Formulario inscripción-izen ematea orria

III ENCUENTRO DE JUVENTUD SORDA DE EUSKADI
EUSKADIKO GAZTE GORREN III.TOPAKETA
NOMBRE Y APELLIDOS:
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
DNI: SEXO: FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
CP: LOCALIDAD: PROVINCIA:
TELÉFONO: FAX: MÓVIL:
EMAIL:
c PERSONA SORDA c PERSONA SORDOCIEGA c
PERSONA SORDA CON OTRA
DISCAPACIDAD AÑADIDA
INFORMACIÓN MÉDICA Y DE ALIMENTACIÓN
(Alergias, enfermedades, tratamientos médicos, necesidades específicas de alimentación, etc.)
En el caso de alimentación especial por enfermedad, será necesario aportar certificado médico.
¿ERES SOCIO/A DE ALGUNA ASOCIACIÓN DE PERSONAS SORDAS AFILIADA AL MOVIMIENTO
ASOCIATIVO DE EUSKAL GORRAK?
c
c
NO
SI, ¿DE CUÁL?
VºBº del/la Presidente/a de la
Asociación
Firma y sello
AUTORIZACIÓN A FIRMAR:
Hago formal cesión gratuita de mis derechos de imagen a Euskal Gorrak en todo lo
referente a las escenas fotografiadas y grabadas durante este evento, las cuales serán
reproducidas en la Web de Euskal Gorrak, así como en otros posibles materiales
audiovisuales o cuantos edite Euskal Gorrak consintiendo expresa-mente que mi
imagen sea difundida, almacenada o reproducida por cualquier medio técnico –ya sea
en la actualidad o en el futuro- sin limitaciones de ningún género para este fin.
Firmado:
PLAZO DE INSCRIPCIÓN: 6 de octubre de 2017
A los efectos de lo dispuesto en la Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal el firmante autoriza la
utilización de los datos personales contenidos en el presente documento para su incorporación a los ficheros de titularidad de Euskal Gorrak y su
tratamiento informático en referencia al III Encuentro de la Juventud Sorda de Euskadi. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, mediante un escrito a Euskal Gorrak

III ENCUENTRO DE JUVENTUD SORDA DE EUSKADI
EUSKADIKO GAZTE GORREN III.TOPAKETA
IZENEMATE ORRIA
IZEN ABIZENAK:
NAN: SEXUA: JAIOTZE DATA:
HELBIDEA:
PK: HERRIA: LURRALDEA:
TELEFONOA: FAXA: MUGIKORRA:
E-POSTA:
c PERTSONA GORRA c PERTSONA GORRITSUA c
BESTE DESGAITASUN BAT
DUEN PERTSONA GORRA
MEDIKU ETA ELIKADURA INFORMAZIOA
(Alergiak, gaixotasunak, mediku tratamenduak, janari bereziak, etab.)
Gaixotasuna dela eta janari berizirik behar bada, mediku ziurtagiria aurkeztea ezinbestekoa da .
EUSKAL GORRAKEKO ELKARTE MUGIMENDUAREN PARTE DEN PERTSONA GORREN ELKARTE
BATEKO BAZKIDE ZARA?
c
c
EZ
BAI, ZEIN?
Elkarteko Lehendakariaren
Onespena
Sinadura eta zigilua
SINATU BEHARREKO BAIMENA:
Euskal Gorraki, nire irudi eskubideen zinezko eta doako lagapena ematen diot, ekitaldi
honetan ateratako argazki eta grabazioak erabiltzeko, zeintzuk Euskal Gorrakeko Web
orrialdean zabalduko diren baita bestelako ikus-entzunezko materialetan ere edota
Euskal Gorrakek gauzatzen dituen orotan, ala edozein medio tekniko bidez (bai gaur
egun bai etokizunean) nire irudia zabaldu, gorde edo erreproduzitzekoa, helburu honi
lotuta eta salbuespenik gabe.
Sinatuta:
IZENEMATE EPEA: 2017ko urriak 6
Izaera Pertsonaleko Datuen Bbeserako Abenduaren 13an 15/1999 Lege Organikoak ezartzen duenaren arabera, fitxa honetan jasotako datuak Datuen
Babeserako Agentziaren Erregistroan izena emandakoa eta Euskal Gorren ardura den fitxategi batean sartuko dira eta bere erabilera informatikarako,
Euskadiko Gazte Gorren III. Topaketa erreferentzi. Zuk, datuen jabe gisa, arestian aipatutako fitxategian satu ditzagun zure oneritzia eta baimena
ematen duzu. Hala ere, datuon eskuratzea, zuzenketa, ezeztatzea, eta oposaketa doan burutu ahal izango duzu Euskal Gorrakera idatzi baten bidez.