Habilidades de Comunicación: Un pilar básico de la ... - IntraMed
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TEMAS DE ACTUALIZACION<br />
* Jefe <strong>de</strong> <strong>Un</strong>idad Coronaria<br />
Director <strong>de</strong> Capacitación.<br />
Instituto Cardiovascu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Buenos Aires.<br />
Master in health professions Education.<br />
<strong>Un</strong>iversidad <strong>de</strong> Maastricht, Ho<strong>la</strong>nda.<br />
• 19 •<br />
REVISTA DEL CONAREC - AÑO 19 - Nº 68 - MARZO 2003<br />
<strong>Habilida<strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong> <strong>Comunicación</strong>:<br />
<strong>Un</strong> <strong>pi<strong>la</strong>r</strong> <strong>básico</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> competencia clínica<br />
Dr. Alberto Alves <strong>de</strong> Lima*<br />
INTRODUCCION<br />
La comunicación entre el médico y el paciente es<br />
un acto central <strong>de</strong> <strong>la</strong> práctica clínica. Es una habilidad<br />
que se apren<strong>de</strong> y no un mero problema <strong>de</strong><br />
personalidad. Los médicos <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>mos más <strong>de</strong><br />
200.000 consultas durante nuestra vida profesional.<br />
<strong>Un</strong>a comunicación efectiva mejora <strong>la</strong> satisfacción<br />
<strong>de</strong>l paciente, mejora <strong>la</strong> comprensión y <strong>la</strong> adherencia<br />
a <strong>la</strong>s estrategias terapéuticas implementadas.<br />
Esto afecta favorablemente <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> nuestra<br />
atención médica.<br />
No se trata <strong>de</strong> ser agradable o amable se trata <strong>de</strong><br />
producir un contacto efectivo que mejorará el pronóstico<br />
<strong>de</strong> nuestros pacientes. <strong>Un</strong>a comunicación<br />
eficiente es el nexo entre <strong>la</strong> medicina basada en<br />
<strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia y el trabajo en terreno real <strong>de</strong> todos<br />
los días. Las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicación son uno<br />
<strong>de</strong> los cuatro elementos esenciales (junto al conocimiento,<br />
<strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> resolver problemas y <strong>la</strong><br />
capacidad <strong>de</strong> efectuar un a<strong>de</strong>cuado examen físico)<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> competencia clínica.<br />
Es importante tener en cuenta <strong>la</strong>s siguientes premisas:<br />
• La comunicación es una habilidad que se apren<strong>de</strong><br />
por lo que necesita ser enseñada.<br />
• La enseñanza <strong>de</strong>be ser eficiente.<br />
• Las estrategias <strong>de</strong> enseñanza <strong>de</strong> <strong>la</strong>s habilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> comunicación son diferentes en re<strong>la</strong>ción<br />
con otras materias. Saber como enseñar cardiología<br />
no necesariamente habilita al docente<br />
a enseñar habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicación.<br />
• Docentes y directores <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong>ben saber<br />
“qué” y “cómo” enseñar habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicación.<br />
• La enseñanza <strong>de</strong>be basarse en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia. La<br />
experiencia personal como única evi<strong>de</strong>ncia pue<strong>de</strong><br />
no ser siempre <strong>la</strong> mejor escue<strong>la</strong>.<br />
¿POR QUE ES IMPORTANTE ESTUDIAR<br />
HABILIDADES DE COMUNICACION?<br />
La entrevista médica es un acto central en <strong>la</strong> práctica<br />
clínica. Es un período variable <strong>de</strong> tiempo, escaso<br />
en general, que el médico utiliza para ayudar a<br />
su paciente. Si bien cada entrevista pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada<br />
una <strong>de</strong> muchos encuentros <strong>de</strong> rutina, para<br />
el paciente pue<strong>de</strong> ser el evento más trascen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong><br />
esos días.<br />
Existen múltiples problemas <strong>de</strong> comunicación entre<br />
médicos y pacientes. Más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> los pacientes<br />
consi<strong>de</strong>ran que sus problemas no son resueltos<br />
durante <strong>la</strong> consulta. El médico interrumpe al paciente<br />
precozmente, dificultando <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> su paciente. Existe un concepto <strong>de</strong><br />
entrevista centrada o dirigida por el médico cuyo<br />
objetivo fundamental es <strong>la</strong> recopi<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> datos clínicos<br />
sin tener en cuenta <strong>la</strong>s expresiones <strong>de</strong>l paciente.<br />
Los médicos raramente permiten a sus pacientes<br />
expresar libremente sus i<strong>de</strong>as, es más, mayormente<br />
inhiben que lo hagan. Generalmente, el médico<br />
provee escasa información y sobrestima el tiempo<br />
que <strong>de</strong>dica a <strong>la</strong> explicación y p<strong>la</strong>nificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
estrategias a implementar.<br />
Existe un <strong>de</strong>sacuerdo, a<strong>de</strong>más, en re<strong>la</strong>ción con el<br />
tipo <strong>de</strong> información impartida; mientras los pacientes<br />
prefieren discutir sobre el pronóstico y el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> su problema, el médico hace en general<br />
mayor hincapié en el tratamiento y en particu<strong>la</strong>r a<br />
<strong>la</strong> terapia con drogas. Los médicos suelen hab<strong>la</strong>r con<br />
pa<strong>la</strong>bras muy técnicas no comprensibles por el paciente<br />
provocando serios problemas <strong>de</strong> comprensión<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> información generada.<br />
Existe una re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> comprensión y<br />
<strong>la</strong> falta <strong>de</strong> adherencia a los tratamientos implementados.<br />
Los estudios son consistentes en mostrar que<br />
el 50% <strong>de</strong> los pacientes no toman los medicamentos<br />
ni cumplen <strong>la</strong>s prescripciones médicas sugeridas. La<br />
falta <strong>de</strong> adherencia a los tratamientos tiene una gran<br />
implicancia en términos económicos. Des<strong>de</strong> un punto<br />
<strong>de</strong> vista médico-legal, <strong>la</strong> fractura <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunicación<br />
entre el paciente y el médico es un factor <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante<br />
<strong>de</strong> litigios legales. En un estudio en el<br />
Rev CONAREC Marzo 2003; (19), 68:19-24 Revista <strong>de</strong>l CONAREC Disponible en http://www.conarec.org.ar<br />
© 2003 Silver Horse srl
que se analizaron <strong>de</strong>mandas por ma<strong>la</strong> praxis médica,<br />
en un 70% <strong>de</strong> los casos se presentaban cuatro<br />
problemas <strong>de</strong> comunicación: abandono <strong>de</strong> paciente;<br />
dar información ina<strong>de</strong>cuada, insuficiente o incorrecta;<br />
menospreciar el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l paciente y<br />
falta <strong>de</strong> comprensión <strong>de</strong> <strong>la</strong> perspectiva <strong>de</strong>l paciente,<br />
tanto en sus <strong>de</strong>seos como en sus preocupaciones como<br />
persona.<br />
Existe evi<strong>de</strong>ncia que <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicación<br />
pue<strong>de</strong> mejorar <strong>la</strong> situación antes <strong>de</strong>scripta.<br />
A mayor tiempo <strong>de</strong> exposición verbal <strong>de</strong>l paciente,<br />
mayor será <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong>l médico para<br />
i<strong>de</strong>ntificar el problema y <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l mismo.<br />
La utilización <strong>de</strong> preguntas abiertas y una postura<br />
atenta con <strong>la</strong> mirada firme a los ojos <strong>de</strong>l paciente<br />
facilita <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong> los problemas. La satisfacción<br />
<strong>de</strong>l paciente está directamente re<strong>la</strong>cionada<br />
con <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> información que él percibió,<br />
que recibió <strong>de</strong> su médico. El hacer a los pacientes<br />
repetir con sus pa<strong>la</strong>bras lo que entendió <strong>de</strong> <strong>la</strong> información<br />
que le transmitimos, es <strong>de</strong> gran utilidad.<br />
Los médicos pue<strong>de</strong>n aumentar significativamente<br />
<strong>la</strong> adherencia <strong>de</strong> sus pacientes a los tratamientos a<br />
través <strong>de</strong> <strong>la</strong> reflexión <strong>de</strong> su propia enfermedad es<br />
<strong>de</strong>cir, <strong>de</strong> <strong>la</strong> información que él tiene <strong>de</strong> ésta, sus<br />
creencias, <strong>de</strong>seos y preocupaciones. Los pacientes<br />
que son vistos como pares, a<strong>de</strong>cuadamente informados<br />
en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> racionalidad <strong>de</strong> sus tratamientos<br />
son más adherentes a los tratamientos implementados.<br />
La comunicación en medicina es una habilidad que<br />
se apren<strong>de</strong>. La experiencia por si so<strong>la</strong> pue<strong>de</strong> ser un<br />
mal maestro. Inclusive los médicos tien<strong>de</strong>n a adoptar<br />
un mo<strong>de</strong>lo y lo repiten sistemáticamente con<br />
todos los pacientes.<br />
¿COMO ES LA ESTRUCTURA DE LA<br />
ENTREVISTA MEDICA?<br />
Desarrol<strong>la</strong>remos <strong>la</strong>s características <strong>de</strong> <strong>la</strong> entrevista<br />
médica <strong>de</strong> acuerdo al formato o a <strong>la</strong> guía <strong>de</strong> Calgary-Cambridge.<br />
Se trata <strong>de</strong> una guía <strong>de</strong> observación<br />
y provee un resumen conciso y comprensible <strong>de</strong> estructura<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> entrevista médica. Cuadro 1.<br />
1. Iniciando <strong>la</strong> sesión<br />
El inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> entrevista es un punto vital. Fundamentalmente<br />
porque se crea <strong>la</strong> primera impresión,<br />
se inicia y se establece el vínculo y se intenta i<strong>de</strong>ntificar<br />
los problemas que el paciente <strong>de</strong>sea discutir.<br />
Sobre esta “primera impresión” tanto <strong>de</strong>l médico<br />
como <strong>de</strong>l paciente se funda el resto <strong>de</strong> <strong>la</strong> entrevista.<br />
Los médicos tien<strong>de</strong>n a menospreciar <strong>la</strong> importancia<br />
<strong>de</strong> este contacto inicial.<br />
Las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicación que el médico <strong>de</strong>be<br />
• 20 •<br />
REVISTA DEL CONAREC - AÑO 19 - Nº 68 - MARZO 2003<br />
Cuadro 1<br />
1. Iniciando <strong>la</strong> sesión<br />
1.1.Preparación<br />
1.2.Estableciendo el contacto inicial<br />
1.3.I<strong>de</strong>ntificando los motivos <strong>de</strong> consulta<br />
2. Recabando <strong>la</strong> información<br />
2.1.Exploración <strong>de</strong> problemas<br />
2.2.Comprendiendo <strong>la</strong> perspectiva <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
2.3.Generando una estructura a <strong>la</strong> consulta<br />
3. Construyendo <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
3.1.Creando <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
3.2.Involucrando al paciente<br />
4. Explicaciones y p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> acción<br />
4.1.Proveyendo el tipo y <strong>la</strong> cantidad a<strong>de</strong>cuada<br />
<strong>de</strong> información<br />
4.2.Ayudando a <strong>la</strong> comprensión <strong>de</strong>l problema<br />
4.3.Incorporando <strong>la</strong> perspectiva <strong>de</strong>l paciente<br />
4.4.Opciones <strong>de</strong> explicación y p<strong>la</strong>nificación<br />
5. Cerrando <strong>la</strong> sesión<br />
5.1.Hacer un resumen final<br />
5.2.Acuer<strong>de</strong> los pasos a seguir<br />
5.3.Establezca p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong> contingencia<br />
5.4.Chequeo final<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r al inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta no son <strong>de</strong> índole<br />
meramente social, tiene un gran impacto en el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> toda <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción médico-paciente. <strong>Un</strong>o <strong>de</strong><br />
los principales objetivos al inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta es<br />
i<strong>de</strong>ntificar qué es lo que el paciente quiere discutir.<br />
Es importante <strong>de</strong>stacar que más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> los pacientes<br />
se van <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta con <strong>la</strong> sensación <strong>de</strong> no<br />
haber evacuado todos sus problemas.<br />
Es fundamental <strong>de</strong>finir los objetivos <strong>de</strong> esta etapa:<br />
• Establecer un ambiente favorable.<br />
• Desarrol<strong>la</strong>r contención a los problemas emocionales<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
• I<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> mayor cantidad <strong>de</strong> problemas posibles.<br />
• Establecer <strong>de</strong> mutuo acuerdo el p<strong>la</strong>n hacia el futuro.<br />
• Desarrol<strong>la</strong>r un ambiente <strong>de</strong> participación con el<br />
fin <strong>de</strong> convertir al paciente en parte activa <strong>de</strong>l<br />
proceso.<br />
Es importante tener en cuentas los siguientes puntos:<br />
1.1. Preparación. En <strong>la</strong> práctica clínica es muy frecuente<br />
que antes <strong>de</strong> iniciar <strong>la</strong> consulta estemos pensando<br />
en el paciente anterior, en <strong>la</strong> <strong>la</strong>rga lista <strong>de</strong><br />
pacientes que nos espera, en algún l<strong>la</strong>mado telefónico<br />
u otros problemas <strong>de</strong> índole personal. La incertidumbre<br />
y <strong>la</strong> ansiedad pue<strong>de</strong>n hacernos per<strong>de</strong>r <strong>la</strong><br />
concentración, hecho que pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>rivar en problemas<br />
<strong>de</strong> comunicación. La alternativa es prepararnos<br />
a nosotros mismos para po<strong>de</strong>r prestar <strong>la</strong> mayor<br />
atención posible y concentración durante el encuentro.<br />
Algunas sugerencias para <strong>la</strong> preparación pue<strong>de</strong>n ser:<br />
1.1.1. Finalice todo lo que estaba haciendo no vincu<strong>la</strong>do<br />
a <strong>la</strong> consulta. Evite que problemas <strong>de</strong> <strong>la</strong> con-
sulta anterior interfieran en ésta. Asegúrese <strong>de</strong> no<br />
ser interrumpido (telefonía celu<strong>la</strong>r, beeper, etc.)<br />
1.1.2. Concéntrese y prepárese para <strong>la</strong> próxima<br />
consulta. Lea <strong>la</strong> historia clínica <strong>de</strong> su próximo paciente<br />
antes <strong>de</strong> entrar en contacto con él.<br />
1.2. Estableciendo el contacto inicial. El contacto<br />
inicial es un evento fascinante y que normalmente<br />
es omitido. Los pacientes habitualmente se<br />
quejan que los médicos no se presentan <strong>de</strong>bidamente<br />
y que tampoco ac<strong>la</strong>ran el rol que <strong>de</strong>sempeñan.<br />
Los puntos siguientes merecen ser consi<strong>de</strong>rados:<br />
1.2.1. Salu<strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuadamente, preguntando el<br />
nombre. Si es el primer contacto es re<strong>la</strong>tivamente<br />
sencillo dar <strong>la</strong> bienvenida y presentarse usando una<br />
combinación <strong>de</strong> contacto visual, estrechando <strong>la</strong><br />
mano, etc. Si no es el primer contacto, en general<br />
los médicos suelen conocer bien a sus pacientes.<br />
Aunque esto no es siempre así. Inclusive los pacientes<br />
pue<strong>de</strong>n haberse olvidado <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong> su médico.<br />
Es importante tener en cuenta estas posibilida<strong>de</strong>s<br />
para <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r alternativas <strong>de</strong> solución a<br />
estos problemas.<br />
1.2.2. I<strong>de</strong>ntifíquese y ac<strong>la</strong>re su rol y función. La<br />
incertidumbre <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> no saber quién es su<br />
médico y qué hace es importante. Si bien esto pue<strong>de</strong><br />
ser consi<strong>de</strong>rado superfluo por médicos experimentados,<br />
hay que tener en cuenta <strong>la</strong> situación en gran<strong>de</strong>s<br />
hospitales don<strong>de</strong> los pacientes interactúan con<br />
diferentes equipos <strong>de</strong> profesionales y personal administrativo.<br />
1.2.3. Demuestre interés y respeto. La conducta<br />
<strong>de</strong>l médico, su comportamiento profesional es vital<br />
para permitirle al paciente sentirse bienvenido, valorado<br />
y respetado. En <strong>la</strong> etapa inicial comienzan a<br />
establecerse los <strong>la</strong>zos <strong>de</strong> confianza que dan los cimientos<br />
para <strong>la</strong> construcción <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción dirigida<br />
al intercambio <strong>de</strong> información.<br />
1.3. I<strong>de</strong>ntificando los motivos <strong>de</strong> consulta. <strong>Un</strong>a<br />
vez establecido el vínculo inicial el próximo paso es<br />
<strong>de</strong>terminar cuál es el motivo por el cual el paciente<br />
concurre a <strong>la</strong> consulta. Ya hemos comentado que más<br />
<strong>de</strong>l 50 % <strong>de</strong> los pacientes finalizan <strong>la</strong> consulta con <strong>la</strong><br />
sensación <strong>de</strong> no haber podido expresar todos los problemas<br />
que motivaron <strong>la</strong> consulta. Varios investigadores<br />
han <strong>de</strong>mostrado que habitualmente los pacientes<br />
tienen más <strong>de</strong> un motivo <strong>de</strong> consulta. El<br />
número <strong>de</strong> motivos varía <strong>de</strong> 1,3 a 3,9 tanto sea el<br />
contacto <strong>de</strong> primera vez o habitual, in<strong>de</strong>pendientemente<br />
se trate <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> familia, pediatras o<br />
internistas. Con respecto al or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> presentación,<br />
éste no se corre<strong>la</strong>ciona con <strong>la</strong> magnitud o importancia<br />
<strong>de</strong>l problema y los médicos suelen consi<strong>de</strong>rar al<br />
primer problema como el único. Es importante <strong>de</strong>stacar<br />
que muchos médicos consi<strong>de</strong>ran que <strong>la</strong> siguien-<br />
• 21 •<br />
REVISTA DEL CONAREC - AÑO 19 - Nº 68 - MARZO 2003<br />
te consulta es una continuación <strong>de</strong> <strong>la</strong> previa, prestando<br />
sólo atención a los problemas conocidos sin<br />
consi<strong>de</strong>rar nuevos problemas.<br />
Puntos a tener en cuenta:<br />
1.3.1. Haga preguntas abiertas. En general todos<br />
tenemos algunas preguntas favoritas que usamos<br />
repetidamente. El formato <strong>de</strong> <strong>la</strong>s preguntas pue<strong>de</strong><br />
cambiar o modificar el tipo <strong>de</strong> respuesta. Por ejemplo:<br />
¿Qué lo trae por acá?, ¿En qué lo puedo ayudar?,<br />
¿Qué le gustaría discutir en esta oportunidad?<br />
1.3.2. Escuche atentamente. No interrumpa. Los<br />
médicos tien<strong>de</strong>n a interrumpir precozmente. Algunos<br />
autores han <strong>de</strong>mostrado que el tiempo promedio<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> primera interrupción es a los 18 segundos.<br />
Apren<strong>de</strong>r a escuchar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el comienzo <strong>de</strong> <strong>la</strong> visita<br />
es el paso inicial para una re<strong>la</strong>ción a<strong>de</strong>cuada y eficiente.<br />
Todos los médicos se encuentran apremiados<br />
por el tiempo por ello se sienten forzados a pasar<br />
rápidamente a <strong>la</strong>s preguntas y a tomar <strong>la</strong> iniciativa.<br />
Es necesario crear un ámbito confortable<br />
para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r un intercambio productivo.<br />
1.3.3. Evalúe y confirme <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> problemas p<strong>la</strong>nteados.<br />
2. Recabando <strong>la</strong> información<br />
La entrevista tradicional se ha concentrado fundamentalmente<br />
en <strong>la</strong> enfermedad <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> <strong>la</strong>do el<br />
entendimiento <strong>de</strong>l enfermo. McWhinney y col. en<br />
1989 propusieron un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> transformación. El<br />
objetivo es que el médico entienda a su paciente como<br />
así también a su enfermedad en una forma integrada.<br />
Este mo<strong>de</strong>lo se <strong>de</strong>nomina “ENFERMO-ENFER-<br />
MEDAD”. Figura 1.<br />
Enfermedad es <strong>la</strong> causa biomédica <strong>de</strong> su problema<br />
en términos fisiopatológicos. Enfermo es <strong>la</strong> experiencia<br />
única y personal <strong>de</strong> <strong>la</strong> vivencia <strong>de</strong>l problema, es<br />
<strong>de</strong>cir cómo percibe, experimenta y convive con su<br />
enfermedad.<br />
Los pacientes pue<strong>de</strong>n ser portadores <strong>de</strong> una enfermedad<br />
y no sentirse enfermos. Enfermedad y enfermo<br />
habitualmente coexisten pero un elemento apasionante<br />
es po<strong>de</strong>r enten<strong>de</strong>r cómo <strong>la</strong> misma enfermedad<br />
tiene impactos tan diferentes en cada individuo<br />
y en cada familia.<br />
Los objetivos <strong>de</strong> recabar <strong>la</strong> información son:<br />
• Explorar y enten<strong>de</strong>r <strong>la</strong> enfermedad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> perspectiva<br />
<strong>de</strong>l paciente y su familia.<br />
• Desarrol<strong>la</strong>r una a<strong>de</strong>cuada historia clínica.<br />
• Asegurarse que <strong>la</strong> información recogida es a<strong>de</strong>cuada<br />
y <strong>de</strong> mutuo acuerdo.<br />
• Mantener un entorno amigable y una re<strong>la</strong>ción<br />
<strong>de</strong> co<strong>la</strong>boración.<br />
Es importante transitar por <strong>la</strong>s siguientes etapas:<br />
2.1. Exploración <strong>de</strong> problemas. En esta etapa
Figura 1.<br />
estimule a su paciente para que le cuente con sus<br />
propias pa<strong>la</strong>bras el problema <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio.<br />
Escuche atentamente. No interrumpa. Procure<br />
utilizar preguntas abiertas. Permita que existan<br />
silencios para que el paciente piense <strong>la</strong>s respuestas.<br />
C<strong>la</strong>rifique los puntos que no hayan quedado<br />
c<strong>la</strong>ros. Resuma periódicamente con el fin <strong>de</strong> verificar<br />
que Ud. ha entendido bien. Utilice un lenguaje<br />
fácil. Sea conciso.<br />
2.2. Comprendiendo <strong>la</strong> perspectiva <strong>de</strong>l paciente.<br />
Las vivencias <strong>de</strong> los pacientes en re<strong>la</strong>ción<br />
con su enfermedad están influenciadas culturalmente.<br />
Las creencias sociales, culturales o religiosas<br />
modu<strong>la</strong>n nuestra percepción <strong>de</strong>l problema.<br />
Las conductas y los comportamientos frente a <strong>la</strong>s<br />
enfermeda<strong>de</strong>s están contro<strong>la</strong>dos por reg<strong>la</strong>s culturales<br />
con marcadas variaciones transculturales.<br />
Estas variaciones existen también entre diferentes<br />
c<strong>la</strong>ses sociales <strong>de</strong> una misma sociedad. Pero<br />
es fundamental <strong>de</strong>stacar que también <strong>la</strong>s creencias<br />
y <strong>la</strong>s conductas médicas están culturalmente<br />
influenciadas. Existe gran variación <strong>de</strong> opinión<br />
entre colegas en <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> abordar el mismo<br />
problema. Así el médico <strong>de</strong>be tener muy en cuenta<br />
estos puntos y son elementos muy importantes<br />
para mejorar <strong>la</strong> adherencia a <strong>la</strong>s recomendaciones<br />
que se impartan. No suponga, pregunte.<br />
2.3. Generando una estructura a <strong>la</strong> consulta.<br />
Significa dar un marco al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta.<br />
Para ello se sugiere: hacer resúmenes en forma<br />
sistemática con el fin <strong>de</strong> ac<strong>la</strong>rar lo presentado<br />
hasta ese momento, resaltar puntos <strong>de</strong> inflexión<br />
<strong>de</strong> un problema a otro, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r una secuencia<br />
lógica y entendible para el paciente <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> los hechos.<br />
• 22 •<br />
REVISTA DEL CONAREC - AÑO 19 - Nº 68 - MARZO 2003<br />
Adaptado <strong>de</strong> Stewart MA & Roter D, 1989<br />
3. Construyendo <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
Es una actividad que transcurre en forma parale<strong>la</strong> a<br />
<strong>la</strong>s otras etapas <strong>de</strong> <strong>la</strong> entrevista (comienzo <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción,<br />
recabando <strong>la</strong> información, explicaciones y p<strong>la</strong>nificación<br />
y cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> entrevista). Es un medio esencial<br />
para alcanzar los tres objetivos primarios <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
comunicación médica: eficiencia, soporte y exactitud.<br />
Los objetivos para esta etapa son:<br />
• Construir una re<strong>la</strong>ción que le permita al paciente<br />
sentirse comprendido, valorado y apoyado.<br />
• Desarrol<strong>la</strong>r un vínculo sostenido en el tiempo.<br />
• Involucrar al paciente y a su familia <strong>de</strong> tal manera<br />
que pueda enten<strong>de</strong>r <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong>l proceso<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta.<br />
• Reducir los potenciales conflictos entre médicos<br />
y pacientes.<br />
• Aumentar <strong>la</strong> satisfacción tanto <strong>de</strong> médicos como<br />
<strong>de</strong> pacientes.<br />
3.1. Creando <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción. Para ello <strong>de</strong>ben analizarse<br />
los siguientes puntos:<br />
• Aceptación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s opiniones y puntos <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l<br />
paciente y familiares.<br />
• Empatía: Incluye un proceso <strong>de</strong> dos etapas. Por<br />
un <strong>la</strong>do el entendimiento y <strong>la</strong> comprensión sensible<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s apreciaciones y predicamentos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
otra persona y por otro <strong>la</strong> comunicación <strong>de</strong> ese<br />
entendimiento al paciente.<br />
• Sensibilidad: para discutir temas conflictivos o<br />
vergonzantes con madurez <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un marco<br />
<strong>de</strong> máxima reserva.<br />
Es necesario transitar <strong>la</strong>s siguientes etapas:<br />
• <strong>Comunicación</strong> no verbal. Es un proceso continuo<br />
que pue<strong>de</strong> reafirmar, regu<strong>la</strong>r, calificar o contra<strong>de</strong>cir<br />
<strong>la</strong> comunicación verbal. Actúa en forma conjunta<br />
y sinérgica con <strong>la</strong> comunicación verbal reforzándo<strong>la</strong>.<br />
Se entien<strong>de</strong> por el<strong>la</strong> a <strong>la</strong>s posturas (forma<br />
<strong>de</strong> sentarse), a <strong>la</strong>s distancias (uso <strong>de</strong>l espacio), al<br />
contacto físico (estrechar <strong>la</strong> mano), a los movimientos<br />
<strong>de</strong>l cuerpo (gestos), a <strong>la</strong> expresión facial (l<strong>la</strong>nto),<br />
al comportamiento visual (contacto directo a los ojos),<br />
a <strong>la</strong> voz (tonos), al uso <strong>de</strong>l tiempo (apurado), a <strong>la</strong><br />
presencia física (raza, vestimenta) y a <strong>la</strong>s características<br />
<strong>de</strong>l entorno (iluminación).<br />
Decodificar señales es una habilidad esencial para<br />
los médicos que <strong>de</strong>sean enten<strong>de</strong>r los sentimientos<br />
<strong>de</strong> sus pacientes y un instrumento diagnóstico <strong>de</strong><br />
gran valor.<br />
Las normas culturales en el ámbito hospita<strong>la</strong>rio no<br />
facilitan <strong>la</strong> expresión verbal <strong>de</strong> los sentimientos por<br />
parte <strong>de</strong> los pacientes. Es muy importante <strong>de</strong>tectar<strong>la</strong>s<br />
y traducir<strong>la</strong>s verbalmente. Esto facilita una<br />
mayor comprensión por parte <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s vivencias<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad que tiene el paciente.
3.2. Involucrando al paciente. <strong>Un</strong>o <strong>de</strong> los <strong>de</strong>safíos<br />
más importantes en <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción médico paciente<br />
es <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> incertidumbre. Las incertidumbres<br />
no ac<strong>la</strong>radas alteran <strong>la</strong> concentración y aumentan<br />
<strong>la</strong> ansiedad bloqueando <strong>la</strong> comunicación.<br />
El intercambio <strong>de</strong> opiniones o <strong>de</strong> pensamientos con<br />
el paciente, <strong>la</strong>s explicaciones sobre <strong>la</strong> racionalidad<br />
<strong>de</strong> los diferentes aspectos <strong>de</strong> los problemas ayudan<br />
en este punto.<br />
4. Explicaciones y p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> acción<br />
Se han i<strong>de</strong>ntificado múltiples dificulta<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> explicación<br />
y <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductas surgidas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> entrevista. Se ha observado que los médicos,<br />
en particu<strong>la</strong>r los internistas, reservan en promedio,<br />
menos <strong>de</strong> 1 minuto para dar información en<br />
una entrevista <strong>de</strong> 20 minutos. A<strong>de</strong>más, cuando se<br />
estudian el grado <strong>de</strong> instrucción que el médico ejerce<br />
sobre el paciente cuando se trata <strong>de</strong> prescripción<br />
<strong>de</strong> medicamentos, se observa que no existe comentario<br />
alguno en un 20% <strong>de</strong> los casos, no hay mención<br />
<strong>de</strong> frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dosis en un 80% o <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
duración <strong>de</strong>l tratamiento en un 90 % <strong>de</strong> los casos.<br />
Con respecto a los términos utilizados existe una<br />
ten<strong>de</strong>ncia a emplear pa<strong>la</strong>bras técnicas y poco familiares.<br />
Los médicos en general están al tanto <strong>de</strong> este<br />
problema. Algunos autores proponen <strong>la</strong> existencia<br />
<strong>de</strong> una conspiración en <strong>la</strong> comunicación por parte<br />
<strong>de</strong>l médico, ya que en algunos casos el médico <strong>de</strong>liberadamente<br />
usa términos técnicos con el fin <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r<br />
el encuentro en particu<strong>la</strong>r cuando está apurado.<br />
La falta <strong>de</strong> adherencia es un problema muy<br />
serio con altísimos costos para el sistema <strong>de</strong> salud.<br />
Los objetivos <strong>de</strong> esta etapa <strong>de</strong> <strong>la</strong> entrevista son:<br />
• Definir <strong>la</strong> cantidad y el tipo <strong>de</strong> información que<br />
le vamos a entregar al paciente individualmente.<br />
• Desarrol<strong>la</strong>r explicaciones comprensibles que el<br />
paciente pueda recordar.<br />
• Generar un sistema <strong>de</strong> interacción con el fin <strong>de</strong><br />
evaluar el grado <strong>de</strong> comprensión <strong>de</strong>l problema.<br />
• Involucrar al paciente y p<strong>la</strong>near en forma conjunta<br />
los p<strong>la</strong>nes a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r con el fin <strong>de</strong> mejorar<br />
su compromiso y adherencia.<br />
• Construir un vínculo dura<strong>de</strong>ro y proveer un entorno<br />
<strong>de</strong> ayuda y comprensión.<br />
Para ello es necesario transitar por <strong>la</strong>s siguientes<br />
etapas:<br />
4.1. Proveyendo el tipo y <strong>la</strong> cantidad a<strong>de</strong>cuada<br />
<strong>de</strong> información. Para ello se recomienda dar <strong>la</strong> información<br />
en bloque, contro<strong>la</strong>ndo el grado <strong>de</strong> comprensión<br />
y utilizando <strong>la</strong>s respuestas <strong>de</strong> los familiares<br />
o <strong>de</strong>l paciente como guía. Avanzar sobre otro bloque<br />
una vez que consi<strong>de</strong>remos que lo anterior fue<br />
• 23 •<br />
REVISTA DEL CONAREC - AÑO 19 - Nº 68 - MARZO 2003<br />
comprendido. La cantidad será <strong>de</strong>finida <strong>de</strong> acuerdo<br />
a <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cada paciente. Es conveniente<br />
<strong>de</strong>terminar cuál es el grado <strong>de</strong> conocimiento previo<br />
que el paciente tiene <strong>de</strong>l problema, así podremos<br />
tener una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> lo que <strong>de</strong>sea saber. Otra alternativa<br />
es preguntarle específicamente qué quiere saber.<br />
4.2. Ayudando a <strong>la</strong> comprensión <strong>de</strong>l problema.<br />
En este punto lo esencial es hacer <strong>de</strong> <strong>la</strong> información<br />
algo fácil <strong>de</strong> recordar y enten<strong>de</strong>r. Para ello es a<strong>de</strong>cuado<br />
dividir<strong>la</strong> en pequeñas secciones en una secuencia<br />
lógica. Categorice. Repita <strong>la</strong>s cosas y resuma.<br />
Use lenguaje conciso. Use métodos visuales: esquemas,<br />
diagramas, mo<strong>de</strong>los, información escrita,<br />
dibujos. Controle el grado <strong>de</strong> comprensión preguntándole<br />
específicamente si entendió lo que están hab<strong>la</strong>ndo.<br />
Pida al paciente que repita los conceptos con<br />
sus propias pa<strong>la</strong>bras. Genere oportunida<strong>de</strong>s para<br />
que haga preguntas. Utilice y aproveche signos <strong>de</strong><br />
lenguaje verbal y no verbal.<br />
4.3. Incorporando <strong>la</strong> perspectiva <strong>de</strong>l paciente.<br />
En esta etapa es importante permitir al paciente<br />
que entienda el proceso <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, involucrándolo<br />
al grado que éste <strong>de</strong>see. Comparta sus<br />
propias i<strong>de</strong>as o dilemas. Sugiera, no <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes. Negocie<br />
en forma conjunta el p<strong>la</strong>n a seguir. Ofrezca<br />
alternativas. Discuta opciones si existieran. Permita<br />
que el paciente elija. Ofrezca su opinión en el significado<br />
<strong>de</strong> los problemas. En caso <strong>de</strong> procedimientos,<br />
dé información incluyendo lo que le va a pasar,<br />
que pue<strong>de</strong> llegar a sentir. A<strong>de</strong>más cómo va a ser informado<br />
<strong>de</strong> los resultados. Ac<strong>la</strong>re el valor y <strong>la</strong> importancia<br />
<strong>de</strong> someterse a un estudio. Discuta o provoque<br />
preguntas en re<strong>la</strong>ción con posibles malos resultados.<br />
4.4. Opciones <strong>de</strong> explicación y p<strong>la</strong>nificación.<br />
Solicitarle al paciente que repita con sus pa<strong>la</strong>bras<br />
lo que entendió, favorece notablemente a <strong>la</strong> comprensión<br />
y a <strong>la</strong> retención <strong>de</strong> los datos. Debemos generar<br />
un entorno que permita a nuestro paciente hacernos<br />
preguntas, expresar sus dudas. Así permitiremos<br />
que ellos tomen <strong>de</strong>cisiones con <strong>la</strong> información<br />
a<strong>de</strong>cuada y aumentaremos así el grado <strong>de</strong> adherencia<br />
a nuestras intervenciones. Es imprescindible que<br />
comprendamos <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as y vivencias <strong>de</strong>l paciente, si<br />
queremos alinear nuestras explicaciones a sus necesida<strong>de</strong>s.<br />
5. Cerrando <strong>la</strong> sesión<br />
Los problemas que se generan al final <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta<br />
están frecuentemente re<strong>la</strong>cionados al tiempo. En<br />
el momento en que estamos pensando en cerrar <strong>la</strong>
consulta el paciente introduce un nuevo tópico o<br />
problema mayor o nos dice que no entendió algo<br />
que a nuestro enten<strong>de</strong>r es crucial y que ya fue analizado.<br />
Estas situaciones al cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta<br />
están vincu<strong>la</strong>das en general a problemas <strong>de</strong> comunicación<br />
generados en etapas previas. Pue<strong>de</strong>n<br />
ser reducidos si tomamos en consi<strong>de</strong>ración los<br />
pasos antes expuestos en forma or<strong>de</strong>nada. Pero<br />
existen características específicas en esta etapa<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta que <strong>de</strong>ben ser abordadas.<br />
Resumir y c<strong>la</strong>rificar el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> acción, acordar qué<br />
hacer cuando <strong>la</strong>s cosas no van como se p<strong>la</strong>nearon,<br />
chequear que el paciente está a gusto con el p<strong>la</strong>n<br />
a seguir y fortalecer <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción médico-paciente<br />
son puntos esenciales <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta que favorecen<br />
<strong>la</strong> comprensión, <strong>la</strong> adherencia, <strong>la</strong> satisfacción<br />
y así el pronóstico <strong>de</strong>l paciente.<br />
Los objetivos <strong>de</strong> esta etapa son:<br />
• Confirmar el p<strong>la</strong>n establecido.<br />
• C<strong>la</strong>rificar los pasos a seguir.<br />
• Establecer p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong> contingencia.<br />
• Maximizar <strong>la</strong> adherencia.<br />
• Hacer uso eficiente <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> consulta.<br />
• Motivar al paciente a sentirse parte imprescindible<br />
<strong>de</strong>l proceso y construir una re<strong>la</strong>ción dura<strong>de</strong>ra.<br />
Para ello es necesario transitar por <strong>la</strong>s siguientes<br />
etapas:<br />
5.1. Hacer un resumen final. Resuma brevemente<br />
lo ocurrido durante <strong>la</strong> sesión y c<strong>la</strong>rifique<br />
<strong>la</strong>s dudas <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n a seguir. Este paso no sólo le<br />
permite al médico y al paciente confirmar lo discutido<br />
durante <strong>la</strong> consulta, sino que también es<br />
un instrumento facilitador que permite al paciente<br />
hacer preguntas, como al médico, reafirmar sus<br />
impresiones.<br />
5.2. Acuer<strong>de</strong> los pasos a seguir. Esto permite<br />
tanto al médico como al paciente <strong>de</strong>finir roles y<br />
responsabilida<strong>de</strong>s.<br />
5.3. Establezca p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong> contingencia. Explicar<br />
qué hacer, cuando <strong>la</strong>s cosas no se producen<br />
como estaban previstas, es un factor <strong>básico</strong> <strong>de</strong> seguridad<br />
en <strong>la</strong> práctica médica, como así también,<br />
un elemento que co<strong>la</strong>bora en <strong>la</strong> consolidación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción médico-paciente.<br />
5.4. Chequeo final. En esta etapa es fundamental<br />
contro<strong>la</strong>r que el paciente esté <strong>de</strong> acuerdo con<br />
todo lo discutido y, que no existan más dudas o <strong>la</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> hacer nuevas ac<strong>la</strong>raciones.<br />
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REVISTA DEL CONAREC - AÑO 19 - Nº 68 - MARZO 2003<br />
CONCLUSION FINAL<br />
La comunicación es un proceso vital <strong>de</strong> interacción<br />
entre el médico, el paciente y su familia. Es una <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s cuatro habilida<strong>de</strong>s básicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> competencia clínica<br />
junto a <strong>la</strong> resolución <strong>de</strong> problemas, el conocimiento<br />
y el examen físico.<br />
Es una habilidad que está poco abordada en <strong>la</strong> formación<br />
<strong>de</strong> pre-grado y, menos aún, en el post-grado.<br />
Para ello es fundamental partir <strong>de</strong> <strong>la</strong>s siguientes<br />
premisas:<br />
• Enseñar y apren<strong>de</strong>r a comunicarse es fundamental.<br />
• Existen graves problemas <strong>de</strong> comunicación entre<br />
médicos y pacientes.<br />
• Existen técnicas para solucionarlos, que están<br />
probadas y ya han sido aplicadas.<br />
• Las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comunicación pue<strong>de</strong>n ser enseñadas<br />
y pue<strong>de</strong>n ser aprendidas.<br />
LECTURA RECOMENDADA<br />
• Bellón Saameño JA y Martínez Cañabate T. La investigación<br />
en comunicación y salud. <strong>Un</strong>a perspectiva nacional e<br />
internacional <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el análisis bibliométrico. Centro <strong>de</strong> Salud<br />
El Palo (Má<strong>la</strong>ga). <strong>Un</strong>idad Docente <strong>de</strong> Granada. Atención<br />
Primaria. Vol. 27. Núm. 7. 30 <strong>de</strong> abril 2001.<br />
• Durante E. La entrevista clínica: una Aproximación Metodológica<br />
en Rubinstein A, Terrasa S, Durante E, Rubinstein<br />
E, Carrete P (Eds): Medicina Familiar y Ambu<strong>la</strong>toria. Ed.<br />
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• Alves <strong>de</strong> Lima. <strong>Habilida<strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong> comunicación. Módulo 1. Programa<br />
Nacional <strong>de</strong> Pediatría. PRONAP 2002. Sociedad Argentina<br />
<strong>de</strong> Pediatría.<br />
• Knut A. BEME N°2: Teaching and Learning communication<br />
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Medical Teacher 21(1999); 6:563.<br />
• Kurtz SM, Silverman JD. The Calgary-Cambridge observation<br />
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• Laín Entralgo, Pedro. La Re<strong>la</strong>ción médico-enfermo. Alianza<br />
Editorial. Madrid. 1983)<br />
• Ruiz Moral R, Prados Castillejo JA, Jurado MA, Bellón Saameño<br />
J y Péru<strong>la</strong> <strong>de</strong> Torres LA. Vali<strong>de</strong>z y fiabilidad <strong>de</strong> un<br />
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médicos resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> familia: el cuestionario<br />
GATHA-RES. <strong>Un</strong>idad Docente <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia y Comunitaria<br />
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30 <strong>de</strong> abril 2001.<br />
• Silverman J, Kurtz Suzanne, Draper J. Skills for Communicating<br />
with patients. Radcliffe Medical Press, UK. 1998.<br />
• Silverman J, Kurtz Suzanne, Draper J. Teaching and Learning<br />
Communication Skills in Medicine. Radcliffe Medical<br />
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• Van Dalen J, Van Hout. Factors influencing the effectiveness<br />
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outweigh teachers skills. Medical Teacher (1999) 21:3:308.