Consentimiento Sesión Familiar Llano Blanco 2017

“SESIÓN FAMILIAR LLANO BLANCO 2017”
Estimado(a) Amigo(a) Diabético(a):
Tenemos el agrado de invitarte a ti y a tus padres, a participar en nuestra sesión
familiar: “Llano Blanco 2017” que se realizará los días 25 y 26 de noviembre en las
dependencias del Internado "Llano Blanco" de los Ángeles.
Como parte de la integración de los niños/as nuevos que han ingresado a la
Corporación y del fortalecimiento de los conocimientos básicos para mantener un
buen Autocontrol, hemos incorporado diversas actividades Educativas y Recreativas
que desarrollaremos en este campamento y de esta manera mejorar la calidad de vida
entregando los conocimientos básicos de nuestra condición.
Nos juntaremos en la Corporación, ubicada en Calle Augusto D'halmar # 1379
Sector Plaza Perú a las 8:00 de la mañana, el día Sábado 25 de Noviembre, donde
tomaremos un bus que nos llevará al lugar.
NO OLVIDES TRAER LA AUTORIZACION QUE DEBEN FIRMAR TUS
PADRES. El regreso es el día domingo 26 de noviembre del 2017, después de
almuerzo, llegando a la Corporación a las 19:00 hrs. Aproximadamente.
Las personas a cargo serán, la Doctora Andrea Gleisner; un grupo de Enfermería, a
cargo de Javiera Chandía; el Grupo Staff conformado por: Pietro Lasagna, Fernando
Mogster, Valeria Ramírez, Camilo Henríquez y un grupo de jóvenes Monitores de la
Corporación.
INFORMACION RELEVANTE
Lugar:
Internado “Llano Blanco " Camino a Sta Bárbara, Los Ángeles
Fono contacto: Corporación 09- 93186305
Tía Cecy 09- 63636194
Fernando Mogster 09- 79962028
Horario de llamada 13:15 a 14:00 hrs.
IMPLEMENTOS QUE DEBES LLEVAR
Saco de dormir
Artículos de aseo personal
Linterna (optativo)
Bloqueador Solar (optativo)
Jeringas/ insulinas/ cintas/maquina
Short, polera para mojarse, Toalla
Ropa para ensuciar
Chaqueta (Ropa abrigadora, ya que, las temperaturas son bajas en la noche)
No lleves nada de valor, en caso de pérdida de estos, no nos haremos
responsables de ello.

INFORMACIÓN DEL CAMPISTA
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Diagnóstico:
Médico Tratante:
Fono Médico Tratante:
Otra Enfermedad ¿cuál?
Otros medicamentos que tomes:
¿Cuáles? Dosis:
Alérgico a:
…………………………………………………………………………………
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre del Contacto
Relación con el Niño
Fonos
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:………………………………………………………

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo……………………………………Padre y/o yo……………………………..Madre
De…………………………………….edad………………………
Autorizo(amos) a nuestro hijo(a) para acudir y participar de los programas y
actividades patrocinadas por la Corporación de ayuda al Niño y Adolescente
Diabético de Concepción.
En representación mía, de mi familia y de mi hijo, nosotros liberamos a dicha
Corporación, a su equipo y a sus voluntarios de cualquier riesgo que resulte de su
participación y transporte en estas actividades. Estamos en conocimiento que el
grupo organizador está integrado por personas voluntarias, Padres, Profesionales y
estudiantes debidamente entrenados tanto en el manejo de la Diabetes, como también
de las actividades recreativas que se realizarán dentro del Campamento.
Comprendo (comprendemos) que existe un mínimo riesgo de lesiones en cualquiera
de las actividades o juegos que allí se efectúan.
Algunas de estas actividades incluyen caminatas, juegos recreativos, bailes y otras
actividades.
Extremamos nuestros esfuerzos en tomar todas las precauciones de seguridad
prudentes como equipo médico y voluntarios, aunque estas y otras actividades
envuelven un riesgo natural para los participantes. Si en el formulario de inscripción
que antecede NO he especificado alguna actividad en que mi hijo no debiera
participar, él o ella libres de tomar parte en todas las actividades ofrecidas en el curso
de este programa La Corporación será eximida de la responsabilidad de las
consecuencias accidentales o fatales que pudieran derivarse de conductas o actitudes
que pongan en riesgo la seguridad del participante, o si esta resultaren atribuibles a un
comportamiento reñido con las normas de conducta y/o el reglamento de la actividad
(de la sesión) y que sean responsabilidad del participante.
Autorizo a la Corporación y a su equipo médico y voluntarios de la sesión familiar, a
proporcionar tratamiento médico al participante, ya sea una administración de
insulina o las terapias de urgencia que procedan. En el caso de un accidente o
enfermedad que requiriese de hospitalización o tratamiento de urgencia que no
existiera en el Campamento, autorizó a los representantes y a la Corporación para
asegurar su traslado y manejo a un centro asistencial.
Autorizó a la Corporación para usar cualquier medio de expresión oficial como
fotografías, discursos, videos, palabras, dibujos, etc del participante para ser
utilizados exclusivamente con fines de relaciones públicas, reunir fondos y otros fines
promociónales en Internet, medios de difusión y publicaciones escritas destinadas a
conseguir estos propósitos por parte de la Corporación de Ayuda al Niño y
Adolescente Diabético.
LA CORPORACION DE AYUDA AL NIÑO Y ADOLESCENTE DIABETICO DE
CONCEPCION NO SE HARA RESPONSABLE POR PERDIDA DE DE
PERTENENCIA U OBJETOS DE VALOR TALES COMO: CÁMARAS, MP3,
CELULARES, DINERO, INSUMOS MEDICOS EXTRAS QUE EL CAMPISTA
NO DEJE BAJO EL CUIDADO DE LOS RESPONSABLES DEL
CAMPAMENTO.
Firma y Rut Firma y Rut Firma y Rut
Padre Madre Participante
…………….. ……………… ……………………….

INSULINOTERAPIA
Con la finalidad de no lamentar ningún percance de carácter médico, hemos estimado
conveniente que las dosis de insulina empleadas por sus hijos, debemos conocerlas
antes de comenzar la “Sesión Familiar Llano Blanco 2017”.
Por esto le solicitamos a Usted, en conjunto con su hijo (a), que complete la
información que necesitamos.
Como se trata de una plantilla TIPO (para muchos niños) habrá casillas que podrán
omitir.
NOMBRE: __________________________________________
EDAD:______
Dosis antes de Desayuno
Hra. Aprox.
(NPH)
Rápida
Ultra Rápida
Lantus/Levemir
Dosis antes de Almuerzo
Hra. Aprox.
(NPH)
Rápida
Ultra Rápida
Lantus/Levemir
Dosis antes de Cena
Hra. Aprox.
Lenta
Rápida
Ultra Rápida
Lantus/Levemir
En el caso de tener un esquema que varíe las dosis de rápida o ultra rápida, según el
resultado de glicemias, anote en la siguiente plantilla los rangos de glicemias y las
dosis de insulinas correspondientes según el tipo de refuerzo que utilice.
Para asegurarse o minimizar los errores al completar la plantilla, se recomienda que la
completen los padres en conjunto con el niño (a).
ESQUEMAS
Según corrección de Glicemia e Hidratos de Carbono solo para pacientes con
este tipo de tratamiento
Corrección de glicemia
Dosis Insulina
Rápida/ultra rápida
Hidratos de carbono
Dosis Insulina
Rápida /ultra rápida
¡Muchas Gracias!