Diagnostic et conduite à tenir devant une sinusite - CHU Hassan II

Q.19
PLAN :
DIAGNOSTIC ET CAT DEVANT UNE SINUSITE AIGUE
MAXILLAIRE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION
DIAGNOSTIC :
I- Diagnostic positif :
A- Interrogatoire
B- Examen clinique
C- Bilan endoscopique
D- Radiologie
II- Diagnostic étiologique
CONDUITE À TENIR :
I- Buts
II- Moyens :
A- Vasoconstricteurs locaux
B- Les ATB
C- Les anti-inflammatoires
D- Antalgiques
E- Autres traitements
III- Indications :
A- Sinusite maxillaire aigue ; peu algique et peu fébrile
B- Sinusite algique et/ou fébrile
C- Cas particuliers :
1- Sinusite dentaire
2- Sinusite récidivante
3- Sinusite compliquée
CONCLUSION
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DIAGNOSTIC ET CAT DEVANT UNE SINUSITE AIGUE
MAXILLAIRE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
- Sinusite maxillaire aigue =infection avec inflammation du sinus maxillaire n’excédant pas 4 semaines.
- Peut avoir une origine rhinogène ou dentaire.
- Agents infectieux dominés par : Haemophilus influenza ; pneumocoque ; moraxella cataralis.
- Eventuelles complications graves.
- Diagnostic purement clinique ; et le traitement sera adapté au germe.
DIAGNOSTIC :
I- Diagnostic positif : exclusivement clinique
A- Interrogatoire :
- ATCD : ORL et dentaires ;
- Début et évolution des symptômes ;
- Signes fonctionnels : sd sinusien :
• Douleur faciale :
Vive ; unilatérale ; sous orbitaire ;
Exacerbation le matin ; le soir ; à la position penchée en avant ; aux efforts (toux ;
défécation) ;
Caractère pulsatile ; par poussées ; irradiant vers les dents et l’orbite ;
Calmée par le mouchage.
• Obstruction nasale.
• Rhinorrhée ant purulente.
- Autres signes : hyposmie ; cacosmie ; fébricule (38-38,5°C).
B- Examen clinique :
- Douleur à la pression de la joue ;
- Rhinoscopie ant :
• Présence de pus au niveau du méat moyen ;
• Turgescence de la muqueuse nasale.
- Recherche d’une infection dentaire+++ ;
- Examen ORL ;
- Examen général.
C- Bilan endoscopique :
- Nasofibroscopie ou optique rigide après préparation (lavage ; vasoconstriction ; anesthésie
locale).
- Résultats :
• Confirme le blocage du méat moyen et recherche la cause + prélèvement cytologique
et de pus ;
• Recherche d’autres lésions.
D- Radiologie :
- Blondeau : n’est pas utile du tout ; sauf dans les formes compliquées ou récidivantes.
II- Diagnostic étiologique :
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- La sinusite peut avoir 2 origines :
• Origine rhinogène : infectieuse ou après bain en piscine ; uni ou bilatérale ;
• Origine dentaire : généralement unilatérale.
- Les principaux germes responsables :
• Haemophilus influenzae ;
• Streptocoque pneumoniae et autres streptocoques ;
• Moraxelle catarrhalis.
CONDUITE À TENIR :
I- Buts :
- Améliorer les symptômes : obstruction nasale notamment ;
- Traiter l’infection : ATB ;
- Eviter les complications ;
- Traitement de l’étiologie.
II- Moyens :
A- Vasoconstricteurs locaux : pour lever le blocage de l’ostium du sinus maxillaire.
B- Les ATB :
- Doivent viser les germes les plus fréquemment rencontrés au cours de la sinusite maxillaire :
• Soit : Amoxicilline + acide clavulanique : 1,5 à 2g/j chez l’adulte et 80mg/kg/j chez
l’enfant ; pendant 8j.
• Soit céphalosporines 1 ère génération (50mg/kg/j : enfant et 1,5g/j : adulte ; pendant 10j) ;
ou 2 ème te 3 ème génération.
• En cas d’allergie : Macrolides (clarithromycine : ZECLAR* 500 :1cp×2/j) ou aminosides
en IM).
C- Les anti-inflammatoires :
- Corticothérapie courte durée ; par voie orale : SOLUPRED* 1mg/kg/j pendant 5j.
D- Antalgiques : Paracétamol (DOLIPRANE*2cp jusqu’à 6 fois /j.
E- Autres traitements :
- Lavage des fosses nasales au sérum physiologique ;
- Aérosols ; inhalation ;
- Traitement par eau soufrée.
III- Indications :
- 2 tableaux cliniques doivent être différenciés :
A- Sinusite maxillaire aigue ; peu algique et peu fébrile :
- Il s’agit plus qu’une sinusite purulente vraie ; d’une réaction inflammatoire de la muqueuse du
sinus maxillaire. Un traitement local suffit le plus svt ; visant à une décongestion de l’ostium
sinusien par :
• Vasoconstricteur : ATURGYL* (fenoxazoline) : 3 pulvérisations /j pendant 5j ;
• Inhalations chaudes : BALSOFULMINE* mentholée à 1%.
B- Sinusite algique et/ou fébrile :
- Il s’agit là d’une sinusite purulente vraie : le traitement doit associer :
• Une antibiothérapie adaptée aux germes rencontrés : Amoxicilline ou C1G.
• Une corticothérapie courte durée.
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• Antalgiques à la demande.
- La surveillance est basée sur la clinique : ↓ de la douleur et de la fièvre dans 48h. Sinon :
- Prélèvement bactériologique au niveau du méat moyen ; après une fenêtre thérapeutique et ;
- Antibiothérapie adaptée au germe découvert.
- Contrôle radiologique après 1 mois ou en cas de récidive.
Sinusite aigue
Peu douloureuse Douloureux
Peu fébrile Fébrile
Traitement local Echec Traitement probabiliste
en 1 ère intension.
C- Cas particuliers :
Echec Contrôle clinique J2-J3
Prélèvement moyen
+/- fenêtre thérapeutique
ATB adapté au germe.
Arbre décisionnel devant une sinusite maxillaire aigue
1- Sinusite dentaire :
- Traitement du sinus selon la même principe de la sinusite rhinogène (sus décrite).
- Traitement adapté au foyer dentaire.
2- Sinusite récidivante :
- Survenant 3 mois guérison nette.
- Faire : bilan endoscopique endonasal ; dentaire ; immuno-allergique et éventuellement
scanographique.
- Le traitement :
• Amoxicilline-acide clav / C2G/ C3G ;
• Association d’un corticoïde endonasal avec irrigation au sérum physiologique ;
• Chirurgie : facteur de récidive.
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3- Sinusite compliquée :
- C’est toute sinusite qui réagit mal au traitement médical.
a- Les complications possibles :
- Extra sinusiennes :
• Orbitaires : cellulite orbitaire ; névrite optique.
• Méningoencéphaliques : méningite ; empyème sous dural ; abcès extradural ;
thrombophlébite ; abcès du cerveau.
• Cutanées : extériorisation vers les téguments de la face.
- Sinusiennes : sinusite bloquée :
• ↑ inhabituelle de la dl qui devient intolérable.
• Disparition de la rhinorrhée purulente.
b- Hospitalisation impérative :
- Recours à la voie IV pendant 4 à 5j ;
- TDM ; bilan ophtalmo ; bilan bactériologique svt obligatoire ;
- Chez l’enfant : association Amoxicilline (80mg/kg/j) + aminoside (Amikacine 20mg/kg/j) ;
- Chez l’adulte : association C3G+ Aminoside+ Métronidazole (12j) et adjonction de
corticoïde général (1mg/kg/j).
c- Traitement chirurgical peut s’imposer :
- Drainage de l’abcès orbitaire par orbitotomie interne ;
- Drainage de la cavité sinusienne ;
- Méatotomie moyenne +/- ethmoïdectomie ant.
d- Indications de la ponction du sinus maxillaire :
- Sinusite maxillaire bloquée ou hyperalgique ;
- Absence d’amélioration après quelques jours de traitement médical bien conduit ;
- Complication infectieuse majeure : septicémie…..
CONCLUSION :
- La plus fréquente des sinusites chez l’adulte.
- L’incidence de Blondeau n’est pas utile dans les formes typiques.
- Les formes compliquées nécessitent une hospitalisation avec PEC adaptée.
- Les formes récidivantes nécessitent une enquête étiologique à la recherche de facteur favorisant.
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