Soittajan neurologiset ongelmat - Duodecim
Soittajan neurologiset ongelmat - Duodecim
Soittajan neurologiset ongelmat - Duodecim
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Musiikkilääketiede<br />
<strong>Soittajan</strong> <strong>neurologiset</strong> <strong>ongelmat</strong><br />
Seppo Kaakkola ja Andreo Larsen<br />
Perifeeristen hermojen pinnetilat ja keskushermostoperäiset dystoniset häiriöt ovat tavallisimmat<br />
soittajan <strong>neurologiset</strong> <strong>ongelmat</strong>. Tavallisimmat pinteet ovat keskihermon pinne<br />
ranteen tasolla (rannekanavaoireyhtymä) ja kyynärhermon pinne kyynärpään tasolla.<br />
Kliinisen diagnoosin ohella tarvitaan elektroneuromyografiaa. Vähäisetkin pinteet kannattaa<br />
useimmiten hoitaa leikkauksella. Dystoninen häiriö ilmenee pianistilla tai jousisoittajalla<br />
usein yhden tai kahden sormen toiminnan häiriönä (soittajan kramppi). Puhallinsoittajalla<br />
se voi ilmetä suun tai huulten lihasten häiriönä. Dystonian syytä ei tiedetä,<br />
mutta tutkimuksissa on havaittu muutoksia tyvitumakkeiden ja aivokuoren hermojärjestelmissä.<br />
<strong>Soittajan</strong> krampin hoito on vaikeaa, ja lihaskouristuksista kärsivän ammatillinen<br />
ura voi olla uhattuna. Hoidossa on käytetty eniten lepoa, käden lastoitusta ja paikallista<br />
botulinumtoksiinihoitoa.<br />
Soittaminen lienee vaativimpia keskushermoston,<br />
ääreishermoston ja lihaksiston yhteistoiminnan<br />
tehtävistä. Esimerkiksi pianisti<br />
voi joutua suorittamaan yli 70 liikettä sekunnissa.<br />
On siten ymmärrettävää, että pienetkin,<br />
normaalielämässä tuskin havaittavat häiriöt jossain<br />
hermo-lihasjärjestelmän osassa voivat aiheuttaa<br />
soittajalle suuria ongelmia ja häiriön voi<br />
kuuntelijakin havaita suoraan. Tavallisimmat<br />
soittajan neurogeeniset häiriöt ovat ääreishermojen<br />
pinnetilat ja keskushermostoperäiset dystoniset<br />
häiriöt (Lederman 1989 ja 1994, Bejjani<br />
ym. 1996, Vastamäki 1999).<br />
Hermopinteet<br />
Eri tutkimusten mukaan 15–30 % muusikoiden<br />
oireista johtuu hermopinteistä (Lederman 1989<br />
ja 1994, Beijani ym. 1996). Monet soittoasennot<br />
altistavat hermopinteiden synnylle. Joillakin<br />
hermovaurioilla taas on suora syy-yhteys soittamiseen,<br />
esimerkkinä instrumentin ihohermoon<br />
aiheuttama ulkoinen kompressio (kuva). Her-<br />
Kuva. Soitinrakentaja voi tarvittaessa pyöristää kitaristin oikeata<br />
kyynärvartta helposti painavan ja vaivaavan terävän kulman.<br />
<strong>Duodecim</strong> 2002;118:1603–7<br />
1603
mopinne aiheuttaa puutumista ja tunnottomuutta,<br />
lihasheikkoutta, hienomotoriikan vaikeutumista<br />
tai kipua. Soittaminen vaatii motoriikan<br />
äärimmäistä hallintaa ja se tekee muusikoista<br />
erityisen herkkiä hermopinneoireille.<br />
Keskihermon pinne rannekanavassa eli rannekanavaoireyhtymä<br />
on yleisin ääreishermopinne<br />
(Sternbach 1999). Ei ole yllättävää, että se kiusaa<br />
myös monia muusikkoja. Tiettyjen instrumenttien<br />
soittoasennot voivat myötävaikuttaa<br />
oireen syntyyn. Ranteen koukistus (jousisoittajilla)<br />
sekä voimakas sormien ojennus ja koukistus<br />
(erityisesti pianisteilla) altistavat rannekanavan<br />
ahtautumiselle ja keskihermon pinteelle siinä.<br />
Rannekanavapinteen tyypillisiä oireita ovat<br />
puutuminen, kipu ja tunnottomuus peukalossa<br />
sekä etu- ja keskisormessa, aluksi erityisesti yöaikaan<br />
mutta myöhemmin myös muulloin. Kipu<br />
saattaa säteillä proksimaalisesti aina niskaan<br />
asti. Oireiston edetessä saattaa kehittyä päkiän<br />
lihasten heikkenemistä ja lopulta atrofiaa. Erotusdiagnostisesti<br />
on suljettava pois C7-radikulopatia.<br />
Pronatoroireyhtymä (keskihermon pinne kyynärvarren<br />
alueella m. pronator tereksen syvän ja<br />
pinnallisen pään välissä) muistuttaa oireiltaan<br />
rannekanavaoireyhtymää mutta on hyvin harvinainen.<br />
Anteriorinen interosseus-syndrooma<br />
(keskihermon anterior interosseus -haaran pinne)<br />
aiheuttaa vain peukalon pitkän koukistajan (ja<br />
siten peukalon kärkijäsenen koukistuksen) heikkouden.<br />
Se on myös hyvin harvinainen pinne.<br />
Kyynärhermo vahingoittuu tavallisimmin<br />
kyynärpään kohdalla, joko sulcuksessa tai harvoin<br />
kyynärkanavassa (Charness ym. 1996).<br />
Kyynärhermopinteen oireena on puutuminen<br />
(harvoin kipu) pikkusormessa ja nimettömässä,<br />
sekä myöhemmin kyynärhermon hermottamien<br />
lihasten – erityisesti kämmenen pikkulihasten –<br />
heikkous ja atrofia. Sulkussyndrooma voi pahentua<br />
aksonivaurion ja lihasatrofian asteelle<br />
nopeammin kuin rannekanavapinne.<br />
Kyynärhermon neuropatia on viulisteilla<br />
useimmiten vasemmanpuoleinen, mikä viittaa<br />
siihen, että kyynärpään staattinen koukistus on<br />
suurempi riski kuin toistuva koukistus-ojennusliike.<br />
Kyynärhermon vaurio ranteen kohdalla<br />
(canalis Guyon) on harvinainen.<br />
Sormien neuropatiat. Sormeen sivulta kohdistuva<br />
paine voi vaurioittaa sensorisia hermoja<br />
ja aiheuttaa kipua ja tuntohäiriöitä. Tämä oire<br />
vaikuttaa olevan tavallisin huilisteilla, erityisesti<br />
vasemmassa etusormessa, mutta niitä esiintyy<br />
myös jousisoittajilla.<br />
Hartiapunosvaurion yhteydessä käytetään<br />
valitettavasti edelleen usein hyvin epätäsmällistä<br />
termiä TOS eli thoracic outlet syndrome (Lederman<br />
1989). On tärkeää erottaa aito neurogeeninen<br />
hartiapunoksen alaosan vaurio, joka<br />
idiopaattisena on hyvin harvinainen, vaskulaarisesta<br />
TOS:sta, joka on yleisempi kliininen löydös<br />
(Vastamäki ym. tässä numerossa). Kaulakylkiluun<br />
olemassaolo voi altistaa hartiapunoksen<br />
alaosan vauriolle. Aito neurogeeninen TOS<br />
tai hartiapunoksen alaosan vaurio aiheuttaa<br />
puutumista ja kipua, joka säteilee käsivarren ja<br />
käden ulnaarisyrjään, puristusvoiman heikkoutta<br />
ja käden pikkulihasten atrofiaa.<br />
Radikulopatiat. Servikaaliset hermojuuret voivat<br />
vaurioitua välilevyn pullistuman tai nikamavaurion<br />
seurauksena. Viulistin vino päänasento<br />
altistaa joskus servikaaliselle juurivauriolle, ja<br />
myös puhaltajien lisääntynyt intratorakaalinen<br />
paine voi myötävaikuttaa diskusprolapsin syntyyn.<br />
Tavallisin vaurioituva juuri niskassa on C7.<br />
Sen vaurio aiheuttaa niskassa ja hartian takana<br />
kipua ja tuntohäiriötä, jotka säteilevät segmentaalisesti<br />
käsivarteen aina etu- ja keskisormeen<br />
asti, sekä käden puristusvoiman ja olkavarren<br />
ojennuksen heikkenemistä. Toiseksi tavallisin on<br />
C6-hermojuuren vaurio. Se aiheuttaa lavan taakse<br />
ja hartiaan kipua ja tuntohäiriötä, jotka säteilevät<br />
käsivarren radiaalisyrjään ja peukaloon.<br />
Käsivarren koukistus voi heikentyä. Muiden juurien<br />
vauriot ovat merkittävästi harvinaisempia.<br />
Kraniopatiat. Vaskipuhaltimen suukappaleen<br />
paine huulia vasten voi vaurioittaa huulien sensorisia<br />
hermoja ja aiheuttaa tuntohäiriöitä, lähinnä<br />
puutumista ja tunnottomuutta. Nämä puolestaan<br />
saattavat häiritä huulien motoriikan hallintaa ja<br />
siten haitata soittamista. Soittotekniikan vaihtaminen<br />
riittää joskus korjaamaan tämän oireen,<br />
ellei pysyvää aksonivauriota ole ehtinyt syntyä.<br />
Alaraajojen hermot ovat muusikoilla varsin<br />
turvassa. Kuriositeetteina on raportoitu n. saphenuksen<br />
kompressioneuropatiaa viola da gam-<br />
1604<br />
S. Kaakkola ja A. Larsen
an soittajilla (jotka puristavat sellonsukuista<br />
instrumenttiaan reisiensä väliin) ja n. peroneuksen<br />
kompressioneuropatia polvitaipeen seudussa<br />
klassisen kitaran soittajalla, jonka soittoasento<br />
edellyttää polven pitämistä koukussa.<br />
Diagnostiikka. Ääreishermojen pinteiden ja<br />
kompressioneuropatioiden diagnostiikka edellyttää<br />
huolellista kliinistä tutkimusta ja elektroneuromyografiaa<br />
(ENMG) (Lederman 1994).<br />
ENMG:llä osoitetaan hermojohtonopeuden<br />
paikallinen hidastuminen<br />
ja mahdollinen<br />
vasteen heikentyminen<br />
pinnekohdalla. Vauriokohdan<br />
distaalipuolelle<br />
voi kehittyä denervaatiotoimintaa,<br />
jos vaurio on niin<br />
paha, että se aiheuttaa<br />
aksonivauriota.<br />
Hartiapunoksen alaosan vaurioissa todetaan<br />
ENMG:ssä kyynärhermon sensorisen vasteen ja<br />
keskihermon motorisen vasteen heikentymä, denervaatiota,<br />
yksikkökatoa ja neurogeenisia yksiköitä<br />
segmenttien CVIII ja ThI hermottamissa<br />
lihaksissa. Perifeeriset johtonopeudet ovat normaalit.<br />
Radikulopatiat aiheuttavat denervaatiota segmenttinsä<br />
hermottamiin lihaksiin yläraajassa ja<br />
niskassa. Perifeeriset johtonopeudet ja myös sensoriset<br />
vasteet ovat normaalit. Hartiapunoksen<br />
ja hermojuurien vaurioissa tarvitaan myös neuroradiologisia<br />
tutkimuksia.<br />
Hoito. Ehkäisy on parasta hoitoa. Hermopinteiden<br />
välttämiseksi tai ainakin niiden riskin minimoimiseksi<br />
soittoasentoihin ja -tekniikkaan on<br />
mahdollisuuksien rajoissa kiinnitettävä huomiota<br />
(Lederman 1994, Beijani ym. 1996).<br />
Lievissä hermopinteissä voidaan aluksi kokeilla<br />
asentohoitoa (esim. yölasta), diureetteja<br />
ja jopa kortisonia, mutta rannekanavapinteen<br />
ja sulkussyndrooman spesifinen hoito on kirurginen<br />
vapauttaminen, ja sitä ei tule lykätä turhan<br />
pitkään. Pinteen vapautuksen tulokset ovat<br />
tavallisesti erinomaisia, kun toimenpide suoritetaan<br />
taitavasti ja ajoissa.<br />
Hartiapunosoireen hoidossa kirurgisiin toimenpiteisiin<br />
tulee suhtautua äärimmäisen kriittisesti.<br />
Radikulopatioissa hoitolinjan ratkaisevat<br />
oireiden voimakkuus ja luonnollisesti kliiniset,<br />
neurofysiologiset ja neuroradiologiset löydökset.<br />
Kun leikkaukseen on aihetta, hermon pikainen<br />
vapauttaminen voi pelastaa muusikon uran.<br />
Dystonia soittajan riesana<br />
”Lievissä hermopinteissä<br />
voidaan kokeilla asentohoitoa,<br />
diureetteja ja kortisonia.”<br />
Dystonialla tarkoitetaan yhden tai useamman<br />
lihaksen säätelyhäiriötä, joka aiheuttaa toistuvia,<br />
tahattomia liikkeitä<br />
ja epänormaaleja<br />
asentoja. Aikuisiän<br />
dystoniat ovat valtaosin<br />
paikallisia eli fokaalisia.<br />
Tavallisin<br />
muoto on servikaalinen<br />
dystonia eli tortikollis<br />
(Erjanti ja Marttila<br />
1996). Soittajalla<br />
dystonia ilmenee tavallisimmin yläraajan lihasten<br />
toimintahäiriönä, ja oireesta käytetään nimeä<br />
soittajan tai muusikon kramppi tai instrumentin<br />
mukaisesti esimerkiksi viulistin tai kitaristin<br />
kramppi. Puhallinsoittajilla dystoniaa<br />
esiintyy myös suun tai kasvojen alueen lihaksissa.<br />
Samanlaista yläraajan dystoniaa nimitetään<br />
kirjoittajan krampiksi, kun laukaisevana tekijänä<br />
on kynällä kirjoittaminen. Näistä dystonian<br />
muodoista käytetään englannin kielessä termiä<br />
»task specific dystonia». Fokaalinen dystonia<br />
lienee pelätyin soittajan ammattiin liittyvä terveydellinen<br />
ongelma, sillä sen ilmaantuessa ura<br />
on usein uhattuna.<br />
Esiintyvyys. Dystonia on sangen harvinainen<br />
muihin muusikon ammattiin liittyviin terveysongelmiin<br />
verrattuna. Vain noin 10 % kaikista<br />
muusikoiden ammattivaivoista lasketaan kuuluvan<br />
dystonian piiriin (Hoppman ja Patrone<br />
1989). Dystonisia oireita esiintyy eniten jousisoittajilla,<br />
erityisesti viulisteilla, kitaristeilla ja<br />
pianisteilla mutta myös puhallin- ja lyömäsoittajilla<br />
ja jopa kapellimestareilla. <strong>Soittajan</strong><br />
kramppi on tavallisempi miehillä, toisin kuin<br />
useimmat muut dystonian muodot.<br />
Oirekuva. Dystoninen häiriö esiintyy tyypillisesti<br />
vain soittaessa, ja silloinkin se voi provosoitua<br />
vain tietyissä nopeissa sävelkuvioissa (Le-<br />
<strong>Soittajan</strong> <strong>neurologiset</strong> <strong>ongelmat</strong><br />
1605
derman 1994). Tavallisesti yhden tai kahden sormen<br />
tai huulten toiminta häiriintyy tahattomasti<br />
ja seurauksena on virheitä soitossa ja pahimmillaan<br />
soiton keskeyttäminen. Pianistilla tyypillisin<br />
oire on oikean käden nimettömän ja pikkusormen<br />
koukistustaipumus, viulistilla vasemman<br />
käden yhden tai kahden sormen – tavallisimmin<br />
pikkusormen – ojennustaipumus, kitaristilla<br />
oikean käden keskisormen koukistustaipumus<br />
ja puhallinsoittajalla huulten tahaton supistuminen,<br />
josta aiheutuu<br />
ilmavuotoa.<br />
Kuitenkin oireisto on<br />
hyvin yksilöllinen ja<br />
mikä tahansa yläraajan<br />
tai kasvon lihaksen toiminta<br />
voi häiriintyä.<br />
Oireet alkavat pikku<br />
hiljaa yleensä keski-iällä,<br />
eikä niihin alkuvaiheessa<br />
liity sanottavammin kipua toisin kuin<br />
tuki- ja liikuntaelinperäisissä vaivoissa. Osalla<br />
oireisto on alkanut tavallista runsaamman päivittäisen<br />
harjoittelun tai harjoitustapojen muuntamisen<br />
jälkeen. Joillakin taas oireisto on alkanut<br />
yläraajan pienehkön vamman jälkeen.<br />
Etiologia ja patofysiologia. Fokaalisen dystonian<br />
perussyy on tuntematon. Dystoniaa pidetään<br />
nykyisin neurologisena orgaanisena sairautena,<br />
eikä se ole »neuroosi». Viimeaikaiset<br />
aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset<br />
ovat osittaneet tyvitumakkeiden hermojärjestelmissä<br />
häiriöitä, jotka heijastuvat aivokuoren ja<br />
lopulta lihasten toimintaan. Aivokuoressa on<br />
havaittu dystonisten lihasten edustusalueiden<br />
koon suurentumista terveisiin verrattuna (Pujol<br />
ym. 2000). Lihastasolla dystonia ilmenee agonisti-<br />
ja antagonistilihasten yhtaikaisena supistumisena<br />
(Cohen ja Hallett 1988).<br />
Diagnoosi perustuu tyypillisen dystonisen<br />
häiriön toteamiseen muusikon soittaessa instrumenttiaan.<br />
Dystoniseen häiriöön ei liity sensorisia<br />
puutoksia, lihasatrofioita eikä heijastepoikkeavuuksia.<br />
Vaikka diagnoosi on periaatteessa<br />
useimmiten helppo, siihen pääseminen vie usein<br />
aikaa, sillä dystonian tunnistaminen vaatii kliinikolta<br />
perehtyneisyyttä ja kokemusta. Diagnoosi<br />
voidaan vahvistaa elektromyografialla<br />
”Dystonian diagnoosi perustuu<br />
tyypillisen häiriön toteamiseen<br />
muusikon soittaessa<br />
instrumenttiaan.”<br />
(EMG), jossa havaitaan dystonista aktiivisuutta<br />
oiretta aiheuttavassa lihaksessa tai lihaksissa.<br />
Erotusdiagnoosissa tulee sulkea pois TULES-vaivat<br />
ja lisäksi pinnetilat. Osalla soittajan kramppia<br />
sairastavista voi esiintyä dystonian ohella<br />
olla myös esimerkiksi yläraajan pinnetila (Lederman<br />
1994, Charness ym. 1996) ja tämän<br />
vuoksi ENMG on aina tarpeen. Erittäin harvoin<br />
paikallisen dystonian taustalla on sekundaarinen<br />
syy, lähinnä tyvitumakkeiden sairaus<br />
tai vaurio. Lienee kuitenkin<br />
suositeltavaa<br />
tehdä kerran pään tietokonetomografia<br />
tai<br />
magneettikuvaus vähänkin<br />
epätyypillisissä<br />
tapauksissa. Jos oireisto<br />
alkaa laajeta tai<br />
myös muita liikehäiriöitä<br />
ilmaantuu, on<br />
syytä sulkea pois Wilsonin tauti mittaamalla seerumin<br />
keruloplasmiinipitoisuus ja kuparin eritys<br />
virtsaan. Tietyissä tapauksissa erotusdiagnostiikassa<br />
on muistettava myös psykogeenisen<br />
oirehtimisen mahdollisuus, joskin tämä etiologia<br />
on paljon harvinaisempi kuin ennen on luultu.<br />
Hoito. Toistaiseksi dystoniaan ei tunneta mitään<br />
parantavaa hoitoa. Oireidenmukaisina hoitoina<br />
on käytetty lepoa, relaksaatio-, fysio- ja<br />
psykoterapiaa, erilaisia lääkkeitä ja paikallista<br />
botulinumtoksiinihoitoa (Lederman 1994, Bejjani<br />
1996, Vastamäki 1999). Kaiken kaikkiaan<br />
hoito on vaikeaa, vaativaa ja pitkäaikaista.<br />
Useimmista hoitotuloksista ei ole käytettävissä<br />
tieteelliset kriteerit täyttäviä tutkimuksia. Muusikkojen<br />
ongelmiin perehtyneet lääkärit tähdentävät<br />
huomion kiinnittämistä ergonomisiin<br />
asioihin, soittoasentoon ja -tekniikkaan ja virheiden<br />
korjaamiseen näissä. Näihin seikkoihin<br />
pitäisi luonnollisesti kiinnittää huomiota jo ennakolta.<br />
Eräissä keskuksissa käytetään pitkäaikaista<br />
soittamisen uudelleenharjoittamistekniikkaa<br />
(Grindea 1999).<br />
<strong>Soittajan</strong> krampissa lääkkeiden kuten bentsodiatsepiinien<br />
tai antikolinergien teho on hyvin<br />
rajallinen ja usein haittavaikutukset ovat suuremmat<br />
kuin saavutettu hyöty. Botulinumtoksii-<br />
1606<br />
S. Kaakkola ja A. Larsen
nihoidon tulokset ovat jonkin verran paremmat<br />
(Ross ym. 1997). Tästä hoidosta on hyötyä runsaalle<br />
puolelle soittajan kramppia potevista.<br />
Hoidossa tarvitaan sekä asiaan perehtynyttä<br />
neurologia että neurofysiologia. Ruiske annetaan<br />
EMG:n avulla. Näin pyritään löytämään<br />
juuri oikea lihas tai lihasryhmä. Hoidon ongelmana<br />
on, että botulinumtoksiini aiheuttaa vaikutuksensa<br />
mukaisesti myös lihasheikkoutta<br />
sekä kohdelihaksessa että usein sen viereisissä<br />
lihaksissa, ja tämä voi puolestaan estää soittamisen.<br />
Erityisesti suun ympäristön lihasten käsittely<br />
botulinumtoksiinilla on ongelmista, koska<br />
lihasheikkous aiheuttaa useimmiten toiminnallista<br />
haittaa. Aineen vaikutus on myös rajallinen,<br />
2–4 kuukautta, minkä jälkeen hoito on<br />
uusittava.<br />
Tuoreen tutkimuksen mukaan runsaan kuukauden<br />
pituinen yläraajan ympärivuorokautinen<br />
immobilisointi lastoittamalla on antanut hyviä<br />
tuloksia (Priori ym. 2001). Lastan poistamisen<br />
jälkeen soittajat aloittivat harjoittelun vähitellen<br />
uudelleen. Kuuden kuukauden seuranta-aikana<br />
kuusi seitsemästä muusikosta hyötyi selvästi<br />
tästä hoidosta ja kolme heistä pystyi konsertointiin.<br />
Tutkijat arvelevat mahdolliseksi vaikutusmekanismiksi<br />
sitä, että immobilisaatio normaalistaa<br />
käden edustusalueen kokoa aivokuoressa.<br />
Jos soittajan krampin ohella havaitaan<br />
pinnetila, on myös sen hoito aiheellista.<br />
Ennuste. On erittäin harvinaista, että soittajan<br />
kramppi kerran ilmaannuttuaan katoaisi itsestään<br />
tai edes hoitojen ansiosta. Tässä suhteessa<br />
paikallinen dystonia onkin otsikon mukaisesti<br />
soittajalle todellinen riesa. Hoitojen<br />
avulla voidaan tilannetta kuitenkin helpottaa.<br />
Monet pystyvät toimimaan esimerkiksi musiikinopettajina<br />
mutta valitettavan harvoin enää<br />
täysipäiväisenä orkesterin ammattisoittajana tai<br />
itsenäisenä konsertoijana. Omasta ammattiurasta<br />
luopuminen onkin usein psyykkisesti erittäin<br />
raskas prosessi motivoituneelle muusikolle ja voi<br />
vaatia omia tukitoimiaan.<br />
Kirjallisuutta<br />
Bejjani FJ, Kaye GM, Benham M. Musculoskeletal and neuromuscular<br />
conditions of instrumental musicians. Arch Phys Med Rehabil<br />
1996;77:406–13.<br />
Charness ME, Ross MH, Shefner JM. Ulnar neuropathy and dystonic<br />
flexion of the fourth and fifth digits: clinical correlation in musicians.<br />
Muscle Nerve 1996;19:431–7.<br />
Cohen LG, Hallett M. Hand cramps: clinical features and electromyographic<br />
patterns in a focal dystonia. Neurology 1988;38:1005–12.<br />
Erjanti H, Marttila R. Tortikollis eli servikaalinen dystonia. <strong>Duodecim</strong><br />
1996;112:393–400.<br />
Grindea C. Physical disorders in musicians. Lancet 1999;353:1273–4.<br />
Hoppmann RA, Patrone NA. A review of musculoskeletal problems in<br />
instrumental musicians. Sem Arthr Rheum 1989;19:117–26.<br />
Lederman RJ. Neurological problems of performing artists. Kirjassa: Sataloff<br />
RT, Brandfonvrener A, Lederman R, toim. Textbook of performing<br />
arts medicine. New York: Raven Press, 1991, s. 171–204.<br />
Lederman RJ. Peripheral nerve disorders in instrumentalists. Ann Neurol<br />
1989;26:640–6.<br />
Lederman RJ. AAEM minimonograph #43: neuromuscular problems in<br />
the performing arts. Muscle Nerve 1994;17:569–77.<br />
Priori A, Pesenti A, Cappellari A, ym. Limb immobilization for the treatment<br />
of focal occupational dystonia. Neurology 2001;57:405–9.<br />
Pujol J, Roset-Llobet J, Rosines-Cubells D, ym. Brain cortical activation<br />
during guitar-induced hand dystonia studied by functional MRI.<br />
Neuroimage 2000;12:257–67.<br />
Ross MH, Charness ME, Sudarsky L, Logigian EL. Treatment of occupational<br />
cramp with botulinum toxin: diffusion of toxin to adjacent<br />
noninjected muscles. Muscle Nerve 1997;20:593–8.<br />
Sternbach G. The carpal tunnel syndrome. J Emerg Med 1999;17:519–23.<br />
Vastamäki M. Muusikon käsi. Suom Lääkäril 1999;54:181–6.<br />
SEPPO KAAKKOLA, dosentti, erikoislääkäri<br />
HYKS:n neurologian klinikka<br />
PL 340, 00029 HUS<br />
ANDREO LARSEN, dosentti, erikoislääkäri<br />
HYKS:n lasten ja nuorten sairaala<br />
PL 281, 00029 HUS<br />
1607
Change language