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Nombre del Paciente
CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA
DIRECCION: PIE DE LA POPA
Remisiones, Solicitud y Autorizaciòn
TELEFONO:
de Servicios
DD MM AAAA Nº
25 04 2022 488033
1.Datos bàsicos del paciente
Tipo identificación
Nº Identificación
DE LA CRUZ RADA JOSE EUGENIO CC
1143379972
Nombre del trabajador
Tipo identificación
Nº Identificación
Tipo Afiliado Clase Afiliado Plan
BENEFICIARIO Contributivo AXA COLPLATRIA
ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL
ARL
Diligenciar un formato por cada tipo
de servicio solicitado
Diagnòstico
H105 BLEFAROCONJUNTIVITIS
2.Servicio
Condición
CONSULTAS
Estrato
1
Código
H105
SERVICIOS REQUERIDOS
CODIGO SERVICIO Reint. Cant.
890207 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA
1
PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD
Justificación de la Prioridad:
Terapeuta
Firma
Firma
NOMBRE DEL PROFESIONAL: AMALIN BARON MONTALVO
Registro Medico y/o Tarjeta Profesional: 1517