Consigna19.PaulaIrene.DominguezFigueroa

CIENCIAS DE LA SALUD E INGENIERIAS
CAMPUS CELAYA-SALVATIERRA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y
OBSTETRICIA.
TERCER SEMESTRE
ENFERMERIA BÁSICA
PROCESO DE ENFERMERÍA
ALUMNO:
DOMINGUEZ FIGUEROA PAULA IRENE
DOCENTE:
MOCTEZUMA HERNANDEZ YADIRA ABIGAIL
CELAYA, GUANAJUATO, 27/11/2022

INTRODUCCIÓN
El presente documento nos dará una muestra clara sobre el proceso enfermero
dentro de las acciones establecidas y aplicadas por parte del personal enfermero,
en donde evaluamos los riesgos de salud presentes en un individuo, familia, grupo
o comunidad; con una visión general del problema centrado en las necesidades
primordiales a mejorar, basando nuestras acciones a la prevención, promoción,
educación y recuperación con la premisa de crear entornos más seguros y
saludables.
En el presente trabajo se abarcarán apartados diferentes pero que cada uno de ellos
contribuye al análisis de un paciente específico para poder dar una atención
individualizada según su diagnóstico. Se utilizará una valoración basada en lo
dominios de la literatura NANDA para identificar otros posibles diagnósticos reales
y de riesgo, los cuales serán complementados con las intervenciones y actividades
de enfermería encontradas en las literaturas NIC y NOC, se fundamentara la
reacción e influencia que tiene cada una en el paciente, se evaluara el progreso
para saber si existen cambios en su padecimiento y así tener un margen más amplio
de que es lo que necesita para alcanzar su bienestar.

JUSTIFICACIÓN
La finalidad que tiene el documento es atender las necesidades primarias de un
individuo, familia, grupo o comunidad dentro del entorno de salud, aplicando
técnicas de prevención, promoción, educación y recuperación para la misma,
guiándonos en los aspectos específicos de cada sector y atendiendo puntualmente
a las problemáticas presentadas y evaluadas durante el proceso de enfermería, el
cual está dividido en 5 acciones con fines de conocer la etiología de la situación y
llevarla hasta su solución.
Debido a la individualidad de cada proceso de enfermería cada una de las acciones
son llevadas a cabo de forma independiente siguiendo únicamente las
problemáticas del paciente en cuestión con la finalidad de desarrollar estrategias
apoyadas en procesos científicos que acreditan que dichas acciones darán una
mejoría en el estado de salud del individuo.

OBJETIVOS
• Realizar una valoración al paciente para identificar sus posibles diagnósticos
referentes a los datos obtenidos durante la entrevista.
• Planificar intervenciones de enfermería que con base en la fundamentación
influyan en la mejora de salud del paciente, siempre con la premisa de
obtener una evolución satisfactoria de la paciente.
• Ejecutar las actividades e intervenciones previamente planificadas.
• Evaluar la evolución del paciente para determinar si las intervenciones
realizadas necesitan modificarse o si están logrando una mejoría en la salud
del paciente y su padecimiento.
• Realizar los diferentes apartados que ayudan a la recopilación de los datos y
a plasmar los mismos de una forma ordenada para hacer uso de estos y
realizar con eficacia el análisis crítico.

Ingresa paciente masculino de 56 años de edad al servicio de urgencias del ISSSTE por un dolor en
el pecho que irradia hacia el brazo izquierdo, debido a la sintomatología referida es rápidamente
llevado al área de choque donde se determina que el paciente está sufriendo un SICA tipo IAM con
elevación del segmento ST en cara anteroseptal KK1, provocado por un taponamiento de arteria
derivado de la producción de trombos. Durante la toma de signos vitales se obtuvieron los siguientes
datos; FC 78x´, arrítmico, palpable en pulso radial, TEMP 36°C axilar, FR de 18x´, rítmica de
profundidad superficial y tipo torácica, T/A 150/100mmHg, SpO2 de 92%. Posteriormente se toma
el peso (90kg) y talla (1,75m) y se determina su IMC el cual fue de 30kg/m2, ubicándolo en un grado
de obesidad grado 1.
Durante la valoración el paciente refirió debilidad en piernas, se observó una ligera alteración en el
estado de conciencia y cambios en los valores de la T/A por lo que se le administro antihipertensivos
para disminuir la tensión arterial, se detecta la presencia de taquicardias, diaforesis y agitación del
paciente al realizar pequeños esfuerzos, se observan gesticulaciones de dolor con una escala EVA
de 7/10, refiriendo que estar acostado decúbito lateral izquierdo disminuía su dolor, refiere sentirse
preocupado por su estado de salud y con miedo de que su enfermedad pueda avanzar más. Se
administran medicamentos, se le dan CGE y se mantiene una monitorización continua de signos
vitales por hora.
Indicaciones médicas:
‣ Ayuno
‣ Sol. Fisiológica 0,9% de 1000cc p/24hrs.
‣ Medicamentos:
o Metoclopramida 10mg c/12hrs.
o Buprenorfina 200mcg DU iv y 150mcg c/8hrs en caso de dolor precordial.
o Enoxoparina 60mg iv DU y continuar c/24hrs.
o Atorvastatina 80mg DU y continuar con 40mg c/24hrs.
o Ácido acetilsalicílico 300mg DU y continuar con 150mg c/24hrs.
o Clopidrogeal 300mg VO DU y continuar con 75mg c/24hrs.
o Tenecteplase 40mg IV DU.
o Inhaloterapia de O2 con puntas nasales a 3lt/min
‣ Medidas generales
‣ CGE y monitorización continua
‣ Vigilar datos de sangrado
‣ Reportar dolor precordial y eventualidades.

TABLA DE DATOS
DATOS OBJETIVOS
SICA tipo IAM con elevación del segmento ST
en cara anteroseptal KK1
Taponamiento de arteria derivado de la
producción de trombos.
FC 78x´
TEMP 36°C
FR de 18x´,
T/A 150/100mmHg
SpO2 de 92%.
Peso 90kg
talla 1,75m
IMC 30kg/m2
Obesidad grado 1
Alteración en el estado de conciencia
Taquicardias
Diaforesis
Agitación del paciente al realizar pequeños
esfuerzos
Gesticulaciones de dolor
Escala EVA de 7/10
DATOS SUBJETIVOS
El paciente refirió debilidad en piernas
Estar acostado decúbito lateral izquierdo
disminuía su dolor
Refiere sentirse preocupado por su estado de
salud y con miedo de que su enfermedad
pueda avanzar más

TABLA DE IDENTIFICACIÓN DE DATOS
Datos
significativo
s
SICA tipo
IAM con
elevación
del
segmento
ST en cara
anterosept
al KK1
Taquicardia
s
Diaforesis
Agitación
del
paciente al
realizar
pequeños
esfuerzos
T/A
150/100m
mHg
Taponamie
nto de
arteria
derivado de
la
producción
de
trombos.
Taquicardia
s
Alteración
en el
estado de
conciencia
Diaforesis
Agitación
del
paciente al
realizar
pequeños
esfuerzos
Análisis deductivo
Dominio 4.
Actividad/reposo
Clase 4. Respuestas
cardiovasculares/pul
monares
Dominio 4.
Actividad/reposo
Clase 4. Respuestas
cardiovasculares/pul
monares
Dominio 12. Confort
Clase 1. Confort físico
Tipo de
diagnost
ico
Real
Riesgo
Real
Etiqueta
diagnosti
ca
Disminuc
ión del
gasto
cardiaco
Riesgo
de
perfusió
n tisular
cerebral
ineficaz
Dolor
agudo
Factores
relacionados
‣ Alteració
n de la
frecuenc
ia
cardiaca
‣ Alteració
n del
ritmo
cardiaco
‣ Cuagulo
patía
‣
Hiperten
sión
‣ Infarto
de
miocardi
o
reciente
‣ Alteració
n de
concienc
ia .
‣ Alteració
n por
agentes
biológico
s
Características
definitorias
‣ Cambios en el
electrocardiog
rama.
‣ Taquicardia
‣ Alteración de
la presión
arterial
‣ Fatiga
‣ Diaforesis
‣
‣ Autoinforme
de intensidad
con escalas
estandarizada
s de dolor.
‣ Cambio de
parámetros
fisiológicos
‣ Diaforesis

Gesticulaci
ones de
dolor
Escala EVA
de 7/10
‣ Expresión
facial de dolor
Jerarquización de datos:
1. Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración de la frecuencia cardiaca, Alteración del ritmo
cardiaco Cambios en el electrocardiograma M/P Taquicardia, Alteración de la presión
arterial, Fatiga y Diaforesis.
2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Cuagulopatía, Hipertensión, Infarto de
miocardio reciente y Alteración de conciencia.
3. Dolor agudo R/C Alteración por agentes biológicos M/P Autoinforme de intensidad con
escalas estandarizadas de dolor, Cambio de parámetros fisiológicos, Diaforesis y Expresión
facial de dolor.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Disminución del gasto cardiaco R/C Alteración de la frecuencia cardiaca, Alteración del
ritmo cardiaco Cambios en el electrocardiograma M/P Taquicardia, Alteración de la presión
arterial, Fatiga y Diaforesis.
RESULTADOS
Dominio: Salud fisiológica
(II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Resultado: Perfusión
tisular: cardiaca 0405
Indicadores
040515 Frecuencia
cardiaca apical
040519 Presión arterial
media
040509 Hallazgos del
electrocardiograma
040521 Taquicardia
040505 Diaforesis profusa
040512 Prueba de
esfuerzo
Escala de medición
Ningún conocimiento 1
Conocimiento escaso 2
Conocimiento
3
moderado
Conocimiento
4
sustancial
Conocimiento extenso 5
Puntuación
Diana:
_30_
Fecha
Calificación
Logrado
En vías
de
lograrse
No
logrado
Evaluación
Evaluación final:
22-
30
15-
21
6-
14
INTERVENCIONES
Campo: 2. Fisiológico: complejo
Clase: N control de la perfusión tisular
Intervención: Cuidados cardiacos 4040
Actividades
‣ Monitorizar
de forma
rutinaria al
paciente
desde los
puntos de
vista físico y
psicológico
según las
normas del
centro.
‣ Garantizar
un nivel de
actividad
que no
comprometa
el gasto
cardiaco y
que no
provoque
crisis
cardiacas.
‣ Instruir al
paciente la
importancia
de notificar
de inmediato
cualquier
molestia
torácica
‣ Evaluar
cualquier
episodio de
dolor
torácico.
Fundamentación
científica
‣ La
monitorización
continua del
paciente
permite
identificar
diversos
cambios en su
salud que
permiten actuar
de manera
efectiva ante
cualquier
eventualidad
que se pueda
suscitar
derivado a la
patología del
paciente.
(Fundamentos
de enfermería
Kozier y Erb,
Berman y
Snyder, ed 8,
pág. 32)
‣ Evaluar las
capacidades de
esfuerzo del
paciente
permitirán crear
y desarrollar
ejercicios y
actividades de
acuerdo a sus
necesidades
promoviendo el
Días
1 2 3 4 5

‣ Monitorizar
el estado
respiratorio
por si
aparecen
síntomas de
insuficiencia
cardiaca.
ejercicio y
mejorando la
calidad de vida.
(Fundamentos
de enfermería
Kozier y Erb,
Berman y
Snyder, ed 8,
pág. 98).
‣ La integración
del paciente en
el conocimiento
de
su
enfermedad
permite que
este identifique
de manera
oportuna
cualquier
cambio negativo
en su evolución
y se pueda
notificar de
manera
oportuna al
personal
sanitario
(Fundamentos
de enfermería
Kozier y Erb,
Berman y
Snyder, ed 8,
pág. 45)
‣ Evaluar los
patrones de
dolor así como
sus cambios en
el patrón de
comportamiento
y parámetros
físicos del
paciente
permite
desarrollar
estrategias del
manejo de dolor
adecuadas
(Fundamentos
de enfermería
Kozier y Erb,
Berman y

Snyder, ed 8,
pág. 106)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C Cuagulopatía, Hipertensión, Infarto de
miocardio reciente y Alteración de conciencia.
RESULTADOS
Dominio: Salud fisiológica
(II)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Resultado: Perfusión
tisular: cerebral 0406
Indicadores
040602 Presión arterial
sistólica
040603 Presión arterial
diastólica
040619 nivel de conciencia
disminuido
040626 Cuagulopatía
040628 Antecedente
cardiaco reciente
Escala de medición
Ningún conocimiento 1
Conocimiento escaso 2
Conocimiento
3
moderado
Conocimiento
4
sustancial
Conocimiento extenso 5
Puntuación
Diana:
_25_
Fecha
Calificación
Logrado
En vías
de
lograrse
No
logrado
Evaluación
Evaluación final:
19-
25
12-
18
5-
11
INTERVENCIONES
Campo: 2. Fisiológico: complejo
Clase: I control neurológico
Intervención: Monitorización neurológica 2620
Actividades
‣ Vigilar el nivel
de conciencia
‣ Comprobar el
nivel de
orientación
‣ Monitorizar los
parámetros
hemodinámicos
‣ Monitorizar PIC
y PPC
‣ Realizar
exámenes
sanguíneos
para determinar
el riesgo de
trombos.
Fundamentación
científica
‣ La monitorización
del estado de
conciencia nos
permite evaluar el
nivel de
funcionamiento
cognitivo de un
paciente, así
mismo
observamos su
capacidad de
orientación y
comprensión del
entorno.
(Fundamentos de
enfermería Kozier
y Erb, Berman y
Snyder, ed 8, pág.
51)
‣ La vigilancia
hemodinámica
constante de un
paciente con
evento de IAM
reciente es de vital
importancia
debido al riesgo
de presentar otro
igual dentro de las
próximas 72 horas
(Fundamentos de
enfermería Kozier
y Erb, Berman y
Snyder, ed 8, pág.
77)
‣ La monitorización
de la presión
intracraneal
Días
1 2 3 4 5

derivada de un
evento cardiaco o
enfermedad
circulatoria ayuda
a prevenir en su
mayoría eventos
cerebrovasculares
que pongan en
riesgo la salud del
paciente
(Fundamentos de
enfermería Kozier
y Erb, Berman y
Snyder, ed 8, pág.
347)
‣ La prevención en
la formación de
trombos permite
disminuir el riesgo
de alteraciones en
el sistema
cerebrovascular
(Fundamentos de
enfermería Kozier
y Erb, Berman y
Snyder, ed 8, pág.
169)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Dolor agudo R/C Alteración por agentes biológicos M/P Autoinforme de intensidad con escalas
estandarizadas de dolor, Cambio de parámetros fisiológicos, Diaforesis y Expresión facial de dolor.
RESULTADOS
Dominio: Conocimiento y
conducta de salud (IV)
Clase: Conducta de salud
(Q)
Resultado: Control del dolor
1605
Indicadores
160502 Reconoce el
comienzo del dolor
160503 Utiliza medidas
preventivas
160505 Utiliza los
analgésicos de forma
adecuada
160513 Refiere cambios en
los síntomas al personal
sanitario
160509 Reconoce síntomas
asociados al dolor
Escala de medición
Ningún conocimiento 1
Conocimiento escaso 2
Conocimiento moderado 3
Conocimiento sustancial
4
Conocimiento extenso 5
Puntuaci
ón Diana:
_25_
Fecha
Calificación
Logrado
En vías de
lograrse
No logrado
Evaluación
Evaluación final:
19
-
25
12
-
18
5-
11
INTERVENCIONES
Campo: Fisiológico: básico 1
Clase: E fomento de la comodidad física
Intervención: Manejo del dolor 1400
Actividades
‣ realizar una
valoración
exhaustiva
del dolor que
incluya la
localización,
característica
s,
aparición/dur
ación,
frecuencia,
calidad,
intensidad o
gravedad del
dolor y
factores
desencadena
ntes.
‣ Observar
signos no
verbales de
molestias,
específicame
nte en
pacientes
que no
pueden
comunicarse
eficientement
e.
‣ Aplicar la
medida
terapéutica
más eficiente
para eliminar
el dolor
(farmacológic
Fundamentación
científica
‣ Reconocer los
problemas e
incomodidades del
paciente mediante la
valoración, de
acuerdo sus
necesidades permite
crear acciones y
planes de cuidado
más rápidos que
cubren en su
totalidad sus
necesidades y
niveles de estrés,
proporcionando
mayor confort.
(Fundamentos de
enfermería Kozier y
Erb, Berman y
Snyder, ed 8, pág.
194)
‣ La utilización de
técnicas
farmacéuticas,
terapéuticas y de
quirófano pueden
permitir corregir o
eliminar problemas
de
salud,
disminuyendo su
nivel de molestia
permitiendo que el
paciente pueda
recuperarse de
forma activa.
(Fundamentos de
enfermería Kozier y
Días
1 2 3 4 5

a o no
farmacológic
a como
operación)
‣ Enseñar a la
familia los
recursos
farmacológic
os para
ayudar al
paciente a
disminuir su
dolor.
‣ Enseñar a la
familia
métodos para
reconocer el
dolor e
incomodidad
del paciente.
Erb, Berman y
Snyder, ed 8, pág.
261)
‣ La participación
activa de grupos
familiares en la
recuperación/tratami
ento de un paciente
permite crear una
atmosfera de apoyo
que le permite al
afectado apegarse
más a su
recuperación con
mayor nivel de
confianza y
motivación.
(Fundamentos de
enfermería Kozier y
Erb, Berman y
Snyder, ed 8, pág.
225)