Compétences cliniques transculturelles et pratique médicale ...

Compétences cliniques transculturelles
et pratique médicale
Quels besoins, quels outils, quel impact?
Fabrice Althaus a ,Patricia Hudelson b ,Dagmar Domenig c ,Alexander R. Green d ,Patrick Bodenmann e
Quintessence
P La prise en charge des patients migrants ou d’origine étrangère est un
défi particulier pour la pratique médicale en raison des différences épidémiologiques,
culturelles et linguistiques, des difficultés propres àlamigration
et des problématiques socioéconomiques souvent surajoutées.
P Les compétences cliniques transculturelles sont un ensemble d’attitudes,
de connaissances et savoir-faire permettant de prodiguer des soins de qualité
àdes patients d’origines socioculturelles et linguistiques diverses.
P L’acquisition de compétences cliniques transculturelles permet d’améliorer
la qualité de la prise en charge des patients migrants ou d’origine
étrangère et de limiter le risque d’inégalités en termes d’accès aux soins,
de qualité des soins et de santé.
P Les bénéfices de l’acquisition de ces compétences ne se limitent pas à
la prise en charge des patients ayant un passé migratoire. Cette formation
est une opportunité pour le soignant de s’interroger sur sa pratique
et d’améliorer la prise en charge de l’ensemble de ses patients, suisses,
migrants ou d’origine étrangère.
Fabrice Althaus
Les auteurs
certifient
qu’aucun conflit
d’intérêt n’est lié
à cet article.
Introduction
Commenous l’avons largement détaillé dans le premier
article de cette série, la population migrante représente
une part importante de la population suisse. A l’avenir,
la migration continuera à jouer un rôle majeur pour
notre société, ne serait-ce qu’en raison du vieillissement
démographique [1]. Des projections permettent
d’estimer que le nombre de migrants à travers le
monde passera de quelque 200 millions actuellement à
près d’un milliard à l’horizon 2050, principalement en
raison de bouleversements climatiques entraînant des
catastrophes «naturelles» à large échelle [2].
Etre capable de travailler efficacement avec des patients
d’origines variées est essentiel dans un pays
comme la Suisse où l’on fait face à une diversité socioculturelle
et linguistique importante. Dans ce contexte
de larges diversités, une prise en charge médicale centrée
sur le patient pose des défis spécifiques et exige que les
médecins adoptent un comportement adapté et disposent
de connaissances et d’un savoir-faire appropriés,
autrement dit qu’ils acquièrent des «compétences cliniques
transculturelles».
Définition des compétences
cliniques transculturelles (CCT)
Le terme compétence transculturelle désigne, selon le
concept de Domenig, la capacité de percevoir et com-
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article
à la page 78 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch.
curriculum
prendre les individus dans leur monde vécu et leur
contexte individuels et d’agir de façon adéquate. Les
professionnels disposant de compétences transculturelles
ont la capacité d’intégrer leurs influences et préjugés
propres, savent percevoir la perspective d’autrui
et évitent la culturalisation et les stéréotypies. Le noyau
de la compétence transculturelle est une capacité d’interaction
transculturellement compétente dans le
contexte de la migration. Les piliers de la capacité interactive
sont: réflexion sur soi-même, savoir contextuel
et expérience et enfin empathie narrative. Les professionnels
doivent en premier lieu apprendre à connaître
leur monde vécu dans un processus de réflexion sur
soi-même; ce n’est que dans un second temps qu’ils
sauront mieux comprendre et situer les mondes vécus
individuels des migrants. Des connaissances de fond et
des expériences transculturelles associés à une réflexion
sur soi-même aident à comprendre les migrants
et leur vécu. L’empathie narrative consiste en une attitude
valorisante et respectueuse vis-à-vis des migrants
en s’interrogeant sur les préjugés, les idées racistes et
les actes discriminants et en plaçant la narration au
centre du traitement et des soins. Réflexion sur soi-même
et empathie narrative favorisent une bonne relation en
incluant les mondes vécus individuels. La réflexion sur
soi-même, les connaissances de fond et les expériences
transculturelles acquises sensibilisent les professionnels
aux questions transculturelles et les rendent plus
conscients d’eux-mêmes. Connaissances de fond, expériences
et empathie narrative permettent d’élargir
l’anamnèse et de l’enrichir par les modèles explicatifs
des patients, qui mènent ensuite au processus de négociation
des causes, du diagnostic et du traitement de la
maladie [3].
Les compétences cliniques transculturelles (CCT) sont
en résumé un ensemble d’attitudes, connaissances et
savoir-faire qui permettent à un professionnel de santé
a Médecin-assistant, Responsable de Recherche,
Unité des Populations Vulnérables,
Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne
b Anthropologie médicale, PhD,
Hôpitaux Universitaires de Genève
c Suppléante du Directeur et Responsable du Département
Santé et Intégration, Croix-Rouge Suisse, Wabern, PhD, MLaw
d MD, MPH, Associate Director,The Disparities Solutions Center,
Senior Scientist,The Institute for Health Policy,Massachusetts
General Hospital, Chair,Cross-Cultural Care Committee,
Harvard Medical School, Boston, USA
e Médecin associé, MER, MSc, Responsable de l’Unité des
Populations Vulnérables, Policlinique Médicale Universitaire,
Lausanne
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de prodiguer des soins de qualité à des patients d’origines
diverses [4]. Bien que les CCT, dans l’acceptation
la plus récente de ce terme, soient souvent associées de
manière étroite à l’approche centrée sur la personne,
certaines de ces compétences sont néanmoins spécifiques
à la prise en charge des patients issus de la
migration [5–7]. On y intègre bien entendu d’autres
dimensions de la diversité également connues pour influencer
la santé et les comportements ayant trait à la
santé et aux soins, notamment le genre, l’âge, le statut
social, les handicaps ou l’orientation sexuelle [8].
Contexte historique récent
Le domaine de l’ethnopsychiatrie est à l’origine de la
prise de conscience des problématiques liant migration
et santé. Georges Devereux au milieu du XX e siècle en
France ou plus récemment Tobie Nathan ont, parmi
d’autres, largement participé à l’élaboration des
concepts les plus importants [9].
La reconnaissance de la nécessité d’enseigner les CCT
en Suisse se développe au début du millénaire et est à
mettre en parallèle à la mise sur pied par l’Office fédéral
de la santé publique de la première stratégie «Migration
et Santé» de 2002 à 2007. Des travaux scientifiques
en lien avec la politique des drogues et la
migration ont permis d’élaborer les premiers concepts
nécessaires à cet enseignement [10, 11].
La Croix-Rouge Suisse (CRS) s’est intéressée
à cette problématique dès la fin
des années 90. Les formations mises en
place concernaient alors en premier lieu
des infirmières et des infirmiers, soit directement
dans les hôpitaux, soit dans le
cadre de la formation professionnelle ou continue. A ce
jour, la CRS a formé près de 5000 professionnels de
santé lors de 360 journées de cours. Elle s’est également
investie dans la conception et le développement
de nombreux modules. Ces modules ont pour but d’aider
les professionnels de santé à être mieux conscients
des déterminants qui interfèrent avec leur perception.
Ce savoir-être doit leur permettre d’appréhender et
d’interpréter correctement la situation de l’autre (cf.
www.transkulturelle-kompetenz.ch).
Le concept de la compétence transculturelle s’est ainsi
répandu de manière importante dans le monde infirmier
avec néanmoins des réticences initiales du même
ordre que celles rencontrées à l’heure actuelle auprès
des médecins. Plus récemment, des initiatives comme
celles de Migrant-Friendly Hospitals (MFH) ont permis
d’élaborer des stratégies au niveau européen (Déclaration
d’Amsterdam en 2004) [12] et de faire tache
d’huile auprès de réseaux et d’associations suisses tels
que les Health Promoting Hospitals (HPH) et H + [13].
Les policliniques des Universités de Lausanne [14] et de
Genève [15] ont mis en place dès 2000 des cursus de
formation postgraduée et continue en compétences cliniques
transculturelles. Depuis 2004, des cours ont
également été introduits dans la formation prégraduée.
Les barrières d’accès à
des soins de qualité sont
nombreuses et se situent
àdifférents niveaux
Pourquoi acquérir des compétences
cliniques transculturelles?
curriculum
Nous illustrerons les divers contenus théoriques évoqués
au moyen d’une vignette clinique en plusieurs
parties.
M. Fonza (nom fictif) est un patient de 57 ans, originaire
de Lecce en Italie. Arrivé en Suisse en 1970, il
est divorcé depuis plus de 15 ans et père de trois enfants
de 30, 27 et 26 ans. Il se présente pour être suivi
àlaconsultation générale de la Policlinique Médicale
Universitaire de Lausanne, son médecin traitant ayant
pris sa retraite.
Lors de la première consultation, une fibrillation auriculaire
chronique et un syndrome métabolique sévère
sont retenus comme diagnostics principaux. M. Fonza
souffre également d’un syndrome d’apnée du sommeil
et d’une broncho-pneumopathie obstructive sur tabagisme
chronique. Son médecin relève par ailleurs une
consommation d’alcool àrisque et des signes évocateurs
d’un état dépressif chronique.
Comme nous l’avons largement développé dans le premier
article de cette série, l’état de santé de la population
migrante est globalement moins bon que celui des
Suisses. Que faire dans ces circonstances pour améliorer
la qualité de la prise en charge des patients migrants
ou d’origine étrangère et de fait participer àla
diminution des disparités en termes de santé?
L’approche doit être large. Différents
facteurs tels que les conditions prémigratoires,
les circonstances de la migration,
les conditions sociales et le niveau
d’intégration une fois en Suisse, les
contraintes légales imposées et l’attitude
générale de la société d’accueil visà-vis
des migrants sont autant de déterminants de la
santé sur lesquels il semble possible d’agir malgré
toutes les difficultés que cela représente [16]. Qu’en estil
de la prise en charge médicale?
Le médecin de M. Fonza lui propose une consultation
spécialisée en diabétologie et effectue une intervention
brève àpropos de la problématique d’alcool.
L’évolution est néanmoins défavorable avec une péjoration
des valeurs d’hémoglobine glyquée et la persistance
d’un état dépressif moyen avec poursuite d’une
consommation d’alcool àrisque.
Les barrières d’accès àdes soins de qualité sont nombreuses
et se situent àdifférents niveaux. Schématiquement,
on peut relever des barrières au niveau des
patients, des soignants et du système de soins. Le
tableau 1 p résume quelques-unes de ces barrières.
Si l’on additionne l’ensemble de cesbarrières, on se retrouve
dans un système oùl’accessibilité àdes soins de
qualité est compromise. L’acquisition des CCT permet
de limiter les barrières liées au soignant et en partie au
système. L’acquisition pour le patient de compétences
en santé peut lui permettre de réduire les barrières qui
lui sont propres. La figure 1A x permet de visualiser
ces difficultés et la figure 1B x permet de mieux comprendre
l’intérêt de l’acquisition des CCT.
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Enseignement et acquisition des
compétences cliniques transculturelles (CCT)
Le médecin de M. Fonza décide de mieux évaluer la
compréhension du français de son patient, bien qu’elle
lui ait semblé bonne dans un premier temps. Il reprend
également l’anamnèse migratoire. Sur le plan
théorique, il effectue une courte recherche lui permettant
d’exclure des différences significatives dans la
prise en charge des patients diabétiques d’origine ita-
Tableau 1. Barrières d’accès à des soins de qualité pour les patients migrants
ou d’origine étrangère.
Au niveau du patient
Manque de connaissances linguistiques
Manque de connaissances du système de santé et référence basée sur un autre système
Difficultés financières (franchise, absence d’assurance maladie)
Pression de l’employeur (horaire de consultation)
Manque de connaissances en santé
Manque de confiance dans le soignant
Crainte de la dénonciation (illégalité du statut)
Au niveau du soignant
Manque de compétences cliniques transculturelles
Manque de connaissances médicales théoriques (pathologies et traitements spécifiques)
Non-conscience de son propre contexte (personnel, professionnel)
Tendance aux stéréotypies et à la stigmatisation
Au niveau du système
Manque de données statistiques à propos de la patientèle migrante ou d’origine
étrangère
Absence ou manque de services de traduction/médiation socioculturelle
Manque d’information adaptée (signalétique, documentation)
Personnel soignant peu diversifié sur le plan socioculturel
Augmentation de la technicité des actes médicaux au détriment de la communication
Pression pour l’efficience des soins en général
Contexte légal contraignant
A B
curriculum
lienne. Il découvre néanmoins que les patients migrants
présentent un risque accru par rapport aux
Suisses de développer un état dépressif sévère au
moment de la retraite.
M. Fonza, en décrivant son parcours migratoire et son
intégration progressive en Suisse, avoue qu’il n’a
jamais vraiment appris le français et qu’il ne comprend
pas bien comment prendre son traitement. Il dit en
avoir honte et n’a jamais osé en parler à son médecin
traitant par le passé.
M. Fonza parvient progressivement àévoquer la manière
dont il avait toujours envisagé sa retraite àLecce,
dans sa ville natale, entouré des siens. Il réalise et parvient
àverbaliser le fait qu’il ne rentrera sans doute
jamais chez lui et qu’il faut désormais concevoir sa
retraite en Suisse. Son médecin lui propose d’intensifier
la prise en charge de l’alcool. Il est en effet conscient
que le risque de développer un état dépressif sévère est
important chez ce patient migrant et que ce risque est
majoré par la problématique alcoolique surajoutée.
L’introduction d’un nouveau traitement antidépresseur
ne lui semble pas judicieuse, celle-ci risquant d’accroître
encore la confusion dans l’adaptation de la prise
adéquate de son traitement anti-diabétique oral.
L’égalité des chances et la diminution des disparités en
termes de santé est le but visé par l’enseignement des
compétences cliniques transculturelles. Cet enseignement
vise principalement à:
1. Améliorer l’attitude (savoir-être) des soignants
à l’égard de leurs patients d’origine migratoire.
Ceci passe par la prise de conscience de sa propre origine
socioculturelle, la mise en évidence de ses a
priori et les stéréotypes que nous nous sommes
construits. L’idée est de tenter de comprendre dans
quelle mesure tout ceci influe (positivement ou négativement)
sur son comportement àl’égard de ses patients
en général et de ses patients d’origine migratoire
en particulier et quelle sont les répercussions
sur la prise en charge.
Figure 1
A Représentation schématique de la perception d’une situation clinique (en termes de connaissances médicales, représentations de la maladie,
compétences linguistiques, attentes et valeurs). Point de vue entre soignant et patient.
B Le point de vue commun s’est élargi grâce à l’amélioration des compétences cliniques transculturelles du soignant (amélioration des
connaissances médicales, compréhension des représentations de la maladie, aide d’un traducteur/interprète, exploration des attentes,
meilleur partage de valeurs).
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Communication
Satisfaction du patient
Compliance
Etat de santé
Figure 2
Etapes entre communication et état de santé des patients.
Selon J. R. Betancourt [20].
2. Améliorer les connaissances médicales théoriques
(savoirs) des soignants.
Ces connaissances sont essentielles pour prendre en
charge des patients originaires de pays où la prévalence
de certaines pathologies est très différente de
celle de la Suisse (diabète, tuberculose, syndrome de
stress posttraumatique) et où certaines pathologies sont
fréquentes alors qu’elles sont inconnues chez nous
(malaria, maladie de Chagas, leishmaniose, par exemple).
Il est également nécessaire de mieux connaître les traitements
spécifiques de ces pathologies auxquelles nous
n’avons pas l’habitude d’être confrontés. De plus, il est
important d’être conscient que les réponses aux traitements
anti-hypertenseurs ou anti-diabétiques oraux
par exemple peuvent varier de manière importante en
fonction de l’origine. La connaissance des déterminants
sociaux de la santé et de leur importance fait également
partie de ce chapitre et les exemples sont nombreux
pour expliquer qu’une partie des différences observées
du niveau de santé est due à des inégalités sociales
[17, 18].
3. Améliorer le savoir-faire (aptitude) des soignants
à s’occuper de patients d’origine migratoire.
Ce sont essentiellement des compétences en communication
qu’il est nécessaire d’acquérir pour améliorer le
savoir-faire. Les liens entre une meilleure communication
et l’amélioration de l’état de santé ont été démontrés
il y a une dizaine d’années déjà par l’équipe anglaise
du Dr Stewart dans une étude fondamentale dans
ce domaine [19]. La figure 2 x résume les étapes entre
la communication et la santé des patients. La spécificité
transculturelle de cette étape incontournable de la relation
patient–médecin est liée au trialogue (consultation
avec un tiers traduisant), à l’identification du modèle
explicatif de la maladie, àlanégociation du plan de traitement
et de suivi, à la gestion des conflits induits par
des perspectives différentes et à l’identification commune
des résultats attendus.
Au terme d’un enseignement des compétences cliniques
transculturelles, un soignant doit avoir acquis
curriculum
un ensemble de savoir-être, connaissance et savoirfaire
qui sont résumés dans le tableau 2 p.
Impact, besoins actuels et futurs
Bien que cette approche nous semble essentielle et utile
au quotidien non seulement pour la prise en charge des
patients migrants ou d’origine étrangère mais pour
l’ensemble de la patientèle, il est légitime de se poser un
certain nombre de questions à propos de l’enseignement
des compétences cliniques transculturelles à des
soignants, à savoir [20–22]:
– les soignants apprennent-ils ce qu’on leur enseigne?
– les soignants utilisent-ils ce qu’ils apprennent?
– est-ce que l’enseignement et l’apprentissage ont un
impact sur la santé des patients?
L’impact de l’enseignement des CCT sur les attitudes, la
connaissance et le savoir-faire du médecin, sur la satisfaction
des patients, leur compliance et finalement leur
état de santé doit être évalué de manière systématique.
Il existe de nombreux moyens de répondre à ces questions
par des mesures objectives, comme des tests de
connaissance avant et après un enseignement, des interviews
qualitatives de médecins et de leurs patients,
des études de dossiers ou une analyse détaillée de
consultations filmées. Une revue systématique de la littérature
conduite en 2007 par une équipe de Baltimore
aux Etats-Unis dirigée par Mary Catherine Beach permet
de détailler les niveaux de preuve actuels de l’efficacité
de l’enseignement des CCT [23]. On a ainsi d’excellentes
preuves que l’enseignement des CCT améliore
les connaissances des professionnels de santé; de bonnes
preuves qu’il améliore également leurs aptitudes et
attitudes. Il existe de plus de bonnes preuves que la
satisfaction des patients est améliorée mais celles démontrant
l’amélioration de la compliance sont encore
faibles. Aucune étude n’a à ce jour évalué l’impact
direct sur la santé des patients de l’enseignement des
CCT. La mesure de l’impact précis de cet enseignement
sur la santé des patients est en effet beaucoup plus
complexe à démontrer. C’est un de nos objectifs de recherche
principaux dans ce domaine pour les années à
venir.
En Suisse, les besoins actuels et futurs sont nombreux
et la capacité du système à y répondre est encore relativement
faible. Comme souvent, le défi est d’intégrer
l’enseignement des compétences cliniques transculturelles
aux trois niveaux que sont la formation prégraduée,
postgraduée et continue. Les recommandations
du rapport de Christian Rüefli pour l’Office fédéral de la
santé publique vont dans ce sens [24]. L’extension des
services professionnels d’interprétariat de même que la
mise en place d’un régime de financement de ces services
est un des points les plus importants relevés dans
ce rapport.
Une autre piste qui nous semble intéressante est la mise
à disposition de ressources d’information et d’enseignement
informatisées basées sur Internet (e-learning).
Les sites suisses sont encore très rares et l’essentiel des
initiatives dans le domaine des compétences transculturelles
sont américaines. Nous avons listé dans le
Forum Med Suisse 2010;10(5):82 82

tableau 3 p quelques-unes des ressources Internet
existantes, en Suisse et aux Etat-Unis. Il s’agit soit de
bases de données permettant de se renseigner sur telle
ou telle culture de manière générale et non stigmatisante,
soit de cours complets en compétences cliniques
transculturelles, en général payants et permettant de
Tableau 2. Exemples des savoir-être, savoirs et savoir-faire à acquérir lors
d’un enseignement des compétences cliniques transculturelles [8].
Savoir-être
Acceptation de la responsabilité du clinicien à identifier et prendre en compte
les aspects sociaux et culturels de la prise en charge
Savoirs
Connaissance de l’influence des facteurs socioculturels sur les croyances et comportements
en matière de santé
Connaissance des barrières sociales, économiques et culturelles à l’accès aux soins,
à l’adhérence thérapeutique
Connaissance des sources fréquentes de malentendus entre patient et clinicien
Reconnaissance de ses propre biais et préjugés à propos des patients et leur impact
sur les soins
Connaissances spécifiques dans le domaine de la migration (démographie, épidémiologie,
lois, types de permis, ressources disponibles pour les patients migrants, etc.)
Savoir-faire
Capacité à travailler efficacement avec un interprète
Capacité à identifier et explorer les facteurs socioculturels qui pourraient influencer
la prise en charge du patient
Capacité à proposer un plan de traitement qui prend en compte le contexte socioculturel
du patient et capacité à négocier avec le patient en cas de désaccord à propos
du plan proposé
Tableau 3. Références Internet importantes concernant les CCT
(date de consultation: juillet 2009).
Pays Type de ressource Adresse du site
Suisse Site édité par la Croix-Rouge Suisse.
Définitions, agenda de cours spécialisés.
Programme de e-learning en CCT en
préparation
http://transkulturelle-kompetenz.ch
Etats-Unis Informations médicales et culturelles
à propos de différents groupes
d’immigrants et de réfugiés
Etats-Unis Guide pour aider les médecins à
assurer des soins de qualité à des
patients de cultures diverses
Etats-Unis Programme de e-learning en CCT.
En partie payant
Etats-Unis Programme de e-learning en CCT.
En partie payant
http://ethnomed.org
http://erc.msh.org
http://qualityinteractions.org
http://thinkculturalhealth.org
curriculum
consulter des patients virtuels d’origines diverses.
L’adaptation de ces initiatives à la Suisse nous semble
parfaitement envisageable, dans la lignée de l’expérience
de Marc-André Raetzo qui a mis en ligne un site
de formation continue à l’attention des médecins généralistes
[25].
Conclusion
L’acquisition de compétences cliniques transculturelles
doit permettre aux médecins d’améliorer la qualité de
prise en charge de leurs patients migrants ou d’origine
étrangère et de participer à l’amélioration de l’égalité
des chances et à la réduction des disparités en termes
de santé. Outre la prise de conscience nécessaire à la
mise en route du processus de changement (savoirêtre),
les acquis sont d’ordre théoriques (savoirs) et
communicationnels (savoir-être), apportant ainsi de
nouvelles perspectives positives pour la prise en charge
de l’ensemble des patients, suisses, migrants ou d’origine
étrangère.
Remerciements
Nous remercions pour leur relecture attentive du manuscrit et leurs corrections:
Monsieur le Professseur Jean-Bernard Daeppen, Lausanne, et
Madame Sophie Paroz, Lausanne.
Correspondance:
Dr Patrick Bodenmann
Médecin associé, MER, MSc
Responsable de l’Unité des Populations Vulnérables (UPV)
Policlinique Médicale Universitaire
Rue duBugnon 44
CH-1011 Lausanne
patrick.bodenmann@hospvd.ch
Références recommandées
– Domenig D. Das Konzept der transkulturellen Kompetenz. In: Transkulturelle
Kompetenz Lehrbuch für Pflege-, Gesundheits- und Sozialberufe,
2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern:
Verlag Hans Huber; 2007:165–89.
– Hudelson P, Stalder H. Sociocultural diversity and medical education.
Rev Med Suisse. 2005;1:2214–7.
– Green AR, Betancourt JR, Carrillo JE. Integrating social factors into
cross-cultural medical education. Acad Med. 2002;77:193–7.
Vous trouverez la liste complète et numérotée des références dans la
version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch.
Forum Med Suisse 2010;10(5):83 83

Transkulturelle Kompetenz in der medizinischen Praxis:
Bedürfnisse, Mittel, Wirkung
Compétences cliniques transculturelles et pratique médicale: quels
besoins, quels outils, quel impact?
Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version)
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contemporain; 2008.
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Pflege-, Gesundheits- und Sozialberufe, 2, vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern:
Verlag Hans Huber; 2007:165–89.
4 Domenig D. Trankulturelle Kompetenz: Lehrbuch für Pflege-, Gesundheits- und Soziallberufe. Bern:
Hans Huber; 2007.
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2006;21:988–95.
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communication. Cancer Prev Control. 1999;3:25–30.
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practical framework for addressing racial/ethnic disparities in health and health care. Public Health Rep.
2003;118:293–302.
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evaluation. Acad Med. 2003;78:560–9.
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Transkulturelle Kompetenz in der medizinischen Praxis:
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Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version)
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Pflege-, Gesundheits- und Sozialberufe, 2, vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Bern:
Verlag Hans Huber; 2007:165–89.
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