Traitement chirurgical par voie basse du prolapsus rectal extériorisé

ation des pressions de repos et en
contraction et de la compliance après
Altemeier (25).
Altemeier versus Delorme
Malheureusement, nous ne disposons
que d’une seule étude comparant ces
deux techniques et encore s’agit-il d’une
étude de cohortes comparant un petit
nombre d’interventions de Delorme à
deux groupes ayant subi une intervention
d’Altemeier avec ou sans myorraphie
des releveurs (12). L’étude statistique
est impossible, compte tenu
du petit effectif du groupe Delorme
(respectivement 8, 32 et 21 malades).
Néanmoins, les résultats semblent en
défaveur du Delorme : succès 62 %
versus 87 à 95 %, et moindre amélioration
du score d’incontinence.
QUAND ET POURQUOI
LES CHOISIR PAR RAPPORT
À LA VOIE HAUTE ?
D o ssie r th m ati q ue
Tableau VI. Étude comparant trois cohortes de malades traités par voie basse selon des techniques différentes avec un suivi moyen de 25 mois (12).
La contre-indication à la chirurgie par
voie abdominale chez un malade fragile
est sûrement la moins bonne indication
à la voie basse en termes de récidive.
Dans ce cas de figure, il n’est pas
certain que les variantes alourdies des
techniques par voie basse remplissent
alors l’objectif de la moindre morbidité.
Le risque élevé de devoir, quelques
mois ou années plus tard, discuter une
nouvelle intervention devrait faire préférer
d’emblée l’intervention ayant le
plus de chances d’être définitive. Heureusement,
les progrès accomplis par
l’anesthésie ont fait diminuer cette
mauvaise indication à la voie basse.
Les meilleurs résultats sont obtenus
après sélection des malades sur des
critères anatomiques et fonctionnels,
relativement bien décrits pour l’intervention
de Delorme (prolapsus du bas
rectum, sans entérocèle, sans périnée
descendant en poussée > 9 cm, absence
de diarrhée chronique et/ou d’incontinence),
encore à définir pour celle
d’Altemeier. Si les conditions anatomiques
et fonctionnelles idéales sont
réunies, la moindre morbidité de la voie
basse et ses grandes chances de succès
la feront préférer chez les sujets fragiles
mais aussi chez des sujets jeunes
sélectionnés. Une autre bonne indication
à la voie basse est la présence d’une
constipation ou d’une dyschésie, ou
bien le refus de voir apparaître ce type
de complication en post-opératoire. Une
autre pathologie proctologique pourra
être traitée dans le même temps par
voie basse, les hémorroïdes surtout.
L’existence d’un prolapsus au niveau
d’une autre filière pelvienne est souvent
le témoin d’une fragilité diffuse et fait
supposer une mauvaise indication à la
voie basse, d’autant plus qu’un abord
par voie abdominale permettra de corriger
l’ensemble des anomalies dans
le même temps.
CONCLUSION
Altemeier Altemeier
Delorme (n = 8) sans myorraphie avec myorraphie
(n = 32) (n = 21)
Succès 62 % 87 % 95 %
Score d’incontinence anale pré/postopératoire 16/11 16/7 16/5
Les atouts du traitement chirurgical
du prolapsus rectal par voie basse
sont sa moindre morbidité immédiate,
la guérison fréquente de la dyschésie
et l’absence de risque d’apparition
d’une constipation. Le premier argument
a de moins en moins de poids,
108
compte tenu des progrès de l’anesthésie.
En revanche, la chirurgie par voie
abdominale n’a pas encore résolu sa
mauvaise gestion de la constipation et
de la dyschésie. C’est sur ce point que
les techniques par voie basse conservent
leur avantage majeur.
Il ne faut pas oublier que le risque de
récidive est plus important après chirurgie
par voie basse qu’après rectopexie.
Cela peut être amélioré par une sélection
des malades sur des critères anatomiques
et fonctionnels bien définis
pour le Delorme. Reste le risque faible,
mais réel, d’aggravation d’une incontinence
pouvant faire proposer un bilan
préopératoire de la fonction sphinctérienne
pour affiner la sélection des
malades. ■
R É F É R E N C E S
1. Kim DS, Tsang CBS, Wong WD et al. Complete
rectal prolapse. Evolution of management and
results. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 460-9.
2. Azimuddin K, Khubchandani IT, Rosen L et al.
Rectal prolapse : a search for the “best” operation.
Am Surg 2001 : 67 : 6222-7.
3. Lechaux JP, Lechaux D, Perez M. Results of
Delorme’s procedure for rectal prolapse. Advantages
of a modified technique. Dis Colon Rectum 1995 ;
38 : 301-7.
4. Oliver GC, Vachon D, Eisenstat TE et al.
Delorme’s procedure for complete rectal prolapse in
severely debilitated patients. Dis Colon Rectum
1994 ; 37 : 461-7.
5. Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C,
Hunt J. Nineteen years’experience with the one-stage
perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971 ;
173 : 993-1001.
6. Ramanujam PS, Venkatesh KS, Fietz MJ. Perineal
excision of rectal procidentia in elderly high-risk
patients. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 1027-30.
7. Kimmins MH, Evetts BK, Isler J, Billingham R.
The Altemeier repair : outpatient treatment of rectal
prolapse. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 565-70.
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 4 - oct.-nov.-déc. 2003