Consentimiento Sesión Familiar Llano Blanco 2017

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INFORMACIÓN DEL CAMPISTA Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: Fecha de Diagnóstico: Médico Tratante: Fono Médico Tratante: Otra Enfermedad ¿cuál? Otros medicamentos que tomes: ¿Cuáles? Dosis: Alérgico a: ………………………………………………………………………………… CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre del Contacto Relación con el Niño Fonos :………………………………………………… :………………………………………………… :………………………………………………………
CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo……………………………………Padre y/o yo……………………………..Madre De…………………………………….edad……………………… Autorizo(amos) a nuestro hijo(a) para acudir y participar de los programas y actividades patrocinadas por la Corporación de ayuda al Niño y Adolescente Diabético de Concepción. En representación mía, de mi familia y de mi hijo, nosotros liberamos a dicha Corporación, a su equipo y a sus voluntarios de cualquier riesgo que resulte de su participación y transporte en estas actividades. Estamos en conocimiento que el grupo organizador está integrado por personas voluntarias, Padres, Profesionales y estudiantes debidamente entrenados tanto en el manejo de la Diabetes, como también de las actividades recreativas que se realizarán dentro del Campamento. Comprendo (comprendemos) que existe un mínimo riesgo de lesiones en cualquiera de las actividades o juegos que allí se efectúan. Algunas de estas actividades incluyen caminatas, juegos recreativos, bailes y otras actividades. Extremamos nuestros esfuerzos en tomar todas las precauciones de seguridad prudentes como equipo médico y voluntarios, aunque estas y otras actividades envuelven un riesgo natural para los participantes. Si en el formulario de inscripción que antecede NO he especificado alguna actividad en que mi hijo no debiera participar, él o ella libres de tomar parte en todas las actividades ofrecidas en el curso de este programa La Corporación será eximida de la responsabilidad de las consecuencias accidentales o fatales que pudieran derivarse de conductas o actitudes que pongan en riesgo la seguridad del participante, o si esta resultaren atribuibles a un comportamiento reñido con las normas de conducta y/o el reglamento de la actividad (de la sesión) y que sean responsabilidad del participante. Autorizo a la Corporación y a su equipo médico y voluntarios de la sesión familiar, a proporcionar tratamiento médico al participante, ya sea una administración de insulina o las terapias de urgencia que procedan. En el caso de un accidente o enfermedad que requiriese de hospitalización o tratamiento de urgencia que no existiera en el Campamento, autorizó a los representantes y a la Corporación para asegurar su traslado y manejo a un centro asistencial. Autorizó a la Corporación para usar cualquier medio de expresión oficial como fotografías, discursos, videos, palabras, dibujos, etc del participante para ser utilizados exclusivamente con fines de relaciones públicas, reunir fondos y otros fines promociónales en Internet, medios de difusión y publicaciones escritas destinadas a conseguir estos propósitos por parte de la Corporación de Ayuda al Niño y Adolescente Diabético. LA CORPORACION DE AYUDA AL NIÑO Y ADOLESCENTE DIABETICO DE CONCEPCION NO SE HARA RESPONSABLE POR PERDIDA DE DE PERTENENCIA U OBJETOS DE VALOR TALES COMO: CÁMARAS, MP3, CELULARES, DINERO, INSUMOS MEDICOS EXTRAS QUE EL CAMPISTA NO DEJE BAJO EL CUIDADO DE LOS RESPONSABLES DEL CAMPAMENTO. Firma y Rut Firma y Rut Firma y Rut Padre Madre Participante …………….. ……………… ……………………….
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