VALORACIÓN-VOLEMIA-FLUIDOTERAPIA-REVISTA-INTENSIVISMO-2015-1

VALORACIÓN DE LA
VOLEMIA Y ESTRATEGIAS
ACTUALES PARA LA
FLUIDOTERAPIA
EN EL PACIENTE CON
HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA
INTRODUCCIÓN
Uno de los retos a los cuales nos enfrentamos diariamente
los médicos que tenemos bajo nuestra responsabilidad el
manejo de pacientes con shock circulatorio (SC) es valorar
adecuadamente su estado de volemia (volumen sanguíneo
circulante: VSC) lo que deriva en una adecuada
indicación de fluido terapia (FT). Estimar la hipovolemia o
evaluar la respuesta a fluidos es un proceso complejo y no
existe ningún parámetro clínico ni bioquímico único que
refleje la complejidad de la circulación, particularmente
bajo condiciones patológicas rápidamente cambiantes 1 .
Se requiere en conjunto la realización minuciosa de la
anamnesis del problema en curso, el entendimiento del
curso de la enfermedad y una evaluación clínica que
integre las tendencias en los niveles de los marcadores
fisiológicos y bioquímicos 2 .
A lo largo del desarrollo de la Medicina Crítica se emplearon
diversas estrategias para alcanzar estos objetivos.
Estas estrategias van desde los elementos más simples
pero no menos importantes como la búsqueda semiológica
de los signos y síntomas de hipovolemia y deshidratación
hasta el uso de instrumentos sofisticados que
basados en los procesos fisiológicos y fisiopatológicos nos
brindan una idea más objetiva de la volemia y la necesidad
de fluidos de nuestros pacientes. Si bien sabemos
que el “estándar de oro (EO)” para la medición del VSC se
ha venido realizando por más de 60 años mediante el
Máxima Sensibilidad
Máxima Especificidad
Sensibilidad (%)
100
80
60
40
20
AUC-ROC
estudio en medicina nuclear empleando la técnica de
dilución del indicador con trazadores radioactivos, consume
tiempo, no está exento de errores y no es práctico a la
cabecera del paciente 3 . Es por ello que aún hoy en día los
signos y síntomas conjuntamente con instrumentos más
fáciles de emplear en el campo clínico, han seguido orientando
al personal de áreas críticas para la valoración de la
volemia. Estos instrumentos se han ido sumando uno tras
otro en la búsqueda de reflejar lo más aproximadamente
posible tanto el VSC del paciente con hipoperfusión como
la capacidad de responder adecuadamente a la administración
de fluidos. Así hemos asistido a la aparición del
catéter venoso central (CVC), el catéter de arteria pulmonar
(CAP) cuyo epónimo rinde tributo a los Dres. Swan y
Ganz, con estimación del gasto cardíaco (GC) por termo
dilución pulmonar (TDP), la línea arterial (LA), el doppler
esofágico (DE), el análisis del contorno de la onda de pulso
(ACOP), estimación del GC por termo dilución transpulmonar
(TDTP), y recientemente la progresiva difusión de
la ecografía (ECO) dentro de las áreas críticas. A pesar
que aún en la última guía de la Campaña de Supervivencia
de Sepsis se sigue insistiendo en la medición de la
presión venosa central (PVC) como una variable para
decidir y monitorizar la administración de fluidos, o el uso
de la presión de oclusión de arteria pulmonar o presión
cuña (POAP), bien sabido es que cada vez más estudios
nos muestran que la capacidad de predicción y discriminación
entre los pacientes que van a responder o no a un
reto de fluidos es pobre para estos parámetros (Véase
Índice de Variabilidad
Volumen Sistólico
Índice de Variabilidad
de la Presión de Pulso
Índice Cardíaco
Presión de Enclavamiento
Capilar Pulmonar (PCWP)
Presión Venosa Central
AUC-ROC
0,90 - 1,00 = Excelente
0,80 - 0,90 = Bueno
0,70 - 0,80 = Regular
Por: Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
Especialista en Medicina Intensiva.
Departamento de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Departamento de Cuidados Intensivos de la Clínica San Felipe.
Médico Asistente del Área de Manejo Post-Operatorio de Cirugía Cardiovascular.
Miembro de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva y de la Society of Critical Care Medicine.
Instructor acreditado del curso internacional “Fundamental of Critical Care Medicine”
y del curso internacional “Fundamental of Disaster Management”.
Instructor acreditado del curso internacional “Advanced Cadiac Life Support”
Premio Nacional a la Investigación Científica en Medicina Intensiva 2001, 2003, 2005.
Diplomado en Investigación Científica.
Áreas de Desarrollo: (1) Monitoreo y Soporte Hemodinámico del Paciente Crítico,
(2) Trastornos Metabólicos del Paciente Crítico, (3) Ventilación Mecánica, y (4) Neurointensivismo.
0
0 20 40 60 80 100
100 - Especificidad
Mínima Sensibilidad
Mínima Especificidad
“El Área bajo la Curva - ROC, nos permite determinar la capacidad de discriminación de una prueba con respecto al estándar de oro. Cuanto
mayor sea el AUC-ROC (curva aproximándose al extremo superior izquierdo), mayor el poder de discriminación de la prueba. En el caso de los
parámetros predictores de respuesta a fluidos, sus valores cuantitativos se cotejan frente al estándar de oro (incremento del volumen sistólico
o gasto cardíaco ≥ 10-15%)”
Figura 1: Curva AUC-ROC para discriminar Respondedores de No respondedores a retos con fluidos.
6 Intensivismo
Intensivismo 7

Figura 1). Surge de allí la necesidad de tener nuevos
parámetros que mejoren ostensiblemente estas capacidades.
Asistimos entonces a la aplicación práctica de los
principios fisiológicos que surgen de la interacción
corazón-pulmón, y al surgimiento del monitoreo hemodinámico
funcional, lo que nos permite establecer dos
grandes grupos de parámetros de predicción de respuesta
a volumen, los parámetros llamados estáticos (de
presión o volumen) y los parámetros dinámicos. Los
primeros, de manera independiente del instrumento
empleado (desde el más simple como el CVC o el más
sofisticado como la ECO) no han demostrado ser útiles
para tomar la mejor decisión de administrar o no fluidos
en todo el rango de sus resultados.
Los segundos, tales como la variabilidad de presión de
pulso (VPP), la variabilidad de volumen sistólico (VVS), la
variabilidad de velocidad de flujo aórtico (VVFA), la variabilidad
de la integral tiempo velocidad (VITV), etc.,
basados en la interdependencia corazón-pulmón, sí han
demostrado tener un valor predictivo significativo para
diferenciar a los pacientes que responderán o no al reto de
fluidos, sin embargo limitados a un grupo específico de
pacientes. Todos estos parámetros, tanto estáticos como
dinámicos, han sido validados al compararlos contra el
estándar de referencia o de oro (“gold standard”) que no
es sino el incremento del volumen sistólico (∆VS) o el
incremento del GC (∆GC) en más del 10 o 15% 1 a los 2 a 5
minutos después de la administración de un volumen de
fluidos (preferiblemente cristaloides), 500 ml o 6 ml/kg en
15 a 30 min, basado en la curva precarga-volumen sistólico
(GC) determinada por la ley de Frank-Starling (Véase
Figura 2 4 ). Cuando se cuenta con las herramientas para
poder medir el VS o GC, estas mediciones deberían ser
realizadas inmediatamente antes y después de la administración
de un reto de fluidos con el objeto de determinar
en qué nivel de la curva de Frank-Starling se encuentra
cada paciente, y si está justificado seguir administrando
más retos de fluidos (∆VS o ∆GC > 10 - 15%). Una estrategia
fácil de realizar y que ha demostrado validez
independientemente de las condiciones de soporte ventilatorio
del paciente en SC ha sido la elevación pasiva de
los miembros inferiores, que no viene a ser sino un reto
endógeno de fluidos.
A la luz de la evidencia actual, nace la inquietud de
sistematizar todo este grueso de información basado en la
evidencia 5 con el fin de ponerlo en práctica en el día a día
en la valoración de la volemia y de la necesidad de terapia
con fluidos del paciente en SC en virtud que como lo
establecen algunos estudios, solo el 50% de los pacientes
van a responder a un reto de fluidos 6, 7 .
VALORACIÓN DEL VOLUMEN
SANGUÍNEO CIRCULANTE
El VSC está compuesto esencialmente tanto por el volumen
plasmático como por el volumen de glóbulos rojos 3 (Véase
Figura 3). Bajo condiciones fisiológicas normales, una
pequeña cantidad de plasma (cerca al 0,25%/minuto) fuga
o trasuda fuera del compartimento vascular y forma el
líquido intersticial que baña y nutre las células. Esta fuga
desde los vasos ocurre predominantemente en el lado
arterial de los capilares, en donde un pequeño volumen del
agua plasmática es forzado a salir del compartimento
vascular hacia el espacio intersticial debido a la presión
arterial 8 . En el lado venoso de los capilares, la mayoría del
líquido es atraído hacia la circulación por osmosis generada
por la presión oncótica ejercida por las proteínas plasmáticas,
las cuales esencialmente permanecen en la circulación.
El resto del plasma fugado drena hacia el sistema
linfático, el cual lo retorna al compartimento vascular vía el
conducto torácico en el tórax 9,10,11 . El glicocálix es la estructura
principal que limita el libre tránsito de líquidos a través
del espacio vascular 10 . Los estados patológicos con inflamación
como el trauma, quemaduras, sepsis, pancreatitis
aguda, se caracterizan por una marcada reducción del
glicocálix endotelial vascular 12,13,14 . La permeabilidad de la
membrana vascular, así como también la capacidad del
sistema linfático determinan esencialmente la acumulación
del líquido intravascular en el espacio intersticial 15 .
Volumen
plasmático
Hematocrito
= 45%
Volumen de
glóbulos rojos
10mL
5mL
Plasma (55% del volumen
sanguíneo total) 91% de agua.
7% de proteínas sanguíneas
(albúmina, fibrinógeno,
globulina) 2% de nutrientes
(amino-ácidos, azúcares,
lípidos), hormonas (insulina,
eritropoyetina, etc.), electrolitos
(Na, K, Ca, PO 4
, etc.)
Células
(45% del volumen sanguíneo
total)
Capa leucocitaria
Glóbulos blancos
Plaquetas
Glóbulos Rojos
Aproximadamente 5
millones/mm 3
Figura 3. Composición de la Sangre y Componentes del Volumen
Sanguíneo Circulante.
VSC efectivo es más importante que el VSC absoluto para
determinar la respuesta al incremento de la precarga, o
para definir un estado hemodinámico en particular. Los
cambios en la complacencia de las venas mantienen una
relación correcta entre el espacio vascular y el VSC 23 .
Volumen sistólico
Respondedores
VS: Volumen sistólico
Respondedor
No Respondedor
Corazón
normal
∆VS
Corazón
insufuciente
∆VS
No Respondedor No Respondedor
Precarga
VARIABLE: Estática o Dinámica
GOLD STANDARD: ∆ del Volumen Sistólico (10 - 15%)
∆ VS > 10 - 15%
RESPONDEDOR (+)
i
FLUIDOTERAPIA
i
VOLUMEN LATIDO (h)
= _ Verdadero Positivo
RESPONDEDOR (-)
i
FLUIDOTERAPIA
i
VOLUMEN LATIDO (h)
= _ Falso Negativo
∆ VS < 10 - 15%
RESPONDEDOR (+)
i
FLUIDOTERAPIA
i
VOLUMEN LATIDO (=)
= _ Falso Positivo
RESPONDEDOR (-)
i
FLUIDOTERAPIA
i
VOLUMEN LATIDO (=)
= _ Verdadero Negativo
PC = Punto de corte
(+) > PC (%)
(-) < PC (%)
Diferentes respuestas ante el aumento de la precarga (carga de volumen) dependiendo de la curva de función ventricular (Izquierda).
Verdaderos positivos y negativos, falsos positivos y negativos de las variables predictoras de respuesta a fluidos en función al “Estándar de
Oro”: ∆ VS (Derecha).
Sensibilidad = Verdaderos positivos / ∆ VS > 10 - 15%
Especificidad = Verdaderos negativos / ∆ VS < 10 - 15%
Figura 2: Evaluación de los Parámetros Estáticos o Dinámicos con respecto al Estándar de Referencia (“Gold Standard”): Incremento Volumen
Sistólico o Gasto Cardíaco.
PC (%)
Valor Predictivo Positivo = Verdaderos Positivos / > PC (%)
Valor Predictivo Negativo = Verdaderos Negativos / < PC (%)
Stephan y cols. definieron la hipovolemia como la disminución
del 10% del VSC comparado con la población control 16 .
El método matemático más fiable para calcular el VSC fue
planteado por Feldschuh and Enson 17 . Se basa en la corrección
del VSC a partir de valores estándar en función al
porcentaje de desviación del peso real con respecto al peso
ideal. Una de las fórmulas prácticas más recomendadas para
el cálculo de la volemia es la de Nadler (Véase fórmula) 18 .
VSC (Hombre) = 0,3669 x altura(m) 3 + 0,03219 x Peso (kg) + 0,6041
VSC (Mujer) = 0,3561 x altura (m) 3 + 0,03308 x Peso (kg) + 0,1833
La evaluación clínica del estado de volemia se basa principalmente
en indicadores indirectos tales como la presión
sanguínea, los sonidos pulmonares, el edema, la distensión
venosa yugular, los cambios en el peso, el monitoreo de los
ingresos/egresos, y el nitrógeno ureico en sangre (o úrea) /
creatinina. Sin embargo, los signos clínicos no son fiables
para discriminar entre pacientes normovolémicos e hipovolémicos
resultando en 50% de falsos negativos 19,16,20 , más
aun teniendo en cuenta que la mayoría de signos clínicos
evalúan el volumen extracelular y no solo el VSC. En consecuencia,
algunos médicos deben realizar una prueba retando
con fluidos para evaluar el estado de volemia en los
pacientes complejos, puesto que así como la hipovolemia
se ha asociado con un incremento de la morbi-mortalidad 21 ,
también una sobrecarga de volumen es deletérea para el
paciente con síndrome de distrés respiratorio agudo 22 . El
I. Semiología:
A. Síntomas: No siempre es posible interrogar al paciente,
debido a su condición crítica, por los síntomas que
presenta y que pueden ser atribuidos al déficit de
volumen intravascular o a la hipervolemia. Cuando si es
factible, los síntomas atribuibles, más allá de los secundarios
al proceso etiológico, son:
1. Hipovolemia:
a. Sed
b. Palpitaciones
c. Sensación de desvanecimiento
d. Disnea expresada como “hambre de aire”
e. Disminución del peso.
2. Hipervolemia:
a. Palpitaciones que reaparecen después de la
administración copiosa de fluidos
b. Disnea expresada como “respiración entrecortada”
c. Incremento del peso.
B. Signos: Son la evidencia clínica a primera mano que
nos permite sospechar que el paciente se encuentra con
volumen intravascular deficitario, no significando que su
ausencia descarte el déficit de volumen.
1. Hipovolemia:
a. Presencia de pérdida de fluidos 16 (drenaje torácico,
abdominal, aspiración de contenido gástrico)
desde la admisión a UCI.
8 Intensivismo
Intensivismo 9

. Balance de fluidos negativo o disminución del
peso en las últimas 24 horas 16 .
c. Taquicardia
• Aun cuando se esperaría que el incremento
de la frecuencia cardíaca (FC) sea la respuesta
clínica siempre presente ante un cuadro de
hipovolemia, la prescripción actual de múltiples
medicamentos que alteran la respuesta cronotrópica
del paciente, y/o bajo el contexto de
cirugía cardíaca, neurocirugía, ventilación mecánica
y anestesia, hacen que la taquicardia aislada
no sea un indicador fiable para predecir
respuesta a fluidos 24,25 .
• El incremento ortostático de la FC ≥ a 30/min,
contribuye con la sospecha de hipovolemia.
d. Presión de pulso disminuida (Véase Cuadro 1).
e. Piel moteada 16 .
f. Llenado capilar prolongado
g. Hipotensión, aunque también podría verse en
pacientes con hipertensión.
• Si bien es cierto que una Presión Arterial
Media (PAM) adecuada se ha identificado como
el objetivo a alcanzar para mantener la perfusión
de órganos, su valor basal aislado no es útil
para identificar qué paciente se va a beneficiar
de la administración de fluidos o no 26,24 .
• La hipotensión ortostática, caída de la
presión arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg, contribuye
también a la sospecha de déficit de volumen
intravascular.
h. Ausencia de signos de congestión pulmonar 16 .
i. Ausencia de signos de insuficiencia cardíaca 16 .
j. Ausencia de edema periférico 16 , aunque su
presencia no descarta hipovolemia.
k. Presencia de secuestro en tercer espacio (ascitis,
derrame pleural) 16 .
l. Taquipnea.
m. Ansiedad, confusión, coma (Véase Cuadro 1).
n. Oliguria (Véase Cuadro 1).
o. Venas yugulares internas y superficiales colapsadas.
Cuadro 1 | Clases o Estadios Clínicos del Shock Hemorrágico.
Clases o Estadios
Parámetros
I II III IV
Pérdidas
hemáticas (%)
Pérdidas
hemáticas (ml)
Frecuencia
cardíaca (x’)
Presión
sistólica (mmHg)
Presión de
pulso (mmHg)
Llenado capilar
(segundos)
Frecuencia
respiratoria (x’)
Estado psíquico
Diuresis (ml/h)
≤ 15
≤ 750
≤ 100
Normal
Normal o
incrementada
< 1
≤ 20
Apropiado
> 30
> 15
> 750
> 100
Normal
Disminuida
1 - 2
> 20
Ansioso
20 - 30
> 30
> 1500
> 120
< 90
Disminuida
> 2
> 30
Confuso
5 - 15
> 40
> 2000
> 140
< 70
Disminuida
Nulo
> 35
Comatoso
Insignificante
2. Hipervolemia:
a. Ausencia de pérdida de fluidos 16 desde la admisión
a UCI.
b. Balance de fluidos positivo (> 400 ml) o su equivalente
incremento del peso en las últimas 24 horas 16 .
c. Presencia de signos de congestión pulmonar 16 .
• Estertores y crepitantes pulmonares basales
y ascendentes.
d. Presencia de signos de insuficiencia cardíaca 16 .
• Historia médica pasada.
• Cardiomegalia.
• Edema pulmonar.
• Ritmo de galope.
e. Presencia de edema periférico 16 , aunque no es
infrecuente que esté presente en pacientes
hipovolémicos por mala distribución de los
fluidos.
f. Recurrencia de la taquicardia.
g. Hipertensión, aunque también podría recurrir la
hipotensión.
h. Taquipnea.
i. Venas yugulares y superficiales distendidas
II. Exámenes auxiliares:
A. Pruebas de laboratorio:
1. Hipovolemia:
a. Evidencia de hemoconcentración:
• Elevación del hematocrito - hemoglobina,
siempre y cuando la causa de hipovolemia no
sea la hemorragia 16 .
• Elevación de la concentración de proteínas 16 .
• Elevación de la úrea o BUN.
• Gravedad específica de la orina > 1020 (no
válido en insuficiencia renal crónica o aguda
establecida) 27 .
• Disociación de la relación úrea / creatinina (>
40/1) o BUN / creatinina (> 20/1) 27 .
• Sodio urinario < 20 mEq/L 27 .
b. Evidencia de Perfusión disminuida
• Elevación del ácido láctico (> 1,5 mmol/L) 27 .
Los niveles de lactato superiores a 4 mmol/L son
predictivos de mortalidad tanto en pacientes
hipotensos como no hipotensos (87,5% y 96%
específico respectivamente) 28 .
• SvO2 < 65% o SvcO2 < 70%, siempre y
cuando la Hb ≥ 10 g/dL y la SaO2 ≥ 94%. Quedaría
poder descartar en este contexto la falla
cardíaca aguda y los cuadros obstructivos.
Puede coexistir valores normales o altos de SvO2
o SvcO2 con estados de disperfusión, como por
ejemplo en sepsis severa, por el fenómeno de
toxicidad celular (hipoxia citopática: disfunción
mitocondrial y falla bioenergética) como por las
alteraciones en la microcirculación.
• FE NA
(Fracción excretoria de Sodio) < 1% 29 .
No válido aún con shock demostrado si coexiste
NTA o el uso de diuréticos (FE NA
> 2%).
• FE UREA
(Fracción excretoria de úrea) < 35% 29 .
2. Hipervolemia:
a. Evidencia de hemodilución:
• Disminución del hematocrito, siempre y
cuando no sea en el contexto de hemorragia
resucitada sin sangre total o paquetes globulares.
• Disminución de la úrea o BUN por debajo de
los valores basales.
b. Evidencia de alteración de la hematosis:
• Recurrencia de desaturación durante el proceso
de administración de fluidos, después de haber
alcanzado un nivel adecuado de oxigenación.
B. Estudio por Imágenes:
1. Radiografía de Tórax (Rx Tx):
a. Hipovolemia:
• Una Rx Tx que muestra campos pulmonares
limpios en el contexto de signos y síntomas de
déficit de volumen apoya esta presunción clínica.
• Otra de las características radiológicas de
utilidad es la amplitud del pedículo vascular
(PV) 30,31,32,33 (Véase Figura 4). La amplitud del PV
se mide trazando primero una línea perpendicular
que baja desde el punto donde la arteria
subclavia nace del arco aórtico (1), luego midiendo
la distancia perpendicular desde esta línea
hasta el punto donde la vena cava superior cruza
el borde superior del bronquio tronco derecho
(2). El paciente con PV estrecho (< 70 mm) y
ausencia de infiltrado pulmonar bilateral sería
candidato a reto de fluidos en caso de clínica de
déficit de volemia (Véase Figura 5 y Cuadro 2).
b. Hipervolemia:
• Aun cuando no es excluyente, la presencia de
infiltrado intersticio-alveolar con distribución
hilio-fugal (cefalización g líneas B de Kerley g
edema intersticial pulmonar g edema alveolar
pulmonar) aleja la posibilidad de que el paciente
se beneficie de la resucitación y/o reto de fluidos.
• Un PV incrementándose o amplio (> 70 mm)
contribuye a la presunción de que se está alcanzando
un estado de hipervolemia independientemente
de la técnica radiográfica empleada 34
(Véase Figura 5).
2. Ecografía:
a. Hipovolemia:
• “Kissing papilar”, paredes opuestas de cada
ventrículo cuasi tocándose en la tele sístole
(Ventana para esternal, eje corto) (Véase Figura 6).
• La estimación de la POAP a partir de la
relación E/Ea por ECO doppler, tiene las mismas
implicancias y limitaciones que la POAP obtenida
por el CAP (Véase Figura 7).
• Diámetros y volúmenes tele diastólicos de
los ventrículos disminuidos.
g El área tele diastólica ventricular izquierda
Figura 4: Técnica para la Medición del Pedículo Vascular
Cuadro 2 | Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y
Negativo de la Amplitud del Pedículo Vascular (APV) y/o Índice
Cardio-torácico (ICT) para predecir POAP > 18
Criterio S E VPP VPN Odds ratio
APV ≥ 70 & ICT ≥0,55 54% 83% 76% 65% 3,2
APV ≥ 70
ICT ≥ 0,55
Uso de la amplitud del pedículo vascular en la Rx
Tx portátil en posición supina
NO Infiltrados, Mida la
amplitud del pedículo vascular
Amplitud del
pedículo
vascular
estrecho o en
disminución
(70mm)
¿Sobrecarga
de volumen?
69%
63%
72%
50%
Sí infiltrados. Mida la amplitud
del pedículo vascular
Amplitud del
pedículo
vascular
estrecho o en
disminución
(70mm)
Edema
hidrostático
(falla cardíaca o
renal)
S=Sensibilidad, E=Especificidad, VPP=Valor Positivo, VPN=Valor Predictivo Negativo
(ATDVI), parámetro estático, es un mejor predictor
que la PVC o la POAP, pero no con el nivel de
certeza de los parámetros dinámicos 35,36,37 .
• Pulmonar: Ausencia de líneas B difusas ambos
campos pulmonares. Presencia de patrón de “deslizamiento
pulmonar con líneas A” (Véase Figura 8).
En el contexto de hipoperfusión:
• Vena cava inferior (Véase Figura 9) colapsable
(cVCI) (> 40-50%, con diámetro < 15 mm) con
respiración espontánea (ventana subxifoidea) 38 .
2,5
1,3
10 Intensivismo
Intensivismo 11

Ventana Paraesternal
Eje Corto
Figura 6: “Kissing papilar” en paciente con hipovolemia.
4
Angulation
Technique
LV
3
2
1
Recommended
Technique
LV
4
3
2
1
• Vena cava superior colapsable (Véase Figura
10) (> 36%) con ventilación mecánica (ventana
subxifoidea). Sensibilidad 90%, especificidad
100% 40 .
VCS (d>) - VCS (d)
)
VCS (d>) = Diámetro mayor de Vena Cava Superior
VCS (d
10-15% del valor basal tras la administración
de 500 ml de fluidos adecuados en 15 a 30
minutos (ventana para esternal eje largo:
diámetro sistólico (D) del tracto salida del
ventrículo izquierdo (TSVI); ventana apical:
integral tiempo velocidad, ITV, en el tracto de
salida del ventrículo izquierdo) (Véase Figura
12).
b. Hipervolemia:
• Diámetros y volúmenes tele diastólicos de
los ventrículos aumentados.
• Pulmonar: Presencia de líneas B difusas en
ambos campos pulmonares (patrón de “deslizamiento
pulmonar con líneas B predominante”)
(Véase Figura 8).
• Vena cava inferior no colapsable (< 50%, con
diámetro > 15 mm) sin ventilación mecánica
(ventana subxifoidea).
• Vena cava inferior no distendible (< 15%)
con ventilación mecánica (Ventana subxifoidea).
• Vena cava superior no colapsable (< 30%)
con ventilación mecánica (ventana subxifoidea).
• VVFA y/o VITV < 10%.
• Estándar de oro: ∆VS < 10% del valor basal
tras la administración de 500 ml de fluidos
adecuados.
C. Otras herramientas:
1. Invasivas y mínimamente invasiva:
a. Catéter venoso central:
La PVC aislada (parámetro estático) es un mal
predictor de hipovolemia, euvolemia o
hipervolemia 43,44,27 . Solo los valores extremos se
correlacionan mejor con las condiciones
patológicas 43 .
Hipovolemia:
• Idealmente, PVC < 8 mmHg, con SvcO2 < 70%,
y ausencia infiltrado pulmonar bilateral ascendente.
Hipervolemia:
• PVC > 14 mmHg, con SvcO2 > 70%, con presencia
de infiltrado pulmonar bilateral ascendente.
b. Línea arterial:
Hipovolemia:
• La Variabilidad de la Presión de Pulso (VPP)
ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN DE CUÑA POR ECOGRAFÍA
Llenado mitral
E
• La velocidad pico de la onda E obtenida por Doppler
tisular (Ea) se correlaciona con la relajación ventricular y
es relativamente independiente de la precarga.
• El cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral
y la velocidad E del anillo lateral mitral (E/Ea) muestra
elevadas correlaciones con la PCP.
S
Doppler tisular (DT)
A
2
A 1 VD
AD
VI
AI
• Valores >15 predicen una PCP > 15mmHg.
• Prácticamente siempre (PCP = 1,24 [E/Ea + 1,9]).
• Valores < 8 se asocian con valores normales de la PCP.
• No obstante, los valores de E/Ea entre 8 y 15 tienen
valores predictivos bajos.
Figura 7: Estimación de la POAP mediante Ecocardiografía Doppler.
VCI (d>) - VCI (d)
)
VCI (d>) = Diámetro mayor de Vena Cava Inferior
VCI (d 18%) con
ventilación mecánica (dVCI) (Ventana subxifoidea).
Sensibilidad y especificidad del 90% 39 .
VCI (d>) - VCI (d

ESÓFAGO MEDIO
BICAVAL
VENA
HEPÁTICA
VENA
HEPÁTICA
CORAZÓN
CORAZÓN
2 - 3 cm
VENA CAVA
INFERIOR
2 - 3 cm
VENA CAVA
INFERIOR
Figura 10: Evaluación Ecográfica Trans-esofágica de Vena Cava Superior.
Figura 9: Evaluación Ecográfica de Vena Cava Inferior.
> 13% (parámetro dinámico de respuesta a
fluidos) (Véase Figura 13) sustenta la hipótesis
de que el paciente hipoperfundido tiene volemia
deficiente para su estado actual, y se le considera
respondedor a volumen 45,46,47 con una sensibilidad
de 85 a 95% y una especificidad de 90-100%
(AUC-ROC, 0,90-0,97) sólo en el contexto de
pacientes en ventilación mecánica controlada
(no respiraciones espontáneas), bajo los siguientes
requisitos 7,48,47,49,50,57,51,52,53,54,55 :
g Volumen tidal ≥ 8 ml/kg peso ideal,
g PEEP < 10 cmH2O,
g Sin arritmias cardíacas,
g Sin VAFO (ventilación de alta frecuencia oscilatoria),
g Sin hipertensión abdominal,
g Sin tórax abierto,
g Sin hipertensión arterial pulmonar,
g Sin disfunción ventricular derecha
g Sin altas dosis de drogas vasopresoras.
• En pacientes con SDRA, con VM protectiva
pulmonar, la VPP > 12% tiene una sensibilidad
del 68% (alto porcentaje de falsos negativos), y
una especificidad de 100% (sin falsos positivos),
por lo que bajo este contexto identifica correctamente
a los respondedores, pero no a los no
respondedores 56 . En la práctica clínica diaria,
tanto ésta como las otras variables dinámicas
basadas en la interacción corazón-pulmón de los
pacientes en ventilación mecánica, predicen la
respuesta a fluidos en un número reducido de
pacientes, por las limitaciones arriba
detalladas 57 .
Hipervolemia:
• Bajo las mismas consideraciones arriba
establecidas, una VPP < 10%, asociado a aumento
del PV e infiltrado pulmonar bilateral progresivo
sustenta la hipótesis de hipervolemia, conjuntamente
con los signos clínicos arriba mencionados.
c. Catéter de Arteria Pulmonar y TDP:
Al igual que con la PVC, la POAP es un pobre
predictor de la respuesta a fluidos en diferentes
escenarios 43,44 .
Hipovolemia:
• POAP < 10 mmHg, con SvO2 < 65%, y ausencia
de infiltrado pulmonar bilateral.
• Corregir la POAP en el paciente con ventilación
mecánica controlada con PEEP > 10
cmH2O (POAP corregida transmural 58 ) (Véase
Figura 14).
i. Presión capilar pulmonar (PcP) – Presión
coloidosmótica plasmática (πp) < 4 mmHg 59 :
Bajo riesgo congestión g PcP – πp < 4mmHg
PcP = POAP + 0,4 x (PAPm - POAP)
πp = 2,1 x PT + 0,16 x PT 2 + 0,009 x PT 3
• PAPm = Presión Arterial Pulmonar Media
• PT = Concentración sérica de Proteínas Totales
ii. Medición basal del GC: Valor predictivo
moderado en pacientes de cirugía cardíaca y
sépticos 60,61 .
iii. EO: ∆VS (GC) > 10 – 15% del valor basal tras
un reto de 500 ml con fluidos adecuados (método
de TDP) (Véase Figura 15).
Hipervolemia:
i. POAP > 15 mmHg, con SvO2 > 65%, ensanchamiento
del PV y progresiva aparición de
infiltrado pulmonar bilateral.
ii. Presión capilar pulmonar (PcP) – Presión coloidosmótica
plasmática (πp) > 4 mmHg:
Alto riesgo congestión g PcP – πp > 4mmHg
iii. EO: ∆VS < 10% del valor basal tras un reto de
500 ml con fluidos adecuados (método de TDP),
con las consideraciones mencionadas arriba.
d. Análisis del contorno de la onda de pulso y termo
dilución transpulmonar (PICCO ® , FLO-TRAC ® ,
VOLUME-VIEW ® ):
14 Intensivismo
Intensivismo 15

VI
ITV
Velocidad (cm/s)
Tiempo (s)
ITV (cm)
ATSVI (cm 2 ) = 3,14 (D/2) 2
VS = ATSVI x ITV
GC = VS x FC
VARIABILIDAD DE LA VELOCIDAD DE FLUJO AÓRTICO
[
VFAmax - VFAmin
]
VVFA = (VFAmax + VFAmin) x 100%
VITV
2
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VVFA > 13%
Hipovolemia:
i. Volumen Global Tele diastólico indexado
(EDGVi) < 700 ml/m 2 , en el contexto de hipoperfusión.
Sensibilidad y especificidad moderadas,
(AUC-ROC de 0,23 – 0,70 56,62 ). Limitaciones
importantes en la fase temprana de la sepsis 63 .
ii. Volumen Sanguíneo Intratorácico indexado
(ITBVi) < 850 ml/m 2 , en el contexto de hipoperfusión.
iii. Agua pulmonar extravascular indexada al
peso (EVLWi) < 7 ml/kg.
iv. Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) >
12% 64,48,65,66,67,68 , en el contexto de paciente con
hipoperfusión. Sensibilidad de 80 a 94% y una
especificidad de 90 a 94% (AUC-ROC, 0,90-0,95).
Como todos los parámetros dinámicos de
respuesta a fluidos, se deben cumplir las condiciones
arriba descritas.
v. EO: Incremento del VS > 10-15% del valor
basal tras la administración de un reto de fluidos
VARIABILIDAD DE LA INTEGRAL TIEMPO VELOCIDAD
[
ITVmax - ITVmin
]
= (ITVmax + ITVmin) x 100%
2
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VITV > 13%
Figura 11: Determinación por Ecocardiografía Doppler de la Variabilidad de Velocidad de Flujo Aórtico y de la Integral Tiempo Velocidad.
con 500 ml en 15-30 min: Respondedor (Véase
Figura 16 y Cuadro 3).
Hipervolemia:
i. Volumen Global Tele diastólico indexado
(EDGVi) > 800 ml/m 2 .
ii. Volumen Sanguíneo Intratorácico indexado
(ITBVi) > 1000 ml/m 2 .
iii. Agua pulmonar extravascular indexada al peso
(EVLWi) > 10 ml/kg. En este contexto, el índice de
permeabilidad vascular pulmonar (IPVP = EVLW /
PBV) nos ayuda a diferenciar entre el aumento de la
presión hidrostática o el aumento de la permeabilidad
vascular como causa del agua pulmonar extravascular
incrementada: IPVP de 1 a 3, hidrostático;
IPVP > 3, aumento de la permeabilidad vascular.
iv. Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) < 10%.
v. EO: Incremento del VS < 10% del valor basal
tras la administración de un reto de fluidos con
500 ml en 20-30 min: No Respondedor.
Figura 12: Evaluación Ecocardiográfica del Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico.
120 mm Hg PPmax
Presión Arterial
40
2 seconds
PPmin
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN DE PULSO EN VM
mmHg 110
PPmax
[
PPmax - PPmin
]
VPP = (PPmax + PPmin) x 100%
2
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VPP > 13%
90
70
50
PPV = 32%
Figura 13: Determinación de la Variabilidad de Presión de Pulso.
VPP = Variabilidad de Presión de Pulso, PPmax = Amplitud máxima entre el pico sistólico y la base diastólica de la onda de presión arterial durante la
fase inicial de la inspiración, PPmin = Amplitud mínima entre el pico sistólico y la base diastólica al final de la inspiración.
PPmin
16 Intensivismo Intensivismo 17

ITTV = CO X MTt TDA RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV
PTV = CO X DSI TDA
PTV
GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV
LAEDV LVEDV
ITBV = 1,25 X GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV
POAPi (POAP en Inspiración) = 18
EVLW = ITTV - ITBV
EVLW
POAPi (POAP en Espiración) = 14
POAPc = POAPe - IT x PEEP
IT =
POAPi - POAPe
Pplat - PEEP
• POAPc = POAP Pulmonar corregida transmural
• POAPi = POAP en fase Inspiratoria
• POAPe = POAP en fase Espiratoria
• IT = Índice de Transmisibilidad
• Pplat = Presión “plateau” o meseta
• PEEP = Presión positiva al final de la espiración.
“Convertir Presiones de Ventilación Mecánica de cmH2O a mmHg
multiplicándolo por 0,74 58 .”
Figura 14: Determinación de la Presión de Oclusión de Arteria Pulmonar
en Inspiración (POAPi) y en Espiración (POAPe).
e. Tecnología doppler esofágico (CardioQ®,
Hemosonic®):
Hipovolemia:
En el contexto de hipoperfusión, encontrar una
tasa de flujo corregido (TFc) < 330 ms, conjuntamente
con una forma de onda de base angosta y
picuda, contribuye a la hipótesis de un estado
hipovolémico presente (Véase Figura 17).
Hipervolemia:
En el contexto de un PV ensanchado e infiltrado
pulmonar bilateral progresivo, una TFc > 360 ms
con una forma de onda de base ancha, suma a la
presunción de un estado hipervolémico.
2. Elevación pasiva de miembros inferiores (Véase
Figura 18):
a. Contrastado con incremento de volumen sistólico:
Hipovolemia:
i. La elevación pasiva de miembros inferiores
V x (T S
- T I
) (D I
x C I
)
GC = x x
A
(D S
x C S
)
GC
V
A
K
TS, TI
DS, DI
CS, CI
60
CT
70%
35%
=
=
=
=
=
=
=
=
=
60 x CT X K
Gasto cardíaco
Volumen del inyectado
Área de la curva de termodilución en m2
dividida entre la velocidad del papel (mm/s)
Constante de calibración en mm/°C
Temperatura de la sangre (S) y del inyectado (I)
Densidad de la sangre y del inyectado
Calor específico de la sangre y del inyectado
60 seg/min
Factor de corrección para el calentamiento
del inyectado
Solución esteril
Válvula de clampeo
Jeringa de 10cc
Válvula
Tubuladura
Computadora
de gasto
cardíaco (CGC)
Cable conector
8
0
I II III
Tiempo (segundos)
GC/FC = VS
Llave de 3 vías
Catéter proximal
Válvula de inflación
del balón
∆T a sangre
(t) dt = ABC = I+2II
ABC = área bajo la curva
Figura 15: Cálculo del Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico por el Método
de Termo dilución Pulmonar con el CAP.
1
Swan-Ganz
Terminal
para la
CGC
Cable conector
Orificio distal
Balón
Termistor
Orificio proximal
Variabilidad del Volumen Sistólico en
Pacientes en Ventilación Mecánica
VSmax
VSmin
[
VSmax - VSmin
]
VVS = VSmax + VSmin) x 100%
2
Variabilidad de Presión de Pulso en
Pacientes en Ventilación Mecánica
VVS
VSmax
VSmin =
Figura 16: Método de Termo dilución Transpulmonar y Análisis del Contorno de la Onda de Pulso para la determinación de Parámetros Estáticos
Volumétricos y Parámetros Dinámicos así como el Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico.
(30-45°) genera un reto endógeno de 250 a 300
ml del volumen sanguíneo almacenado en los
miembros inferiores (3,5 a 4 ml/kg peso) en un
tiempo máximo de 1 a 2 minutos 69,70 . Si esto
conlleva a un ∆VS (∆VS) > 10-15%% del nivel
basal, en el contexto de hipoperfusión, se
concluye en la alta probabilidad de que el
paciente tenga volumen inadecuado y sea
respondedor a volumen 71 . Sensibilidad y especificidad
entre 85-95% 72,73,74,75,76,77,78 .
Hipervolemia:
i. Si la elevación pasiva de miembros inferiores
genera un ∆VS < 10%, con el consiguiente desarrollo
de taquicardia, taquipnea y disminución
de la SaO 2
, entonces se contribuye a la hipótesis
de que el paciente ha alcanzado un estado de
hipervolemia y por lo tanto es un no respondedor
a fluidos.
=
=
Variabilidad de Volumen Sistólico
Amplitud máxima de la Onda de Volumen
Sistólico durante la fase inicial de la inspiración.
Amplitud mínima de la Onda de Volumen
Sistólico al final de la inspiración.
b. Contrastado con la presión de pulso, la presión
sistólica y la frecuencia cardíaca:
Hipovolemia:
i. Si la elevación pasiva de miembros inferiores
ocasiona un incremento de la presión de pulso >
10% en VM (previamente se debe haber revisado
todos los elementos que pueden alterar el registro
real de la onda de pulso arterial), o un incremento
de la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg, en
un paciente previamente con hipotensión arterial
(PAS < 90 mm), o una disminución de la frecuencia
cardíaca (FC) ≥ 30/minuto en un paciente previamente
taquicárdico (> 100/min), entonces se suma
evidencia a la hipótesis del estado hipovolémico
del paciente hipoperfundido.
Hipervolemia:
i. Cuando no se alcanzan los cambios arriba
18 Intensivismo Intensivismo 19

Cuadro 3 | Volúmenes Calculados con el Método de Termo dilución Transpulmonar más el Análisis de la Onda de Presión Arterial.
ITTV = CO X MTt TDA
RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV
PTV = CO X DSI TDA
PTV
GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV
ITBV = 1,25 X GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV
EVLW = ITTV - ITBV
PVPI =
EVLW
PBV
EVLW
EVLW
PBV
ITTV
CO
MTt TDA
PTV
DSt TDA
GEDV
ITBV
EVLW
PBV
PVPI
RAEDV
RVEDV
LAEDV
LVEDV
Volumen Térmico Intra-Torácico
Gasto Cardíaco
Tiempo Medio de Tránsito (termodilución)
Volumen Fluidos Total Pulmonar
Tiempo de Descenso (termodilución)
Volumen Global Telediastólico
Volumen Sanguíneo Intratorácico
Agua Pulmonar Extravascular
Volumen Sanguíneo Pulmonar
Índice de Permeabilidad Vascular Pulmonar
Volumen Telediastólico de Aurícula Derecha
Volumen Telediastólico de Ventrículo Derecho
Volumen Telediastólico de Aurícula Izquierda
Volumen Telediastólico de Ventrículo Izquierdo
MANIOBRA ACTUAL DE ELEVACIÓN PASIVA
DE MIEMBROS INFERIORES
Medición basal de parámetro
dinámico o VS (GC)
Posición
Semi - sentada
45°
Medición final (1 a 2 min después)
del parámetro dinámico o VS (GC)
establecidos con la maniobra de elevación
pasiva de miembros inferiores, por el contrario,
se ocasiona taquicardia, taquipnea y disminución
de la SaO 2
, se avala la hipótesis de un
estado hipervolémico del paciente.
45°
[ ]
VS final - VS basal
∆VS = x 100
VS basal
Valoración:
• Parámetro dinámico > punto de corte
• ∆VS (o∆GC) > 10 - 15%
}
Elevación pasiva
de miembros inferiores
Respondedor.
Entonces, reto de volumen:
500 ml del fluido adecuado
en 20 - 30 min y reevaluación
Figura 18: Elevación Pasiva de Miembros Inferiores (EPMI = PLR)
El principal objetivo para la FT sigue siendo la repleción
del VSC desde un estado hipovolémico funcional que
ocasiona inestabilidad hemodinámica manifestada en la
hipoperfusión de órganos diana y depleción del volumen
extravascular manifiesta por deshidratación e
hiperosmolaridad 79 . Por lo tanto, la FT se debe aplicar de
tal forma que esté dirigida a objetivos claros y a las necesidades
fisiológicas de cada paciente de manera individual.
La evidencia favorece el uso de fluidos en pacientes
que responden a volumen cuyos parámetros de
perfusión orgánica no se han aún alcanzado. De manera
general, parece que los protocolos de manejo hemodinámico
que se focalizan ya sea en la precarga o la optimización
del volumen sistólico, contrario a solo mantener un
umbral arbitrario de presión sanguínea (o peor, la
infusión continua de fluidos a un ritmo invariable) puede
mejorar la evolución del paciente 80,81,82 .
La técnica de retar con fluidos al paciente incorpora
cuatro elementos que deberían quedar bien definidos: 1.
El tipo de fluido, 2. la velocidad de administración del
fluido, 3. el objetivo que se desea alcanzar con el reto de
fluidos, y 4. los límites de seguridad (evitar el desarrollo
o deterioro del edema pulmonar) 83 . La estimulación del
paciente y cualquier otro cambio en la terapia deberían
evitarse durante la FT. Se puede repetir cuantos veces
se requiera y se debe detener en caso de falta de
respuesta para evitar una sobrecarga 2 .
DOPPLER
ESOFÁGICO
Hipovolemia
ESTRATEGIAS PARA LA FLUIDOTERAPIA:
RESUCITACIÓN Y RETO CON FLUIDOS:
“Sigo a seis hombres humildes y honestos (quienes me
enseñaron todo lo que sé). Sus nombres son Qué y Dónde
y Cuándo y Por qué y Cómo y Quién” (El hijo del elefante,
Rudyard Kipling, 1902)
1. El tipo de fluido a administrar puede ser cristaloide
y/o coloide, no habiéndose demostrado aún la superioridad
de los coloides sobre los cristaloides 84 : (Véase Cuadro
4). Más aún cuando la mayoría de estudios han comparado
coloides tales como albúmina 4% o hidroxi-etil-starch
(HES) con cristaloides en donde en su mayor porcentaje
fueron solución salina normal. A la luz de la evidencia
actual, y habiéndose identificado en múltiples estudios
Aorta
Descendente
Cuadro 4 | Características de las Soluciones para la Fluido terapia 79
Soluto Plasma Coloides Cristaloides
El Doppler detecta el líquido que desciende
por una columna y mide la distancia
recorrida por el en cada latido.
El algoritmo exclusivo de Deltex aporta el
componente volumétrico a esta medición
linear, convirtiendo distancia latido en
volumen latido.
DL
Da
135 - 145
4,0 - 5,0
2,2 - 2,6
1,0 - 2,0
95 - 110
Albúmina
4%
148
0
0
0
128
HES 6%
130/0,4
154
0
0
0
154
Dextran Gelatina Salino
Normal
154
0
0
0
154
154
0
0
0
120
154
0
0
0
154
Lactato
Ringer
130
4,5
2,7
0
109
Solución
Hartman
131
5
4
0
111
Na+
K+
Ca2+
Mg2+
CI-
Plasma-
Lyte
140
5
0
15
98
Acetato
0
0
0
0
0
0
0
0
27
Lactato
0,8 - 1,8
0
0
0
0
0
28
29
0
Gluconato
0
0
0
0
0
0
0
0
23
VL = DL x Da
GC = VL x 60 / (tiempo del ciclo)
DL: Distancia Latido
Da: Diámetro Aórtico
Recuperación
Bicarbonato
Osmolaridad
23 - 26
291
0
250
0
286 - 308
0
308
0
274
0
308
0
280
0
279
0
294
Coloide
35 - 45
20
60
100
40
0
0
0
0
Figura 17: Doppler Esofágico para la Valoración del Estado de Volemia y del Gasto Cardíaco.
Olmolaridad (mOsm/L); coloides (g/L); todos los otros solutos (mmol/L)
20 Intensivismo Intensivismo 21

que la albúmina 4% pareciera ser el coloide con mejor
desempeño sobre los otros, y que los cristaloides balanceados
serían superiores a la solución salina normal 85,86,87,88
entonces estamos a la espera de estudios a gran escala
que comparen a la albúmina 4% con los cristaloides balanceados
para definir el mayor o menor beneficio o efecto
negativo de estos compuestos 79.
A. Cristaloides: Son los de primera elección ya que son
bien tolerados y baratos. Suero Fisiológico (NaCl 9‰) o
Lactato Ringer (EE.UU) – Solución Hartmann (Reino Unido).
Se recomienda realizar la resucitación inicial con cristaloides
(GRADE 1B. Surviving Sepsis Campaign-2012 89 ). En el
caso de shock hipovolémico por pérdidas gastrointestinales
puede emplearse la Solución Hartman o Lactato Ringer.
Los cristaloides están asociados al desarrollo de mayor
edema intersticial clínicamente significativo que los
coloides 90 .
a. Solución Salina al 0,9% 79 : Se ha demostrado que
el uso de salino normal está asociado con el
desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica
y un incremento del riesgo de desarrollo de
injuria renal aguda en pacientes susceptibles,
por el consiguiente desarrollo de vasoconstricción
renal 91,86 , especialmente aquellos con
cetoacidosis diabética. Este riesgo disminuye
cuando se emplean soluciones salina balanceadas.
El uso de soluciones cristaloides balanceadas
en vez de salino normal en la medida que
sea posible debería ser la elección en este grupo
especial de pacientes. Existen estudios recientes
comparando la solución salina normal con las
soluciones cristaloides balanceadas, y muestran
un incremento en la mortalidad hospitalaria a los
28 días en los pacientes críticos con sepsis 92 y
también en los pacientes post-quirúrgicos 85 .
b. Soluciones cristaloides balanceadas 79 : Estas
soluciones no han mostrado tener efectos negativos
en cualquier población de pacientes en particular.
Existe evidencia de su superior beneficio
con respecto al salino normal como un medio de
prevenir el desarrollo de acidosis metabólica
hiperclorémica y sus efectos asociados. No
existen estudios que comparen una a una las
diferentes soluciones cristaloides balanceadas, y
por consiguiente, no existe consenso sobre la
preferencia de una solución balanceada en particular.
La evidencia actual favorece el uso de
cristaloides balanceados cuando sea posible y en
particular en pacientes en los cuales el salino
normal pueda causar efectos adversos
(cetoacidosis diabética, acidosis metabólica,
hipernatremia, alto riesgo de lesión renal, etc.). El
salino normal tendría un mejor lugar en pacientes
que requieren fluido terapia y se encuentran con
hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica,
puesto que grandes cantidades de las soluciones
cristaloides balanceadas se han asociado con
alcalosis metabólica e hipotonicidad 2 .
B. Coloides:
a. Coloides en general 79 : No existe un claro beneficio
asociado con el uso de coloides costosos
comparados con cristaloides no caros. Los coloides
en su conjunto, sin embargo, se han asociado
a un incremento de la mortalidad en pacientes
con traumatismo encéfalo craneano. No se
recomienda el empleo de albúmina para la
resucitación del shock en el paciente con
traumatismo encéfalo craneano 93 . No existen
actualmente indicaciones para el uso rutinario
de coloides sobre cristaloides. La razón para
alcanzar iguales objetivos hemodinámicos entre
coloides iso-oncóticos y cristaloides es tradicionalmente
1 volumen de coloides equivale a 2-3
volúmenes de cristaloides 89 ; sin embargo recientemente
el estudio SAFE 93 mostró que esta
relación era de 1 volumen de albúmina equivalente
a 1,4 volúmenes de suero salino normal.
b. Albúmina 79 : No existe evidencia que soporte el
beneficio específico del uso de albúmina para la
FT. El estudio SAFE reveló en el análisis del
subgrupo de pacientes con sepsis severa, que el
uso de albúmina al 4% estaba asociado con una
disminución de la mortalidad a los 28 días,
sugiriendo su potencial beneficio en este
subgrupo de pacientes 93 . Lo mismo se encontró
en el análisis post-hoc del estudio ALBIOS (300
ml de albúmina 20%/día más cristaloides para
mantener la albúmina sérica ≥ 3g/dl contra
cristaloides solos en sepsis) para el grupo de
pacientes con shock séptico; sin embargo se
encontró un aumento de la mortalidad en los
pacientes sin shock séptico 94 . En función a su
costo y su vida útil limitada, no se recomienda
libremente el uso de albúmina para la FT. En el
caso de pacientes con edema generalizado, en
SC, oliguria y con presión coloidosmótica calculada
≤ 15 mmHg, se puede preferir el uso de
coloides, aunque los estudios no han mostrado
diferencias tampoco en este contexto, o también
asociar al uso de cantidades sustanciales de
cristaloides, la administración de 20 gramos de
albúmina 95 al 20% cada 8 horas para mantener
una adecuada PAM (GRADE 2C. Surviving
Sepsis Campaign-2012 89 ).
c. HES 79 : El beneficio de emplear HES ha sido
refutado. El HES está asociado con un incremento
de efectos negativos. Aunque no está asociado
claramente con el incremento de la mortalidad,
la evidencia muestra claramente su asociación
con un incremento en la injuria renal aguda
y el uso de terapia de reemplazo renal. Además
está asociado con coagulopatía y un incremento
en el uso de transfusión sanguínea. Estos
efectos parecen ser dosis-dependiente, pero no
se ha llegado a un consenso sobre cuál es la
dosis segura del HES. Por tanto, debería evitarse
el empleo del HES para la FT.
“Se recomienda EVITAR el uso de formulaciones
de hetastarch para la FT” (GRADE 1B, Surviving
Sepsis Campaign, 2012).
d. Dextranos y gelatinas 79 : Estos otros coloides
sintéticos no han sido bien estudiados según la
revisión de la literatura. Aunque no hay evidencia
de muestre sus efectos negativos más allá de
lo que se ve con otros coloides, tampoco hay
evidencia que muestre su beneficio. Basado en
la falta de evidencia, y el potencial teórico para
efectos adversos, se sugiere no usar gelatinas o
dextranos de manera rutinaria.
C. Componentes sanguíneos: Para la administración
de componentes sanguíneos seguir las recomendaciones
siguientes:
a. En caso de shock hemorrágico, los componentes
sanguíneos se administran cumpliendo los
criterios establecidos en este contexto.
b. En caso de shock NO hemorrágico, cuando quede
demostrado que la entrega de oxígeno es insuficiente
para satisfacer las demandas del paciente
reflejado por SvO 2
(SvcO 2
) bajas y elevación del
ácido láctico (≥ 2 mMol / L) a pesar de una SaO 2
≥
94% y GC adecuado según la condición del
paciente, con euvolemia, se sugiere optimizar la
Hb hasta 10 g/dL. Si no se cumplen estas condiciones,
una Hb de 7 a 9 g/dL es suficiente, como lo
establecen las últimas recomendaciones.
• Se recomienda un valor objetivo de Hb entre
7 a 9 g/dl en ausencia de hipoperfusión tisular,
hipoxemia severa, enfermedad coronaria aguda,
o hemorragia aguda cuando la Hb disminuya a
menos de 7g/dl (GRADE 1B. Surviving Sepsis
Campaign-2012).
• Se debería transfundir glóbulos rojos con Hb
por debajo de 7 g/dl, para llevarlo a valores entre
7 a 9 g/dl. En los pacientes mayores de 75 años
el objetivo es llevarlo a 10 g/dl. (Equivalente
GRADE 2B: Germany-Austrian Clinical Practice
Guideline of Cardiogenic Shock-2012).
• Se recomienda llevar a la Hb a valores entre
7 a 9 g/dl (GRADE 1C. European guideline for
management of bleeding following mayor
trauma 96 ).
c. El Instituto de Trauma de Texas en Houston ha
acogido el resultado de los datos tanto de las
operaciones militares americanas como de los
centros de trauma civiles sobre la superioridad
de las transfusiones balanceadas de glóbulos
rojos, plasma y plaquetas con respecto a la
mortalidad, y ha puesto glóbulos rojos y plasma
descongelado en el departamento de emergencia
y plasma líquido y glóbulos rojos en los
helicópteros, está transfundiendo tempranamente
plaquetas, y está usando enfoques
guiados por tromboelastografía 97 .
d. Si se evidencia trombocitopenia se sugiere
transfundir plaquetas con recuentos plaquetarios
< 50 000/mm 3 en caso de hemorragia activa,
cirugía o procedimientos invasivos (GRADE 2D.
Surviving Sepsis Campaign-2012).
2. La forma de administración de los fluidos es mediante
vías periféricas ante cubitales de 14 a 16 Gauge, o
alternativamente mediante la instalación de un CVC,
cuando el procedimiento no retrase ni interrumpa la
resucitación del paciente en shock.
A. La velocidad de administración dependerá del
estado clínico del paciente; si está cursando con hipoperfusión
e hipotensión manifiesta se recurre a una resucitación
con fluidos (FT agresiva), en cambio si hay
hipoperfusión sin hipotensión se procede a realizar retos
de fluidos a razón de 300 a 500 ml en 15 a 30 min 89 (Véase
Figura 23). Se debe emplear volúmenes menores y a
velocidades menores cuando se sospeche o tenga la
confirmación que el paciente tiene disfunción sistólica
y/o diastólica moderada a severa.
B. Tras cada administración de un volumen determinado
de fluido para la resucitación se deberá evaluar si aún
el paciente es respondedor a volumen (valoración con los
parámetros predictores de respuesta a fluidos o con el ∆
VS) (Véase Cuadro 5) siempre y cuando no haya recuperado
aún la estabilidad hemodinámica (mejoría de la PA
sistémica, aunque podría también ser aceptable la disminución
de la FC) y los signos de perfusión (entre ellos un
incremento del flujo urinario) 98 . Es muy difícil evaluar la
respuesta a fluidos basado sólo en los signos clínicos o
parámetros estáticos, más aún en el contexto de SC
refractario 99 . Es necesario precisar que tan solo un 40 a
72% de los pacientes son respondedores a volumen 27 ,
evaluados con el “EO”.
Cabe aquí precisar que la “Capacidad de Responder al
Reto de Fluidos” es una estrategia para seleccionar qué
pacientes responderán con la mejoría de un parámetro
fisiológico ante la administración de fluidos 1 . De manera
general se definiría como “la reacción positiva de un
parámetro fisiológico en cierta magnitud ante un
volumen estandarizado de un cierto tipo de fluido administrado
dentro de un tiempo determinado y medido
dentro de un cierto intervalo”.
3. En los casos en los que se tenga la posibilidad de
valorar el “EO” de los parámetros para la determinación
de respuesta o no a fluidos, es decir el incremento del VS
(o GC) > 10 – 15% tras la administración de fluidos, se
realizará esta medición cuando el parámetro de predicción
de respuesta a fluidos se encuentre por debajo del
punto de corte y las otras variables clínicas y hemodinámicas
apunten hacia la necesidad de retos de fluidos
(Véase Figura 23).
a. El objetivo de la resucitación con fluidos es recuperar
tanto la presión de perfusión tisular, representada
esencialmente por la recuperación de la PAM
(≥ 65 mmHg), y la recuperación de los signos de
22 Intensivismo Intensivismo 23

Cuadro 5 | Capacidad de Discriminación-Predicción de Respuesta a Reto con Fluidos de diferentes Parámetros Predictores.
Parámetro Punto de Corte AUC - ROC S E VPP VPN
Disminución PVC (PAD con la
inspiración (100)
Índice de Colapsabilidad de
Presión de Vena Cava en VM (101)
Índice de Colapsabilidad de
PVC con respiración espontánea
en shock séptico (102)
VPP (103,104)
VVS (68)
cVCI (105)
dVCI (39,106)
cVCS (39)
TOTE (78,140)
Elevación pasiva de miembros
inferiores (EPMI) g ∆VS (107)
Incremento ETCO 2
con EPMI
(108,109)
> 1mmHg
PVCi - PVCe
( PVCe )
> 5%
> 50%
>13%
> 12 - 13%
> 50%
(predictor PVC < 8 mmHg)
> 18%
< 12%
> 36%
VPP > 5%
∆VS ≥ 15%
∆ETCO 2
> 5%
(> 2 mmHg)
AUC-ROC: Área bajo la curva ROC. S: Sensibilidad. E: Especificidad. VPP: Valor Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo
perfusión antes mencionados. La recuperación de
la PAM debe darse en los primeros 30 a 60 minutos
de la resucitación, caso contrario se deberá recurrir
a las medidas farmacológicas para conseguirlo, y
continuar concomitantemente los retos de fluidos
si así fuere aún necesario. La recuperación de los
signos de perfusión debe evidenciarse a más
tardar a las 2 horas del inicio de la resucitación y
completarse idealmente antes de las 6 horas.
b. Es muy importante puntualizar que ambos ventrículos
funcionan en individuos normales en la fase
ascendente de la curva de Frank-Starling, y por
ende un reto de fluidos en ellos también producirá
un incremento del VS (GC). Por lo tanto, aun
cuando el paciente siga siendo catalogado como
respondedor, no se debe continuar administrando
fluidos si ya se ha conseguido la estabilidad
hemodinámica con la consiguiente recuperación
de los signos de perfusión 27, 1 (Véase Figura 23).
-
0,9
0,84
0,94
0,93
0,93
-
-
-
-
0,94
-
89%
-
88%
87%
90%
90%
87%
81%
-
VS
-
91%
-
94%
92%
90%
100%
100%
93%
V
-
Respuesta a
Volumen
VS
84%
-
75%
94%
-
87%
93%
-
-
91%
95%
(100%)
93%
-
80%
96%
-
96%
92%
-
-
85%
88%
4. Los límites de seguridad durante la resucitación con
fluidos se establecen en función a evitar la complicación
más seria de esta estrategia inicial: el edema pulmonar.
a. Considerar la no administración de fluidos
cuando tras la valoración repetida de respuesta a
fluidos con los parámetros validados se alcancen
valores por debajo de los puntos de corte, o
cuando la valoración del EO (∆VS) ya no muestre
un aumento de éste mayor al 10 a 15% (Fase de
Meseta de la Curva de Frank-Starling). La administración
adicional de fluidos en esta fase
producirá sobrecarga de volumen, edema pulmonar
o disfunción del ventrículo derecho 27 (Véase
Figura 19).
b. Considerar también la utilización de la ECO
pulmonar para monitorizar la aparición de novo o
el incremento difuso (ambos campos pulmonares)
de colas de cometa o línea B, como criterio
para interrumpir la resucitación con fluidos 110,111
(Véase Figura 8).
VS
Área
Objetivo
Sobrecargado de
Volumen
Precarga
Figura 19: Fases de la Curva de Frank-Starling (Precarga – Volumen
Sistólico) para el entendimiento de la adecuada respuesta a fluidos.
V
V
VS
c. El uso de herramientas de monitoreo intravascular
mínimamente invasivo como las técnicas de
ACOP (PiCCO® o el Volume-view®) asociado a
TDTP(Véase Figura 16 y Cuadro 3) permiten
actualmente además de realizar el monitoreo
hemodinámico, evaluar el agua pulmonar extravascular
(APEV, EVLW). El punto de corte para
interrumpir la administración de fluidos es
aproximadamente un valor superior a 10 ml/kg
peso de APEV 112 .
Las fases conceptuales de la FT del paciente en shock
son cuatro 98 : La fase inicial de “salvataje”, cuyo objetivo
es salvar la vida y restaurar la perfusión de los órganos
vitales; la fase de “optimización”, en donde se busca
mantener la circulación restaurada; la fase de “estabilización”,
para prevenir la disfunción orgánica, y la fase de
“de-escalación”, en la cual se va retirando el soporte
instaurado gracias a la mejoría de la función hemodinámica
intrínseca. La resucitación con fluidos tiene sus
peculiaridades en cada una de estas fases.
1. Fase de “salvataje”:
• Típicamente entre 0 y 24 horas.
• Hipovolemia sintomática altamente probable,
especialmente en trauma y sepsis severa.
• La mayor parte del volumen de resucitación
se recibe en esta fase, sobre todo en las 6 primeras
horas.
• Los cristaloides, sobre todo los balanceados
serían los fluidos de primera línea en esta fase,
con las atingencias arriba mencionadas.
• La albúmina tendría un lugar particular en
los pacientes con sepsis severa, shock séptico.
• Se inicia con una dosis de carga de 20 a 30
ml/kg peso real. Un reciente estudio sobre la
terapia temprana dirigida por objetivos mostró
que dosis menores serían igualmente
efectivas 113 .
• El estudio FEAST 114 en niños febriles con
hipotensión compensada, de una zona pobre,
mostró que tanto coloides como cristaloides
incrementaban la mortalidad cuando se administraban
en bolos 115,116 . Aunque no es extrapolable
a adultos, ha sido una llamada de atención para
prestarle sumo cuidado a la forma como se administran
los fluidos en cada paciente.
• Cada vez más, el uso temprano de vasopresores,
tales como la noradrenalina o adrenalina,
se recomienda como una estrategia de resucitación
concomitante durante la fase de salvataje,
principalmente reduciendo el volumen de resucitación
y mejorando la perfusión de los órganos
vitales a través del incremento del retorno
venoso, la presión arterial media y el GC.
2. Fase de “optimización”:
• Típicamente entre 24 y 72 horas.
• Existe menos incidencia de hipovolemia.
• Cantidades menores de fluidos son administrados
durante esta fase (5-15 ml/kg peso real),
con el objeto de realizar una evaluación diagnóstica
ante la sospecha de hipovolemia (reto de
fluidos) basada en los datos clínicos y paraclínicos
inicialmente detallados.
• No existen datos suficientes que apoyen la
estrategia de administración de fluidos en esta
etapa para mejorar la función de órganos vitales.
• El efecto neto inicial es un balance hídrico
neto positivo, y un incremento del edema intersticial
iatrogénico patológico. El efecto negativo
de este proceso (incremento de la mortalidad y
prolongación de la ventilación mecánica) ha sido
demostrado para sepsis 117 y síndrome de distrés
respiratorio del adulto 118 .
3. Fase de “estabilización”:
• Normalmente ocurre entre las 72 y 96 horas.
• La estrategia del manejo de fluidos en esta
etapa es esencialmente la misma que en la fase
de optimización.
• La FT en esta etapa debe quedar estrictamente
relegada a los pocos casos en donde se
demuestre fehacientemente hipovolemia por
pérdidas medibles y objetivas.
• Aún hoy en día se discute el beneficio o no
de una estrategia “restrictiva” de fluidos en esta
etapa. No existe suficiente evidencia o consenso
que definan tal estrategia 2 .
4. Fase de “de-escalación”:
• Después de las 96 horas, o cuando haya
retornado la estabilidad hemodinámica intrínseca.
• La prioridad es alcanzar un balance hídrico
negativo ya sea con restricción de fluidos (lo más
recomendable) y/o incrementando la eliminación
de estos ya sea de forma espontánea o con la
administración de diuréticos; aun cuando esto
último no mejora el edema intersticial ya
establecido.
• No hay suficiente evidencia para recomendar
la hemofiltración como estrategia para lograr
este objetivo en ausencia de insuficiencia renal.
I. Resucitación con fluidos:
La resucitación con fluidos implica la rápida intervención
con cristaloides, coloides y componentes sanguíneos,
cuando sea pertinente, en el paciente que se
encuentra con evidentes signos de hipoperfusión acompañados
de hipotensión arterial que suele aún no haber
sido manejado hasta ese momento. Implica un déficit
mínimo de volumen intravascular de 1500 a 2000 ml
(Véase Cuadro 1).
Independientemente del tipo y la etiología del SC (a
excepción del shock cardiogénico por falla ventricular
izquierda con edema pulmonar cardiogénico: Killip IV +
24 Intensivismo Intensivismo 25

Forrester IV), la primera medida de intervención hemodinámica
es la administración de fluidos. Un reciente análisis
119 mostró que mantener un adecuado volumen de
resucitación es fundamental en el paciente crítico séptico
en la fase temprana de la enfermedad. Los pacientes que
mostraron menos mortalidad fueron aquellos que recibieron
volúmenes moderados a altos en las primeras 6 horas
de resucitación.
1. Se debe canalizar 2 vías periféricas con catéteres de
14-16 gauges en las venas ante cubitales.
2. Se debe administrar por cada vía 1 litro del cristaloide
más adecuado según la condición del paciente, a
una velocidad de 1000 ml/hora cada frasco, y se
debería continuar a un flujo de 500 ml/hora cada
frasco hasta alcanzar una presión arterial media
(PAM) ≥ 65 mmHg o hasta alcanzar un máximo de
30-50 ml/kg de peso real si el paciente sigue hipoperfundido
e hipotenso. En este proceso, si no se logra
una presión arterial media (PAM) > 65 mmHg en una
hora, se debe considerar el inicio de noradrenalinaadrenalina.
3. Si a pesar de haber alcanzado los 30-50 ml/kg de peso
real, el paciente continúa con signos de hipoperfusión
y sospecha de hipovolemia absoluta o relativa, se
debe proceder a valorar rápidamente con parámetros
válidos si el paciente será respondedor o no a fluidos.
De ser catalogado como respondedor a volumen, se
debe pasar a la estrategia de reto con fluidos.
II. Reto con fluidos:
En el proceso de manejo del paciente crítico mal
perfundido, llega un momento en el cual uno debe
detenerse a preguntar si las medidas siguientes aún
implican la administración de fluidos, o debe uno ya
pasar a manejar la hipoperfusión solo con drogas vasopresoras
e inotrópicas. Para alcanzar la mayor certeza de
que se va a tomar una decisión correcta, se deben hacer
uso de los parámetros dinámicos, opcionalmente los
estáticos, que mejor capacidad predictora de adecuada
respuesta a fluidos se tienen 6,120,121 . Se sugiere continuar
con la técnica de retar con fluidos siempre y cuando la
mejora hemodinámica esté basada en variables ya sean
dinámicas (ej. Variabilidad en la presión de pulso, variación
del VS) o estáticas (ej. PA, FC) (UG, recomendación
no graduada. Surviving Sepsis Campaign-2012).
a. Basados en los criterios clínicos y de pruebas auxiliares
básicas, nuestro raciocinio nos induce a pensar
que un determinado paciente podría requerir fluidos
para optimizar su volemia y mejorar los signos de
perfusión. Cuando llegamos a este punto debemos
de manera general realizar los siguientes pasos:
1. Decidir qué parámetro predictor de respuesta a
fluidos vamos a emplear según la disponibilidad de
recursos y la condición clínica y de soporte ya
establecido en nuestro paciente (Véase Cuadro 6).
2. La determinación de la variación del parámetro
predictor de respuesta a fluidos o del “EO”, el incremento
del VS o GC después de la administración de
un reto de fluidos con respecto al basal,
3. La consideración del desarrollo de edema pulmonar
durante el reto con fluidos como factor limitante
(EVLW, aparición de líneas B difusas en la ECO
pulmonar).
4. El objetivo de restituir el equilibrio entre el
consumo y entrega de oxígeno (SvO 2
> 65% / SvcO 2
>
70%). (Véase Figura 20).
b. Estrategias de Reto de Fluidos en los diferentes
escenarios:
La elección del mejor parámetro para determinar la
mayor probabilidad de discriminar entre un paciente
respondedor a volumen de un no respondedor se
puede contextualizar de la siguiente forma: 1. Pacientes
en Ventilación Mecánica Controlada, con VT > 8
ml/kg, PEEP ≤ 10 cmH 2
O, sin arritmias, 2. Pacientes
en Ventilación Mecánica que no cumplen los criterios
arriba mencionados, 3. Pacientes con SDRA en VM
protectiva pulmonar con PEEP > 10 cmH 2
O o tras
reclutamiento alveolar y 4. Pacientes SIN Ventilación
Mecánica (Véase Cuadro 6 y Figura 23).
1. Paciente en ventilación mecánica controlada,
con VT > 8 ml/kg peso ideal, PEEP ≤ 10 cmH2O, sin
arritmias.
• Parámetros dinámicos de predicción de respuesta
a fluidos válidos: VPP, VVS, VVFA 47,103
i. El paciente debe estar en posición semisentada
(cabecera 30°-45°) y sin ningún tipo de modificación
de la terapia ni procesos de atención de enfermería
durante todo el procedimiento, es decir, reposo absoluto.
ii. Se debe realizar la medición de la VPP (LA), y/o
VVS (ACOP), y/o VVFA (ecocardiografía).
iii. Si se obtiene una variabilidad por encima del
13%, significa que el paciente se encuentra en la fase
ascendente de la curva de Frank Starling y se lo
cataloga como respondedor.
iv. En el contexto de signos de hipoperfusión se
procede a administrar 500 ml de cristaloides (suero
fisiológico o cristaloide balanceado) o coloides
(gelatinas o albúmina 4-5%) en 20 a 30 minutos.
v. Al cabo de 2-5 minutos de haber concluido la
administración del volumen, se procede a medir
nuevamente la VPP, VVS y/o VVFA. Si el valor
obtenido es:
g Menor a 10%, se considera que el paciente ya no
es respondedor a volumen, y se pasa a iniciar u
optimizar las drogas hemodinámicas.
g Nuevamente mayor a 13%, se considera que el
paciente continúa en la fase ascendente de la
curva de Frank Starling, y por lo tanto sigue
siendo respondedor a volumen. Se continúa con
el mismo esquema de administración de
volumen (Véase Figura 23).
g Mayor a 10% pero menor a 13%, se considera
que el paciente se encuentra en la “zona gris” 124
y por lo tanto la decisión de administración de
volumen dependerá del cuadro clínico compatible
con déficit de volumen, del riesgo que le
signifique al paciente la administración del
volumen, tal como deterioro del SDRA, edema
pulmonar preexistente, etc. Alternativamente en
este contexto y ante la evidencia clínica de
Cuadro 6 | Parámetros Validados Predictores de Respuesta a Fluidos 4 según Contexto Clínico 35,37,39,122,73,123 .
PARÁMETROS
PREDICTORES
(+) Respondedor
(-) No respondedor
VPP
VVS
VVFA
cVCI
Modo controlado,
VT ≥ 8 ml/kg PI,
PEEP ≤ 10 cmH 2
O,
No arritmias
(+) ≥ 13%
(-) ≤ 10%
(+) ≥ 13%
(-) ≤ 10%
(+) ≥ 13%
(-) ≤ 10%
No válido
CON VM
Otro modo ventilatorio,
o
VT < 8 ml/kg PI,
o arritmias
No válido
No válido
No válido
No válido
CONTEXTO CLÍNICO
VM protectiva pulmonar con:
VT < 8 ml/kg PI,
PEEP > 10 cmH 2
O.
Compliance < 30 mL/cmH 2
O.
Reclutamiento Alveolar
(+) ≥ 13%
≤ 10%: Falso (-)
(+) ≥ 13%
≤ 10%: Falso (-)
(+) ≥ 13%
≤ 10%: Falso (-)
No válido
SIN VM
No válido
No válido
No válido
(+) > 50%
(-) ≤ 50%
cVCI, dVCI (VM)
VPP,VVS, VVFA
Test de Oclusión
tele-espiratoria.
Elevación Pasiva De
Piernas con
Evaluación
Ultrasonográfica.
ESTRATEGIA DE FLUIDOTERAPIA PARA LA RESTITUCIÓN
DE LA PERFUSIÓN SISTÉMICA DE LOS ÓRGANOS
EVALUAR LA PROBABILIDAD DE RESPONDER A UN RETO DE FLUIDOS
DETERMINAR LA VARIACIÓN DEL VS Y EL GC A UN RETO DE FLUIDOS
Evaluación por
Ecocardiografía,
técnicas de
termodilusión
transpulmonar o
pulmonar del
incremento del VS
y/o GC (>10% o 15%)
con un reto de 500
ml de fluidos.
CONSIDERAR LA PRESENCIA DE CONGESTIÓN
PULMONAR COMO LIMITANTE
Ecografía Pulmonar
pre y post reto de
Fluidos: Aparición
de líneas B difusas.
OBJETIVO: EL EQUILIBRIO
ENTRE ENTREGA Y CONSUMO
DE OXÍGENO
dVCI
Test Oclusión Tele -
Espiratoria
(+) ≥ 18%
(-) < 15%
(+) ∆PP > 5%
(-) ∆PP ≤ 5%
No válido
(+) ∆PP > 5%
(-) ∆PP ≤ 5%
No válido
(+) ∆PP > 5%
(-) ∆PP ≤ 5%
cVCI
-
Cuantificación del
Agua pulmonar
extravascular:
(APEV > 10 ml/kg)
Saturación Venosa
Central (CVC) > 70%
Saturación Venosa
Mixta (CAP) > 65%
Elevación pasiva de
Miembros Inferiores
(+) ∆GC ≥ 10%
(-) ∆GC < 10%
(+) ∆GC ≥ 10%
(-) ∆GC < 10%
(+) ∆GC ≥ 10%
(-) ∆GC < 10%
(+) ∆GC ≥ 10%
(-) ∆GC < 10%
Lactato < 2 mmol/L
∆PP: Incremento de la Presión de Pulso Arterial. ∆GC: Incremento del Gasto Cardíaco.
Figura 20: Estrategia para la Optimización del Volumen Intravascular 4
26 Intensivismo Intensivismo 27

déficit de volumen y alteración de la perfusión,
se procede a realizar la administración de fluidos
pero valorado con el “EO” (Véase Figura 23).
• Elevación pasiva de miembros inferiores:
i. Esta maniobra para predicción de respuesta a
volumen es válida inclusive cuando el paciente se
encuentra respirando espontáneamente o independiente
de su ritmo cardíaco 71, 109, 72, 75,76 .
ii. Si no hay contraindicaciones (alto riesgo de
aspiración, hipertensión intracraneana, amputaciones
o fracturas 1 ) ni limitaciones para este procedimiento
(aparición o incremento de dolor 77 , estado
vasodilatado severo con alto volumen no estresante
1
, hipertensión intraabdominal 125 ), coloque al paciente
en la posición semisentada (45°) y realice la medición
del volumen sistólico o alternativamente la
medición de un parámetro predictor de respuesta a
fluidos con el adecuado uso de la herramienta de
monitoreo hemodinámico con la que cuente.
iii. A continuación realice la elevación pasiva de los
miembros inferiores a 45° por 1–2 minutos empleando
una de las estrategias graficada a continuación
(Véase Figura 18). Con esta maniobra se realiza una
autotransfusión de 250 a 300 ml de volumen 69 que es
lo mínimo requerido para reducir los falsos negativos
126
. Recuerde que no debe haber ninguna modificación
en la terapia farmacológica y no farmacológica
durante todo el procedimiento, y el paciente no debe
PACIENTE NECESITA
UN INCREMENTO DE
SV O GC
EXAMEN CLÍNICO, SV,
GC, SvO 2
, LACTATO,
DISFUNCIÓN RENAL
RESPONDEDOR
FLUIDOS
Aplicar una pausa
espiratoria de 15s
∆PP
∆VS
(∆GC)
> 5% > 5%
RESPONDEDOR
FLUIDOS
S 87% E 100% S 91% E 100%
estar usando dispositivos de compresión neumática
en los miembros inferiores 27 .
iv. En 1 a 2 minutos vuelva a medir el volumen
sistólico o GC 70,127 o el parámetro dinámico válido de
predicción de respuesta a fluidos con la misma
herramienta de monitoreo empleada. Si el valor
obtenido es:
g
Arterial pressure
(mmHg)
100
30
Airway pressure
(cm H 2
O) 40
Figura 21: Test de Oclusión Tele-espiratoria para Valoración de Respuesta a Fluidos.
0
Un incremento del VS (o GC) 10-15% 107
(AUC-ROC, ≥ 0,88 78,128,129,107,130 ), o un punto de
corte superior al umbral del parámetro dinámico
predictor de respuesta a fluidos, determina
que el paciente sea catalogado como
respondedor a volumen, y se deba proceder a
realizar la administración de 500 ml del fluido
adecuado en 15-30 min. Paciente en la fase
ascendente de la curva de Frank-Starling.
Este proceso se repite siempre y cuando se
siga verificando este incremento en el VS (o
GC) y el paciente persista con hipoperfusión,
hasta que el incremento del VS (o GC) sea <
10%.
v. Se puede optimizar la capacidad predictiva del
cambio de la presión de pulso o el cambio del GC si
simultáneamente ocurre un incremento de la PVC en
2 mmHg tras la maniobra de EPMI 131 en este grupo
de pacientes.
• Distensibilidad de Vena Cava Inferior (dVCI),
Compresibilidad de Vena Cava Superior
(cVCS) 132,133,134 :
i. Se realiza la evaluación ecográfica de la VCI y
cuando sea factible, de la VCS.
g Vena Cava Inferior 135 : Con el transductor “sectorial”
en la ventana subxifoidea y en modo B, con
el norte dirigido hacia la izquierda se localiza la
vista cardiaca eje largo, posteriormente se
procede a realizar tanto una angulación hacia la
derecha, como una rotación anti horaria entre 90
a 120° hasta localizar la vista longitudinal de VCI
ingresando a la aurícula derecha. Se puede
realizar el mismo procedimiento con el transductor
convexo, pero empezando con el norte dirigido
hacia la derecha.
g Vena Cava Superior: Con el transductor esofágico
y teniendo en cuenta las consideraciones
técnica respectivas para su introducción hacia el
esófago del paciente, se procede a realizar la
visualización en la ventana de esófago medio de
la vista que nos muestra en corte longitudinal la
unión de la VCS con la aurícula derecha.
ii. Se procede entonces a colocar la línea perpendicularmente
a la vena cava, en el caso de la VCI y VCS
a “2–3 cm” de su llegada a la AD. Se procede a
cambiar al modo M visualizándose las fluctuaciones
del diámetro de la VCI o VCS con el ciclo respiratorio
del paciente con ventilación mecánica invasiva con
presión positiva (Véase Figura 9 y 10).
g En el caso de la VCI, se aprecia un aumento de
su diámetro durante la inspiración
(distensibilidad) y una disminución del mismo
durante la espiración 136 . El tamaño de la VCI per
se (> 12 mmHg), no tiene valor predictivo de la
presión auricular derecha 137 .
g En el caso de la VCS, se observa una disminución
de su diámetro durante la inspiración
(compresibilidad) y un aumento del mismo
durante la espiración.
iii. Se realiza el cálculo de la distensibilidad de la
VCI o la compresibilidad de la VCS, y se valora este
resultado.
iv. Si el porcentaje de dVCI es mayor a 18% 39,106 , o de
cVCS es mayor a 36%, entonces existe una buena
probabilidad de que el paciente sea respondedor a
volumen, y se procede a administrar los 500 ml del
fluido adecuado en 20 a 30 min. A los 2–5 minutos de
concluida la administración de fluidos se procede a
reevaluar estos parámetros de predicción y si se
vuelve a obtener un valor por encima del porcentaje
arriba mencionado, y el paciente persiste con
hipoperfusión, se repite nuevamente la administración
de volumen (véase Figura 23). Si se está capacitado
y se cuenta con una herramienta de monitoreo
hemodinámico adecuada, la determinación de si el
paciente realmente es respondedor o no a volumen
una vez catalogado como tal debe hacer con la medición
basal y posterior a la administración de fluidos
del VS para determinar si se produjo un ∆VS >
10-15% (EO).
v. Si el porcentaje de dVCI es menor a 12% 39,106 , o
de cVCS es menor a 30%, existe una probabilidad
alta de que el paciente no sea respondedor a
volumen y por lo tanto se debería proceder a iniciar u
optimizar el uso de drogas hemodinámicas. Los
falsos negativos pueden verse en caso de falla
ventricular derecha, hipertensión pulmonar debido a
falla ventricular izquierda o a enfermedad trombo
embólica pulmonar 138 . Si el raciocinio clínico sustentado
en la historia clínica, la semiología y exámenes
de laboratorio sugieren que el paciente requiere
volumen, entonces podría estar justificado hacer una
prueba de reto de fluidos si se cuenta con la capacidad
de medir el VS basal y posterior al reto, para
demostrar que sí se produjo un ∆VS > 10-15%, y
demostrar que en realidad el paciente sí era respondedor
a volumen (Figura 23).
vi. Si el porcentaje de dVCI está entre 12 y 18%, o de
cVCS está entre 30 y 36%, entonces estaríamos en la
llamada “Zona Gris 139 ”, y se debería proceder como
ya se detalló más arriba.
• Test de Oclusión teleespiratoria (TOTE) 78,140 :
i. Válido también en SDRA, independiente del
nivel de PEEP.
ii. El paciente debe estar o ser colocado en modo de
ventilación mecánica controlado, con sedación y
relajación transitoria de no estar contraindicado.
iii. Bajo dicha condición, y con el registro continuo
invasivo de la onda de presión arterial, se procede a
realizar una pausa espiratoria por 15 segundos, y se
procede a registrar el incremento de la amplitud de la
presión de pulso (∆PP) tras esta maniobra.
iv. Si la ∆PP TOTE
> 5%, o el ∆VS (∆GC) > 5%, entonces
el paciente es considerado respondedor a
volumen, y se procede a su administración, según lo
ya establecido, tantas veces sea necesario, siempre
y cuando el paciente persista con signos de hipoperfusión,
hasta que la ∆PP TOTE
sea ≤ 5%. (Véase Figura
21).
v. Si el ∆PP TOTE
≤ 5%, o el ∆VS (∆GC) < 5%, se cataloga
al paciente como no respondedor a volumen.
28 Intensivismo Intensivismo 29

2. Pacientes en Ventilación Mecánica que no
cumplen los criterios arriba mencionados:
• Elevación pasiva de miembros inferiores.
i. Siga el mismo procedimiento detallado anteriormente.
ii. Respondedor: ∆VS (o GC) > 15%, No respondedor:
∆VS (o GC) < 10%, Zona Gris: ∆VS (o GC)
entre 10 a 15%.
• Test de Oclusión Tele-espiratoria.
i. Siga el mismo procedimiento descrito arriba.
ii. Respondedor: ∆PP TOTE
> 5%, no respondedor: ∆
PP TOTE
≤ 5%.
3. Pacientes con SDRA en VM protectiva pulmonar
con PEEP > 10 cmH 2
O o tras reclutamiento
alveolar:
• Parámetros dinámicos de predicción de respuesta
a fluidos válidos: VPP, VVS, VVFA.
i. El procedimiento es el mismo que el detallado
anteriormente, pero la interpretación de los resultados
debe tener en cuenta que una VPP o VVS o
VVFA > 13% sigue conservando su capacidad de
indicar que el paciente es respondedor a volumen.
ii.
En el contexto en que la VPP o VVS o VVFA sea
≤ 10%, no se puede concluir que el paciente no
es respondedor a volumen, debido al alto
porcentaje de falsos negativos. En este contexto
se debe recurrir a otras estrategias como las
detalladas a continuación.
• Test de Oclusión Tele-Espiratoria (ver detalles
arriba).
• Elevación pasiva de miembros inferiores (ver
detalles arriba).
4. Pacientes SIN Ventilación Mecánica:
• Colapsabilidad de Vena Cava Inferior (cVCI):
i. El procedimiento ecográfico para la evaluación de
la vena cava inferior ha sido descrito más arriba.
ii.
En el caso de pacientes sin ventilación mecánica,
durante la inspiración se puede ver como
disminuye el diámetro de la VCI y como se incrementa
este diámetro durante la espiración.
iii. Se considera respondedor a aquel paciente cuyo
diámetro de VCI disminuye un 50% (cVCI > 50%)
105
siempre y cuando el paciente no tenga inspiraciones
profundas por cualquier desorden
fisiológico agudo concomitante. De ser catalogado
como respondedor, se procede al reto de
fluidos, tantas veces como sea necesario, mientras
el paciente persista con hipoperfusión,
hasta tener un cVCI < 50%.
iv. Se considera no respondedor al paciente con un
cVCI < 50% 105 , con un alto valor predictivo negativo.
Si a pesar de ello, el raciocinio clínico indica
que el paciente tiene déficit de volumen, entonces
se debe utilizar otro parámetro de predicción
de respuesta a fluidos, o en todo caso, si se
dispone de la tecnología adecuada, realizar la
valoración de respuesta a fluidos con el EO, ∆VS.
c. Estrategia de reto de fluidos empleando el EO, ∆
VS 141 . El GC (o VS) debería ser medido antes y
después de la expansión de volumen, por métodos
de termo dilución 142 (TDP o TDTP y/o ACOP) o métodos
menos invasivos 143 (Ecocardiografía) sobre todo
en pacientes con SC refractario 99 .
Una elevación del GC (o VS) > al 10-15% después de
la administración de un volumen de 500 ml en 15-30
minutos se considera una respuesta adecuada al reto
de fluidos (EO para los parámetros predictores de
respuesta a fluidos) 99 .
1. Se coloca al paciente en posición semisentada
con la cabecera elevada 30°-45°, si no está contraindicado.
2. Se informa al personal que durante todo el procedimiento
de reto de fluidos no se realicen cambios en
la terapia farmacológica y no farmacológica que
viene recibiendo el paciente, ni tampoco se lo movilice.
3. Se procede a medir el VS basal (VSi) empleando
la herramienta de evaluación hemodinámica con la
que se cuente (ECO, CAP, ACOP, DE, etc.) habiendo
verificado previamente que se han cumplido con
todos los requisitos necesarios para evitar obtener
datos que no reflejen el estado hemodinámico real
del paciente.
4. Se administra 500 ml de un fluido adecuado,
cristaloide o coloide según las consideraciones
anteriormente detalladas, en un tiempo de 20 a 30
minutos.
5. Después de 2 a 5 minutos de haber concluido la
administración del reto, se procede a repetir la medición
del VS (VSf) con la misma herramienta empleada
para la medición basal, y con el resultado se
procede a calcular el porcentaje de incremento del
volumen sistólico, ∆VS.
VSf - VSi
∆VS = x 100
(
VSi
)
∆VS = Incremento o variación del Volumen
Sistólico
VSi = Volumen Sistólico inicial
VSf = Volumen Sistólico final
• Si el ∆VS (GC) > 10-15%, el paciente es catalogado
como respondedor a volumen, por encontrarse
aún en la primera fase o fase ascendente de la curva
de Frank-Starling, y se procede a administrar nuevamente
un reto de fluidos, repitiéndose el ciclo tantas
veces como sea necesario mientras el paciente siga
con hipoperfusión y continúe siendo respondedor a
volumen.
i. Se debe tener en cuenta que las altas dosis de
drogas inotrópicas y vasodilatadoras, pueden
influir en el resultado de esta prueba, por el
incremento farmacológico de la complacencia
ventricular y disminución de la postcarga.
• Si el ∆VS (GC) < 10%, el paciente es catalogado
como NO respondedor a volumen, por encontrarse ya
en la segunda fase o fase meseta de la curva de
Frank-Starling, por lo que se debería optar por iniciar
o incrementar las drogas hemodinámicas tales como
los vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores de
acuerdo a la condición hemodinámica del paciente.
i. Aquí también se debe tener en consideración
que las drogas vasopresoras a dosis altas
pueden influir negativamente sobre la
complacencia ventricular, disminuyéndola, y
sobre la postcarga, incrementándola, por lo que
podría obtenerse un insuficiente ∆VS bajo este
contexto.
• Si el VS (GC) en vez de incrementarse,
disminuye, no solo el paciente es considerado NO
respondedor, sino que se estaría detectando que el
paciente se encontraría en la tercera fase de la curva
de Frank-Starling, fase de sobrecarga o
sobre-distensión de las fibras miocárdicas. En este
contexto, no solo se deberían iniciar o titular drogas
vasopresoras e inotrópicas, en el contexto de
hipoperfusión, sino también podría ser necesario
generar un balance hídrico negativo a la brevedad si
todo el contexto clínico así lo corrobora.
III. Estrategias actuales para valorar el factor limitante
durante la FT: El edema pulmonar.
1. Ecografía pulmonar:
a. Utilizando el transductor lineal haga una evaluación
basal rápida en cada uno de los 4 cuadrantes de cada
campo pulmonar (antero-superior, antero-inferior,
latero–superior, latero–inferior) para determinar la
presencia o ausencia de líneas A (reverberancias
horizontales de la línea pleural) o líneas B llamadas
también colas de cometa (artefactos verticales desde
la línea pleural) y poder compararlas con la visualización
de los hallazgos en los mismos cuadrantes
después de cada reto con fluidos.
b. Establezca un sistema práctico de valoración de
estos hallazgos (Véase Figura 22):
c. Si después del proceso de retos de fluidos aprecia el
cambio de líneas A por líneas B en los 4 cuadrantes
de manera ascendente, o el incremento de líneas B
con respecto al basal, entonces debería detener la
administración de fluidos y optar por el manejo
farmacológico si persiste el estado de hipoperfusión.
2. El Agua Pulmonar Extravascular y el Índice de
Permeabilidad Vascular Pulmonar:
LS
A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc)
LI
A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc)
AS
A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc)
AI
A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc)
Figura 22: Sistema Práctico Propuesto para el Reporte de los Hallazgos
Pulmonares durante los Restos con Fluidos.
a. Las herramientas de monitoreo hemodinámico que
realizan el ACOP conjuntamente con la medición del
GC por el método de termo dilución, además de
brindarnos datos dinámicos como el GC, el VS, la
VVS, y datos estáticos como el VTDG, VSIT, FEG, etc.
mediante fórmulas matemáticas derivadas del análisis
de la onda de presión arterial y de la onda de
termo dilución transpulmonar, nos ofrecen el cálculo
del agua pulmonar extravascular.
b. Al paciente que ya tiene instalado una de estas herramientas
de monitoreo, que técnicamente se basan en
un CVC conectado a un sensor de temperatura de
líquido a inyectar (termistor proximal), y una LA con
un sensor de temperatura en su extremo distal
(termistor distal), elévele la cabecera a 30°–45°,
realice la medición del mediante la inyección de 20 ml
de agua idealmente helada, por mínimo 3 veces, y
además de obtener los datos ya mencionados, obtendrá
el Agua Pulmonar Extra-Vascular y el Índice de
Permeabilidad Vascular Pulmonar. El APEV deberá
dividirla entre el peso real del paciente para obtener
el valor indexado al peso (APEVi o EVLWi).
c. Un valor de APEVi menor de 7 ml/kg, favorece el reto
con fluidos, de estar así indicado por otras variables
clínicas y paraclínicas de valoración de volemia y
respuesta a fluidos. Un valor mayor a 10 ml/kg 112 nos
conlleva a considerar la posibilidad que ya estamos
excediendo el requerimiento de fluidos para manejo
de la hipoperfusión y que deberíamos optar por el
manejo farmacológico.
d. El Índice de Permeabilidad Vascular Pulmonar
(IPPV), (Véase Figura 16 y Cuadro 3) cuya fórmula se
deriva de dividir el APEV entre el Volumen Sanguí-
AS
A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc)
AI
A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc)
LS
A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc)
LI
A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc)
30 Intensivismo Intensivismo 31

Cuadro 7 | Recomendaciones pragmáticas basadas en la evidencia para la Fluido terapia 2
¿Historia Clínica
Compatible?
¿Signos y Síntomas
Compatibles?
¿Exámenes de
Laboratorios Compatibles?
Hidratación habitual + Observación
No
Realice la Medición Basal de Uno de los
Parámetros Válidos Predictores de Respuesta
a Fluidos (Paciente Semisentado: 30° - 45°)
4
Paciente Probablemente
Respondedor a Volumen?
5
Sí
1
Posibilidad de Hipovolemia Absoluta o
Relativa (Volumen Sanguíneo Circulante
Inadecuado para la Condición del Paciente)
Sí
2
3
¿Paciente con Hipotensión
e Hipoperfusión?
No
¿Paciente con Hipoperfusión?
No
Administre 400 - 500 ml (6 - 7 ml/kg) en 20 - 30 min.
del Fluido más adecuado según condición clínica.
(No haga cambios en la terapia durante este
intervalo, ni movilice al paciente).
Realice la Medición Posterior del Parámetro Válido
Predictor de Respuesta a Fluidos Elegido en la
Medición Basal (Paciente Semisentado: 30° - 45°)
Sí
1
¿Radiografía de
Tórax Compatible?
¿Parámetros Estáticos
de Presión Compatibles?
¿Parámetros Estáticos de
Volumen Compatibles?
Fluidoterapia Agresiva Cristaloides
(Idealmente balanceados)
20 - 50 ml/kg en 1 a 2 horas
Iniciar u Optimizar Drogas Vasopresoras Inotrópicas
5
No
¿La Sospecha Clínica es muy fuerte a favor de Déficit de
Volumen y el Riesgo de la Fluidoterapia es bajo?
Medición Posterior del Volumen Sistólico
6
Medición Basal del Volumen Sistólico
Sí
¿Incremento Volumen Sistólico (∆VS) ≥ 10 - 15%?
No
NO RESPONDEDOR
RESPONDEDOR
Sí
¿Qué?
¿Dónde?
¿Cuándo?
¿Por qué?
¿Cómo?
Use soluciones salinas isotónicas, tamponadas, como fluidos de resucitación de primera línea.
Considere la solución salina isotónica en pacientes hipovolémicos, alcalóticos.
Use sangre fresca o componentes sanguíneos en pacientes con hemorragia activa.
Considere los coloides en pacientes severamente hipovolémicos como fluidos de resucitación de segunda
línea.
Emplee los cristaloides por su fácil disponibilidad en escenarios pre-hospitalarios, militares, y de bajos
ingresos.
Emplee productos sanguíneos para la hemorragia aguda en la resucitación quirúrgica y del trauma.
Los requerimientos de fluidos cambian en el tiempo.
La resucitación con fluidos son una intervención clave durante la fase de salvataje de la resucitación (0-24
horas)
El requerimiento de fluidos disminuye durante las fases de optimización y estabilización de la resucitación
(24-96 horas)
Los fluidos se deben reducir o restringir durante la fase de de-escalación (> 96 horas)
La resucitación con fluidos se debe utilizar principalmente para tratar la hipovolemia sintomática.
Los fluidos de mantenimiento solo deben emplearse en los pacientes que son incapaces de mantener una
adecuada hidratación enteral.
Considere la historia, la etiología, y el curso de la enfermedad cuando seleccione y administre los fluidos de
resucitación.
Ningún parámetro clínico o fisiológico mide exactamente el volumen intravascular.
Identifique y reemplace los fluidos que más probablemente se hayan perdido con volúmenes equivalentes.
Considere la osmolaridad sérica y el estado ácido-base cuando seleccione un fluido de resucitación.
Considere el uso temprano de vasopresores además de fluidos, particularmente durante las fases de
salvataje y optimización.
Considere el balance de fluidos acumulado cuando seleccione la dosis del fluido de resucitación.
No use fluidos para tratar perturbaciones fisiológicas aisladas tales como la oliguria.
Emplee bolo de fluidos con precaución en pacientes con shock compensado, particularmente niños.
Emplee la menor cantidad de volumen en bolo necesario para tratar la hipovolemia, particularmente cuando
la fase de salvataje se ha completado.
Emplee reto de fluidos con precaución para diagnosticar la respuesta a fluidos, particularmente cuando la
fase de salvataje se ha completado.
Todos los fluidos causan edema intersticial; evite volúmenes excesivos de cristaloides.
Independientemente del resultado, no administre fluidos si ya se
recuperaron los signos de perfusión y el paciente está estable
Figura 23: Flujograma para la Fluido terapia del Paciente Crítico con Hipoperfusión Sistémica.
neo Pulmonar (VSP), nos permite tener una idea
aproximada si el exceso de APEV es debido a procesos
que incrementan la presión hidrostática a nivel
capilar (IPPV de 1 a 2,5-3), o a un fenómeno de incremento
de la permeabilidad vascular pulmonar (IPPV
> 2,5-3). En un estudio multicéntrico, un IPPV > 2,6
asociado a APEVi incrementada (> 10 ml/kg) estuvo
relacionado con el diagnóstico de SDRA 144 .
CONCLUSIONES
1. La medición exacta de la volemia o VSC de un
paciente no es factible en la práctica clínica diaria.
2. La historia clínica, síntomas y signos, así como los
exámenes de laboratorio son útiles para sospechar la
presencia de déficit de VSC pero no son suficientes
para determinar si un paciente va a responder o no a
la administración de fluidos.
3. La Rx Tx, los Parámetros Estáticos tanto de Presión
como Volumétricos, contribuyen a reforzar la sospecha
clínica de déficit de volumen pero no tienen la
suficiente capacidad para discriminar al respondedor
del no respondedor al reto de fluidos.
4. Son principalmente los Parámetros Dinámicos basados
en la Interacción Corazón-Pulmón del paciente
en Ventilación Mecánica y la Elevación Pasiva de
Miembros Inferiores las principales estrategias que
nos permiten discriminar mejor aquellos pacientes
que van a responder al reto con fluidos de quienes no
lo harán.
¿Quién?
La albúmina tiene un rol potencialmente beneficioso como un fluido adjunto en los pacientes con sepsis y
shock séptico.
La albúmina está contraindicada en pacientes con traumatismo encéfalo craneano.
No se ha establecido la seguridad de otros coloides en pacientes con traumatismo encéfalo craneano.
La solución salina es el fluido de elección en los pacientes con traumatismo encéfalo craneano.
Las soluciones salinas tamponadas son las recomendadas en pacientes que van a ser sometidos a cirugía
mayor o aquellos con quemaduras.
La seguridad y eficacia de los coloides semi-sintéticos no ha quedado establecida en ninguna población.
El hidroxietil starch está contraindicado en pacientes con sepsis severa.
El hidroxietil starch está contraindicado en pacientes con alto riesgo de desarrollar injuria renal aguda.
No se establecido aún en ninguna población la seguridad y eficacia de los cristaloides hipertónicos.
5. Cuando se cuente con la capacidad de cuantificar el
Volumen Sistólico o GC, se debería corroborar con el
incremento de su valor tras un reto de fluidos la
presunción sobre la capacidad de respuesta a la
fluido terapia del paciente crítico. También se puede
recurrir a la cuantificación de este incremento,
cuando los Parámetros Predictores de Respuesta a
Fluidos no se correlacionen con claridad con el
cuadro clínico del paciente.
6. Los cristaloides balanceados serían los fluidos más
adecuados en la fluido terapia inicial del paciente
crítico sobre la solución salina normal por su
menor incidencia de acidosis metabólica, hipernatremia,
y falla renal aguda. En caso de alcalosis o
hiponatremia se preferiría el suero fisiológico
normal.
7. La Albúmina estaría indicada complementariamente
a los cristaloides en los pacientes con shock séptico
y con albúmina menor a 3 g/dL.
8. Debería evitarse el uso del HES a la luz de la evidencia
actual.
32 Intensivismo Intensivismo 33

9. Debería tenerse suma precaución con los otros coloides
(Dextranos y Gelatinas).
10. Durante el proceso de administración de fluidos se
debería recurrir a la valoración del incremento del
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¡FELIZ DÍA
INTENSIVISTAS!
FE DE ERRATAS
En el artículo de revisión “Enfoque Hemodinámico del Choque Circulatorio” publicado en el último número de la nuestra revista
(Volumen 4, Número 2, Año 2014), es necesario aclarar los siguientes errores de impresión:
Dice:
Debe decir:
Página 9, columna 2, párrafo 1, línea 2
de la capacitancia venosa
aumento de la capacitancia venosa
Página 27, columna 1, párrafo 5, línea 10
Se debería administrar un bolo de 10 a 15
mg/kg de peso de un infusión de 1 a 5 mg/kg
peso/hora de ácido tranexámico
Se debería administrar un bolo de 10 a 15
mg/kg de peso seguido de una infusión de 1
a 5 mg/kg peso/hora de ácido tranexámico
Figura 1: Estado hemodinámico de perfusión
normal y equilibrio entre la entrega y
consumo de oxígeno.
Cuadro 5: Patrones Hemodinámicos en el
Shock Circulatorio
Figura 5: Estrategia para la Optimización del
Volumen Intravascular.
Se ha obviado junto al globo “Cantidad
adecuada de oxígeno y nutrientes en la
sangre” la Fórmula de CaO 2
En el recuadro de Precarga por Termodilución
(CAP) para Falla VD figura
“POAP 7 ml/kg
CaO 2
= 1,34 x Hb x SaO 2
POAP14
/PAP>20
APEV > 10 ml/kg
8 de JUNIO
DÍA DE LA
MEDICINA INTENSIVA
36 Intensivismo