Taitto 5/98.v1 - Duodecim

MINITEEMA: PÄÄN ALUEEN KIPUTILATEpätyypilliset kasvokivut jadepressioGöran HampfEpätyypillisiksi (idiopaattisiksi) kivuiksi luokitellaanne kiputilat, joita ei nykytietämyksenmukaan voida sijoittaa mihinkään muuhunspesifiseen ryhmään. Tämä huonosti selvitetty kategoriasisältää moninaisia nimikkeitä, kuten epätyypillinenkasvokipu, epätyypillinen odontalgia,epätyypillinen kasvojen alueen neuralgia, glossodynia,»burning mouth», stylalgia ja oraalinengalvanismi (Forssell ja Hampf 1996). Epätyypillinenkipu voidaan nykykäsityksen mukaan myösluokitella toiminnalliseksi oireeksi, jolla tarkoitetaanruumiillisesta sairaudesta johtumatonta tuntemustatai ruumiilliseksi koettua oiretta. Jonkinasteinenuupumus liittyy lähes aina epätyypilliseenkipuun.Luonnontieteisiin nojautuva lääketieteellinensairauskäsitys ei kykene selittämään toiminnallisiavaivoja. Tällaisia ovat epätyypillisten kipujen lisäksimm. fibromyalgia, krooninen väsymysoireyhtymä,neurosirkulatorinen dystonia ja moniamuita. Potilashan tulee aina ensi sijassa hoidattamaansomaattista vaivaa, ja alkuhaastattelussa onhyvä myötäillä potilaan ajatuksen kulkua tuomattaesimerkiksi psykosomaattisia aspekteja tai omiaajatuksia liian voimakkaasti esiin liian varhaisessavaiheessa. Vain tutustumalla kunnolla potilaaseenyksilönä voimme ymmärtää, mitkä aspektit ovatmukana vaikeuttamassa hänen kokemaansa kipua.On sanottu, että ensimmäiset kolme minuuttiaovat hoidon kannalta oleellisimmat. Potilas tuoyleensä jo siinä ajassa esiin kivun kannalta tärkeimmätasiat – jos häntä vain osataan kuunnella.Äsken ilmestyneessä kirjassa »Puhe, puukko,pilleri» Kari Eskola ja Raimo Puustinen toteavat,etteivät lääkärit yleensä malta kuunnella potilaitaanja että he ohjaavat ja keskeyttävät potilaankertomusta.Etenkään nuorilla lääkäreillä ei ole hyviä valmiuksiakohdata uupuneita kipupotilaita, jotkatulevat vastaanotoille ja vyöryttävät sisäistä pahoinvointiaanlääkärin yli. Lääkäri voi silloin paetalaboratoriokoetulosten, röntgenkuvien ja valkoisentakin taakse. Vaikeus piilee kuitenkin siinä,ettei potilaan sisäinen pahoinvointi näy röntgenkuvistaeikä laboratorioarvoista. Ei ole kovinkaanihmeellistä, jos potilas silloin kokee olevansaloukussa. Hän elää jo toivottomuudessa eikäpysty näkemään ulospääsyn mahdollisuuksia. Keskussairaaloidenerikoispoliklinikoissa työskentelevätlääkärit voivat helposti menettää kosketuksenjokapäiväisiin realiteetteihin ja unohtaa erään lääkärintyön tärkeimmistä välineistä, kyvyn suhteuttaapotilaan esittämät oireet hänen arkeensa jaelämäntilanteensa (Eskola ja Puustinen 1996).Toimintamme perustuu biolääketieteeseen, ja senperusteella meillä on hyvin vähän tarjottavaa niihinmonimutkaisiin ja syviin elämisen ongelmiin,jotka usein liittyvät kroonisten kiputilojen ja aivanerityisesti epätyypillisten kiputilojen ymmärtämiseenja hoitoon.Epätyypilliset kasvokivut ovat luonteeltaan hyvinkinvaihtelevia, usein jatkuvia tai ainakin pitkäkestoisia.Potilaat kuvaavat yleensä oireensaepämiellyttävän puristaviksi, jossain syvällä esiintyviksi,joskus särkeviksi, polttaviksi tai kuvottaviksituntemuksiksi. Tavallista on, ettei potilas oikeintäsmällisesti osaa kuvata oireitaan. Oireeseenei selvästi liity mitään laukaisevaa tekijää,mutta se voi pahentua kipualueen stimulaatiosta.Epätyypillinen kipu saattaa esiintyä välillä oikeal-Duodecim 114: 463–465, 1998463

la, välillä vasemmalla puolella kasvoja ylittäen siiskeskiviivan. Kipu ei yleensä ole terävää trigeminusneuralgiantapaan. Myös autonomisia reaktioita(turvotuksia, ihon värin muutoksia tai hikoilua)voi esiintyä, etenkin kipukohtauksien yhteydessä.Potilailla ilmenee yleisesti muitakin oireita,kuten maha-suolikanavan, keuhkojen taigynekologisen alueen oireita taikka fibromyalgiaamuistuttavia tai psyykkisiä oireita, joista yleisimmätovat depressio, pelko, jännittyneisyys ja stressi.Univaikeudet ovat tavallisia, vaikka itse kipu eijuuri herätä potilasta yöllä. Neljä potilasta viidestäon keski-ikäisiä naisia.Epätyypillisten kasvokipujen etiologia on vielätäysin avoin, ja potilaalle annetaan helposti tämädiagnoosi, jos hänellä on lääkärin mielestä liianelävä oire- tai kehonkieli tai lääkäri ei ymmärrä,mitä potilas oireellaan haluaa viestittää. On yritettyrakentaa erilaisia etiologisia selitysmalleja;yksi niistä on sentraalisen kivun syntyminen toistuvanhermovaurion pohjalta. Toisaalta on runsaastiviitteitä siitä, että mielenterveyden ongelmillavoisi olla oleellinen osa potilaan oirekuvassa.Ei ole harvinaista, että epätyypillisestä kasvokivustakärsivä potilas on itseltään täydellisyyttävaativa ja suorituskeskeinen. Kun tällainen ihminenuupuu, hänen on vaikea tavoittaa entistäsuoritustasoaan ja hän sairastuu. Naispotilaan oireiluntaustalla voi myös olla häneen kohdistunutväkivalta. Näin syntynyt oire voisi olla konversiokivuntapainen. Potilaalla on usein ollut vaikeuksiatyöelämässä tai parisuhdeongelmia, jotkasaattavat johtaa puremalihasten jännitystilaan jaarkuuteen (Forssell ja Hampf 1996).Depression seurauksena syntynyt yleistynyt hypersensibiliteetti(aistimuskynnyksen lasku) onmyös esitetty eräänä selitysmallina. Tätä puoltaamm. se seikka, että trisyklisillä depressiolääkkeilläon yleensä suotuisa vaikutus epätyypillisiin kipuihin.Myös neurofysiologisia selitysmalleja on kehitetty.Vasta valmistuneessa tutkimuksessa Jääskeläinenym. (1997) havaitsivat, että »blink»-heijaste on poikkeava suunpoltto-oireyhtymää(burning mouth syndrome) potevilla. Siten ontäysin mahdollista, että tälle selittämättömällekivulle joskus löytyy jokin selitys.Sellaisia tuntemuksia, kuin että suu on täynnämätää tai että kudoksissa ryömii matoja, esiintyyharvemmin. Tällainen voi olla merkki vakavastapsyykkisestä häiriöstä. Helsingin yliopiston hammasklinikassatehdyn tutkimuksen mukaan epätyypillistäkasvokipua poteneista 22␣ % kärsi vakavastapsyykkisestä häiriöstä ja 25␣ % keskivaikeastaja 25␣ % lievästä häiriöstä. Vain 29␣ % potilaista olipsykiatrisen tutkimuksen mukaan terveitä. Yleisimmätpsyykkiset vaivat olivat depressio ja riippuvainenpersoonallisuus. Verrokkiryhmä vastasisuomalaista keskivertoväestöä (Hampf 1987).Epätyypillisistä kasvokivuista kärsiville annetaanusein runsaasti erilaisia hoitoja sen mukaan,miten potilas kuvailee vaivaansa ja minkä erikoisalanlääkärin tai hammaslääkärin puoleen hänkääntyy. Potilaiden hampaita hiotaan, heille määrätäänantibioottihoitoja, sienilääkityksiä ja alkoholiruiskeita,annetaan juurihoitoja ja tehdäänerilaisia kirurgisia toimenpiteitä. Tulos on kuitenkinenimmäkseen lumehoitoon verrattavissa.Oirekirjon takia kuntoutusohjelma on luonnollisestiluotava potilaskohtaisesti, ja vaikka lääketieteessähoito yleensä kohdistetaan vaivan syyhynja objektiivisiin tosiasioihin, nämä lääketieteenkeinot eivät aina toimi epätyypillisestä kiputiloistakärsivien kuntouttamisessa, vaan ohjelmajoudutaan rakentamaan paljolti subjektiivistenseikkojen varaan.Epätyypillisen kasvokivun eri hoitomuotojentuloksia on tutkittu. Akuutin kivun hoidossa tehokkaidenkeinojen (esim. tulehduskipulääkkeidenja invasiivisten toimenpiteiden) vaikuttavuuson ollut huonompi kun lumehoidolla olisi saavutettu.Kokeiltaessa sellaisia hoitoja, joiden tiedetääntehoavan krooniseen kipuun (esim. trisyklisetmasennuslääkkeet ja epilepsialääkkeet), kaksikolmasosaa potilaista hyötyi selvästi, ja kun viimeksimainittuun hoitoon liitettiin hypnoterapia,tulos parani edelleen jonkin verran.Potilaan ja hoidon onnistumisen kannalta onkuitenkin tärkeää, että kipuoireella on nimitys jadiagnoosinumero. Potilaat hyötyvät usein trisyklisistädepressiolääkkeistä, mutta sen lisäksi hoitoonon hyvä liittää jokin lyhytterapiamuoto, esimerkiksikognitiivis-analyyttinen lyhytterapia taihypnoterapia. Näillä voidaan muuttaa potilaanongelmallisia käyttäytymistapoja ja luoda hänellepositiivinen tulevaisuudenkuva. Monet tutkimuksetosoittavat, että käyttäytymishoidolla voidaan464