1N2N3CATEGORÍAS CLÍNICASTratamientoIndicaciones de iniciar TAR- Infección sintomática (A, B, C), o con afectación inmunitaria(grupos 2 ó 3).- Niños asintomáticos con buena función inmune (N1).En general se trata también a todos, aunque en mayores de 1año hay autores que proponen no iniciar tratamiento.Pautas de TARSe utiliza terapia combinada con 3 fármacos, de forma similar aladulto. Así, la pauta recomendada son 2 ITIAN asociados a unIP/r. Entre los ITIAN se suele utilizar la combinación zidovudina+ lamivudina, por la evidencia que existe en niños con dichosfármacos.Otros aspectos importantes del tratamiento- Administración mensual de Ig si existe hipogammaglobulinemiao tiene ≥2 infecciones bacterianas graves en el plazo de 1 año.- Vacunación según calendario vacunal (MIR 05, 219).Incluye la triple vírica y la varicela si no hay inmunodepresiónsevera. Se administrará la vacuna de la gripe y el neumococo.PronósticoLos marcadores de progresión, y por tanto pronósticos, son lacarga viral y los TCD4. La carga viral es poco útil en los primerosaños de vida. Si es inferior a 50.000 copias/ml es poco frecuentela progresión.AA1A2A3BB1B2B3CC1C2C36.11. VIH en el embarazoEl embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo, porlo que hay que realizar monitorización y control de crecimientofetal de manera estrecha. Se contraindican los betamiméticos,dada la posible existencia de una cardiopatía infecciosa latente.La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad, losretrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin embargo, nose han observado malformaciones fetales congénitas asociadasa la infección por HIV (MIR 05, 166).Tratamiento con TAR durante el embarazoLos principales factores de riesgo de transmisión maternofetaldel VIH son la carga viral y en nivel de TCD4 de la madre.Para disminuir la tasa de transmisión maternofetal, se recomiendael uso de TAR en todas las embarazadas (MIR 11,116). Como el primer trimestre de embarazo es el periodo demayor riesgo de teratogenicidad, y se desconoce si los antirretroviralesson teratogénicos, se recomienda comenzar eltratamiento en la semana 14 y continuarlo durante toda lagestación. Asimismo, las mujeres que reciben TAR y se quedanembarazadas serán informadas para decidir si discontinuar laTAR entre las semanas 0 y 14.Los antirretrovirales más utilizados son zidovudina, lamivudinay nevirapina. En la actualidad, la tasa de transmisión vertical es

Infecciosas y MicrobiologíaIFProfilaxis de la transmisión maternofetal en el neonatoA todo hijo de madre VIH se debe administrar zidovudina durantelas 6 primeras semanas de vida. Si el control materno nofue el adecuado durante el embarazo o si se desconoce si padecíala enfermedad, se puede añadir al tratamiento lamivudinacon o sin nevirapina.Además, está contraindicada la lactancia materna por elriesgo de contagio.Sin embargo, la transmisión con la lactancia materna tiene unabaja incidencia; por ello, en países subdesarrollados se sigueaconsejando la lactancia materna en madres VIH (su suspensiónaumenta la mortalidad infantil por desnutrición). Se realizaránen dicho caso pautas cortas de lactancia materna (6 meses),junto con la administración profiláctica de nevirapina al lactantemientras dure la lactancia materna.TEMA 7INFECCIONES POR HONGOSEnfoque MIRSólo han sido preguntados Candida, Aspergillus y Mucor (mucormicosisrinocerebral en diabéticos). Relacionar estas infecciones conel tema de infecciones en inmunodeprimidos (neutropénicos, fundamentalmente).Sobre Cryptococcus y Pneumocystis, ver el temadel SIDA.7.1. Micología básicausan de manera sinónima a menudo. Las hifas pueden estarseptadas o no, lo cual resulta de interés a la hora de la identificaciónde los diferentes tipos de hongos. Los ejemplos prototípicosde hongos filamentosos (también llamados “mohos”) sonAspergillus spp. y Mucorales. Son ubicuos en la naturaleza y sediseminan mediante conidias, que son las estructuras inhaladaspor el ser humano. Cuando producen enfermedad invasora enel humano, desarrollan la forma miceliar, sinónimo de invasióntisular, siendo la angioinvasión muy caracterísitica.Los hongos están integrados taxonómicamente en el reinoFungi, separados de Monera (bacterias entre otros), Protistas(elementos eucariotas como, p. ej., los protozoos), Plantae yAnimalia. Son células eucariotas, que presentan en su estructura,de dentro a fuera:- Núcleo, mitocondrias, DNA bicatenario.- Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol(compuesto no presente en otras células eucariotas como lasplantas o animales).- Pared celular, con funciones eminentemente estructurales.Destaca la presencia, entre otras moléculas, de 1-3 y 1-6 ß-Dglucano,manano y celulosa.Clasificación taxonómica de los hongosLa clasificación taxonómica de los hongos es de extrema complejidad.Pueden ser clasificados como:Figura 1. Aspergillus terreus.LevadurasLos hongos más sencillos, una célula fúngica única que se reproducepor gemación. Ejemplos típicos de levaduras son Candidaspp., Crytococcus spp. y Sacharomyces spp. Candida spp. al reproducirseproduce estructuras pseudofilamentosas (secuenciade levaduras que no se separan tras gemar) llamadas pseudohifas,por recordar a las hifas de los hongos filamentosos.Hongos filamentososComparados con las levaduras, suponen un paso más en cuantoa complejidad. En este caso, las células formadas durante elproceso de gemación no se separan entre sí, sino que se quedanunidas formando una estructura tubular llamada hifa. Elaspecto macroscópico de múltiples hifas es una estructura filamentosallamada micelio. Ambos términos, hifa y micelio, seHongos dimórficosDenominamos hongos dimórficos a aquellos que se comportande diferente manera en función de las condiciones, fundamentalmente,de temperatura. Los seis clásicos son Histoplasmaspp., Coccidioides immitis, Blastomyces spp., Paracoccidioidesbraziliensis, Penicilium marneffei y Sporothrix schenkii.Con la excepción de Sporothrix schenkii, el resto compartendos características que los diferencia de levaduras y filamentosos:son regionales (presencia restringida a determinadas áreasgeográficas), y son patógenos en inmunocompetentes (MIR11, 208) (aunque son más graves las formas en inmunodeprimidos).Todos ellos se comportan en el medio ambiente como órganosfilamentosos, mientras que en el cuerpo humano se presentanen su forma levaduriforme.Infecciones por hongosPág. 119

IF Manual AMIR www.academiamir.com7.2. Clasificación de fármacos antifúngicosPolienosEsencialmente, anfotericina B. Moléculas de enorme tamañoy muy polares, por tanto con nula absorción oral. Varias formulaciones:deoxicolato (la más antigua y tóxica, con alto riesgode insuficiencia renal, y fiebre durante la infusión como efectoadverso más frecuente), formulación lipídica y liposomal (siendoesta última la menos tóxica y más cara).Su mecanismo de acción es la penetración de la molécula enla pared celular y membrana fúngica, formando un poro quepermite lesionar la célula fúngica. Por otra parte, la oxidaciónespontánea de la molécula libera radicales libres que lesionanirreversiblemente al hongo, por lo que es fungicida.AzolesSon fungistáticos, y actúan inhibiendo la síntesis del ergosterolde la membrana plasmática, mediante la inhibición de la c14-alfa-demetilasa. La mayoría se pueden dar sólo por vía tópica.Los triazoles para uso sistémico son fluconazol, posaconazol,itraconazol y voriconazol. Su farmacocinética es muy complejay no comparable entre ellos. Voriconazol ha de usarse con granprudencia, dado el amplio abanico de interacciones a nivel delcitocromo p450, y requiere monitorización de sus niveles.EquinocandinasFármacos fungicidas que inhiben la síntesis del betaglucano dela pared celular mediante la inhibición de la glucano sintasalocalizada en la membrana plasmática fúngica. Son caspofungina,micafungina y anidulafungina.Antimetabolitos5-flucitosina: inhibe la síntesis de DNA fúngico inhibiendo laDNA polimerasa.7.3. Clasificación de las infecciones micóticasMicosis superficiales o mucocutáneas(Ver manual de Dermatología)Se trata fundamentalmente de las infecciones limitadas a la pielpor hongos dermatofitos, que dependen de la queratina paravivir y que no progresan en profundidad. Son, en esencia, lastiñas.La afectación oral y vaginal por Candida, salvo en raras ocasiones,se asocia a factores locales o a la toma de antibióticos.Excepcionalmente, encontramos pacientes con Candidiasis mucocutáneacrónica, entidad que suele deberse a inmunodeficienciascongénitas.Micosis subcutáneas o micetomasInfecciones localizadas en tejido celular subcutáneo.Infección fúngica invasora (IFI)Hablamos de infección fúngica invasora cuando se afectan tejidosprofundos: sistema circulatorio, vísceras, SNC, hueso…Básicamente, las clasificaremos en:- IFI por Candida spp.- IFI por Aspergillus.- IFI por Mucorales.- IFI por hongos dimórficos.Esporotricosis (ver manual de Dermatología), histoplasmosis.- IFI por Criptococcus spp.(Ver tema 6. VIH-SIDA)- IFI por P. jirovecii.(Ver tema 6. VIH-SIDA)7.4. Infección fúngica invasora por Candida sppExisten distintos cuadros clínicos que vamos a ver a continuación:CandidemiaPresencia de Candida en sangre. La positividad para Candidaspp. en un hemocultivo siempre es relevante, no debiendoconsiderarse en ningún supuesto como un contaminante,puesto que es una entidad nosológica que conlleva una mortalidadimportante.Etiología de la candidemiaLa especie más frecuentemente aislada es C. albicans, que sueleser sensible a fluconazol (salvo raras excepciones). En la últimadécada hay un aumento progresivo de los aislamientos de Candidano-albicans: algunas de estas especies tienen escasa sensibilidada azoles (C. glabrata), o nula sensibilidad (C. krusei).C. parapsilopsis se asocia típicamente a candidemia asociada acatéter con nutrición parenteral y tiene sensibilidad disminuidaa candinas.Factores de riesgo para candidemia- Vías venosas centrales.- Nutrición parenteral con suplementación lipídica i.v.- Postoperatorio de cirugías abdominales.- Tratamiento con antibacterianos de amplio espectro.- Neutropenia.- Multicolonización por Candida en diferentes superficies (respiratoria,piel, via urinaria, etc).La candidiasis esofágica, oral y vaginal no son factores de riesgopara candidemia (MIR 13, 219).ClínicaVariable, desde sepsis a shock séptico refractario.DiagnósticoEl diagnóstico de infección invasora por Candida es complejo,puesto que los hemocultivos son poco sensibles, algo inferior al50%. Por este motivo, se han desarrollado técnicas que detectanbiomarcadores en suero, como la detección de betaglucanoen sangre, molécula por otra parte no específica de Candida.TratamientoLa candidemia es un proceso grave que ha de ser manejado porexpertos. La primera medida a tomar en todo paciente candidémicono neutropénico es la retirada de todos los catéteres,puesto que se trata de la fuente más probable de infección, y lano retirada de éstos aumenta la mortalidad. En neutropénicos,esto es debatible, puesto que con mucha frecuencia el origende la candidemia es el tubo digestivo colonizado con Candida ycon lesiones de mucositis, y no los catéteres.Pág. 120Infecciones por hongos

Infecciosas y MicrobiologíaIFEn cuanto a la elección del antifúngico, en pacientes estables yque nunca han recibido azoles puede iniciarse tratamiento confluconazol. Si el paciente está inestable o ha recibido azolesen los últimos dos meses, equinocandina. La duración del tratamientoen candidemias sin complicaciones metastásicas será de15 días desde el primer hemocultivo negativo de control (todoslos pacientes candidémicos deben realizarse hemocultivos decontrol cada 48 horas).Todos los pacientes candidémicos deben realizarse ecocardiogramatransesofágico y fondo de ojo reglado (esta últimaprueba en los días 7 y 14) para descartar complicaciones metastásicas.Candiduria asintomática, asociada o no a sonda vesicalLas circunstancias clínicas de cada paciente concreto marcaránla decisión en cuanto a la instauración de tratamiento antifúngico.En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, sinsonda vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros factoresde inmunosupresión importantes, el aislamiento de Candidaen orina en un paciente con buen estado general suele ser unacandiduria asintomática que no precisa tratamiento alguno.En pacientes con alguno de los factores previamente mencionados,el aislamiento de Candida junto con síntomas de infecciónurinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor en flanco...)pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros tipos de infecciónurinaria por Candida, que deberá tratarse en función de lasensibilidad de la especie en concreto.En pacientes sondados, la presencia de candiduria es un fenómenorelativamente frecuente, sobre todo si se siguen tratamientoantibacteriano. En ausencia de síntomas, no estáindicado tratar y sí una vigilancia clínica del paciente. La retiradade la sonda en estos casos suele conllevar la resolución de lacandiduria.En caso de precisar antifúngico, serán de elección los azolessiempre que se pueda, puesto que los demás apenas se eliminanpor orina.Afectación pulmonar por CandidaEs excepcional la neumonía primaria por Candida. Sí que es relativamentefrecuente la aparición de pequeños nódulos pulmonarespor siembra hematógena en las candidiasis diseminadas.Endocarditis por CandidaLa endocarditis por Candida, al igual que el resto de endocarditisfúngicas, es siempre quirúrgica. Si el paciente es inoperable,suele usarse tratamiento antifúngico combinado, y habitualmente,de forma indefinida, si bien el pronóstico es habitualmentemuy malo sin reparación quirúrgica.Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es unacomplicación habitualmente relacionada con cuidados médicosy el uso de catéteres intravenosos. También se describió en adictosa drogas por vía endovenosa.Candidiasis hepatoesplénicaEsta entidad se presenta de forma casi exclusiva en pacientesoncohematológicos que reciben ciclos de QT muy aplasiantesy presentan neutropenias muy intensas y duraderas. Se caracterizapor la presencia de abscesos hepáticos y esplénicos porCandida. Es muy característico que se presenten como fiebrede origen desconocido mientras el paciente mantiene cifras dePMN bajas.7.5. Infección fúngica invasora por Aspergillusspp. (aspergilosis invasora)Aspergillus es el hongo filamentoso que con mayor frecuenciaproduce patología en humanos.El ser humano se infecta a través de la inhalación de conidias,elementos de diseminación por vía aérea producidos por loshongos filamentosos. En la inmensa mayoría de ocasiones, elpunto de entrada es el pulmón y/o senos paranasales Cuandoproduce aspergilosis invasora, el hongo prolifera dando lugar ahifas septadas.Prácticamente el 90% de los aislamientos de Aspergillus en elser humano pertenecen al complejo A. fumigati, que aglutina aA. fumigatus senso estricto y otras especies consideradas “crípticas”.Otras especies son A. flavus y A. terreus.Figura 2. Aspergillus en agar sangre.Epidemiología y patogeniaAspergillus es ubicuo en todo el planeta, y requiere una muyprofunda inmunosupresión para producir IFI en el ser humano,con la excepción de la aspergilosis asociada al EPOC,que tiene ciertas peculiaridades y que no comentaremos en estecapítulo.La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en una de estas trescondiciones: neutropenias de grado IV (

IF Manual AMIR www.academiamir.comEl signo del halo, de aparición más precoz, y posteriormentesigno de la media luna (“crescent”), son bastante característicosde esta entidad pero no son patognomonícos (MIR 11, 111).DiagnósticoEn los casos de aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confirmaciónpuede establecerse sólo de dos maneras:- Observando invasión tisular en una biopsia del tejido en cuestión.El aislamiento de Aspergillus en lavados broncoalveolares noes diagnóstico de aspergilosis invasora.- Aislamiento de Aspergillus en líquidos estériles como sangrey LCR.Debemos tener gran cautela con la interpretación del crecimientode Aspergillus en una muestra clínica, puesto que sóloun 12% de los aislamientos se corresponden con aspergilosisinvasora (el resto son contaminantes). Sólo en un contextoclínico de alta sospecha debe dárseles valor.Aspergilosis broncopulmonar alérgicaOcurre en pacientes con asma bronquial preexistente e hipersensibilidada antígenos de Aspergillus. Tratamiento con cicloscortos de corticoides.Neumonitis por hipersensibilidadProvocada por la inhalación de antígenos de Aspergillus fumigatusy otras especies.Por tanto, resulta claro que el diagnóstico de certeza es francamentedifícil. Por este motivo, se ha desarrollado la detección degalactomanano (antígeno de la pared celular de Aspergillus)como medio indirecto para el diagnóstico. Su elevación en sangreperiférica en un paciente con sospecha de aspergilosis invasorade forma progresiva en repetidas determinaciones apoyaeste diagnóstico. Sin embargo, presenta baja sensibilidad enpacientes que se encuentren en tratamiento con antifúngicos,y falsos positivos en pacientes que reciben determinados antibióticos(piperacilina/tazobactam), transfusiones de plaquetascon citrato, etc. Su sensibilidad se incrementa si aplicamos estatécnica en muestras de lavado broncoalveolar.Recientemente se ha introducido en el diagnóstico la PCR deAspergillus, si bien su papel no está claramente establecido afecha de hoy.TratamientoVoriconazol como primera elección. Anfotericina B como alternativa.Lacaspofungina ha sido aprobada como tratamientode rescate en la aspergilosis invasora.Voriconazol debe usarse monitorizando sus niveles y vigilandosus múltiples interacciones. Es hepatotóxico, y produce toxicidadneurológica en el 8-10% de los pacientes: encefalopatía,movimientos involuntarios, alteraciones visuales, y crisis de psicosis.Las especies crípticas del complejo A. fumigati puedentener sensibilidad reducida a voriconazol.Otras formas de afectación por AspergillusAspergilomaAspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado, y quisteso cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonarsubyacente en forma de bolas de hifas (aspergilomas), habitualmenteen el lóbulo superior, que pueden alcanzar varioscentímetros y ser visibles en la radiografía de tórax. En estoscasos no hay invasión tisular (MIR). Tratamiento quirúrgico.SinusitisPuede producir sinusitis en pacientes inmunocompetentes, másfrecuentemente en forma de aspergiloma (bola fúngica). Raravez produce una inflamación granulomatosa (MIR 06, 123;MIR). La colonización del conducto auditivo externo y cerumense denomina otomicosis.Figura 3. Aspergiloma.7.6. Infección fúngica invasora por Mucorales(mucormicosis)Los Mucorales son un conjunto de hongos filamentosos distribuidosampliamente por la naturaleza, y que muy rara vezcausan patología en el ser humano. Hay que sospecharlos en elmismo tipo de pacientes que los comentados para aspergilosisinvasora (neutropenia, inmunosupresión por corticoides y otrosfármacos) salvo en SIDA, donde es muy infrecuente.Mucormicosis rinocerebralAdemás de las situaciones anteriores, debemos sospechar infecciónpor Mucorales en la cetoacidosis diabética. En estecontexto, las conidias de Mucorales llegan por inhalación a lossenos paranasales y producen invasión vascular, produciendoun cuadro muy grave con lesiones necrosantes en macizo facialpor isquemia, y lesiones cerebrales (MIR).ClínicaTumefacción dolorosa nasal y orbitaria, con fiebre y mal estadogeneral. A la exploración vemos placas necróticas en la mucosade los cornetes, así como úlceras de aspecto necrótico en el paladar.Puede complicarse con parálisis de pares craneales, trombosisdel seno cavernoso y disminución del nivel de conciencia.La mortalidad sin tratamiento se aproxima al 100%.DiagnósticoMediante técnicas de imagen veremos ocupación total de lossenos paranasales. El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia(invasión celular por hifas no septadas).Pág. 122Infecciones por hongos

Infecciosas y MicrobiologíaIFTratamientoAnfotericina B junto con desbridamiento quirúrgico. Elcontrol estricto de la glucemia es muy importante. El voriconazol,fluconazol e itraconazol no son útiles en el tratamiento dela mucormicosis, por lo que debe sospecharse si aparece unaclínica compatible en el seno de tratamiento con azoles en unpaciente de alto riesgo.7.7. Infección fúngica invasora por Histoplasma(MIR 10, 206)Distribución geográficaHistoplasma capsulatum se localiza en áreas de Estados Unidosy de Sudamérica. Histoplasma duboisii se localiza en Áfricaecuatorial.Patogenia y presentación clínicaTotalmente paralela y comparable a la tuberculosis. Siempreque consideremos el diagnóstico de tuberculosis (lesiones cavitadaspulmonares, fiebre y pancitopenia en inmunodeprimidos,patrones miliares, etc.), debemos incluir la histoplasmosis comodiagnóstico diferencial si el paciente ha viajado o residido enzonas endémicas.Es especialmente fácil infectarse en cavernas donde haya altadensidad de murciélagos, puesto que lo eliminan en el guano,y también en regiones de baja altitud y muy húmedas de zonasendémicas (selvas, etc.).DiagnósticoAislamiento de Histoplasma en muestras clínicas. La antigenuriaes útil pero su uso está poco extendido. Para el diagnóstico deformas latentes son útiles el test de histoplasmina y la serología.Figura 4. Distribución geográfica de Histoplasma.TratamientoAnfotericina B. Tratamiento de mantenimiento durante mesescon itraconazol.TEMA 8PARASITOLOGÍA8.1. Infecciones por protozoosEnfoque MIRLas más preguntadas son amebiasis, paludismo y leishmaniasis. Nonos olvidemos de los protozoos intestinales y genitales, Cryptosporidiume Isospora se ven en el capítulo sobre SIDA y Trichomonas secita en las ETS.AmebiasisEpidemiología y patogeniaLa especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de paísespoco desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite poringesta de aguas contaminadas (contagio fecal-oral). En paísesdesarrollados, el contagio se relaciona con viajes a zonas tropicales.Se ha descrito la transmisión por contacto sexual (varoneshomosexuales).Otros factores que favorecen la infección son: terapia corticoidea,embarazo, infección VIH, etc.Afecta el intestino grueso. Tiene dos formas biológicas: quiste(forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitariay móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta deaguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden lapared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo másfrecuente el hígado).Manifestaciones clínicasLa amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomáticocon diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de lamucosa intestinal, a modo de parches, dejando tramos de mucosarespetada).Como complicación de esta forma pueden presentar masas detejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, puedensimular apendicitis o incluso neoplasia por estenosar la luz).Puede producir perforación intestinal (ver Diarreas).La amebiasis hepática (el parásito perfora la pared intestinaly llega al hígado a través de la vena porta) cursa con hepatomegaliadolorosa en relación con un absceso hepático: ocurretras afectación colónica asintomática.Es un absceso único, generalmente en lóbulo derecho y contienepus achocolatado.Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia dolorosa.Importante en la anamnesis es el antecedente de viaje azonas tropicales para el diagnóstico.En la ecografía abdominal se visualiza como una imagen hipoecoica.ParasitologíaPág. 123

IF Manual AMIR www.academiamir.comPuede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendofistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y oscura),o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asientaen el lóbulo hepático izquierdo).DiagnósticoEl diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostraciónen muestras en fresco de formas quísticas o trofozoítosen heces.Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otra especiecomensal, no patógena (E. dispar). Se recurre al estudiode sus diferencias antigénicas mediante pruebas inmunológicas(MIR 05, 230; MIR).Una pieza clave para el diagnóstico es la punción guiada porECO o TC del absceso; se obtiene un pus cuyo aspecto es característicamenteachocolatado o “en pasta de anchoa”. El cultivoes estéril con gran frecuencia pues se obtienen sólo detritus, lasamebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. La detecciónde antígeno amebiano en suero es de altísima sensibilidad yespecificidad (MIR 07, 228).El diagnóstico se debe confirmar con pruebas serológicas (títulospositivos a partir de la primera semana en el 90% de loscasos).TratamientoEl tratamiento de las formas intestinal (incluido amebomas) yhepática es el metronidazol junto con un amebicida intestinal(paramomicina o iodoquinol).El absceso hepático no requiere de entrada drenaje, sólo si sesobreinfecta por bacterias.Amebas de vida libreNaegleria fowleri (meningoencefalitis necroticohemorrágica enniños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba(encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de lentillascon líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz.Malaria (paludismo)EtiologíaLlamamos malaria a la enfermedad causada en el ser humanopor la parasitación por determinadas especies pertenecientes algénero Plasmodium. Las especies capaces de infectar al ser humandoson P. falciparum (la que provoca el mayor número decasos y la que provoca mayor morbimortalidad, sobre todo enlos casos de malaria complicada), P. vivax, P. ovale, P. malariae,y el recientemente descubierto P. knowlesii (morfológicamenteindistinguible de P. malariae pero con la tasa de replicación másrápida –24 h–).Epidemiología y patogeniaSe trata de una enfermedad vectorial, transmitida por la picadurade las hembras de mosquito del género Anopheles. Ladistribución geográfica del vector determina en qué regionesdel globo puede adquirirse esta enfermedad. La práctica totalidaddel continente africano (fundamentalmente África subsahariana),India, sudeste asiático y parte de centroamérica ysudamérica son regiones endémicas.Fases en el hígado humanoEl mosquitoinyectaesporozoítosEsporozoítosHepatocitoParasitahepatocitosEzquizontehepaticoRuptura delezquizontehepaticoCiclo exo-eritrocitario (hepático)MerozoitoCiclo esquizogónico(ciclo asexual)Ruptura delezquizonteCicloeritrocitarioTrofozoitoinmaduro(forma anular)Cicloesporogónico(ciclo sexual)El mosquitose alimenta de sangre(e ingiere gametocitos)EzquizonteTrofozoitomaduroGametocitosFigura 1. Ciclo del Plasmodium.Pág. 124Parasitología

Infecciosas y MicrobiologíaIFEl ciclo vital del parásito es complejo: las hembras de Anopheles,al picar a una persona infectada, ingieren gametocitos,que completan parte de su ciclo vital en el tubo digestivodel mosquito y finalizan dicho ciclo en las glándulas salivalesdel mosquito en forma de esporozoíto, que es la forma queaccede al torrente sanguíneo del ser humano tras la picadura(forma infectiva) (MIR 06, 228).Los esporozoítos circulan en sangre periférica en una faseprehepática asintomática. Es obligado el paso hepático paraestas especies, donde todas ellas evolucionan a merozoítos.Además, P. vivax y P. ovale pueden establecer en el hígadoformas de latencia llamadas hipnozoítos (MIR 13, 24; MIR 11,211) que pueden permanecer latentes muchos años y provocarrecaídas de malaria años después).Tras este paso por el hígado, los merozoítos invaden los hematíes;las formas en anillo intraeritrocitarias del parásito se llamantropozoítos (MIR 13, 23). Se producen entonces una serie deetapas en el ciclo replicativo del Plasmodium que finalizan conun ciclo de reproducción sexual dando lugar a gametocitos.Durante este proceso de parasitación y reproducción intraeritrocitaria,se produce anemia hemolítica, en crisis de hemólisiscuya frecuencia depende de la velocidad de replicación del parásito,y la pléyade de síntomas propios de la malaria.Cada especie de Plasmodium infecta distintos tipos de eritrocitos(MIR 12, 117):- P. falciparum.Preferencia por eritrocitos jóvenes (pero puede infectar cualquiera).- P. vivax.Eritrocitos jóvenes.- P. ovale.Reticulocitos.- P. malariae.Eritrocitos envejecidos.Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al paludismo,como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia.Más del 95% de los casos de malaria debutan sintomáticamenteen los primeros 30 días tras la picadura de la hembrade Anopheles.Figura 2. Trofozoíto intraeritrocitario en anillo de P. falciparum.Presentación clínicaLa sintomatología de la malaria se centra habitualmente en lapresencia de forma constante de picos febriles, intenso malestargeneral, mialgias, y con frecuencia, cefalea, estando los pacientesmuy quebrantados durante los episodios de malaria. Enausencia de lo que denominamos malaria complicada, no haysíntomas ni signos específicos de malaria, que, por tanto, debeser considerada SIEMPRE como posibilidad diagnóstica en todoviajero procedente de áreas geográficas de riesgo con fiebre sinotra causa evidente.El aumento del “turn-over” eritrocitario por la presencia de hemólisispuede producir hepatoesplenomegalia por activacióndel sistema reticuloendotelial.Analíticamente, es muy frecuente la presencia de citopenias(leucotrombopenia, anemia...) y su ausencia debe hacernos replantearel diagnóstico.Recuerda...Debemos sospechar paludismo ante todo pacientecon fiebre alta mantenida procedente de un área geográficade riesgo (MIR 05, 128).Malaria complicadaDenominamos malaria complicada a un tipo de malaria asociadaexclusivamente a P. falciparum, y posiblemente tambiénpueda producirse por P. knowlesii.Se caracteriza por un atrapamiento masivo de hematíes parasitadosdeformados a nivel del lecho capilar de diversos territorios,y una presentación clínica focal asociada al sufrimiento dedichos órganos por isquemia secundaria.La afectación cerebral (malaria cerebral) (MIR 04, 128) produceuna encefalopatía difusa con afectación del nivel de conciencia(MIR) y tiene una gran mortalidad.Para establecer el diagnóstico de malaria complicada debe estarpresente al menos uno de los siguientes criterios diagnósticos(en presencia de parasitemia demostrada en sangre periférica):- Anemia con Hb 3.- Hipoglucemia

IF Manual AMIR www.academiamir.comdel frotis. Sin embargo, algunos de estos tests no identifican anivel de especie ni cuantifican el grado de parasitación.La PCR en sangre permite diagnosticar la infección a nivel deespecie pero es cualitativa y no cuantifica el grado de parasitación.Es muy cara y no está disponible en muchos de los centrosde nuestro medio.La serología no es útil en nativos de áreas endémicas por razonesobvias, y no es útil en el diagnóstico a pie de cama de uncaso de malaria en viajero procedente de área endémica.Medidas farmacológicas ante un viaje a un área geográfica deriesgo: existen varias opciones:- Atovacuona-Proguanil.Debe comenzarse 2-3 semanas antes del viaje.- Mefloquina (MIR).Debe comenzarse 2-3 semanas antes del viaje.- Primaquina.Si se va a países con alta incidencia de P. vivax.- Tafenoquina.Derivado de la primaquina con larga vida media intrahepatocitaria.Figura 3. Test rápido (inmucromatografia) para Plasmodium spp. Detecta PRHde P. falciparum y LDH de Plasmodium spp. Izquierda. Positivo para P. falciparum.Centro. Positivo para P. no falciparum (vivax, malariae u ovale). Derecha.Positivo para infección mixta (P. falciparum + otra especie).TratamientoExiste una serie de principios fundamentales para el tratamientode la malaria que deben seguirse en todo caso de malaria, independientementede la especie:- Malaria no complicada.La malaria no complicada debe tratarse con dos fármacos: unfármaco potente capaz de disminuir rápidamente la biomasade Plasmodium (derivado de la artemisa: artemisina, dihidroartemisina),y un segundo fármaco capaz de acabar conlas formas latentes (lumefantrina, amodiaquina, mefloquina,piperaquina...). Los derivados de la artemisa nunca debenusarse en monoterapia por el gran porcentaje de recidivas quesuceden en dicho caso.Como alternativa, puede usarse la combinación sinérgica deatovacuona + proguanil (tratamiento muy usado en Españadebido a la dificultad para obtener derivados de la artemisa).Además de estos dos fármacos, en el caso de que exista infecciónpor P. vivax o P. ovale, debe asociarse al tratamientofosfato de primaquina para erradicar los hipnozoítos. Se denominainfección mixta a la que incluye varias especies dePlasmodium; en función de las especies que existan habrá ono que asociar primaquina a la doble terapia.- Malaria complicada.El tratamiento de la malaria complicada debe hacerse con artesunatoi.v., que en estudios randomizados recientes se hamostrado muy superior a la quinina i.v.Regla mnemotécnicaLa PRIMA VIOLEta te HIPNOtizaSe debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria porP. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.Autora: Lidia Pérez GarcíaProfilaxis (MIR 08, 122)Medidas no farmacológicas de profilaxis primaria: uso deprendas de manga larga, evitar salir al atardecer, mosquiteras,repelentes de mosquitos…BabesiosisProducida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario demamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.La infección a menudo es asintomática, pero en ocasiones(sobre todo en esplenectomizados), puede producir clínica: fiebre,crisis hemolíticas con anemia, ictericia y fallo renal.Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa, deteccióndel DNA en sangre por PCR, etc.El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azitromicinadurante 7-10 días.LeishmaniasisEpidemiología y patogeniaLa leishmaniasis visceral o “Kala azar” (“fiebre negra”) está producidapor L. donovani (en nuestro país es más frecuente porla variante L. infantum). La leishmaniasis cutánea o botón deoriente se ha considerado clásicamente producida por L. tropicapero en nuestro medio es más fecuente por L. infantum.Se transmite por picadura del mosquito Phlebotomus. Se replicaen el interior de los macrófagos. El reservorio más frecuente esel perro (es frecuente en personas que habitan zonas cercanasa riberas de ríos o zonas húmedas y que conviven con perros).Manifestaciones clínicas (MIR 13, 162; MIR 09, 123)La forma clínica más frecuente es la cutánea debida a cepas deL. infantum con tropismo por la piel (pápula en el punto de inoculación,que da lugar a una costra que se desprende dejandouna úlcera). Afecta más frecuentemente a niños (MIR).La forma visceral o Kala-azar es más frecuente, pero no exclusiva(MIR), en inmunodeprimidos (especialmente SIDA con CD4

Infecciosas y MicrobiologíaIFFigura 4. Leishmaniasis visceral.Figura 5. Amascigotes en médula ósea.LeishmaniasisL. donovani (L. infantum en nuestro medio)VIH, inmunodeprimidosDx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider)Tto.: antimoniales pentavalente (Anfo B en formas resistentes)Phlebotomus+Perro (reservorio)Botón de orienteLeishmaniasis cutánea lesión papulosa queevoluciona a úlcera y deja cicatrizL. tropica (L. infantum en nuestro medio)Fiebre nocturna yadenopatíasHepatoesplenomegaliae hiperesplenismoHiperpigmentación acral(fiebre negra)PancitopeniaInfiltración demédula óseapor amascigotesHipergammaglobulinemiapoliclonalFigura 6. Resumen leishmaniasis.DiagnósticoDemostración del parásito en biopsia de médula ósea (es lamuestra más rentable) hígado o bazo, con tinción de Giemsa.Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN, Schneider).También existen pruebas serológicas.TratamientoEn los países occidentales, a día de hoy, el tratamiento de elecciónes la anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa perfectamenteutilizable, y que por su bajo coste sigue siendo deelección en países pobres, son los antimoniales pentavalentes.Otras opciones son la pentamidina, paramomicina y miltefosina.ParasitologíaPág. 127

IF Manual AMIR www.academiamir.comTripanosomiasisTrypanosoma brucei (subespecies gambiense y rhodesiense)causa la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño.Se transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro deafectación del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitaciónpor las noches). Acaba en coma y muerte.Diagnostico: frotis de sangre, tinción de Giemsa.Se trata con suramina y melarsoprol o eflornitina.Trypanosoma cruzi (MIR 12, 118; MIR 08, 123) produce latripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas: miocardiopatíadilatada, alteraciones de la conducción en formade bloqueos de rama, adenopatías, megaesófago (disfagia) ymegacolon (dolor abdominal). Se transmite por chinches.Diagnóstico: examen microscópico (difícil), PCR o cultivo ensangre periférica, serología (formas crónicas).Se trata con nifurtimox o benzonidazol.ToxoplasmosisParásito de importancia clínica en nuestro país. Produce infeccióncongénita, pero sobre todo es importante en pacientesinmunodeprimidos (ver SIDA).En inmunocompetentes suele producir un cuadro gripal “mononucleosis-like”y coriorretinitis (es la causa más frecuente decoriorretinitis cuando se consigue identificar la causa) (MIR). Entrasplantados cardiacos puede producir cuadros de miocarditis(MIR 05, 123).Infecciones por protozoos intestinales y tricomoniasisGiardiasis- Producida por Giardia lamblia.El déficit de IgA (MIR) y otras inmunodeficiencias predisponena la infección. Causa frecuente de diarrea del viajero (MIR).Afecta intestino delgado (MIR 07, 123).- Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), peropuede producir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea eincluso malabsorción. En homosexuales es causa importantede enterocolitis (MIR).- Diagnóstico.Se basa en la demostración de los quistes o trofozoítos en heces(a veces se requiere estudio en aspirado duodenal concentrado).- Tratamiento.Metronidazol 5 días, o tinidazol en dosis única.En el embarazo es de elección la paramomicina.8.2. Infecciones por helmintosEnfoque MIRHay muy pocas preguntas, bastantes menos que sobre protozoos.Los helmintos más preguntados son Fasciola y Anisakis (2 preguntascada uno).Trichinella y otros nematodos tisularesTriquinosisProducida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de cerdo,jabalí, etc., mal cocinada (contaminada con las larvas).Inicialmente clínica digestiva seguida de afectación sistémicapor migración de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio,hipotensión, miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al músculoy se enquista (miositis, calambres, disfonía…), para terminarcalcificándose.El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversióna las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas)Se trata con tiabendazol o albendazol (asociado a glucocorticoidessi existe afectación cardiaca).ToxocariasisProducido por Toxocara cati y T. canis (parásitos intestinales deperros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahílas larvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral,con afectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y corazón, congranulomas y hemorragias).Se diagnostica por serología y biopsia hepática.Se trata con dietilcarbamacina.Nematodos intestinalesOxiuriasisEs la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está producidapor Enterobius vermicularis, siendo el hombre el únicohuésped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos enagua, alimentos, o por contacto directo con personas infectadas(o por autoinfestación), incluso es posible la diseminaciónaérea de los huevos que son inhalados y posteriormente deglutidos.Produce prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado,insomnio, etc.Otros protozoos intestinalesIsospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros deafectación intestinal en inmunodeprimidos (ver SIDA).Balantidium coli puede producir diarrea por afectación del intestinogrueso (se trata con tetraciclinas), Blastocystis hominis(levadura de metabolismo anaerobio que puede producir patologíaintestinal en inmunodeprimidos).TricomoniasisCausada por Trichomonas vaginalis. Es una ETS, más frecuenteen mujeres. Cursa de forma asintomática o como una vaginitiscon leucorrea amarillo-espumosa, maloliente y acompañada deprurito, disuria, etc.Se diagnostica por examen microscópico en fresco.Tratamiento: metronidazol oral (también la pareja) (MIR) (verETS).Figura 7. Enterobius vermicularis en la luz colónica (oxiuriasis). Tomada de DTM,Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.Pág. 128Parasitología

Infecciosas y MicrobiologíaIFSe diagnostica por examen microscópico, visualizando huevosen heces.Se trata con mebendazol o albendazol (alternativa pamoato depirantel).AscariasisProducida por Ascaris lumbricoides. Se contrae al ingerir loshuevos del parásito en agua o alimentos contaminados. Las larvasatraviesan la mucosa intestinal y emigran por vía sanguíneallegando a los pulmones, desde donde pueden alcanzar nuevamenteel tubo digestivo ascendiendo por las vías respiratorias.Dolor abdominal precedido de afectación pulmonar (neumonitiscon fiebre, eosinofilia, disnea, e infiltrados pulmonares fugaces,cuadro que se llama síndrome de Loeffler) coincidiendocon la migración de las larvas.Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevosen heces.Se trata con mebendazol o albendazol.El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizanlarvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios díasconsecutivos.El tratamiento es ivermectina (alternativas albendazol o tiabendazol).Ancylostoma duodenale y Necator americanusLa vía de infección es similar a Strongyloides.Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia ferropénica(por pérdida crónica de sangre) (MIR 03, 132).Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevosy larvas en heces.El tratamiento es albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel.AnisakisInfecta peces marinos, el hombre adquiere la parasitosis tras laingesta de pescados crudos o adobados que contienen las larvas(MIR). En España se relaciona típicamente con el consumode boquerones (en vinagre, etc.).Afectan al estómago o al intestino dando un cuadro de dolorabdominal agudo que puede confundirnos con un auténtico“abdomen agudo”.Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópicoso cirugía (MIR 03, 3).Otro problema derivado de la presencia de Anisakis en el pescadoson las reacciones alérgicas mediadas por IgE tras ingestade pescado contaminado (muchas de las alergias alimentariaspreviamente atribuidas al pescado se deben, en realidad, a hipersensibilidada antígenos de Anisakis).Figura 8. Ascaris lumbricoides. Nótese la longitud del parásito.TrichuriasisCausada por Trichuris trichiura. No reservorio animal. Se adquiereal ingerir los huevos del parásito en agua o alimentoscontaminados. El gusano adulto se desarrolla en ciego y recto.Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal.Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevosen heces.Tratamiento: mebendazol o albendazol.Estrongiloidiasis (MIR)Causada por Strongyloides stercolaris. Las larvas infectivas penetranpor vía cutánea y llegan al pulmón por vía sanguínea,transportándose posteriormente por las vías respiratorias hastael tubo digestivo.Produce cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, broncoespasmo,infiltrados), e intestinal (epigastralgia y diarrea). En inmunodeprimidos(SIDA, tratamiento con inmunosupresores) puede producirun “síndrome de hiperinfestación”, con diseminación delarvas a muchos órganos.Figura 9. Manejo endoscópico de Anisakis.Filariasis y DracunculiasisFilariasisIncluye a varias especies responsables de diferentes cuadros clínicostrasmitidas por mosquitos y moscas picadoras (MIR 10,118; MIR 06, 128; MIR 05, 254):- Wuchereria bancrofti.Filariasis linfática (linfedema, hidrocele).- Brugia malayi.Linfangitis, linfedema, abscesos filariásicos.- Loa-Loa.Loasis: edema migratorio de Calabar y conjuntivitis por tránsitoocular del parásito.- Onchocerca volvulus.Dermatitis (prurito), nódulos subcutáneos y afectación ocular(ceguera de los ríos).ParasitologíaPág. 129

IF Manual AMIR www.academiamir.comSe diagnostican por examen microscópico de sangre periférica,visualizando microfilarias. En el caso de Onchocerca, las filariasse visualizan a partir de pequeñas biopsias cutáneas.Se tratan con ivermectina (Onchocerca) o dietilcarbamacina (elresto) (MIR).DracunculiasisTambién conocido como “gusano de Guinea”. Es el nematodoparásito más grande que existe. Puede alcanzar más deun metro de longitud. Endémico en muchas zonas de Asia yÁfrica ecuatorial.La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicosdel género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el aguade bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, generalmenteen la pierna y provoca una ulceración a través de lacual expulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el aguahasta que encuentran el hospedador intermediario.El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal delparásito en la úlcera cutánea.Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol.Profilaxis: filtración del agua de bebida.Fascioliasis y otras infecciones por trematodosFasciola hepáticaAntecedente de ingesta de berros silvestres (MIR).Produce un cuadro abdominal con afectación hepática (fiebre,dolor abdominal y en hipocondrio derecho, diarrea, hepatomegalia),prurito y eosinofilia. Puede producir ictericia obstructivaextrahepática por obstrucción de vías biliares.Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visualizaciónde huevos).Se trata con bithionol (en casos de infección grave, tambiéncorticoides). Alternativa el triclabendazol o praziquantel.Esquistosomiasis (MIR 08, 120)Las manifestaciones clínicas que producen se relacionan máscon una exposición prolongada (zonas endémicas) por ingestade aguas contaminadas que por la infección aguda.- La esquistosomiasis intestinal es causada por Schistosomamansoni y S. japonicum. Habitan en vénulas del intestino. Producenfibrosis periportal (MIR 03, 131).- Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparatourinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifestadapor disuria, hematuria… (está relacionado con la patogeniadel carcinoma vesical de células escamosas).El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de huevosen heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquistosomiasisvesical)El tratamiento es praziquantel.CestodosTeniasisProducida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso deT. saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. soliumel cerdo. El hombre adquiere la infección por ingesta de carnesinfectadas (poco cocinadas) de vaca o de cerdo con cisticercos.La forma intestinal suele ser asintomática y en el caso de T.solium la infestación por sus larvas ocasiona la cisticercosis (larvascalcificadas en músculo, intraoculares y en SNC, pudiendocausar epilepsia, meningitis, hipertensión endocraneal por lesiónocupante de espacio, hidrocefalia).El diagnóstico se hace por examen microscópico de las heces, yen la cisticercosis, por pruebas de imagen y serología.El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única (encaso de cisticercosis, praziquantel o albendazol 2-3 semanas,asociados a glucocorticoides para disminuir la reacción inflamatoriapor la muerte del parásito) (MIR).ClonorquiasisProducida por Clonorchis sinensis.Tiene un ciclo biológico similar a Fasciola, pero se transmite poringesta de pescado.Se localiza en la vía biliar, dando lugar a cuadros de colangitise ictericia obstructiva. La infección crónica o recurrente estárelacionada con colangiocarcinoma.Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visualizaciónde huevos).Se trata con praziquantel.ParagonimiasisProducida por Paragonimus westermani. Su ciclo biológico essimilar a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crustáceos.Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados pulmonarescon quistes característicos. Se manifiesta por tos, hemoptisisy eosinofilia en sangre periférica.Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los huevosdel parásito en esputo o heces.Tratamiento: praziquantel.DifilobotriasisCausado por Diphyllobothrium latum o “tenia de los peces”. Seadquiere al comer pescado de agua dulce contaminado con larvas.Puede producir (en una minoría de pacientes) una anemiaperniciosiforme por expoliación de vitamina B 12.Existen otros animales afectados, pero el hombre es el reservoriomás importante. Distribución geográfica: mundial, peromás frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos, comoEscandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los GrandesLagos).El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito enlas heces.Tratamiento: praziquantel.Hidatidosis- Epidemiología y patogenia.Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobosson los huéspedes definitivos de las formas adultas, que habitanen el intestino. Estos animales eliminan los huevos delparásito en las heces, contaminando el suelo y el agua, permitiendoasí la infección de huéspedes intermedios (ganado,hombre), por ingesta de alimentos o agua contaminados conestos huevos. Es más frecuente en niños que conviven conperros (juegos, manos contaminadas del niño).Pág. 130Parasitología

Infecciosas y MicrobiologíaIFTras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado através de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otrosórganos (pulmón, etc.).- Manifestaciones clínicas.La lesión que produce en los tejidos es el quiste hidatídico. Laafectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de loscasos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticossuelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual(en pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si danclínica, suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, ya veces ictericia por compresión del colédoco (raro). La formapulmonar suele ser otro hallazgo casual (Rx), pero si se rompepuede dar tos con expectoración abundante (vómica).Las complicaciones son:• Sobreinfección de quiste.Dando lugar a un absceso hepático (fiebre, hepatomegaliadolorosa…) (MIR).• Rotura del quiste.La más frecuente es la rotura a la vía biliar (rotura espontánea),que cursa con cólico biliar, con ictericia, fiebre, prurito,etcétera. También puede ocurrir la rotura a la cavidad peritoneal(produce dolor brusco, con shock anafiláctico), y larotura a luz bronquial comentada.• Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria,eosinofilia, anafilaxia).más específica, pero hay falsos negativos).Entre las pruebas de imagen, la radiografía simple detecta losquistes pulmonares, pero en otras localizaciones sólo si estáncalcificados (hígado). La ecografía, TC y RM revelan quistesbien definidos; la presencia de quistes “hijos” dentro delquiste o la calcificación de la pared son hallazgos muy específicos.Existen quistes con cavidad única y otros “alveolares”(tabicados con mútiples cavidades).Está contraindicada la punción-aspiración con intención sólodiagnóstica por riesgo de rotura quística (anafilaxia, diseminación).Figura 11. Hidatidosis pulmonar. Radiografía de tórax en la que se observa unalesión nodular cavitada en situación anterior derecha paracardiaca, de paredesrelativamente finas (flecha morada), y con cierta nodularidad en la zona másdeclive (flecha verde) en relación con membranas desprendidas (signo del nenúfar).Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.Figura 10. Quiste hidatídico hepático. Se visualizan las hidátides hijas dentro delquiste hidatídico (llave). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico.Marbán.- Diagnóstico.Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia (MIR 13, 6)),pruebas de imagen y serología (MIR 13, 5) (ELISA es la prueba- Tratamiento.Quirúrgico (quistectomía ampliada –periquistectomía–). Paradisminuir el riesgo de siembra peritoneal durante la extirpaciónquirúrgica, se recomienda albendazol o praziquantelantes y después de la cirugía.Hoy en día, en quistes no complicados ni “alveolares” se recomiendael tratamiento percutáneo mediante punción guiadapor Eco o TC con aspiración del contenido, infusión de agentesescolicidas (alcohol o suero hipertónico) y reaspiración (técnicaPAIR).Los quistes calcificados con serología negativa no requierentratamiento.Echinococcus multigranulosus produce quistes múltiples alveolaresy localmente invasores que se tratan mediante hepatectomíaparcial.ParasitologíaPág. 131

IF Manual AMIR www.academiamir.comTEMA 9BIOTERRORISMO MICROBIANOEnfoque MIRAunque (aún) no ha salido ninguna pregunta sobre este tema, estáde actualidad desgraciadamente desde los ataques del 11-Sep-2001.La nueva edición del Harrison incluye una sección sobre bioterrorismo.Aquí tenéis un resumen muy reducido del capítulo sobre terrorismomicrobiológico.9.1. ClasificaciónLos CDC clasifican los microorganismos con potencial para serusados como arma en tres grupos: A, B y C. Los del grupo Ason los considerados de máxima prioridad porque, o bien hansido ya utilizados, o pueden serlo con relativa facilidad, o suempleo causaría efectos devastadores. Los del grupo B y C sonconsiderados de prioridad media y baja, respectivamente.Clasificación de los CDC para los agentes potenciales debioterrorismo microbianoCategoría A- Carbunco (Bacillus anthracis).- Botulismo (toxina de Clostridium botulinum).- Peste (Yersinia pestis).- Viruela (Variola major).- Tularemia (Francisella tularensis).- Fiebres hemorrágicas víricas.• Arenaviridae.Lassa, Nuevo Mundo (Machupo, Junin, Guanarito, Sabia).• Bunyaviridae.Congo, Crimea, Valle del Rift.• Filoviridae.Ébola, Marburg.• Flaviviridae.Fiebre amarilla, fiebre de Omsk, Bosque de Kyasanur.Categoría B- Brucelosis (Brucella spp.).- Toxina épsilon de Clostridium perfringens.- Amenazas a la seguridad de los alimentos (p. ej., Salmonellaspp., Escherichia coli O157:H7).- Muermo (Burkholderia mallei).- Melioidosis (B. pseudomallei).- Psitacosis (Chlamydia psittaci).- Fiebre Q (Coxiella burnetii).- Enterotoxina B estafilocócica.- Tifus (Rickettsia prowazekii).- Encefalitis víricas (alfavirus, como encefalitis venezolana y encefalitisequina).- Amenazas a la seguridad del agua (p. ej., Vibrio cholerae,Cryptosporidium parvum).Categoría CEnfermedades infecciosas emergentes, como Nipah, hantavirusy coronavirus-SARS.9.2. Agentes de categoría ACarbunco (Bacillus anthracis)Ocupa claramente el primer lugar, siempre que se habla debioterrorismo.El Reino Unido y los EE.UU. pusieron en marcha un programade desarrollo de armas biológicas durante la Segunda GuerraMundial, que fue suspendido en 1969, firmándose en 1972un tratado internacional que prohibe la fabricación de armasbiológicas.La Unión Soviética incumplió este tratado hasta su disolucióna finales de la década de 1980. Prueba fehaciente de ello es elaccidente ocurrido en 1979 por escape accidental de esporasde B. anthracis en una planta de fabricación de armas biológicasen Sverdlosk, Rusia. Se confirmaron al menos 77 casos de carbunco,de los que 66 fueron fatales. Las víctimas se contagiaronen un área que llegaba a 4 km de distancia del lugar donde seliberaron las esporas.En la actualidad, se sospecha que algunos países y grupos terroristascontinúan con programas de fabricación de armas biológicasbasadas en esporas de B. anthracis. Un ejemplo es laliberación de esporas de carbunco en Tokio por la secta AumShirinkiyo en 1993.Otro ejemplo más reciente es el ocurrido en septiembre de2001, tras los atentados de las torres gemelas de Nueva York,basado en la distribución de esporas dentro de sobres enviadospor correo postal. Hubo 22 casos, 11 por inhalación (cincofueron fatales) y 11 cutáneos (todos sobrevivieron). Un datopreocupante es que uno de los sobres analizados contenía dosgramos de material, lo que equivale a una cantidad de esporassuficiente para infectar (si se hubieran dado las condicionesóptimas de dispersión aérea) a 50 millones de personas (verBacillus anthracis).Toxina botulínica (Clostridium botulinum)En un ataque bioterrorista, la toxina botulínica sería dispersadapor vía aérea, o bien se intentaría contaminar algún suministroalimentario. Es poco probable que la contaminación del aguapudiera tener éxito por la inactivación de la toxina debida a lacloración del agua potable.En 1930, en Japón, se realizaron experimentos con toxina botulínicaen prisioneros.Tanto la Unión Soviética como los EE.UU. han reconocido laproducción de toxina botulínica con fines bélicos.La toxina botulínica ha sido el principal argumento del programairaquí de armamento biológico antes de 1991. Irakadmitió haber producido 19.000 litros de toxina concentrada,cantidad suficiente para matar al triple de la población mundial.La secta Aum Shirinkiyo ha intentado en varias ocasiones, sinéxito, dispersar toxina botulínica en Japón (ver Botulismo).Peste (Yersinia pestis)Históricamente, se ha documentado el lanzamiento de cadáveresde personas fallecidas de peste mediante catapultas alinterior de ciudades asediadas (sitio de Kaffa por los tártaros,en 1346).Pág. 132Bioterrorismo microbiano

Infecciosas y MicrobiologíaIFEn la Segunda Guerra Mundial, el ejército japonés lanzó pulgasinfestadas con Y. pestis sobre distintas zonas de China, lo queprovocó brotes de la enfermedad en las áreas afectadas.Tras esta guerra, tanto EE.UU. como la Unión Soviética desarrollaronprogramas para crear aerosoles directos con Y. pestispara provocar la forma neumónica de la enfermedad. Aunqueen EE.UU. se cancelaron estos programas, se cree que en laUnión Soviética se fabricaron realmente estas armas (ver Y.pestis).Viruela (Variola major)Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desdeque se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz de laerradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980.Entonces, la OMS recomendó destruir todas las muestras conservadasdel virus excepto en los CDC de Atlanta y en el Institutode Virología de la Unión Soviética, e incluso, varios añosdespués, se recomendó destruir también éstas.Ello no se llevó a cabo, en parte debido a que la Unión Soviéticareconoció haber desarrollado programas de armamento biológicobasados en este virus.Hoy existe el temor de que, tras el desmembramiento de laUnión Soviética, algunas muestras del virus hayan podido escaparal control oficial y encontrarse en poder de gobiernosde países considerados proterroristas, o incluso en poder degrupos extremistas.Actualmente más del 50% de la población es susceptible a laviruela, y su uso como arma podría tener devastadoras consecuencias.Se calcula que la infección inicial de 50-100 personas podríadar lugar a sucesivas ondas de infecciones por contagio interpersonalmultiplicando por un factor de 10-20 el número deafectados en cada ciclo.La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%.Prácticamente todo el personal militar en EE.UU. ha sido recientementevacunado o revacunado contra la viruela, asi comouna fracción sustancial del personal sanitario, y hay en marchaprogramas de vacunación voluntaria para la población civil.Tularemia (Francisella tularensis)Ha sido estudiada como potencial arma biológica desde mediadosdel siglo XX.Se ha sugerido que el brote de tularemia que afectó a soldadosalemanes y soviéticos en el frente oriental en la Segunda GuerraMundial pudo ser consecuencia de una liberación intencionadade bacterias.El ejército japonés consideró el uso de F. tularensis como armabiológica en esta misma guerra.EE.UU. y la Unión Soviética cultivaron la bacteria en grandescantidades y se ha postulado que los programas soviéticos continuarondurante la era de la biología molecular, de tal formaque pudieron haberse creado artificialmente cepas multirresistentes(ver Francisella tularensis).Virus causantes de fiebres hemorrágicasAlgunos de estos virus llegaron a formar parte de los programasde armamento biológico en EE.UU. y Unión Soviética.Se sabe que miembros de la secta japonesa Aum Shirinkiyoviajaron a África Central en 1992 para intentar conseguir elvirus Ébola.Hasta la fecha, no hay pruebas de que estos virus hayan sidonunca utilizados como arma biológica.9.3. Agentes de categorías B y CAlgunos de estos agentes han sido utilizados en ataques terroristas,sin la repercusión que han tenido o pueden tener los dela categoría A.El ejemplo más notorio es la contaminación de alimentos conSalmonella typhimurium en Oregón, con el objetivo de desestabilizarunas elecciones locales, en 1984, llevada a cabo por lasecta religiosa india Rajneeshee. Este hecho, considerado comoel primer ataque bioterrorista contra población civil estadounidense,tuvo como consecuencia más de 750 personas intoxicadasy 40 hospitalizadas.Bioterrorismo microbianoPág. 133

IF Manual AMIR www.academiamir.comBIBLIOGRAFÍA- Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 18.ª Edición. DL Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald.McGraw Hill, 2011.- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16.ª Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2009.- Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23.ª Edición. L Goldman, D Ausiello. Elsevier, 2009.- Mandell: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica, 7.ª Edición. R Dolin, JE Bennett, GL Mandell. Elsevier España, 2011.Pág. 134Bioterrorismo microbiano

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