Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica con esclerosantes en ...

V Reunión Ibérica Club Doppler
310 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2001;7(4):300-324
hasta una posición de sedestación a razón de 10º cada 5
minutos. Esta pauta de tratamiento permite que el gas de
la espuma vaya liberándose lentamente con lo que disminuye
el riesgo de complicaciones por paso rápido y
masivo a la circulación general.
Inmediatamente indicamos al paciente que camine durante
30 minutos y mantenemos las medias de compresión
día y noche durante los primeros 10 días. En este
periodo de tiempo se observa al retirar la media la formación
de un cordón duro de color parduzco, doloroso
espontáneamente y a la palpación que se debe a sangre
coagulada retenida (Figura 6), y que es preciso eliminar
para evitar que se produzcan pigmentaciones permanentes
por depósitos de hemosiderina o melanina en la dermis.
Una punción con una aguja de 16 G. basta para que
drene espontáneamente una sangre oscura fluida y se
vacíe la variz de este hematoma intravenoso (Figura 7).
Tras este procedimiento aconsejamos al paciente la utilización
de cremas con quelantes de hierro (Angiogel ® )
y heparina sódica (Menaven ® ), aplicadas 2 veces al día
sobre estas zonas, para minimizar el riesgo de pigmentaciones
definitivas y conseguir un excelente resultado
estético.
Mantenemos la media de compresión durante 45 días,
permitiendo al paciente quitársela sólo para su aseo personal
a partir de los 10-15 primeros días postescleroterapia,
y a partir del mes para dormir, debiendo llevarla
puesta durante su actividad diaria.
En cada revisión realizamos un estudio Duplex que nos
permite valorar la evolución favorable o no de la esclerosis
con espuma (desaparición del reflujo, grado de fibrosis
o recanalización de la variz, etc.).
Resultados
Es difícil saber en muchas ocasiones, si la aparición de
varices en un área previamente esclerosada se debe a
una recidiva o a la aparición de nuevas varices por la
evolución crónica y progresiva que tiene la enfermedad
venosa, por ello describiremos los resultados obtenidos
con la técnica F.M.S. en pacientes con insuficiencia de los
troncos venosos principales, en los que la persistencia de
reflujo sería consecuencia segura de una recidiva.
Nuestro seguimiento de 186 pacientes tratados ha registrado
la existencia de recanalización en 17 pacientes
(9%), De los cuales en 9 casos el estudio Duplex demostró
que había desaparecido el reflujo venoso, mientras
que en los 8 restantes (4,3%) persistía un reflujo mayor
a 0,5 seg. Hay que indicar que estos pacientes presentaban
antes de iniciar el tratamiento un diámetro de la
safena interna mayor de 1,5 mm y de la safena externa
mayor de 0,6 mm, insuficiencia valvular de la unión
safeno femoral y safeno poplítea y eran obesos B.M.I.
>32%. En estos pacientes se realizó una nueva sesión de
esclerosis en la que se aumentó la concentración del
esclerosante hasta un 4% con la que se consiguió eliminar
el reflujo en 2 pacientes mientras que en los otros 6
persiste un ligero reflujo en el estudio con ecodoppler
color, a pesar de que clínica y morfológicamente se encuentran
asintomáticos.
Complicaciones
Desde que realizamos la técnica de esclerosis con espuma
de forma minuciosa con los pasos descritos anteriormente,
no hemos tenido ninguna complicación mayor
como escotomas, trombosis venosa profunda, reacción
alérgica, etc. Debemos realizar algunos comentarios al
respecto: cuando iniciamos nuestra experiencia, observamos
que, durante la inyección de espuma, si a los
pacientes no los colocábamos en posición de Trendelemburg,
o se incorporaban precozmente tras la esclerosis o
bien obteníamos la espuma con otro método (paso entre
jeringas, aspiración en jeringa de cristal, etc.) que emplea
el aire ambiente como gas formador de burbujas de
espuma, se producía una tos seca irritativa en la mayoría
de pacientes que duraba varios minutos, y que desaparecía
de forma espontánea, sin observar alteraciones en la
pulsioximetría (saturación de O,2), ni en el E.C.G.
En dos pacientes (1,08%), que se incorporaron de forma
brusca y rápida, se produjeron trastornos visuales descritos
por los enfermos como luces brillantes chispeantes
(scintillating o sparkling) que desaparecieron tras colocar
a los mismos en posición de Trendelemburg durante 15
minutos, e incorporarlos después lenta y progresivamente.
En ningún caso de nuestra serie se han producido escotomas
ni perdida transitoria de la visión (amaurosis fugax).
Actualmente hemos logrado reducir el porcentaje de pigmentaciones
residuales inyectando tras la esclerosis de
varices muy superficiales suero fisiológico frío alrededor
de los puntos de inyección, que es donde la reacción
inflamatoria es mayor, así como en la cara interna del
muslo y hueco poplíteo27 . Otras actuaciones que también
han favorecido la disminución de esta complicación han
sido el mantenimiento de las medias de compresión (35
mmHg) durante 30-45 días según los casos28 , vaciado
precoz (10-15 días) de los hematomas venosos, y la
aplicación de cremas preparadas bajo fórmula magistral
(Mesoestetic ® ) con ácido kójico, hidroquinona, vitamina
C y deferoxamina Tan sólo en un 4,3% de los casos han
sido necesarios otros tratamientos más agresivos (ácido
tricloacético, resorcina, crioterapia con CO ) para inten-
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tar mejorar las pigmentaciones residuales, que creemos
dependen en gran medida del tipo de piel del paciente,
localización de las varices y de la presencia previa de
pigmentaciones en pacientes portadores de varices de
larga evolución, en los que la piel está muy dañada.
Por último señalar la aparición de matting telangiectásico
en 11 pacientes (5,9%).
Creemos necesario realizar como mínimo un seguimiento
de 5 años para emitir una evaluación fiable y poder
comparar los resultados (Figuras 8 y 9) de nuestra técnica
con otros tipos de tratamiento, aunque parecen ser
por el momento bastante esperanzadores.
Bibliografía
1. Pérez DA, Spano VS. Grandes hitos de la Cirugía Venosa. Flebología
1996;1:15-20.
2. Maeso J, Juan J, Valenzuela VF, et al. Método CHIVA para el
tratamiento de las varices de las extremidades inferiores.
Flebolinfología 1997(5);12:8-17.