Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos // Medical ...

Información sobre la enfermedad / el accidente // Details about the illness or accident
Tipo de enfermedad o accidente // Type of illness or accident
¿Desde cuándo sufre las dolencias y cuando le trataron por primera vez? // Since when do the ailments exist and when did the first treatment begin?
En caso de accidente: describa brevemente cómo sucedió el accidente. // In case of accident, please describe the accident event shortly.
¿Ha estado ya en tratamiento por esta o por otra dolencia similar? //
Have you been treated earlier concerning this state or a similar condition?
En caso afirmativo indique la fecha, el nombre y la dirección del médico o del hospital. // If so, please note date, name and address of physician or hospital.
Información sobre las otras aseguradoras // Details about other insurances
¿Está asegurado por los gastos de enfermedad con otra compañía? //
Do you have an additional health insurance besides?
En caso afirmativo: ¿ha recibido ya prestaciones o solicitado un
reembolsode la otra aseguradora? // If so: Did you receive benefits or
reimbursements from other insurers already?
Sí // Yes
En caso afirmativo indique el nombre de la otra aseguradora y el número de póliza. // If so please note name of other insurer and insurance number.
Advertencia importante // Important note
Como asegurado está obligado a responder todas las preguntas según su mejor entender,
de inmediato y conforme a la verdad. Las informaciones falsas o incompletas
indicadasa propósito así como la infracción de la obligación de facilitar información
conforme a la verdad pueden llevar a la pérdida total o parcial del derecho a prestación
en este siniestro.
Declaración final // Final declaration
Por la presente declaro haber respondido a las preguntas anteriores según mi mejor
entender, de manera completa y conforme a la verdad. Además tomo nota de que
también seré responsable del contenido del presente aviso de siniestro aunque no lo
haya completado por mí mismo.
Sí // Yes No
Sí // Yes
No
No
As an insured person you are obliged to answer all questions immediately, truthfully and
to the best of your knowledge. Wilfully false or incomplete statements as well as a grossly
negligent infringement of your obligation to furnish correct information may exempt the
insurer fully or partially from his obligation to indemnify with reference to this claim.
I hereby confirm to have answered all the aforementioned questions completely, truthfully
and to the best of my knowledge. Moreover, I am informed that I will be held responsible
for the answers in this claim form, even if I did not complete it personally.
Lugar, Fecha // Location, date Firma del asegurado // Signature of insured person
P. 1 / 2 ERV– Medical Claim Form – esp/en – 04.2012