Traitement chirurgical par voie basse du prolapsus rectal extériorisé

Traitement chirurgical par voie basse
du prolapsus rectal extériorisé
● F. Pigot*
Points forts
Points forts
Points forts
La chirurgie par voie basse des prolapsus
du rectum est en moyenne
moins efficace que la chirurgie par
voie haute. Ses résultats sont améliorés
si une sélection correcte des
Mots
clés
TECHNIQUES
Elles sont multiples, avec, pour chacune,
des variantes à l’infini. Nous ne
décrirons ici que les deux principales
techniques telles qu’elles ont été introduites
respectivement par Delorme et
par Altemeier, ainsi que les ajouts proposés
par quelques auteurs. À côté de
ces deux interventions classiques, citons
la rectopexie par voie périnéale, avec
ou sans insertion de matériel prothétique
dans l’espace rétrorectal ; la technique
d’encerclement périanal décrite
par Tiersch pouvant être effectuée avec
du fil de soie, une bande de propylène,
un élastique en silicone. Cette dernière
* Service de colo-proctologie, hôpital Bagatelle,
Talence.
D o ssie r th m ati q ue
Prolapsus rectal extériorisé -
Traitement - Chirurgie -
Delorme - Altemeier.
malades est faite : critères fonctionnels
et anatomiques en défécographie.
La voie basse ne doit
plus vivre des contre-indications à
la voie haute ; elle possède des
indications électives qui découlent
de sa moindre morbidité et
surtout de son absence d’aggravation
de la constipation et de la
dyschésie.
technique est un pis-aller pouvant être
effectué sous anesthésie locale, mais,
outre le risque d’infection et d’effraction
cutanée, elle crée un obstacle à la
vidange rectale souvent très handicapant.
Plus récemment, sont apparues des
techniques de résection par voie basse
à la pince mécanique réservées aux
tous petits prolapsus du bas rectum.
L’intervention de Delorme est une
plicature de la paroi musculaire du
bas rectum effectuée sur toute la hauteur
du prolapsus après dépouillement
de sa couverture muqueuse et excision
de celle-ci. Elle est effectuée par
voie transanale. Le plus souvent, on
arrive à extérioriser la totalité du prolapsus,
ce qui rend le geste plus facile.
Bien qu’assez longue et hémorragique,
elle n’est toutefois pas très difficile dans
sa réalisation. On peut y ajouter une
plicature du sphincter externe et du
puborectal en pré- ou en rétroanal, voire
l’insertion de matériel synthétique
dans l’espace rétro-rectal. Mais ces
ajouts techniques nécessitent l’ouver-
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 4 - oct.-nov.-déc. 2003 105
ture d’autres plans de dissection que le
seul espace sous-muqueux. L’augmentation
nette de la morbidité ainsi provoquée
remet en question l’intérêt majeur
de cette technique qui est son excellente
tolérance par des sujets fragiles.
L’intervention d’Altemeier, décrite
initialement par Mikulicz en 1889, est
une résection de la totalité de la paroi
du rectum ainsi que d’une étendue
variable du côlon d’amont avec ligature
progressive du méso. Elle est effectuée
par voie périnéale et se conclut par une
anastomose colo-anale à la main ou à la
pince mécanique. Là aussi, peut être
associée une plicature pré- ou rétroanale
du sphincter externe et du puborectal.
Certains ont proposé la confection d’un
réservoir colique sus-anastomotique
pour améliorer les résultats fonctionnels.
De la même façon, ces gestes
supplémentaires alourdissent la technique,
le risque, ainsi que la gravité
des éventuelles complications. En effet,
cette technique est elle aussi préférentiellement
indiquée chez des malades
fragiles (1, 2).
COMPLICATIONS
Après chirurgie par voie basse, les complications
immédiates sont rares, ce qui
est remarquable s’agissant de sujets en
général fragiles et récusés pour la chirurgie
par voie abdominale dans la plupart
des séries disponibles. Pour l’intervention
de Delorme, la mortalité
est de 1 à 2,5 % (3, 4), la morbidité
immédiate est faite d’hémorragie (2-
5 %), de désunion (2 %). Le taux des
complications est plus élevé pour les

D o ssie r th m ati q ue
techniques modifiées : 22 % versus
7% (3). À long terme, les séquelles
sont dominées par le risque de sténose
(3-13 %) et d’incontinence (développé
plus loin).
Après intervention d’Altemeier les
complications relevées dans la littérature
sont un peu différentes par leur
nature mais de fréquence semblablement
peu élevée : fistule 1,6-4 % (5-7),
fistule rectovaginale (3 %) (7). À long
terme, dominent les sténoses : 3 % (7).
Cette intervention a, comme celle de
Delorme, la réputation d’un faible
risque postopératoire. En effet, une étude
comparative avec la rectopexie par voie
abdominale faite de façon rétrospective
sur deux cohortes contemporaines
montrait une morbidité comparable à
Référence n Succès Suivi
(%) (mois)
Watts et al. (10) 101 73 36
Tobin et al. (18) 49 74 20
Oliver et al. (19) 40 77 47
Lechaux et al. (3)* 40 77 33
Pigot et al. (8) 33 89 30
Uhlig et al. (13) 44 93 24-120
Lechaux et al. (3)* 40 95 33
la voie abdominale en dépit d’une
comorbidité bien plus importante dans
le groupe opéré par voie périnéale (1).
RÉSULTAT ANATOMIQUE
Tableau I. Succès anatomique après intervention de Delorme en cas de
contre-indication à la voie haute ou en cas d’indication élective.
Séries classées par taux de succès croissant.
* Deux groupes issus d’une même série
Tableau II. Succès anatomique après intervention d’Altemeier.
Référence n Succès Suivi
(%) (mois)
Friedman et al. (26) 27 50 ND
Kim et a. (1) 183 84 47
Finlay et al. (27) 17 94 24
Ramanujam et al. (6) 72 94 48
Kimmins et al. (7) 63 94 21
Altemeier et al. (5) 106 97 ND
Johansen et al. (22) 20 100 26
* Deux groupes issus d’une même série
D’après toutes les expériences rapportées,
il est évident que le résultat anatomique
de l’intervention de Delorme est
influencé par la sélection des malades.
Presque toutes les séries publiées et
rapportées dans le tableau I sont constituées
de malades récusés pour la voie
abdominale. Les rares séries appliquant
une indication élective sur des critères
de bon pronostic anatomique rapportent
les meilleurs résultats. Les facteurs de
récidive après intervention de Delorme
sont l’existence d’une entérocèle, la
disparition des moyens d’attache du
haut rectum (8, 9).
L’intervention de
Delorme pratiquée
en tant que seconde
intervention après
échec d’une précédente
technique
expose à un risque
de récidive presque
deux fois supérieur
à celui constaté après
chirurgie de première
intention (10). La
technique influence
aussi les résultats,
106
pour Lechaux et al., la récidive était
de 21 % après la technique simple et de
5 % après Delorme associé à une douglassectomie
plus une myorraphie des
releveurs pré- et rétroanale plus l’insertion
d’un tissu prothétique dans
l’espace rétrorectal (3).
Après intervention d’Altemeier, le
succès anatomique est comparable,
compris entre 42 et 100 % sur des suivis
allant de 12 à 48 mois (quand ils sont
mentionnés) (tableau II). Peu de données
existent sur les résultats en fonction
des indications. Comme pour
l’intervention de Delorme, deux séries
ouvertes suggèrent que la récidive est
moins fréquente quand un geste plus
complexe est effectué : réservoir colique
ou myorraphie (11, 12).
RÉSULTAT FONCTIONNEL
Études ouvertes après Delorme et
Altemeier
C’est dans les séries les plus récentes
que l’évolution des symptômes dus au
prolapsus rectal extériorisé (PRE) a
été rapportée (tableaux III et IV). La
disparition de la gêne due au prolapsus,
au saignement et aux douleurs est
presque constante, en fait elle est liée
au résultat anatomique. Pour ces critères,
les interventions par voie basse
n’ont pas d’originalité par rapport à la
chirurgie par voie abdominale. Il en
Tableau III. Correction des symptômes après chirurgie par voie
basse du PRE.
Symptôme Delorme, Altemeier,
suivi 30 mois, suivi 21 mois,
n = 55 (8) (%) n = 63 (7) (%)
Prolapsus 90 95
Saignement 88 -
Douleur 83 -
Dyschésie 76 51
Incontinence
aux selles solides
66 38
Incontinence
aux selles liquides
43
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 4 - oct.-nov.-déc. 2003

Tableau IV. Fréquence des symptômes en pré- et postopératoire
après Delorme pour PRE, n = 43 (d’après Lazorthes et al. [15]).
Symptôme Préopératoire À 24 mois
(%) (%)
Poussée 95 10
Obstacle 93 15
Évacuation incomplète 98 39
est autrement pour l’évolution de la
dyschésie et de la continence.
La guérison très fréquente de la dyschésie,
constatée dans 83 à 100 % des cas
suite à l’intervention de Delorme (3,
8, 13-16), et, dans 51 % des cas, après
intervention d’Altemeier (7) pour prolapsus
extériorisé, les distingue nettement
de la chirurgie de fixation par
voie haute. Cette dernière entraîne
souvent dyschésie et constipation en
dépit d’une limitation de l’étendue de
la dissection et de l’association à une
résection colique.
Inversement, l’évolution de l’incontinence
après chirurgie par voie basse
serait moins souvent favorable qu’après
rectopexie. Néanmoins, elle est globalement
améliorée dans 31 à 76 % des
cas après l’intervention de Delorme
(3, 8, 10, 16-20) et dans 38 à 90 % des
cas après l’intervention d’Altemeier (7,
21). Après Altemeier, elle serait moins
bien corrigée en l’absence de réservoir
colique (0 guérison versus 6 guérisons
sur 6 si un réservoir est construit)
(11), et aussi en cas de neuropathie
(22). Surtout, il faut noter la peu fréquente,
mais possible aggravation
D o ssie r th m ati q ue
rapportée dans 3 à
6 % des cas après
Delorme (8, 10, 19) et
dans 2 à 7 % des cas
après Altemeier (7, 21).
Cette complication est
expliquée par la disparition
du réservoir
rectal, trait commun
aux deux techniques.
Après intervention de Delorme, on
constate l’absence de modification de
la pression de repos et en contraction
du sphincter anal, mais le volume de
première sensation, le volume maximal
tolérable et la compliance du rectum
sont diminués dans une série
ouverte et dans deux séries comparées
à la rectopexie (16, 23, 24). De meilleurs
résultats sur la continence (90 versus
50 % d’amélioration) et la récidive
sont notés si une myorraphie des releveurs
est associée à l’intervention
d’Altemeier dans une série de
29 malades (21). Les mêmes résultats
sont notés si un réservoir rectal est
associé à l’intervention d’Altemeier,
sans apparition de constipation postopératoire
dans une série 14 malades
comparant deux cohortes (11).
Études comparatives
versus voie abdominale
Deux petites études ouvertes de cohorte
comparent l’intervention de Delorme à
la rectopexie plus sigmoïdectomie par
voie abdominale. La première (17 malades)
retrouve une tendance à l’amélioration
de la pression anale de repos
et de la compliance rectale après rectopexie,
alors que ces valeurs baissent
après Delorme, sans différence clinique
entre les deux interventions (24). En
revanche, le volume de première sensation,
la capacité et la compliance rectales
étaient diminués après intervention
de Delorme. Dans cette étude,
l’amélioration des troubles de la continence
n’était pas observée après intervention
de Delorme (0 sur 10 versus
6 sur 15) ; de plus l’incontinence
fécale, rapportée après l’intervention
chez des malades qui ne l’étaient pas
avant, était significativement plus fréquente
après intervention de Delorme
(7 sur 10 versus 3 sur 20) (23). Après
rectopexie, 4 malades sur 30 devinrent
constipés ou dyschésiques, mais aucun
après Delorme (23).
Deux études ouvertes de cohorte comparant
l’intervention d’Altemeier à la
rectopexie montrent une récidive plus
fréquente après Altemeier (16 % dans
les deux séries versus 0 et 5 %), une
incontinence corrigée dans plus de la
moitié des cas par les deux techniques
et une constipation plus souvent améliorée
par l’intervention d’Altemeier
(61 versus 43 %) sans que la différence
soit significative (1, 2).
Une étude randomisée comparant
l’intervention d’Altemeier associée à
une myorraphie des releveurs à une
rectopexie associée à une résection
sigmoïdienne et une myorraphie sur
un effectif de 20 malades n’apporte
pas de conclusion significative sur les
résultats cliniques, mais confirme l’alté-
Tableau V. Étude randomisée comparant l’intervention d’Altemeier associée à une myorraphie des releveurs à une rectopexie associée à une
résection sigmoïdienne et une myorraphie, avec un suivi moyen de 17 mois (25).
Altemeier + myorraphie Rectopexie + résection + myorraphie
n 10 10
Récidives 1 0
Incontinence améliorée 8 9
Pression de repos et contraction volontaire Diminuées Augmentées
Compliance rectale Supérieure
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 4 - oct.-nov.-déc. 2003 107

ation des pressions de repos et en
contraction et de la compliance après
Altemeier (25).
Altemeier versus Delorme
Malheureusement, nous ne disposons
que d’une seule étude comparant ces
deux techniques et encore s’agit-il d’une
étude de cohortes comparant un petit
nombre d’interventions de Delorme à
deux groupes ayant subi une intervention
d’Altemeier avec ou sans myorraphie
des releveurs (12). L’étude statistique
est impossible, compte tenu
du petit effectif du groupe Delorme
(respectivement 8, 32 et 21 malades).
Néanmoins, les résultats semblent en
défaveur du Delorme : succès 62 %
versus 87 à 95 %, et moindre amélioration
du score d’incontinence.
QUAND ET POURQUOI
LES CHOISIR PAR RAPPORT
À LA VOIE HAUTE ?
D o ssie r th m ati q ue
Tableau VI. Étude comparant trois cohortes de malades traités par voie basse selon des techniques différentes avec un suivi moyen de 25 mois (12).
La contre-indication à la chirurgie par
voie abdominale chez un malade fragile
est sûrement la moins bonne indication
à la voie basse en termes de récidive.
Dans ce cas de figure, il n’est pas
certain que les variantes alourdies des
techniques par voie basse remplissent
alors l’objectif de la moindre morbidité.
Le risque élevé de devoir, quelques
mois ou années plus tard, discuter une
nouvelle intervention devrait faire préférer
d’emblée l’intervention ayant le
plus de chances d’être définitive. Heureusement,
les progrès accomplis par
l’anesthésie ont fait diminuer cette
mauvaise indication à la voie basse.
Les meilleurs résultats sont obtenus
après sélection des malades sur des
critères anatomiques et fonctionnels,
relativement bien décrits pour l’intervention
de Delorme (prolapsus du bas
rectum, sans entérocèle, sans périnée
descendant en poussée > 9 cm, absence
de diarrhée chronique et/ou d’incontinence),
encore à définir pour celle
d’Altemeier. Si les conditions anatomiques
et fonctionnelles idéales sont
réunies, la moindre morbidité de la voie
basse et ses grandes chances de succès
la feront préférer chez les sujets fragiles
mais aussi chez des sujets jeunes
sélectionnés. Une autre bonne indication
à la voie basse est la présence d’une
constipation ou d’une dyschésie, ou
bien le refus de voir apparaître ce type
de complication en post-opératoire. Une
autre pathologie proctologique pourra
être traitée dans le même temps par
voie basse, les hémorroïdes surtout.
L’existence d’un prolapsus au niveau
d’une autre filière pelvienne est souvent
le témoin d’une fragilité diffuse et fait
supposer une mauvaise indication à la
voie basse, d’autant plus qu’un abord
par voie abdominale permettra de corriger
l’ensemble des anomalies dans
le même temps.
CONCLUSION
Altemeier Altemeier
Delorme (n = 8) sans myorraphie avec myorraphie
(n = 32) (n = 21)
Succès 62 % 87 % 95 %
Score d’incontinence anale pré/postopératoire 16/11 16/7 16/5
Les atouts du traitement chirurgical
du prolapsus rectal par voie basse
sont sa moindre morbidité immédiate,
la guérison fréquente de la dyschésie
et l’absence de risque d’apparition
d’une constipation. Le premier argument
a de moins en moins de poids,
108
compte tenu des progrès de l’anesthésie.
En revanche, la chirurgie par voie
abdominale n’a pas encore résolu sa
mauvaise gestion de la constipation et
de la dyschésie. C’est sur ce point que
les techniques par voie basse conservent
leur avantage majeur.
Il ne faut pas oublier que le risque de
récidive est plus important après chirurgie
par voie basse qu’après rectopexie.
Cela peut être amélioré par une sélection
des malades sur des critères anatomiques
et fonctionnels bien définis
pour le Delorme. Reste le risque faible,
mais réel, d’aggravation d’une incontinence
pouvant faire proposer un bilan
préopératoire de la fonction sphinctérienne
pour affiner la sélection des
malades. ■
R É F É R E N C E S
1. Kim DS, Tsang CBS, Wong WD et al. Complete
rectal prolapse. Evolution of management and
results. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 460-9.
2. Azimuddin K, Khubchandani IT, Rosen L et al.
Rectal prolapse : a search for the “best” operation.
Am Surg 2001 : 67 : 6222-7.
3. Lechaux JP, Lechaux D, Perez M. Results of
Delorme’s procedure for rectal prolapse. Advantages
of a modified technique. Dis Colon Rectum 1995 ;
38 : 301-7.
4. Oliver GC, Vachon D, Eisenstat TE et al.
Delorme’s procedure for complete rectal prolapse in
severely debilitated patients. Dis Colon Rectum
1994 ; 37 : 461-7.
5. Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C,
Hunt J. Nineteen years’experience with the one-stage
perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg 1971 ;
173 : 993-1001.
6. Ramanujam PS, Venkatesh KS, Fietz MJ. Perineal
excision of rectal procidentia in elderly high-risk
patients. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 1027-30.
7. Kimmins MH, Evetts BK, Isler J, Billingham R.
The Altemeier repair : outpatient treatment of rectal
prolapse. Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 565-70.
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 4 - oct.-nov.-déc. 2003

D o ssie r th m ati q ue
8. Pigot F, Faivre J. Intervention de Delorme et prolapsus
du rectum. Hepatogastro 1997 ; 4 : 311-7.
9. Sielezneff I, Malouf A, Cesari J et al. Selection criteria
for internal rectal prolapse repair by Delorme’s
transrectal excision. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 :
367-73.
10. Watts AMJ, Thompson MR. Evaluation of
Delorme’s procedure as a treatment for full-thickness
rectal prolapse. Br J Surg 2000 ; 87 : 218-22.
11. Yoshioka K, Ogunbiyi OA, Keighley MRB.
Pouch perineal rectosigmoidectomy gives better
functional results than conventional rectosigmoidectomy
in elderly patients with rectal prolapse. Br J
Surg 1998 ; 85 : 1525-6.
12. Agachan F, Reissman P, Pfeifer J et al. Comparison
of three perineal procedures for the treatment
of rectal prolapse. South Med J 1997 ; 90 : 925-32.
13. Uhlig BE, Sullivan ES. The modified Delorme
operation : its place in surgical treatment for massive
rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1979 ; 22 : 513-21.
14. Gundersen AL, Cogbill TH, Landercasper J.
Reappraisal of Delorme’s procedure for rectal prolapse.
Dis Colon Rectum 1985 ; 28 : 721-4.
Proctologie : Nouveau
Proctologie au féminin, ouvrage édité par les Laboratoires
Martin-Johnson & Johnson –MSD vient de
paraître.
Jean Denis et Agnès Sénéjoux, auteurs de ce petit
livre ont eu pour but, dans cet ouvrage, d’essayer
d’apporter une vision concise mais précise des principales
maladies proctologiques dont le retentissement
physique et psychologique peut être important
notamment chez la femme.
Les auteurs nous indiquent que même si la prévalence
exacte n’est pas connue, les affections proctologiques
sont fréquentes et touchent les deux sexes parfois
de façon inégale : égalité pour la maladie hémorroïdaire,
prépondérance masculine pour les fistules
anales, incontinence fécale plus fréquente chez la
femme. Si la symptomatologie est identique pour
chaque maladie, la spécificité féminine imprime sa
marque. Souvent la sage femme, le gynécologue,
l’obstétricien, se trouvent confrontés à une pathologie
certes banale mais qui ne leur a pas été forcément
enseignée et qui peut les dérouter. Le diagnostic
“hémorroïdes” parfois posé un peu vite peut
masquer bien d’autres affections et que tout signe
proctologique doit amener à un examen.
15. Villet R, Buzelin JM, Lazorthes F. Les troubles
de la statique rectale. In : Les troubles de la statique
pelvi-périnéale de la femme. Paris : Vigot, 1995 ;
141-71.
16. Plusa SM, Charig JA, Balaji V et al.
Physiological changes after Delorme’s procedure
for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg 1995 ;
82 : 1475-8.
17. Houry S, Lechaux JP, Huguier M, Molkhou JM.
Treatment of rectal prolapse by Delorme’s operation.
Int J Colorect Dis 1987 ; 2 : 149-52.
18. Tobin SA, Scott IHK. Delorme operation for rectal
prolapse. Br J Surg 1994 ; 81 : 1681-4.
19. Oliver GC, Vachon D, Eisenstat TE et al.
Delorme’s procedure for complete rectal prolapse in
severely debilitated patients. Dis Colon Rectum
1994 ; 37 : 461-7.
20. Senapati A, Nicholls RJ, Thomson JPS, Phillips
RKS. Results of Delorme’s procedure for rectal prolapse.
Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 456-60.
21. Williams JG, Wong WD, Jensen LJ et al. Incontinence
and rectal prolapse : a prospective manometric
study. Dis Colon Rectum 1991 ; 34 : 209-16.
Le Courrier de colo-proctologie (IV) - n° 4 - oct.-nov.-déc. 2003 109
22. Johansen OB, Wexner SD, Daniel N, Nogueras
JJ, Jagelamn DG. Perineal rectosigmoidectomy in
the elderly. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 767-72.
23. Penninckx F, D’Hoore A, Sohier S, Kerremans R.
Abdominal resection rectopexy versus Delorme’s
procedure for rectal prolapse : a predictable outcome.
Int J Colorect Dis 1997 ; 12 : 49-50.
24. Chow PKH, Ho YH. Abdominal resection
rectopexy versus Delorme’s procedure for rectal prolapse
: comparison of clinical and physiological outcomes.
Int J Colorect Dis 1996 ; 11 : 201-2.
25. Deen KI, Grant E, Billingham C, Keighley
MRB. Abdominal resection rectopexy with pelvic
floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and
pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse.
Br J Surg 1994 ; 81 : 302-4.
26. Friedman R, Muggia-Sulam M, Freund HR.
Experience with the one-stage perineal repair of rectal
prolapse. Dis Colon Rectum 1983 ; 26 : 789-91.
27. Finlay IG, Aitchison M. Perineal excision of the
rectum for prolapse in the elderly. Br J Surg 1991 ;
78 : 687-9.