TAREA NEUROLÓGICAS

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
SITUACIÓN DE ENFERMERIA – TRABAJO APLICATIVO
Adulto joven MRU, de 20 años de edad, quien sufre accidente en moto lineal, ingresa a
emergencia de un hospital local, con antecedente de pérdida de conocimiento por 3
minutos. Actualmente intranquilo, agitado, emite sonidos incomprensibles, respiración
ruidosa, miembros superiores en extensión y rotación interna. Pupila derecha 2mm,
izquierda 5 mm, reacción lenta a la luz, mantiene ojos cerrados, tos inefectiva, acumula
secreciones mucopurulentas en cavidad oral, se le tiene que estar aspirando
constantemente. Con SNG para alimentación y tratamiento. Al control de funciones
vitales: PA= 130/80MMHG, Tª: 38.5ªC, fc: 90x, FR: 26 x Recibe como tratamiento
médico: Manitol 150 cc c/ 4hrs EV, Fenitoina 100 mg EV c/ 8 hrs e indican, Mantener
PAM 80 a 100 mmhg y posición 30°.
1.- ¿Cuál es su estado de conciencia?
Estado de conciencia: ESTUPOR. La persona tiene mínimos movimientos espontáneos
se despiertan por estímulos externos, vigorosos y continuos. Responde a estímulos
dolorosos pero las respuestas verbales son incomprensibles.
2.- Puntaje de la Escala de Coma de Glasgow
Apertura Ocular
Espontánea
A la voz
Al dolor
4
3
2
2
No
1
Respuesta verbal
Orientada
Confusa
5
4
2
Inapropiada
3
Incomprensible
No
2
1
2
Respuesta motora
Obedece ordenes
6
Localiza Dolor
5
Retira el dolor
4
Flexiona al dolor
Extensión al dolor
Ninguna
3
2
1
6 = Traumatismo grave

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
3.- ¿Qué postura anómala adopta?
Miembros superiores en extensión y rotación interna; esto indica que una posible
DECORTICACIÓN; ya que existe una rotación interna de las extremidades inferiores,
que puede producirse espontáneamente o en respuesta a un estímulo doloroso.
Es un signo de daño a la ruta nerviosa entre el cerebro y la médula espinal.
4.- ¿Qué reflejos están alterados?
Están alterados:
El reflejo tusígeno: tos inefectiva
Reflejo de deglución: acumula secreciones mucopurulentas en cavidad oral; se le
coloca Sonda Nasogástrica
Reflejo nauseoso: se le tiene que estar aspirando constantemente
5.- ¿Cómo está la función pupilar?
Está alterado en tamaño, simetría, reacción a la luz y además no hay apertura ocular
espontanea.
El paciente tiene pupila derecha 2mm, izquierda 5 mm, reacción lenta a la luz, mantiene
ojos cerrado.
Esto indica que en la relación entre ellas; están ANISOCORICAS, es decir no
existe una simetría entre amabas, la pupila derecha está contraída y la izquierda
está en un tamaño de 5mm.
Además, la pupila derecha está contraída, evidenciando una Miosis, siendo un
tamaño de 2mm, lo normal es de 3 a 6 mm.
La pupila izquierda tiene un tamaño de 5mm; esto indica que es una pupila fija de
diámetro medio, se produce por daño del tallo cerebral a nivel del mesencéfalo.
Asimismo, se evidencia un síndrome de Horner, ya que se observa la pupila
derecha miótica; lo que indica una lesión del sistema nervioso simpático central o
periférico.
Existe una reacción lenta a la luz, lo que indica una arreactividad moderada.
Lo anterior evidencia un daño del tercer para craneal: Nervio Oculomotor.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
6.- ¿Cómo están sus signos vitales?
Se encuentran alterados:
T°: La temperatura es regulada por el hipotálamo. Este mecanismo de regulación
está perturbado por una posible lesión o inflación (edematización) del cerebro,
llevando al paciente MRU a una hipertermia con una temperatura de 38.5ªC.
P.A.: A corto plazo se regula en cambios de la actividad de los nervios del SNA
que inervan el corazón y los vasos periféricos. A largo plazo (en minutos a días),
otros mecanismos como cambios del Gasto Cardiaco desencadenados por
cambios del volumen sanguíneo. En paciente MRU, estos mecanismos de
regulación se encuentran alterados, ya que, la presión sistólica se encuentra
levemente elevada PA= 130/80MMHG.
F.C.: Esta está regulada por el gasto cardiaco, mediante dos mecanismos
extrínsecos: La estimulación simpática, permite aumentar la F.C., aumenta la
fuerza de contracción del corazón, y por tanto el volumen latido y la presión de
expulsión. Y, la estimulación parasimpática, la estimulación vagal intensa puede
hacer que disminuya la F.C., en el paciente MRU la estimulación parasimpática
no está regulando su F.C., por esa razón presenta taquicardia con una F.C.: 90x’.
Posiblemente el traumatismo (TEC) es grave, por lo que provocaría una
alteración entre el continente y contenido, dando lugar a la edematización, o
aumento de plasma sanguíneo evidenciándose con taquicardia, fiebre e
hipertensión.
F.R.: La frecuencia respiratoria es regulada por el hipotálamo. Este mecanismo de
regulación está alterado, ya que el paciente MRU tiene taquipnea con una F.R.:
26 x’.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
7.- ¿Que es la PAM y por qué es importante en los pacientes neurológicos, cuánto es
la PAM en el Joven MRU?
La PAM; es la presión arterial media; La PAM se considera como la presión de perfusión
de los órganos corporales. Se cree que una PAM mayor a 60 mmHg es suficiente para
mantener los órganos de la persona promedio. Si la PAM cae de este valor por un tiempo
considerable, el órgano blanco no recibirá el suficiente riego sanguíneo y se
volverá isquémico. Tener en cuenta que se considera normal un valor entre 60-79 mmHg
de presión diastólica y de 90-129 mmHg de presión sistólica.
PS + 2PD/2 = 130 + 2(80) = 96.6 mmHg
3
La PAM es importante en pacientes neurológicos debido a: La isquemia generalizada
o localizada genera una lesión secundaria importante en el cerebro traumatizado
en la fase aguda. La PPC (Presión de Perfusión cerebral) definida por la diferencia entre
la PIC y la Presión Arterial Media (PAM) determina el gradiente de presión que impulsa
el flujo sanguíneo cerebral (FSC) que en condiciones normales se mantiene autorregulado
en función del consumo metabólico cerebral de oxígeno. Este mecanismo de
autorregulación puede verse alterado tras un TCE, provocando un descenso de la PPC y
a su vez lesión cerebral secundaria por isquemia.
8.- Porque es importante la administración del Manitol y la fenitoina
Manitol: Reducción de la presión intracraneal con la barrera hematoencefálica
intacta. Promoción de la diuresis en la prevención y el tto. de la fase oligúrica del
fallo renal agudo antes de que el fallo renal oligúrico esté irreversiblemente
establecido. Edemas y ascitis. Es efectivo para reducir la PIC y debe ser
considerado su uso en el manejo de la hipertensión endocraneana postraumática.
Debe evitarse la hipovolemia. La administración en bolo es más efectiva que la
administración continua.
Fenitoina: se usa para controlar cierto tipo de convulsiones. También para tratar y
prevenir las convulsiones que pueden empezar durante o después de la cirugía en
el cerebro o en el sistema nervioso. La fenitoína pertenece a una clase de
medicamentos llamados anticonvulsivos. Funciona al reducir la actividad
eléctrica anormal en el cerebro.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
9.- Qué es la posición neutra y por qué es importante en los pacientes neurológicos.
El paciente debe tener el cuerpo alineado y tener la cabeza siempre en posición anatómica
(neutra) evitando la rotación de la misma y la hiperflexión y la hiperextensión de la
columna cervical, posiciones que aumentan la PIC por alteraciones en el drenaje venoso
(la cabecera de la cama debe de estar entre 20 o 30º; en caso de lesión de columna, se
elevaría como máximo 20º). Y, las piernas también, se colocan en posición neutra.
Asociadamente, en el paciente con injuria cerebral aguda la elevación de la cabecera de
la cama del plano horizontal a 30° resulta en una disminución de la PIC, ya que facilita
el drenaje venoso del cerebro, mientras que la Presión de Perfusión cerebral,la
oxigenación cerebral venosa global y regional no son afectadas.
10.- Identificar diagnósticos NANDA, Elaborar Plan de cuidados NOC y NIC
Hipertermia (00005) R/C Inflamación o comprensión del hipotálamo S/C
Traumatismo E/P T° 38.5 °C, agitado, intranquilo, Fc=90, FR: 26 x´.
Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo (presencia de sonda nasogástrica
y catéter endovenoso).
Riesgo de aspiración (00039) R/C Depresión de la deglución, del reflejo tusígeno
y nauseoso, alimentación por sonda Nasogástrica.
Riesgo de perfusión cerebral ineficaz (00201) R/C la interrupción del flujo arterial
S/C Traumatismo cerebral.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo (presencia de sonda nasogástrica y
catéter endovenoso).
DOMINIO (IV) :
Conocimientos y
conducta de salud
CLASE (T):
Control de riesgo
y seguridad
CLASIFICICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
RESULTADOS
Control de riesgo:
proceso
infeccioso (1924)
INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN
DIANA
M
A
Riesgo de
infección R/C
Procedimiento
invasivo
(presencia de
sonda
nasogástrica y
catéter
endovenoso).
Definición:
Acciones
personales
para
prevenir, eliminar
o reducir la
amenaza de una
infección.
• Reconoce el
riesgo personal
de infección
• Reconoce los
procedimientos
invasivos que
provocan
infección
• Identifica el
riesgo
situaciones
en
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4.
Frecuentem
ente demostrado
Siempre
demostrado
2
2
2
4
4
4

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
CAMPO 4:
Seguridad
CLASE V:
Control de
riesgos
CLASIFICACIÓNINTERVENCIONESDE ENFERMERÍA(NIC)
INTERVENCIONES
DEENFERMERÍA
INTERVENCIÓN: Control de
infecciones (6540)
Definición: Minimizar el contagio y
transmisión de agentes infecciosos
DIAGNÓSTICO: Riesgo de
infección R/C Procedimiento invasivo
(presencia de sonda nasogástrica y
catéter endovenoso).
ACTIVIDADESDE
ENFERMERÍA
Cambiar el equipo del catéter
endovenoso cada 72 horas.
Lavado de manos apropiado
antes y después de cualquier
procedimiento.
Uso de barreras protectoras
físicas (guantes, mascarilla).
FUNDAMENTOCIENTÍFICO
La retirada o cambio de sonda vesical se asocia con un menor riesgo de
infección del tracto urinario y una estancia más corta en el hospital. Se
debe realizar el reemplazo de los catéteres periféricos cada 72-96 horas
para prevenir flebitis e infecciones relacionadas con los catéteres así como
el malestar del paciente.
La higiene de las manos es, la medida más importante para evitar la
transmisión de gérmenes perjudiciales y evitar las infecciones asociadas a
la atención sanitaria. (OMS).
La implementación del uso de Barreras de Protección nos ayuda a preservar
nuestro ambiente de la contaminación minimizando el riesgo infeccioso,
con el propósito de evitar infecciones cruzadas.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
Limpiar la zona con una
solución antiséptica alrededor
de la inserción del catéter EV
central y periférico.
Cambio de sonda nasogástrica
7 a 14 días.
Limpieza diaria de la zona
oral y nasal de la persona y
aspiración de secreciones.
Los antisépticos constituyen una herramienta esencial para controlar la
diseminación de agentes infeccioso, se usan sobre la piel para eliminar o
disminuir la flora residente y transitoria de la misma.
La retirada o cambio de sonda nasogástrica se asocia con un menor riesgo
de infección del tracto gastrointestinal. Cambiar periódicamente la sonda
cada 7-14 días las de polietileno, cada 2-3 meses las de poliuretano y de 3-
6 meses las de silicona.
Inspeccionar y limpiar las fosas nasales con una gasa húmeda para evitar
irritaciones y costras. Mediante la eliminación de
las secreciones producidas se logra mantener la permeabilidad de la vía
aérea para favorecer el intercambio gaseoso pulmonar y evitar neumonías
causadas por la acumulación de las misma
Comprobar la permeabilidad
y fijación de la sonda.
La limpieza diaria evita la obstrucción de la sonda nasogástrica.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
Riesgo de aspiración (00039) R/C Depresión de la deglución, del reflejo tusígeno
y nauseoso, alimentación por sonda Nasogástrica.
Riesgo de perfusión cerebral ineficaz (00201) R/C la interrupción del flujo arterial
S/C Traumatismo cerebral.
DOMINIO (II) :
Salud fisiológica
CLASE (I):
Cardiopulmonar
CLASIFICICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
RESULTADOS
Perfusión tisular:
Cerebral (0406)
. Definición:
Adecuación del • Presión arterial
flujo sanguíneo a media
través de los vasos
• Presión arterial
sistólica
cerebrales para
• Presión arterial
mantener la diastólica
función cerebral. • Inquietud
• Fiebre
• Nivel de
conciencia
disminuido
• Reflejos
alterados
• Deterioro
cognitivo
• Agitación
INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN
DIANA
1. Desviación
grave
2. Desviación
sustancial
3. Desviación
moderada
4. Desviación
leve
5. Sin
desviación
M
3
3
4
2
2
2
2
2
A
4
4
5
4
4
3
3
3
2
4

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
DOMINIO (II) :
Salud fisiológica
CLASE (I):
Neurocognitivo
CLASIFICICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
de
perfusión cerebral
ineficaz (00201)
R/C
interrupción
la
del
flujo arterial S/C
Traumatismo
cerebral.
.
RESULTADOS
Estado
neurológico:
Consciencia
(0912)
Definición:
Despertar,
orientación y
atención hacia el
entorno
INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN
DIANA
Abre los
ojos a
estímulos
Comunica
ción
apropiada
Flexión
normal
Obedece
órdenes
Respuesta
s motoras
a
estímulos
dolorosos
1. Gravemente
comprometido
2.
Sustancialm
ente
comprometido
3.
Moderadam
ente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
M
1
2
1
2
3
A
3
4
2
3
4

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
PLAN DE INTERVENCIONES PARA LOS DIAGNÓSTICOS
Riesgo de aspiración (00039) R/C Depresión de la deglución, del reflejo tusígeno
y nauseoso, alimentación por sonda Nasogástrica.
Riesgo de perfusión cerebral ineficaz (00201) R/C la interrupción del flujo arterial
S/C Traumatismo cerebral.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
CAMPO 2:
Fisiológico
CLASE I:
Control
NEUROLÓGICO
CLASIFICACIÓNINTERVENCIONESDE ENFERMERÍA(NIC)
INTERVENCIONES
DEENFERMERÍA
INTERVENCIÓN: Mejora de la
perfusión cerebral (2550)
Definición: Fomento de una perfusión
adecuada y limitación de las
complicaciones en un paciente con
perfusión cerebral inadecuada o que corre
el riesgo de presentarla.
DIAGNÓSTICO: Riesgo de perfusión
cerebral ineficaz (00201) R/C la
interrupción del flujo arterial S/C
Traumatismo cerebral.
ACTIVIDADESDE
ENFERMERÍA
Administración de Manitol
150 cc c/ 4hrs EV, Fenitoina
100 mg EV c/ 8 hrs
Determinarla posición
óptima del cabecero de la
cama (30°)y controlar la
respuesta del paciente a la
posición de la cabeza
FUNDAMENTOCIENTÍFICO
Manitol: Reducción de la presión intracraneal con la barrera
hematoencefálica intacta. Promoción de la diuresis en la prevención
y el tto. de la fase oligúrica del fallo renal agudo antes de que el
fallo renal oligúrico esté irreversiblemente establecido. Edemas y
ascitis.
Fenitoina: se usa para controlar cierto tipo de convulsiones. También
para tratar y prevenir las convulsiones que pueden empezar durante o
después de la cirugía en el cerebro o en el sistema nervioso. La fenitoína
pertenece a una clase de medicamentos llamados anticonvulsivos.
Funciona al reducir la actividad eléctrica anormal en el cerebro.
Asociadamente, en el paciente con injuria cerebral aguda la
elevación de la cabecera de la cama del plano horizontal a 30°
resulta en una disminución de la PIC, ya que facilita el drenaje
venoso del cerebro, mientras que la PPC, la oxigenación cerebral
venosa global y regional no son afectadas.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
Monitorizar el estado
neurológico (Glasgow)
Mantener la glucemia dentro
del rango de referencia
Vigilar los signos vitales
Vigilar reflejos con la
finalidad de disminuir el
riesgo de aspiración.
La Escala de Glasgow para la valoración de coma sirve para
relacionar cualitativamente el estado de conciencia con respuestas
motoras, las respuestas verbales y la apertura ocular.
Elevados niveles de glucemia se asocian con un peor pronóstico en
los pacientes críticos. Esto ha sido demostrado también en diversas
enfermedades neurológicas agudas como el stroke y el trauma de
cráneo.
En la valoración clínica de las funciones vitales existe estrecha
relación entre la alteración del nivel de conciencia, el grado de
lesión cerebral o del tronco cerebral y el tipo de respiración,
taquicardia o bradicardia o presencia de la triada de Cushing, signos
de alarma de una herniación cerebral o riesgo muerte cerebral.
La presencia de reflejo nauseoso, deglución y túsigeno
tradicionalmente ha sido citada como un predictor válido de la
capacidad del paciente para proteger su vía aérea. Sin embargo, la
capacidad de deglutir o de eliminar las secreciones orales
(mecanismo de la tos efectiva) podrían ser parámetros más
fidedignos. En general, si el paciente es capaz de tolerar la
colocación de un accesorio para la vía aérea como una cánula
orofaríngea, requiere la intubación endotraqueal, a menos que

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
exista una condición que haya deprimido su sensorio, fácilmente
reversible como una hipoglucemia, o sobredosis de opioides.
Aspiración de secreciones
cuando sea necesario.
La vía aérea también necesita estar asegurada debido al riesgo de
obstrucción actual o potencial que surge de la inhabilidad para
manejar secreciones copiosas o por obstrucción anatómica por
edema de la vía aérea o injuria traumática. Si bien se asume que los
reflejos protectores de la vía aérea son las náuseas y la tos; muchos
autores sostienen que el reflejo deglutorio también lo es.

ALUMNA: LINARES OLANO, INGRID ASUCENA
BIBLIOGRAFÍA
VADEMECUM. FLUTICASONA EN VADEMECUM [Internet]. 2015. 2014
[cited 2019 ]. Available from:
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/f041.htm
Edición T. MANUAL DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO. 2005
[cited 2018 Jun 24]; Available from:
http://www.who.int/topics/medical_waste/manual_bioseguridad_laboratorio.pdf
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Capítulo de Enfermería Crítica
Protocolos y Guías de Práctica Clínica. CUIDADOS NEUROLÓGICOS DEL
PACIENTE EN UCI. Disponible en:
https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/neurologia/CECSATI%20-
%20Cuidados%20Pte%20Neurocritico.pdf