Onnettomuustutkinnan vaikuttavuuden mittaaminen 10 ... - Aaltodoc

Onnettomuustutkintakeskuksen tehtävänä on tutkia suuronnettomuudet ja suuronnettomuuden
vaaratilanteet kaikilla yhteiskunnan aloilla. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskuksen laissa mää-
rätty tehtävä on tutkia ilmailussa, vesiliikenteessä ja raideliikenteessä sattuneita suuronnetto-
muuden vaaratilannetta vähäisempiä onnettomuuksia ja vaaratilanteita. 8 Näiden liikennemuoto-
jen onnettomuuksien tutkintaa ohjaavat lisäksi kansainväliset direktiivit ja sopimukset. 9 Tutkin-
nan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen ja onnettomuuksien ehkäiseminen.
Onnettomuustutkintakeskuksen toiminta on organisoitu siten, että se olisi riippumatonta valvo-
vaan viranomaiseen, infrastruktuurin haltijaan ja alan toimijoihin nähden. Tämä periaate on ollut
esillä EU:n ilmailu-, raideliikenne- ja vesiliikenneonnettomuuksien tutkintaa käsittelevissä direk-
tiiveissä. Riippumattoman onnettomuustutkinnan periaatetta ajaa voimakkaasti myös onnetto-
muustutkintaorganisaatioiden järjestö ITSA. 10
Tässä työssä keskitytään pääosin Onnettomuustutkintakeskuksen työn vaikuttavuuden mittaami-
sen kehittämiseen, mutta tuloksia voitaneen hyödyntää myös muissa onnettomuuksia tutkivissa
organisaatioissa.
2.1.2 Onnettomuustutkinnan vaikutusmekanismi
Onnettomuustutkinnalla pyritään parantamaan turvallisuutta, mikä tehdään toteutuneista onnet-
tomuuksista tai vaaratilanteista kerättävän tiedon perusteella. Tietoa onnettomuudesta tarvitaan
tosin muuhunkin, esimerkiksi omaisten ja yleisön tiedontarpeen tyydyttämiseksi. On myös sanot-
tu, että riippumaton onnettomuustutkinta on eräänlainen kansalaisille kuuluva oikeus. Erityisesti
onnettomuudessa kärsineillä ja heidän läheisillään tulisi olla oikeus saada tietää, mitä on tapah-
tunut.
Turvallisuuden parantaminen edellyttää usein toimenpiteitä monilla tahoilla käytännön toimijois-
ta aina lainsäädäntötasolle. Voisi ajatella, että onnettomuuden tutkinnassa todettaisiin tarvittavat
toimenpiteet ja päätettäisiin, mitä pitää tehdä. Onnettomuustutkinnassa ei kuitenkaan anneta
määräyksiä eikä päätetä, mitä turvallisuuden parantamiseksi tehdään. Jos niin tehtäisiin, tutkinta-
organisaatio olisi turvallisuusviranomaisen asemassa ja osaltaan vastaisi turvallisuudesta. Tällöin
seuraavan onnettomuuden tutkinnassa tutkintaviranomainen joutuisi selvittämään omaa mahdol-
lista osuuttaan onnettomuuteen. 8
Onnettomuustutkinnalla vaikutetaan epäsuorasti siten, että tutkintaselostuksessa esitetään onnet-
tomuuteen johtaneet tapahtumat ja taustatiedot, analysoidaan niitä, tehdään johtopäätöksiä ja an-
7