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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108<br />
INVESTIGACIÓN CLÍNICA<br />
Índice de Incapacidad Vocal: factor<strong>es</strong> predictivos<br />
B. Señaris González 1 , F. Núñez Batalla 1 , P. Corte Santos 2 , C. Suárez Nieto 1<br />
1<br />
Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. 2 Unidad de Foniatría del Hospital Cabueñ<strong>es</strong>, Gijón.<br />
R<strong>es</strong>umen: Objetivo: Evaluar los factor<strong>es</strong> que pueden influir<br />
en la percepción de la disfonía por parte del paciente, cuantificada<br />
mediante el Índice de Incapacidad Vocal (VHI). Material<br />
y método: Se realiza un <strong>es</strong>tudio prospectivo de 81 registros<br />
vocal<strong>es</strong> de pacient<strong>es</strong> diagnosticados de una patología<br />
benigna de las cuerdas vocal<strong>es</strong>. Las variabl<strong>es</strong> analizadas para<br />
calcular la predicción sobre el VHI son: tiempo máximo<br />
de fonación, análisis del <strong>es</strong>pectrograma, jitter, shimmer,<br />
HNR, NNE, Fo y el análisis perceptual de la disfonía<br />
(GRABS). R<strong>es</strong>ultados: Los parámetros predictivos de la puntuación<br />
total del VHI fueron la relación armónico ruido<br />
(HNR), la frecuencia fundamental (F0) y los parámetros B y<br />
S del sistema GRABS. Conclusion<strong>es</strong>: La puntuación del VHI<br />
se correlaciona con la percepción de la voz aérea y sus atributos<br />
acústicos, como la relación señal-ruido. En otros <strong>es</strong>tudios,<br />
la percepción de la disfonía por parte del paciente <strong>es</strong><br />
independiente de muchos factor<strong>es</strong> que se valoran de forma<br />
rutinaria en la evaluación de los trastornos de la voz. Parece<br />
razonable asumir que el grado de insuficiencia glótica causada<br />
por l<strong>es</strong>ion<strong>es</strong> vocal<strong>es</strong> benignas se relacione con una baja<br />
relación señal-ruido y con la voz aérea como su característica<br />
perceptual. La sub<strong>es</strong>cala física parece ser un elemento independiente.<br />
Palabras clave: Disfonía. Índice de Incapacidad Vocal. Trastorno<br />
vocal. Análisis acústico vocal.<br />
Factors predicting voice handicap index<br />
Abstract: Objective: To ass<strong>es</strong>s factors that may be predictive<br />
of patient perception of dysphonia severity, as quantified<br />
by the Voice Handicap Index (VHI) score. Material and methods:<br />
A prospective study is carried out in 81 voice sampl<strong>es</strong><br />
from patients diagnosed with benign vocal fold l<strong>es</strong>ions. Variabl<strong>es</strong><br />
ass<strong>es</strong>sed for predictive value to VHI score are maximum<br />
fonation time, narrow band spectrogram, jitter, shimmer,<br />
HNR, NNE, F0 and the auditory perceptual evaluation<br />
of severity of dysphonia GRABS. R<strong>es</strong>ults: HNR, F0 and B<br />
and S parameters of GRABS were predictors of total VHI<br />
Corr<strong>es</strong>pondencia: Faustino Núñez Batalla.<br />
C/ Las Mazas 40-6.<br />
33191 Oviedo.<br />
E-mail: fnunezb@seorl.net<br />
Fecha de recepción: 15-9-2005<br />
Fecha de aceptación: 10-1-2006<br />
score, functional and emotional subscal<strong>es</strong>. No parameter<br />
was found to predict the physical subscale. Conclusions: VHI<br />
score is correlated with the perceived breathy voice and its<br />
acoustic attribut<strong>es</strong>, such as signal-to-noise ratio. In other<br />
studi<strong>es</strong>, patient perception of dysphonia is independent of<br />
many factors commonly ass<strong>es</strong>sed during the evaluation of<br />
voice disorders. It is reasonable to assume that the severity<br />
of glottic gap caused by benign vocal folds l<strong>es</strong>ions is related<br />
to a low signal-to-noise ratio and the breathy phonation as<br />
its perceptual correlate. The physical subscale appears to be<br />
an independent element in the ass<strong>es</strong>sment of the patient<br />
perception of dysphonia.<br />
Key words: Dysphonia. Voice Handicap Index, voice disorder.<br />
Voice laboratory measurements.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La voz <strong>es</strong> un fenómeno multidimensional que debe ser<br />
evaluado por medio de una batería de herramientas que<br />
miden distintos parámetros para definir su calidad: las medidas<br />
acústicas cuantitativas son las que más frecuentemente<br />
se <strong>es</strong>tudian, encontrando valor<strong>es</strong> alterados en la mayoría<br />
de los <strong>es</strong>tudios sobre patología vocal; la valoración <strong>es</strong>troboscópica<br />
que ayuda a d<strong>es</strong>cribir el comportamiento vibrátil<br />
de las cuerdas vocal<strong>es</strong>; y la evaluación perceptual de la calidad<br />
vocal mediante la <strong>es</strong>cala semiobjetiva GRABS, que varía<br />
enormemente en los diferent<strong>es</strong> trabajos 1 . Aunque <strong>es</strong>tas<br />
medidas acústicas, fisiológicas y perceptual<strong>es</strong> son parámetros<br />
important<strong>es</strong> para conocer el <strong>es</strong>tado del sistema fonatorio,<br />
no dan información acerca de la percepción de la calidad<br />
vocal por parte del propio paciente.<br />
Según el Protocolo Básico del Comité de Foniatría de<br />
la Sociedad Laringológica Europea (ELS) deben incluirse en<br />
la valoración de todo problema vocal los siguient<strong>es</strong> <strong>es</strong>tudios:<br />
video<strong>es</strong>troboscopia, análisis perceptual, aerodinámica<br />
y eficiencia, análisis acústico y valoración subjetiva por el<br />
paciente. Cada ítem tiene su propia relevancia <strong>es</strong>pecífica de<br />
forma que el conjunto genera una visión multidimensional,<br />
para la valoración de los r<strong>es</strong>ultados terapéuticos se debe<br />
buscar la máxima objetividad 2 .<br />
El Índice de Incapacidad Vocal (VHI), <strong>es</strong> un instrumento<br />
d<strong>es</strong>arrollado para permitir que las sensacion<strong>es</strong> subjetivas<br />
del paciente con r<strong>es</strong>pecto a su problema vocal orienten<br />
al prof<strong>es</strong>ional que lo trata en el momento de tomar una determinada<br />
actitud terapéutica. Se trata de un método de va-<br />
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B. SEÑARIS GONZÁLEZ ET AL.<br />
loración de los r<strong>es</strong>ultados global<strong>es</strong> obtenidos tras un tratamiento,<br />
d<strong>es</strong>de un punto de vista de la sensación de bien<strong>es</strong>tar<br />
global percibida por el paciente (bien<strong>es</strong>tar físico, mental<br />
y social) 3 . Aunque se trata de una evaluación subjetiva basada<br />
en la percepción del propio paciente, puede proporcionar<br />
datos valiosos acerca de los motivos por los que pacient<strong>es</strong><br />
con disfonía de características objetivamente similar<strong>es</strong><br />
pueden pr<strong>es</strong>entar nivel<strong>es</strong> de severidad en su handicap vocal<br />
muy diferent<strong>es</strong> 4 . El VHI permite a los inv<strong>es</strong>tigador<strong>es</strong> obtener<br />
información acerca de la percepción subjetiva del paciente<br />
y proporciona al clínico datos important<strong>es</strong> en la<br />
evaluación pre y postoperatoria. Dado que el principal objetivo<br />
del tratamiento fonoquirúrgico <strong>es</strong> la mejora en la satisfacción<br />
del paciente con su voz, el VHI <strong>es</strong> una herramienta<br />
de gran importancia dentro del proc<strong>es</strong>o de la toma de decision<strong>es</strong><br />
y de valoración de los r<strong>es</strong>ultados terapéuticos de una<br />
disfonía.<br />
El VHI parece ser independiente de los factor<strong>es</strong> comúnmente<br />
<strong>es</strong>tudiados dentro de la evaluación de las disfonías:<br />
no parece tener relación con la l<strong>es</strong>ión que la origina ni<br />
con sus consecuencias físicas y solamente parece tener una<br />
relación débil con la relación armónico-ruido y con la valoración<br />
auditivo perceptual de la disfonía 5 . Nosotros planteamos<br />
la hipót<strong>es</strong>is de que el cierre glótico defectuoso, la creación<br />
de un flujo aéreo turbulento y los intentos de<br />
compensación de la pérdida de la eficiencia vocal por parte<br />
del paciente con una l<strong>es</strong>ión tipo masa benigna de las cuerdas<br />
vocal<strong>es</strong> <strong>es</strong>tán relacionados con la percepción de la disfonía<br />
por el mismo.<br />
Este <strong>es</strong>tudio pretende evaluar los factor<strong>es</strong> que pueden<br />
influir en la puntuación del VHI y sus sub<strong>es</strong>calas física,<br />
funcional y emocional por parte del paciente con patología<br />
benigna de las cuerdas vocal<strong>es</strong>.<br />
MATERIAL Y MÉTODO<br />
Selección de pacient<strong>es</strong><br />
Se realizó un <strong>es</strong>tudio prospectivo de 81 registros corr<strong>es</strong>pondient<strong>es</strong><br />
a 72 pacient<strong>es</strong> que acuden a la Consulta de<br />
voz del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central<br />
de Asturias pr<strong>es</strong>entando disfonía secundaria a patología<br />
benigna de las cuerdas vocal<strong>es</strong>.<br />
En cada paciente se lleva a cabo un protocolo básico de<br />
exploración que incluye: laringo<strong>es</strong>troboscopia, análisis perceptual<br />
de la severidad de la disfonía, análisis acústico de la<br />
voz, análisis de la eficiencia aerodinámica y percepción del<br />
propio paciente.<br />
Estroboscopia<br />
El diagnóstico etiológico de la disfonía se realiza mediante<br />
laringo<strong>es</strong>troboscopia, utilizando para ello un endoscopio<br />
rígido 90º Karl Storz y una fuente de luz <strong>es</strong>troboscópica<br />
Brüel-Kjaer, con el fin de identificar las posibl<strong>es</strong><br />
l<strong>es</strong>ion<strong>es</strong> de la cuerda vocal, así como sus características vibratorias.<br />
Se valora en cada paciente la forma del defecto de<br />
cierre glótico, la regularidad de la vibración vocal, la onda<br />
mucosa y la simetría entre ambas cuerdas. Se clasificaron<br />
los hallazgos de la <strong>es</strong>troboscopia en: l<strong>es</strong>ion<strong>es</strong> tipo masa (pólipo<br />
vocal, nódulos vocal<strong>es</strong>, edema de Reinke), disfonía funcional<br />
e insuficiencia glótica. Dentro de la insuficiencia glótica<br />
se incluyen l<strong>es</strong>ion<strong>es</strong> como sulcus vocalis, puent<strong>es</strong><br />
mucosos y parálisis vocal<strong>es</strong>.<br />
Análisis perceptual de la disfonía (GRABS)<br />
En cada paciente se lleva a cabo un análisis perceptual<br />
de la severidad de la disfonía por parte de explorador mediante<br />
el método GRABS d<strong>es</strong>crito por Hirano 6 . Mediante la<br />
reproducción sonora de cada mu<strong>es</strong>tra vocal se califican dichas<br />
mu<strong>es</strong>tras conjuntamente por dos prof<strong>es</strong>ional<strong>es</strong> con experiencia<br />
en patología vocal utilizando el método GRBAS<br />
calificando cada uno de los siguient<strong>es</strong> ítems de 0 a 3 (0 =<br />
normal, 1 = leve , 2 = moderado, 3: severo): G (Grado), el<br />
grado global de afectación vocal. R (Roughn<strong>es</strong>s, Aspereza),<br />
la calidad de la voz relacionada con la impr<strong>es</strong>ión de pulsos<br />
glóticos irregular<strong>es</strong>, de un componente de ruido de baja frecuencia,<br />
de aspereza o vocal fry. B (Breathin<strong>es</strong>s, voz aérea),<br />
la voz relacionada con el ruido originado por las turbulencias<br />
creadas por una glotis insuficiente. A (Astenia), la impr<strong>es</strong>ión<br />
auditiva de debilidad en la fonación <strong>es</strong>pontánea.<br />
Voz hipocinética o hipofuncional. S (Strain, tensión vocal),<br />
la impr<strong>es</strong>ión auditiva de exc<strong>es</strong>ivo <strong>es</strong>fuerzo, de tensión asociada<br />
con la fonación <strong>es</strong>pontánea.<br />
Análisis acústico y <strong>es</strong>pectrográfico<br />
El análisis acústico de la voz se lleva a cabo con el<br />
programa informático Doctor Speech, versión 3.0 para Windows<br />
95. La señal acústica se registra mediante el uso de la<br />
aplicación Voice Ass<strong>es</strong>sment. El ordenador utilizado <strong>es</strong> un<br />
Pentium II a 100 MHz con una memoria RAM de 16 Mb y<br />
una tarjeta sonido Sound Blaster 16. La frecuencia de<br />
mu<strong>es</strong>treo <strong>es</strong> de 44.100 Hz y se utiliza un micrófono de alta<br />
r<strong>es</strong>olución frecuencial. El micrófono se coloca a 10 centímetros<br />
de la boca del paciente mientras realiza la fonación<br />
de la vocal /e/, a intensidad y tonos cómodos en una cámara<br />
sonoamortiguada. De la emisión realizada, el ordenador<br />
capta 3 segundos. Se siguen las recomendacion<strong>es</strong><br />
del National Center for Voice and Speech 7 . Una vez digitalizada<br />
la señal, el ordenador calcula los parámetros acústicos<br />
siguient<strong>es</strong>: frecuencia fundamental (F0), Jitter o perturbación<br />
de la frecuencia (%), Shimmer o perturbación de la<br />
amplitud (%), NNE o Energía de Ruido Normalizada, que<br />
mide el grado de ruido producido por el <strong>es</strong>cape del aire<br />
turbulento a través de la glotis durante la emisión de una<br />
vocal y HNR o Harmonic-to-Noise Ratio, relación armónico-ruido.<br />
Utilizando la misma mu<strong>es</strong>tra de voz digitalizada se realiza<br />
un <strong>es</strong>pectrograma de banda <strong>es</strong>trecha (45 Hz), utilizando<br />
la aplicación Speech Analysis del mismo programa. Los <strong>es</strong>pectrogramas<br />
obtenidos se agrupan según los criterios de<br />
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ÍNDICE DE INCAPACIDAD VOCAL<br />
Yanagihara 8 , la pr<strong>es</strong>encia de subarmónicos y la d<strong>es</strong>aparición<br />
de armónicos en el <strong>es</strong>pectro 9 .<br />
Se califica la pr<strong>es</strong>encia de subarmónicos en el <strong>es</strong>pectrograma<br />
de 0 a 100 en función del porcentaje de tiempo de su<br />
aparición durante los 3 segundos del análisis.<br />
Análisis de la eficiencia aerodinámica<br />
Consiste en la medida del tiempo máximo de fonación<br />
(TMF) para la vocal /a/, tras instruir al paciente para sostener<br />
dicha vocal lo más posible en un tono e intensidad cómodos.<br />
Análisis de la percepción del propio paciente (Índice de Incapacidad<br />
Vocal)<br />
Los pacient<strong>es</strong> completan el “Índice de Incapacidad Vocal”<br />
3 mediante un formulario de auto-evaluación compu<strong>es</strong>to<br />
por 30 preguntas que exploran tr<strong>es</strong> dominios: funcional, físico<br />
y emocional, traducido del original en inglés por uno<br />
de los autor<strong>es</strong> (FNB). A cada pregunta se le asigna una<br />
puntuación de 0-4 (de menos incapacidad a mayor incapacidad).<br />
En cada ítem la puntuación máxima que se puede obtener<br />
<strong>es</strong> de 40 puntos y clasificamos de incapacidad leve<br />
(menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 puntos)<br />
e incapacidad severa (más de 30 puntos). Sumando las<br />
tr<strong>es</strong> <strong>es</strong>calas, la puntuación máxima obtenible <strong>es</strong> de 120 puntos;<br />
y clasificamos de incapacidad vocal leve (menos de 30<br />
puntos), moderada (31-60 puntos), severa (61-90 puntos) y<br />
grave (91-120 puntos) (Figura 1).<br />
Método <strong>es</strong>tadístico<br />
Los datos obtenidos se recogen en una base de datos<br />
del paquete <strong>es</strong>tadístico SPSS 12.0. El análisis <strong>es</strong>tadístico de<br />
los datos incluye el <strong>es</strong>tudio d<strong>es</strong>criptivo de medias, d<strong>es</strong>viación<br />
standard y rango para todas las variabl<strong>es</strong>. Previamente<br />
a realizar el análisis de los datos mediante regr<strong>es</strong>ión lineal<br />
múltiple para valorar la influencia de las diferent<strong>es</strong> variabl<strong>es</strong><br />
analizadas sobre el r<strong>es</strong>ultado del Índice de incapacidad<br />
vocal, se lleva a cabo el T<strong>es</strong>t de Kolmogorov de bondad de<br />
ajuste a la normal. Las variabl<strong>es</strong> analizadas para calcular la<br />
predicción sobre el VHI son: tiempo máximo de fonación<br />
(TMF), análisis del <strong>es</strong>pectrograma (clasificación de Yanagihara,<br />
clasificación de falta de armónicos y la pr<strong>es</strong>encia de<br />
subarmónicos), jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el análisis<br />
perceptual de la disfonía (método GRABS).<br />
Se realiza también un análisis mediante correlación de<br />
Pearson entre los 3 dominios del VHI y el r<strong>es</strong>ultado global.<br />
RESULTADOS<br />
De los 72 pacient<strong>es</strong> incluidos en el <strong>es</strong>tudio, 47 eran<br />
mujer<strong>es</strong> (65,3%) y 25 varon<strong>es</strong> (34,7%), con una media de<br />
edad de 39,43 años y un rango comprendido entre 18 y 63<br />
años (d<strong>es</strong>viación <strong>es</strong>tándar: 11,43).<br />
Clasificación etiológica (Video<strong>es</strong>troboscopia)<br />
La clasificación etiológica de las l<strong>es</strong>ion<strong>es</strong> se expone en<br />
la tabla 1. Se trataba de l<strong>es</strong>ion<strong>es</strong> tipo masa en el 87,6% de<br />
los casos (55,6% pólipos vocal<strong>es</strong>, 16,7% nódulos vocal<strong>es</strong>,<br />
15,3% edema de Reinke), disfonía funcional en el 4,2% e insuficiencia<br />
glótica en el 8,4% (2,8% puent<strong>es</strong> mucosos, 2,8%<br />
sulcus vocalis y 2,8% parálisis vocal<strong>es</strong>). En el caso de 6 pacient<strong>es</strong><br />
con pólipos vocal<strong>es</strong>, 2 pacient<strong>es</strong> con puente mucoso<br />
y 1 paciente con nódulos vocal<strong>es</strong>, se realizó un registro de<br />
voz y un <strong>es</strong>tudio del Índice de Incapacidad Vocal en situación<br />
previa al tratamiento, en el momento del diagnóstico y<br />
un nuevo <strong>es</strong>tudio 3 m<strong>es</strong><strong>es</strong> d<strong>es</strong>pués de haber sido sometidos<br />
a tratamiento quirúrgico, por lo que el número total de registros<br />
para los que se analizan los factor<strong>es</strong> predictivos del<br />
VHI fueron 81.<br />
Análisis perceptual de la disfonía (GRABS)<br />
Los r<strong>es</strong>ultados de la valoración del análisis perceptivo<br />
de la voz se mu<strong>es</strong>tran en la tabla 2.<br />
Análisis acústico y <strong>es</strong>pectrográfico<br />
Los r<strong>es</strong>ultados de los parámetros fonéticos del análisis<br />
físico de las mu<strong>es</strong>tras de voz registradas se exponen en la<br />
tabla 3. Los r<strong>es</strong>ultados corr<strong>es</strong>ponden a 76 mu<strong>es</strong>tras de las<br />
81, debido a la incapacidad del programa informático para<br />
analizar 5 de los registros por tratarse de voc<strong>es</strong> extremadamente<br />
patológicas.<br />
En cuanto a los r<strong>es</strong>ultados corr<strong>es</strong>pondient<strong>es</strong> a la clasificación<br />
del <strong>es</strong>pectrograma, 26 de los registros (32,1%) corr<strong>es</strong>pondían<br />
a voc<strong>es</strong> que <strong>es</strong>pectrográficamente cumplían las características<br />
nec<strong>es</strong>arias para clasificarse en función de los<br />
criterios de Yanagihara 8 . Se calificaron como tipo I: 12<br />
(14,8% del total), tipo III: 7 (8,6%), tipo IV: 7 (8,6%). Por otra<br />
parte 46 registros (56,8%) pr<strong>es</strong>entaban alteracion<strong>es</strong> manifi<strong>es</strong>tas<br />
en forma de ausencia de armónicos en el <strong>es</strong>pectro, vacío<br />
de señal en el <strong>es</strong>pectrograma sin sustitución por ruido u<br />
otros trazados patológicos 9 . Se clasificaron en función de la<br />
falta de armónicos en tipo I: 8 (9,9% del total), tipo II: 17<br />
(21%), tipo III: 17 (21%), tipo IV: 4 (4,9%). Por último 9 registros<br />
(11,1%) se calificaron <strong>es</strong>pectrográficamente como<br />
dentro de la normalidad.<br />
Tipo de l<strong>es</strong>ión<br />
Tabla 1: Clasificación etiológica de la disfonía<br />
(video<strong>es</strong>troboscopia). N total=81<br />
Pólipo vocal 40 (55,6%)<br />
Nódulos vocal<strong>es</strong> 12 (16,7%)<br />
Edema de Reinke 11 (15,3%)<br />
Puente mucoso 2 (2,8%)<br />
Sulcus vocalis 2 (2,8%)<br />
Parálisis vocal 2 (2,8%)<br />
Funcional 3 (4,2%)<br />
N<br />
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B. SEÑARIS GONZÁLEZ ET AL.<br />
Nombre:_______________________________. Historia:______________<br />
Instruccion<strong>es</strong>: Las siguient<strong>es</strong> afirmacion<strong>es</strong> han sido usadas por muchos pacient<strong>es</strong> para<br />
d<strong>es</strong>cribir sus voc<strong>es</strong> y los efectos de sus alteracion<strong>es</strong> en la vida diaria. Marque con un<br />
círculo la r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta que indica que usted tiene la misma experiencia.<br />
0 = Nunca 1 = Casi nunca 2 = A vec<strong>es</strong> 3 = Casi siempre 4 = Siempre<br />
Parte I-F (Funcional)<br />
1. La gente me oye con dificultad debido a mi voz. 0 1 2 3 4<br />
2. La gente no me entiende en sitios ruidosos. 0 1 2 3 4<br />
3. Mi familia no me oye si la llamo d<strong>es</strong>de el otro lado de la 0 1 2 3 4<br />
casa.<br />
4. Uso el teléfono menos de lo que d<strong>es</strong>earía. 0 1 2 3 4<br />
5. Tiendo a evitar las tertulias debido a mi voz. 0 1 2 3 4<br />
6. Hablo menos con mis amigos, vecinos y familiar<strong>es</strong>. 0 1 2 3 4<br />
7. La gente me pide que repita lo que l<strong>es</strong> digo. 0 1 2 3 4<br />
8. Mis problemas con la voz alteran mi vida personal y 0 1 2 3 4<br />
social.<br />
9. Me siento d<strong>es</strong>plazado de las conversacion<strong>es</strong> por mi voz. 0 1 2 3 4<br />
10. Mi problema con la voz me hace perder dinero. 0 1 2 3 4<br />
Parte II-P (Física)<br />
1. Noto perder aire cuando hablo 0 1 2 3 4<br />
2. Mi voz suena distinta a lo largo del día. 0 1 2 3 4<br />
3. La gente me pregunta ¿Qué te pasa con la voz? 0 1 2 3 4<br />
4. Mi voz suena quebrada y seca. 0 1 2 3 4<br />
5. Siento que nec<strong>es</strong>ito tensar la garganta para producir la 0 1 2 3 4<br />
voz.<br />
6. La calidad de mi voz <strong>es</strong> impredecible. 0 1 2 3 4<br />
7. Trato de cambiar mi voz para que suene diferente. 0 1 2 3 4<br />
8. Me <strong>es</strong>fuerzo mucho para hablar. 0 1 2 3 4<br />
9. Mi voz empeora por la tarde. 0 1 2 3 4<br />
10. Mi voz se altera en mitad de una frase. 0 1 2 3 4<br />
Parte III-E (Emocional)<br />
1. Estoy tenso en las conversacion<strong>es</strong> por mi voz. 0 1 2 3 4<br />
2. La gente parece irritada por mi voz. 0 1 2 3 4<br />
3. Creo que la gente no comprende mi problema con la voz. 0 1 2 3 4<br />
4. Mi voz me mol<strong>es</strong>ta. 0 1 2 3 4<br />
5. Progr<strong>es</strong>o menos debido a mi voz. 0 1 2 3 4<br />
6. Mi voz me hace sentir minusválido. 0 1 2 3 4<br />
7. Me siento contrariado cuando me piden que repita lo 0 1 2 3 4<br />
dicho.<br />
8. Me siento avergonzado cuando me piden que repita lo 0 1 2 3 4<br />
dicho.<br />
9. Mi voz me hace sentir incompetente. 0 1 2 3 4<br />
10. Estoy avergonzado de mi problema con la voz. 0 1 2 3 4<br />
Figura 1. Formulario Índice de Incapacidad Vocal.<br />
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ÍNDICE DE INCAPACIDAD VOCAL<br />
Tabla 2: R<strong>es</strong>ultados del análisis perceptual de la disfonía (GRABS)<br />
0 1 2 3 Total<br />
G 27,2% (22) 39,5% (32) 18,5% (15) 14,8% (12) 100% (81)<br />
R 74,1% (60) 13,6% (11) 9,9% (8) 2,5% (2) 100% (81)<br />
A 76,5% (62) 12,3% (10) 8,6% (7) 2,5% (2) 100% (81)<br />
B 32,1% (26) 42% (34) 12,3% (10) 13,6% (11) 100% (81)<br />
S 92,6% (75) 4,9% (4) 2,5% (2) 0% 100% (81)<br />
G=grado global de severidad de disfonía, R=voz áspera, A=voz débil, B=voz soplada, S=voz forzada. Puntuación: 0= normal, 1=ligero,<br />
2=moderado, 3=severo.<br />
Se evidenció la pr<strong>es</strong>encia de subarmónicos en el <strong>es</strong>pectrograma<br />
en 12 de los 81 registros (14,8%). En 5 de los casos<br />
(6,2%) el porcentaje de tiempo de aparición durante los 3<br />
segundos de duración de la mu<strong>es</strong>tra era menor o igual al<br />
50%, mientras que en 7 de los casos (8,6% del total) se pr<strong>es</strong>entaban<br />
con una duración mayor del 50%.<br />
Análisis de la eficiencia aerodinámica<br />
En cuanto a los r<strong>es</strong>ultados de la medida de eficiencia<br />
aerodinámica, la media de los r<strong>es</strong>ultados del tiempo máximo<br />
de fonación (TMF) para la vocal /a/ fue de 12,25 segundos,<br />
con un rango comprendido entre 4 y 30 (d<strong>es</strong>viación <strong>es</strong>tándar:<br />
5,60).<br />
Análisis de la percepción del propio paciente (Índice de Incapacidad<br />
Vocal)<br />
Los r<strong>es</strong>ultados corr<strong>es</strong>pondient<strong>es</strong> a la valoración del<br />
Índice de Incapacidad Vocal en sus 3 dominios (Funcional,<br />
Físico y Emocional) así como en el Global se pr<strong>es</strong>entan en la<br />
tabla 4. La clasificación de Incapacidad vocal de forma independiente<br />
para cada dominio se pr<strong>es</strong>enta en la tabla 5 y la<br />
clasificación corr<strong>es</strong>pondient<strong>es</strong> a la valoración global como<br />
r<strong>es</strong>ultado de la suma de las tr<strong>es</strong> sub<strong>es</strong>calas en la tabla 6.<br />
En el análisis para valorar la correlación entre las tr<strong>es</strong><br />
sub<strong>es</strong>calas del Índice de Incapacidad Vocal y el total se evidenció<br />
una correlación fuerte entre los dominios y entre cada<br />
dominio y el total (Tabla 7).<br />
Análisis de factor<strong>es</strong> predictivos sobre el Índice de Incapacidad<br />
Vocal<br />
Del análisis <strong>es</strong>tadístico llevado a cabo para calcular la predicción<br />
sobre el Índice de Incapacidad Vocal de determinadas<br />
variabl<strong>es</strong> se obtienen las siguient<strong>es</strong> ecuacion<strong>es</strong> de regr<strong>es</strong>ión:<br />
- Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico<br />
(Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración <strong>es</strong>pectrográfica<br />
(clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara,<br />
pr<strong>es</strong>encia de subarmónicos) y TMF sobre el Índice Incapacidad<br />
Vocal Global:<br />
VHI GLOBAL= -1,073 x HNR+ 0,106 x F0+37,988<br />
- Predicción de parámetros del análisis perceptual de<br />
la voz (G,R,A,B,S) sobre el Índice Incapacidad Vocal Global:<br />
VHI GLOBAL= 14,178 x S + 4,406 x B+ 33,151<br />
- Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico<br />
(Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración <strong>es</strong>pectrográfica<br />
(clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara,<br />
pr<strong>es</strong>encia de subarmónicos) y TMF sobre el dominio<br />
Funcional del Índice Incapacidad Vocal:<br />
VHI FUNCIONAL= -0,500 x HNR + 3,809 (-0,2) x F0 + 12,8<br />
- Predicción de parámetros fonéticos del análisis físico<br />
(Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoración <strong>es</strong>pectrográfica<br />
Tabla 3: R<strong>es</strong>ultados de los parámetros fonéticos del análisis<br />
acústico de voz<br />
Parámetro Media Rango ST D<br />
F0 (Hz) 198,6330 102,97/324,03 51,8529<br />
JITTER (%) 0,6376 0,11/4,50 0,8478<br />
SHIMMER (%) 3,9533 0,93/16,64 3,0288<br />
HNR 19,2058 2,80/30,61 5,9042<br />
NNE (dB) -5,6767 -11,06/1,12 3,3253<br />
F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (r<strong>es</strong>ultado<br />
del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal<br />
medio), Shimmer medio relativo (r<strong>es</strong>ultado del cociente entre<br />
Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energía de<br />
ruido normalizada, HNR=relación armónico-ruido.<br />
Tabla 4: R<strong>es</strong>ultados de la valoración del Índice de<br />
Incapacidad Vocal<br />
Media Rango ST D<br />
Funcional 11,38 0/35 8,82<br />
Físico 21,91 0/39 10,24<br />
Emocional 5,99 0/22 5,81<br />
Global 39,28 0/83 20,48<br />
F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (r<strong>es</strong>ultado<br />
del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal<br />
medio), Shimmer medio relativo (r<strong>es</strong>ultado del cociente entre<br />
Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energía de<br />
ruido normalizada, HNR=relación armónico-ruido.<br />
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B. SEÑARIS GONZÁLEZ ET AL.<br />
Tabla 5: Clasificación de la Incapacidad Vocal en los<br />
dominios Funcional, Físico y Emocional<br />
(clasificación de falta de armónicos, clasificación de Yanagihara,<br />
pr<strong>es</strong>encia de subarmónicos) y TMF sobre el dominio<br />
Emocional del Índice Incapacidad Vocal:<br />
VHI EMOCIONAL= -0,276 x HNR + 2,717 (-0,2) x F0+5,689<br />
- Predicción de parámetros del análisis perceptual de<br />
la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Funcional del Índice Incapacidad<br />
Vocal:<br />
VHI FUNCIONAL= 2,393 x B + 5,795 x S+ 8,241<br />
- Predicción de parámetros del análisis perceptual de<br />
la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Emocional del Índice<br />
Incapacidad Vocal:<br />
VHI EMOCIONAL= 5,450 x S + 5,449<br />
- No existe fórmula de regr<strong>es</strong>ión lineal para el dominio<br />
Físico del Índice de Incapacidad Vocal.<br />
DISCUSIÓN<br />
Leve Moderado Severo<br />
(0-20) (21-30) (31-40)<br />
Funcional 67 (87,2%) 12 (10,3%) 2 (2,5%)<br />
Físico 30 (37%) 33 (40,8%) 18 (22,2%)<br />
Emocional 79 (97,5%) 2 (2,5%) 0%<br />
Tabla 6: Clasificación de la Incapacidad Vocal en la<br />
valoración Global (suma de los r<strong>es</strong>ultados en dominios<br />
Funcional, Físico y Emocional)<br />
Leve Moderado Severo Grave<br />
(0-30) (31-60) (61-90) (91-120)<br />
Global 26 (32,1%) 41 (50,6%) 14 (17,3%) 0%<br />
La salud se define como un concepto multidimensional<br />
que incorpora los <strong>es</strong>tados físico, mental y social 10 . Sin embargo,<br />
la concepción médica tradicional tiende a dar más<br />
importancia a la condición física de los pacient<strong>es</strong>, sub<strong>es</strong>timando<br />
con frecuencia los <strong>es</strong>tados mental y social. En el caso<br />
de los pacient<strong>es</strong> con disfonía, la mayor parte de los prof<strong>es</strong>ional<strong>es</strong><br />
enfocan el tratamiento hacia los aspectos físicos<br />
de la voz. Sin embargo, la disfunción vocal se manifi<strong>es</strong>ta de<br />
forma distinta en los diferent<strong>es</strong> grupos de pacient<strong>es</strong> en función<br />
de las demandas vocal<strong>es</strong> en su vida cotidiana (amas de<br />
casa, locutor<strong>es</strong>, prof<strong>es</strong>or<strong>es</strong>...) 11 .<br />
La patología benigna de las cuerdas vocal<strong>es</strong> no supone<br />
una amenaza para la vida del paciente y su importancia radica<br />
casi exclusivamente en sus efectos sobre la producción<br />
de la voz. El principal objetivo del tratamiento y la consideración<br />
fundamental a tener en cuenta a la hora de decidir<br />
una actitud terapéutica u otra <strong>es</strong> la mejora de la voz. Debido<br />
a que la calidad vocal <strong>es</strong> subjetiva, la severidad de la<br />
disfonía <strong>es</strong> un elemento de juicio individual y la auto-evaluación<br />
de la disfonía por el paciente <strong>es</strong> un elemento importante<br />
en el algoritmo terapéutico de la patología benigna de<br />
las cuerdas vocal<strong>es</strong>. Se han realizado diversos trabajos para<br />
codificar y medir la autopercepción del paciente de su disfunción<br />
vocal en forma de cu<strong>es</strong>tionarios <strong>es</strong>tandarizados como<br />
el Índice de Incapacidad Vocal (VHI) 5 .<br />
En 1997 Jacobson y cols 3 d<strong>es</strong>arrollaron <strong>es</strong>te método<br />
(VHI) con el fin de medir la severidad de la incapacidad vocal<br />
mediante el análisis subjetivo de factor<strong>es</strong> emocional<strong>es</strong>,<br />
físicos y funcional<strong>es</strong>. Aunque la utilización del Índice de Incapacidad<br />
Vocal no <strong>es</strong>tá extendida de forma generalizada,<br />
su utilidad ha sido demostrada 4,11-13 en la valoración de la<br />
percepción subjetiva por el paciente de su problema, fundamentalmente<br />
dentro de la evaluación previa al tratamiento<br />
de los trastornos vocal<strong>es</strong>.<br />
Existen otros métodos que han intentado valorar globalmente<br />
todos los aspectos de los pacient<strong>es</strong> disfónicos.<br />
Glicklich y cols. 14 han propu<strong>es</strong>to el Voice Outcome Survey<br />
(VOS) para evaluar los r<strong>es</strong>ultados de un tratamiento en pacient<strong>es</strong><br />
con parálisis vocal. En su <strong>es</strong>tudio concluyen que el<br />
VOS <strong>es</strong> un método breve, válido, fiable y sensible para valorar<br />
los cambios clínicos en pacient<strong>es</strong> con parálisis unilateral<br />
de cuerda vocal. Sin embargo el VOS incorpora únicamente<br />
cinco cu<strong>es</strong>tion<strong>es</strong>, por lo que no puede analizar en<br />
profundidad los aspectos físicos, emocional<strong>es</strong> y funcional<strong>es</strong><br />
de los trastornos de la voz.<br />
En nu<strong>es</strong>tro <strong>es</strong>tudio, al igual que en otros trabajos de la<br />
literatura 15 , se demostró una correlación fuerte entre los diferent<strong>es</strong><br />
dominios del VHI y de cada uno de ellos con la<br />
puntuación global para los pacient<strong>es</strong> disfónicos. Esto nos indica<br />
que los problemas de voz afectan a múltipl<strong>es</strong> aspectos<br />
Tabla 7: R<strong>es</strong>ultados Correlación Pearson entre las 3<br />
sub<strong>es</strong>calas del VHI y el r<strong>es</strong>ultado global. **Correlación<br />
<strong>es</strong>tadísticamente significativa a nivel 0,01<br />
VHI VHI VHI VHI<br />
Global Físico funcional emocional<br />
VHI Global<br />
Correlación Pearson 1,000 0,814** 0,839** 0,819**<br />
N 81 81 81 81<br />
VHI físico<br />
Correlación Pearson 0,814** 1,000 0,421** 0,469**<br />
N 81 81 81 81<br />
VHI funcional<br />
Correlación Pearson 0,839** 0,421** 1,000 0,699**<br />
N 81 81 81 81<br />
VHI emocional<br />
Correlación Pearson 0,819** 0,469** 0,699** 1,000<br />
N 81 81 81 81<br />
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ÍNDICE DE INCAPACIDAD VOCAL<br />
de la vida de los pacient<strong>es</strong>, que incluyen los emocional<strong>es</strong>, físicos,<br />
funcional<strong>es</strong>, económicos y otros. Por lo tanto, los síntomas<br />
de un proc<strong>es</strong>o de disfonía incluyen no sólo una voz<br />
ronca sino que suelen afectar más en profundidad a la persona,<br />
r<strong>es</strong>ultando un problema complejo, diferente en cada<br />
paciente.<br />
La percepción de la disfonía por el paciente proporciona<br />
información r<strong>es</strong>pecto a la función vocal d<strong>es</strong>de su perspectiva,<br />
en cuanto al deterioro en la calidad de vida. Como<br />
ocurre en muchos problemas de salud, los pacient<strong>es</strong> con la<br />
misma disfunción laríngea de acuerdo con criterios exclusivamente<br />
médicos, pueden percibir la severidad de la disfonía<br />
r<strong>es</strong>ultante de formas diferent<strong>es</strong>, experimentando un determinado<br />
handicap. Las nec<strong>es</strong>idad<strong>es</strong> comunicativas y las<br />
expectativas de cómo debería sonar y funcionar la propia<br />
voz, varían considerablemente de unos individuos a otros,<br />
influenciando la percepción del menoscabo vocal y transformándolo<br />
en un fenómeno complejo que no r<strong>es</strong>ulta fácilmente<br />
predecible por factor<strong>es</strong> recogidos en la historia clínica o<br />
de la exploración física del paciente.<br />
Durante muchos años, los prof<strong>es</strong>ional<strong>es</strong> se han apoyado<br />
únicamente en las medidas objetivas del laboratorio de<br />
voz para valorar las nec<strong>es</strong>idad<strong>es</strong> de los pacient<strong>es</strong> disfónicos.<br />
Mientras que las medidas del laboratorio de voz como Jitter,<br />
Shimmer, HNR, NNE y también el TMF proporcionan cierta<br />
información para valorar la severidad de la afectación en<br />
pacient<strong>es</strong> disfónicos en relación con las características de las<br />
voc<strong>es</strong> normal<strong>es</strong>, no explican porqué pacient<strong>es</strong> con patología<br />
vocal de las mismas características pr<strong>es</strong>entan diferent<strong>es</strong> nivel<strong>es</strong><br />
de severidad de incapacidad vocal 4 .<br />
En el pr<strong>es</strong>ente <strong>es</strong>tudio se evaluaron los factor<strong>es</strong> que<br />
pueden influir en la percepción de la pérdida de eficiencia<br />
de la función vocal por parte del propio paciente.<br />
Se calculó por un lado la predicción de los parámetros<br />
fonéticos del análisis físico (Frecuencia fundamental, Jitter,<br />
Shimmer, HNR, NNE), la valoración <strong>es</strong>pectrográfica y la valoración<br />
aerodinámica (TMF) sobre el Índice de Incapacidad<br />
Vocal, obteniéndose unas ecuacion<strong>es</strong> de regr<strong>es</strong>ión que<br />
mu<strong>es</strong>tran que la puntuación total del VHI se relaciona con<br />
la relación armónico-ruido (HNR) y la frecuencia fundamental.<br />
Las sub<strong>es</strong>calas funcional y emocional del VHI también<br />
se relacionan con los mismos parámetros, mientras que<br />
no existe fórmula de regr<strong>es</strong>ión lineal para la sub<strong>es</strong>cala física<br />
del VHI.<br />
Existen trabajos que no han encontrado relación del<br />
VHI con los parámetros analizados habitualmente en el <strong>es</strong>tudio<br />
de la disfonía. Hsiung y cols 15 <strong>es</strong>tudiaron la correlación<br />
entre las medidas del laboratorio de voz y los r<strong>es</strong>ultados<br />
del VHI en pacient<strong>es</strong> con disfonía, evidenciando una<br />
gran discrepancia entre ambas valoracion<strong>es</strong>, de lo que deducen<br />
que las sensacion<strong>es</strong> de un paciente acerca de su problema<br />
vocal no pueden ser evaluadas mediante medidas<br />
objetivas. Este hecho se observa de forma frecuente en las<br />
consultas de voz en pacient<strong>es</strong> que no valoran un tratamiento<br />
que se haya realizado como particularmente efectivo a<br />
p<strong>es</strong>ar de que pueda pr<strong>es</strong>entar unos excelent<strong>es</strong> r<strong>es</strong>ultados<br />
postratamiento en las medidas objetivas. Para <strong>es</strong>tos autor<strong>es</strong><br />
la discrepancia obtenida en sus hallazgos indica que no<br />
existen parámetros objetivos que puedan proporcionar un<br />
factor pronóstico a la hora de evaluar la percepción subjetiva<br />
de un paciente disfónico y proponen el d<strong>es</strong>arrollo de algún<br />
nuevo método de evaluación subjetiva por el paciente<br />
similar al VHI que incluya tr<strong>es</strong> o más dominios y que pr<strong>es</strong>ente<br />
una correlación fuerte con los parámetros objetivos.<br />
El Índice HNR se ha correlacionado en la literatura con<br />
el grado de percepción global de la disfonía 16 y con la percepción<br />
de voz aérea de los análisis perceptual<strong>es</strong> 17 . Aunque<br />
las medidas acústicas instrumental<strong>es</strong> como el HNR proporcionan<br />
una mayor objetividad en la valoración de la disfonía<br />
que los análisis perceptual<strong>es</strong> como el CAPE V o el método<br />
GRABS 18 y pueden incluso apoyar la validez del contenido<br />
del análisis perceptual, no se ha evidenciado hasta el momento<br />
una correlación fuerte con los r<strong>es</strong>ultados del VHI.<br />
En un <strong>es</strong>tudio llevado a cabo por Behrman y cols 5 hallaron<br />
una correlación fuerte entre las medidas del HNR del<br />
análisis acústico de voz y los r<strong>es</strong>ultados del análisis perceptual<br />
CAPE V 19 . Sin embargo no encontraron una correlación<br />
<strong>es</strong>tadísticamente significativa entre los r<strong>es</strong>ultados del VHI y<br />
los valor<strong>es</strong> del HNR. Basándose en los datos publicados<br />
que mu<strong>es</strong>tran que el HNR y el análisis perceptual proporcionan<br />
una información aparentemente similar, la falta de<br />
relación <strong>es</strong>tadísticamente significativa entre HNR y VHI r<strong>es</strong>ulta<br />
consistente según sus hallazgos con la correlación débil<br />
que hallaron los mismos autor<strong>es</strong> entre los datos del análisis<br />
perceptual CAPE V y la puntuación del VHI.<br />
En <strong>es</strong>te sentido los hallazgos de ambos <strong>es</strong>tudios son<br />
coincident<strong>es</strong> y contradictorios con los obtenidos en el nu<strong>es</strong>tro,<br />
en el que la predicción más fuerte de entre los parámetros<br />
del análisis físico (incluyendo también análisis <strong>es</strong>pectrográfico)<br />
y la valoración aerodinámica para el VHI se<br />
objetivó para el HNR y de forma más débil para la frecuencia<br />
fundamental. Según los datos de nu<strong>es</strong>tro trabajo, existe<br />
una correlación inversa del HNR más potente en la relación<br />
con los r<strong>es</strong>ultados del VHI global, dicha correlación inversa<br />
se mantiene aunque con valor<strong>es</strong> menor<strong>es</strong> en la sub<strong>es</strong>cala<br />
funcional y aún menor<strong>es</strong> en la sub<strong>es</strong>cala emocional. Esta correlación<br />
d<strong>es</strong>aparece y no se halla fórmula de regr<strong>es</strong>ión lineal<br />
para la sub<strong>es</strong>cala física.<br />
También se calculó la predicción de los parámetros del<br />
análisis perceptual GRABS sobre el Índice de Incapacidad<br />
Vocal, obteniéndose unas ecuacion<strong>es</strong> de regr<strong>es</strong>ión que<br />
mu<strong>es</strong>tran que la puntuación total del VHI se relaciona con<br />
los parámetros S y B del sistema GRABS. La sub<strong>es</strong>cala funcional<br />
del VHI también se relaciona con S y B del GRABS,<br />
mientras que la sub<strong>es</strong>cala emocional del VHI se relaciona<br />
únicamente con el parámetro S. Como ocurrió con los parámetros<br />
acústicos, tampoco se encontró una fórmula de regr<strong>es</strong>ión<br />
lineal para la sub<strong>es</strong>cala física del VHI.<br />
En <strong>es</strong>tudios previos 5 se ha evidenciado una correlación<br />
débil del análisis perceptual (en <strong>es</strong>te caso el CAPE V 19 ) con<br />
el VHI. Las posibl<strong>es</strong> razon<strong>es</strong> que se discuten en la literatura<br />
para explicar la discrepancia de los valor<strong>es</strong> son varias: En<br />
primer lugar r<strong>es</strong>ulta relativamente frecuente que un paciente<br />
con disfonía de características perceptualmente significa-<br />
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B. SEÑARIS GONZÁLEZ ET AL.<br />
tivas busque el consejo médico con el único fin de d<strong>es</strong>cartar<br />
un proc<strong>es</strong>o maligno, más que para mejorar la calidad vocal,<br />
para <strong>es</strong>te grupo de pacient<strong>es</strong> la disfonía no constituye un<br />
problema de comunicación. Otro motivo puede constituirlo<br />
la naturaleza subjetiva y personal de la valoración de calidad<br />
ya que mientras que el prof<strong>es</strong>ional juzga la voz del paciente<br />
frente a unos <strong>es</strong>tándar<strong>es</strong> internos de normalidad, el<br />
paciente utiliza un referente distinto que incluye su memoria<br />
histórica acerca de “cómo solía sonar su voz” en algún<br />
punto del pasado, habitualmente lejano. Por último otro<br />
motivo puede <strong>es</strong>tar en la falta de consenso entre ambos examinador<strong>es</strong><br />
en cuanto a hallazgos como el <strong>es</strong>fuerzo vocal, fatiga<br />
vocal y mol<strong>es</strong>tias en la musculatura cervical. Los pacient<strong>es</strong><br />
refieren habitualmente <strong>es</strong>tos síntomas como una<br />
parte importante en el proc<strong>es</strong>o de la disfonía y debería hallarse<br />
una correlación de los mismos con el parámetro S, el<br />
hecho de que <strong>es</strong>ta correlación no se halle podría explicarse<br />
porque los métodos perceptual<strong>es</strong> de análisis únicamente<br />
capturan la parte audible de <strong>es</strong>te <strong>es</strong>fuerzo y no la percepción<br />
por el paciente de los mismos.<br />
En nu<strong>es</strong>tro <strong>es</strong>tudio, sin embargo, sí se ha evidenciado<br />
una correlación fuerte directa del parámetro S del análisis<br />
perceptual GRABS, que repr<strong>es</strong>enta la sensación de <strong>es</strong>fuerzo<br />
vocal, con los r<strong>es</strong>ultados global<strong>es</strong> del VHI, así como ligeramente<br />
en menor medida con las sub<strong>es</strong>calas funcional y emocional.<br />
El parámetro B del análisis perceptual, que repr<strong>es</strong>enta<br />
la percepción de voz aérea relacionada con el ruido originado<br />
por las turbulencias creadas por una glotis insuficiente,<br />
también se correlaciona tanto con la puntuación global como<br />
con la sub<strong>es</strong>cala funcional del VHI. Al igual que ocurre al<br />
calcular los posibl<strong>es</strong> factor<strong>es</strong> predictivos en cuanto a medidas<br />
acústicas y de eficiencia aerodinámica, en <strong>es</strong>te caso tampoco<br />
se halla fórmula de regr<strong>es</strong>ión lineal para la sub<strong>es</strong>cala física.<br />
En r<strong>es</strong>umen, nu<strong>es</strong>tros hallazgos relacionan las sub<strong>es</strong>calas<br />
funcional y emocional del VHI con la pr<strong>es</strong>encia de ruido<br />
glótico por un insuficiente cierre y pérdida de la eficiencia<br />
vocal que el paciente intenta compensar mediante mecanismos<br />
que incrementan la pr<strong>es</strong>ión subglótica, habitualmente<br />
relacionados con la sensación de tensión en la voz, recogida<br />
por el parámetro S del sistema GRABS.<br />
CONCLUSIONES<br />
La puntuación del VHI se relaciona con la relación armónico-ruido<br />
(HNR) y con los parámetros B y S del sistema<br />
GRABS.<br />
Las sub<strong>es</strong>calas funcional y emocional son las que contribuyen<br />
a dicha relación, pero no la física, por lo que <strong>es</strong>ta<br />
sub<strong>es</strong>cala del VHI <strong>es</strong> independiente de los parámetros analizados.<br />
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