BOE-A-2017-3007

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 66 Sábado 18 de marzo de 2017 Sec. II.B. Pág. 19934
APÉNDICE 9
Declaración de procesamiento, imputación, investigación o encausamiento
D/Dña.________________________________________________________, nacido/a el __________________
En _______________________________ DNI/Pasaporte: __________ expedido con fecha _______________,
Tarjeta de residencia en España o Tarjeta de familiar de residente comunitario n.º: ______________ con validez
hasta ______________, domiciliado/a en ______________________ provincia: __________________________
Calle: ______________________ Código postal: _____________, Teléfonos: ____________ y _____________
Por la presente, bajo su responsabilidad,
D E C L A R A:
Que
1
se encuentra procesado, imputado, investigado o encausado en procedimiento judicial por delito
doloso. 2
En _______________a ____ de ________________de 2017
(Firma del declarante)
1
Poner SÍ o NO.
2
De resultar afirmativo alguno de los supuestos, hacer constar en el reverso de la presente declaración, el órgano
jurisdiccional o autoridad gubernativa que sigue las diligencias.
cve: BOE-A-2017-3007
Verificable en http://www.boe.es