Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos // Medical ...

Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos //
Medical Claim Form
Número de póliza // Policy Number Nombre de agencia // name of exchange organisation
Para todos los casos médicos en los EE.UU. y Canadá:
Enviar a: GMMI, Global Medical Management, 1300 Concord Terrace,
Suite 300, 33323 Sunrise (Florida / USA)
Teléfonos:
a) + 1 855 701 20 27 (llamada gratuita, servicio de 24 horas en español)
b) + 1 954 308 39 19 (número local)
E-Mail: customerservice@gmmi.com
Para todos los casos médicos en otros países:
Enviar a: Dr. Walter GmbH, International Office / Corporate Clients,
Eisenerzstr. 34, 53819 Neunkirchen-Seelscheid, Alemania
Teléfono: + 49 2247 91 94 945
E-Mail: international@dr-walter.com
Horas de servicio: Lunes a viernes, 08:00 – 18:00
Importante! Complete el formulario y no se olvide de adjuntar las facturas
originales y las recetas ya que en caso contrario no se podrá tramitar su aviso de
siniestro. También mande una copia de su póliza de seguro con estos documentos.
Datos personales del asegurado // Personal data of the insured person
Apellido(s) // Last name Nombre // First name
Fecha de nacimiento (D, M, A) // Date of birth (D, M, Y)
País de destino // Destination
Dirección en el país de origen // Home address
Dirección en el país de destino // Address in the foreign country
Nombre de la familia de acogida // c/o name of host familiy
Dirección en el país de destino // address in foreign country
Reembolso // Reimbursement
¿Ha abonado ya la factura del médico? // Did you already pay the doctor’s bill?
¿Desea que facturemos directamente con el médico / hospital que le atendió? //
Shall we process the invoice amount to the attending physician / hospital directly?
Por favor, indique los datos bancarios Sí desea que facturemos a través de usted. // If you wish a direct invoicing with us, please fill in your bank account.
Titular de la cuenta // Account holder
Banco // Bank name
Nº de cta. // Account number
Teléfono // Phone number
Comienzo del viaje // Start of journey
Para instituciones bancarias fuera de Alemania: BIC, IBAN // Non-German Banks: BIC, IBAN
Teléfono // Phone number
Sí // Yes
Sí // Yes
Código bancario // Bank code
Correo electrónico // email address
Final del viaje previsto originariamente //
Estimated end of journey
No
No
ERV / Dr. Walter
To submit medical cases in the USA and Canada:
Please send to: GMMI, Global Medical Management, 1300 Concord Terrace,
Suite 300, 33323 Sunrise (Florida / USA)
Phone:
a) + 1 855 701 20 27 (free call, 24 / 7 service in Spanish language)
b) + 1 954 308 39 19 (local number)
E-Mail: customerservice@gmmi.com
To submit medical cases in all other countries:
Please send to: Dr. Walter GmbH, International Office / Corporate Clients,
Eisenerzstr. 34, 53819 Neunkirchen-Seelscheid, Germany
Phone: + 49 2247 91 94 945
E-Mail: international@dr-walter.com
Service hours: Mo.-Fr. 8:00 – 18:00 (CET)
Important! Please fill in this form completely and don’t forget to enclose the original bills
and original prescriptions to make sure that your notification of claim can be handled by
us. Please also send a copy of your insurance policy with these documents.
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Información sobre la enfermedad / el accidente // Details about the illness or accident
Tipo de enfermedad o accidente // Type of illness or accident
¿Desde cuándo sufre las dolencias y cuando le trataron por primera vez? // Since when do the ailments exist and when did the first treatment begin?
En caso de accidente: describa brevemente cómo sucedió el accidente. // In case of accident, please describe the accident event shortly.
¿Ha estado ya en tratamiento por esta o por otra dolencia similar? //
Have you been treated earlier concerning this state or a similar condition?
En caso afirmativo indique la fecha, el nombre y la dirección del médico o del hospital. // If so, please note date, name and address of physician or hospital.
Información sobre las otras aseguradoras // Details about other insurances
¿Está asegurado por los gastos de enfermedad con otra compañía? //
Do you have an additional health insurance besides?
En caso afirmativo: ¿ha recibido ya prestaciones o solicitado un
reembolsode la otra aseguradora? // If so: Did you receive benefits or
reimbursements from other insurers already?
Sí // Yes
En caso afirmativo indique el nombre de la otra aseguradora y el número de póliza. // If so please note name of other insurer and insurance number.
Advertencia importante // Important note
Como asegurado está obligado a responder todas las preguntas según su mejor entender,
de inmediato y conforme a la verdad. Las informaciones falsas o incompletas
indicadasa propósito así como la infracción de la obligación de facilitar información
conforme a la verdad pueden llevar a la pérdida total o parcial del derecho a prestación
en este siniestro.
Declaración final // Final declaration
Por la presente declaro haber respondido a las preguntas anteriores según mi mejor
entender, de manera completa y conforme a la verdad. Además tomo nota de que
también seré responsable del contenido del presente aviso de siniestro aunque no lo
haya completado por mí mismo.
Sí // Yes No
Sí // Yes
No
No
As an insured person you are obliged to answer all questions immediately, truthfully and
to the best of your knowledge. Wilfully false or incomplete statements as well as a grossly
negligent infringement of your obligation to furnish correct information may exempt the
insurer fully or partially from his obligation to indemnify with reference to this claim.
I hereby confirm to have answered all the aforementioned questions completely, truthfully
and to the best of my knowledge. Moreover, I am informed that I will be held responsible
for the answers in this claim form, even if I did not complete it personally.
Lugar, Fecha // Location, date Firma del asegurado // Signature of insured person
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