declaracin-de-salud-del-viajero-39183

Declaración de Salud del Viajero
página 1 / 12

Información Personal (2)
Nombre: (2)
Tipo: (S/text-short)
Alejandro
Apellido: (3)
Tipo: (S/text-short)
Calvo Velasco
Género : (4)
Tipo: (G/gender)
Masculino
Fecha de nacimiento:
Tipo: (D/date)
(5)
11/01/1999
página 2 / 12

Nacionalidad: (6)
Tipo: (!/list-dropdown)
A26 - Bolivia
¿Residente en Brasil? (7)
Tipo: (Y/yes-no)
No [X]
Tipo de documento (8)
Tipo: (!/list-dropdown)
A2 - Documento de Identidad
Número del documento: (9)
Tipo: (S/text-short)
9998299
página 3 / 12

página 4 / 12

Información de viaje (3)
Fecha de salida (11)
Tipo: (D/date)
08/05/2021
Fecha de llegada (10)
Tipo: (D/date)
08/05/2021
Ciudad de salida (12)
Tipo: (S/text-short)
Santa Cruz
página 5 / 12

Ciudad de llegada (13)
Tipo: (!/list-dropdown)
A15 - São Paulo (GRU - Guarulhos)
Número de vuelo: (14)
Tipo: (S/text-short)
736
Aerolínea: (24)
Tipo: (!/list-dropdown)
OB - BOA BOLIVIANA DE AVIACIÓN (OB)
Número de asiento: (15)
Tipo: (S/text-short)
11A
página 6 / 12

Información del contacto (4)
Teléfono (País): (30)
Tipo: (!/list-dropdown)
A26 - Bolivia: +591
Número de teléfono: (16)
Tipo: (S/text-short)
68597985
Correo electrónico: (17)
Tipo: (S/text-short)
ale.calvo.velasco17@hotmail.com
página 7 / 12

Síntomas (5)
Fiebre? (18)
Tipo: (Y/yes-no)
No [X]
Tos? (19)
Tipo: (Y/yes-no)
No [X]
Dificultad respiratoria? (20)
Tipo: (Y/yes-no)
No [X]
página 8 / 12

Dolor de garganta? (21)
Tipo: (Y/yes-no)
No [X]
página 9 / 12

Historial de exposición (viaje y diagnóstico) (6)
Ultimo pais de origen: (25)
Tipo: (!/list-dropdown)
A26 - Bolivia
¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (26)
Tipo: (!/list-dropdown)
Otro -
¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (29)
Tipo: (!/list-dropdown)
Otro -
página 10 / 12

¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (27)
Tipo: (!/list-dropdown)
Otro -
¿Qué países ha visitado en los ultimos 14 días? (28)
Tipo: (!/list-dropdown)
Otro -
¿Tuvo COVID-19? (22)
Tipo: (Y/yes-no)
No [X]
página 11 / 12

página 12 / 12