Sinovitis por espinas

E – 14-240
Sinovitis por espinas
E. Palazzo
Las sinovitis por espinas, tanto si éstas son de origen vegetal como animal, constituyen
una causa infrecuente de tenosinovitis o monoartritis. Hay que pensar en este
diagnóstico en caso de afectación aislada y distal de las extremidades (manos, pies) o de
las extremidades inferiores, sobre todo de la rodilla y el tobillo, en particular en el niño o
en caso de actividades al aire libre laborales o de ocio (jardineros, submarinistas en
aguas marinas). El diagnóstico puede ser difícil o establecerse con retraso,
principalmente si el pinchazo pasó inadvertido o se ha olvidado. El diagnóstico de certeza
se basa en la anatomía patológica, que evidencia una sinovitis granulomatosa y la
presencia de espinas. La radiografía estándar puede mostrar la espina, principalmente
cuando es de origen animal debido a su composición cálcica; la ecografía es útil, ya que
puede revelar la presencia de un cuerpo extraño en forma de una imagen lineal
hiperecogénica y orientar el diagnóstico. La resonancia magnética (RM) permite no sólo
mostrar el cuerpo extraño, sino también estimar la extensión de la sinovitis y guiar el
tratamiento, el cual se basa en la ablación del cuerpo extraño y en una sinovectomía, a
veces localizada pero por lo general completa, para evitar la recidiva. La existencia de
sobreinfección bacteriana es muy infrecuente.
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Palabras Clave: Tenosinovitis; Monoartritis; Erizo de mar; Espina vegetal; Cuerpo extraño;
Sinovitis granulomatosa
Plan
Introducción 1
Agentes responsables 1
Contexto de aparición y manifestaciones clínicas 1
Estudio del líquido articular 2
Pruebas de imagen 2
Anatomía patológica 2
Tratamiento 2
Enfermedades asociadas 3
Infecciones 3
Reumatismos inflamatorios crónicos 3
■ Introducción
Los pinchazos o heridas por espinas de origen vegetal
o animal no suelen tener consecuencias. La ablación o
la expulsión espontánea del cuerpo extraño impiden la
aparición de complicaciones. Sin embargo, estos pinchazos
pueden complicarse con tenosinovitis o artritis
cerca del punto de entrada de la espina, que habitualmente
son pruebas de una reacción a un cuerpo extraño
que persiste, por lo general, mientras que éste no se
haya retirado. La sintomatología depende del lugar de
Aparato locomotor
penetración, de la importancia de los síntomas provocados
por el pinchazo, de la edad del paciente y del
modo de penetración de la espina (accidental o
profesional).
■ Agentes responsables
Varían según los climas y las zonas geográficas. Los
agentes vegetales que por lo general están implicados
son las espinas de palmera datilera [1-7] , arbustos de
endrino [8-12] , cactus [13] y, con menos frecuencia, las
espinas de los rosales [10, 14] , de buganvilla [15, 16] ,de
espino blanco, de yuca, de Pyracantha coccinea (espino
de fuego) [9, 11, 17] o astillas de madera [18] .
Los agentes animales son, principalmente, las espinas
de los erizos de mar [3, 19-28] , las espinas del pescado [29]
o, incluso, los aguijones de los himenópteros [30] .
■ Contexto de aparición
y manifestaciones clínicas
El plazo de aparición de los síntomas es extremadamente
variable; puede ir desde pocas horas hasta varios
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años (7 años), aunque lo habitual es que sea de
10 semanas [27, 31] . Los síntomas varían en función de la
zona de penetración, de la importancia de los signos
locales en el punto de penetración, así como de las
circunstancias del pinchazo y la edad. Así, el pinchazo
puede pasar inadvertido en un niño que se cae a
menudo y que no siempre puede explicar el lugar y las
circunstancias de la caída. El pinchazo puede considerarse
banal en profesionales acostumbrados a sufrir
heridas sin que habitualmente tengan consecuencias,
como jardineros o submarinistas.
En el niño, las localizaciones más frecuentes son, con
diferencia, las rodillas y, después, los dedos de las
manos, las muñecas, los tobillos [5, 7, 31-33] y los
codos [34] . El pinchazo se debe a menudo a espinas
vegetales con motivo de caídas jugando, tras la adquisición
de la edad de la marcha; con menos frecuencia, se
deben a pinchazos con erizos de mar [28, 35] .
En el adulto, las localizaciones más frecuentes son las
extremidades, principalmente los dedos de las manos,
pero también los dedos de los pies, las rodillas y la bolsa
prerrotuliana [3, 13, 28] . Los pinchazos con vegetales y
animales, sobre todo con espinas de erizos de mar, están
involucrados en las mismas proporciones [36] .
Las manifestaciones clínicas son monoartritis o
tenosinovitis que asocian dolor, aumento de la temperatura
local, hinchazón articular o de una vaina sinovial
con derrame sinovial. No existen habitualmente signos
generales. En casos poco frecuentes, se han observado
fiebre elevada, malestar general, mialgias y adenopatías,
que deben hacer pensar en una reacción de hipersensibilidad
[3, 15] .
A menudo se sospecha el diagnóstico de artritis
séptica [37] , sobre todo en el niño, pero una sobreinfección
se asocia, en realidad, con poca frecuencia [38-40] .Se
han comunicado casos raros de afectación poliarticular
tras pinchazo con un rosal, incluso con descripción de
artritis de tipo reumatoideo.
La evolución es variable. Puede producirse de una
sola vez; los signos articulares aparecen en las horas que
siguen al pinchazo, lo que facilita el diagnóstico; por el
contrario, los signos pueden presentarse tras un intervalo
libre (de algunos días a 7 años) que dificulta el
diagnóstico, ya que el paciente no explicará espontáneamente
este incidente. En estas circunstancias, sólo la
anamnesis orientada, en particular en el niño, y la
recopilación en el adulto de información acerca de la
profesión y las actividades de ocio permiten pensar en
el diagnóstico en caso de monoartritis o de tenosinovitis
aislada. La evolución puede producirse espontáneamente
hacia la curación o en forma de accesos intermitentes
que se alternan con períodos de remisión. Puede
producirse una recaída en caso de tratamiento
incompleto
■ Estudio del líquido articular
El aspecto del líquido articular es muy variable. Puede
ser mecánico y paucicelular o inflamatorio o, incluso,
puriforme. Es estéril excepto en caso de sobreinfección
asociada. Habitualmente no se detecta el cuerpo extraño
[8, 31, 32] .
■ Pruebas de imagen
Las radiografías estándar son a menudo normales o
sólo muestran signos indirectos de inflamación en
forma de engrosamiento de los tejidos blandos o de
derrame. En algunos casos poco frecuentes de afectación
crónica, es posible observar geodas subcondrales que, en
su máxima expresión, presentan una lesión de aspecto
seudotumoral [6, 15, 41] . Por regla general, no existe
osteomielitis. Se observa a veces una reacción perióstica.
Las espinas vegetales son habitualmente radiotransparentes,
mientras que las espinas de erizo de mar pueden
ser radiopacas si su tamaño es suficiente, ya que están
rodeadas de una capa de carbonato cálcico.
La ecografía, que se solicita sobre todo en caso de
tenosinovitis, puede orientar el diagnóstico con la
demostración de la espina en forma de una imagen
lineal hiperecogénica a veces discontinua [7, 34, 42] .
La tomografía computarizada se utiliza con escasa
frecuencia en esta indicación. En ocasiones puede
evidenciar la espina [43] .
La RM puede visualizar el cuerpo extraño en forma de
una imagen lineal en hiposeñal T1 y T2, a veces fragmentada.
Permite evaluar la extensión de la sinovitis [11,
34]
.
La artroscopia, en caso de afección de las grandes
articulaciones, es útil por distintas razones [44] :
• porque se sospecha el diagnóstico a partir de la
historia clínica; en estos casos, las pruebas de imagen
y la exploración permiten la ablación de la espina y
la realización de una sinovectomía a menudo parcial
y a veces total;
• porque no se ha pensado en el diagnóstico y se lleva
a cabo la artroscopia para practicar una biopsia
sinovial con orientación diagnóstica que permita el
descubrimiento de la espina.
Sin embargo, también puede resultar fallida [35] .
■ Anatomía patológica
La confirmación del diagnóstico es histológica [6, 31] .
Es necesario un estudio microscópico cuidadoso de la
sinovial para localizar un fragmento de espina. La
identificación debe hacerse con luz polarizada, mediante
una coloración PAS (ácido peryódico de Schiff) para los
fragmentos vegetales. Esta exploración también puede
mostrar una sinovial hiperplásica e inflamatoria, con
numerosos granulomas de células gigantes multinucleadas.
Este aspecto hace pensar en una reacción a cuerpo
extraño. Los principales diagnósticos diferenciales son la
sarcoidosis y las infecciones por micobacterias típica y
atípica, que a veces pueden tener el mismo modo de
contaminación. En este último caso, se asocia por lo
general una necrosis eosinófila.
■ Tratamiento
Los tratamientos antibióticos y antiinflamatorios son
ineficaces, así como las infiltraciones locales de corticoides.
Sólo la extracción del cuerpo extraño permite la
curación [45] . La artroscopia puede ayudar a localizar la
espina, pero a menudo resulta fallida debido al tamaño
muy pequeño de los fragmentos, sobre todo si el diagnóstico
no se ha sospechado antes del estudio [35] .En
estas circunstancias, debe realizarse una sinovectomía lo
más completa posible en la que hay que tener en cuenta
que siempre es posible una recaída si la sinovectomía no
ha podido ser total [27, 46] . Algunos autores han propuesto
contentarse con un lavado articular y reservar la
sinovectomía sólo para los casos rebeldes.
Las pruebas de imagen (ecografía, RM) suponen la
mejor manera de guiar el tratamiento; intentan localizar
el cuerpo extraño y evalúan la extensión de la sinovitis;
2 Aparato locomotor

.
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así, es posible proporcionar el tratamiento más adecuado
y evitar una sinovectomía demasiado importante
y su riesgo de complicaciones postoperatorias.
■ Enfermedades asociadas
Infecciones
El que se demuestre una sinovitis por espinas no debe
llevar a ignorar una posible sobreinfección o una
osteomielitis asociadas, posibilidad sin embargo poco
frecuente [3, 16, 31, 38, 39] . Los gérmenes incriminados en
la literatura son Enterobacter agglomerans [16] , germen
saprofito del suelo y los vegetales, Nocardia [39] y Pasteurella
[21, 22] .
Reumatismos inflamatorios crónicos
Se han comunicado algunas observaciones de desencadenamiento
o agravamiento de un reumatismo inflamatorio
crónico tras una herida por espinas de origen
vegetal, sin que pudiera establecerse el vínculo de
causalidad ni precisarse el mecanismo [14, 47, 48] .
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Palazzo E. Synovites à piquants. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Appareil locomoteur, 14-208-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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