utilisation du misoprostol (cytotec) pour l - SAGO

S. MADZOU, Ph. GILLARD,
I. TEGUETE, Cl. SALONNE,
A. FOURNIE, Ph. DESCAMPS
Service de Gynécologie Obstétrique, CHU 49033 Angers Cedex 01

Hémorragies péri-partum = 1 ère cause de mortalité
maternelle (pays développés ou en voie de
développement).
Mortalité maternelle : 585.000 femmes/an dans le
monde.
6-25 % hémorragies péri-partum (HPP)
Admissions en réanimation : 20 %

Répartition des décès (%) par causes obstétricales directes,
selon les données OMS ou MOMS (Experts européens),
en France et dans les autres pays européens
LISTE O.M.S France
(n=355)
O M S M O M S
Europe
(n=865)
France
(n=73)
Europe
(n=136)
Avortements 7,0 13,2 13,7 10,3
Hémorragies de la grossesse
anté et post-partum
22,0 13,4 21,9 10,3
Toxémies de la grossesse 15,8 18,3 16,4 21,33
Complications des suites de couches 26,2 32,0 20,5 36,0
Autres causes obstétricales directes 29,0 23,1 27,4 22,1
TOTAL 100,00 100,0 100,0 100,0
Comparaisons : Données OMS France/Europe
Bouvier-Colle MH & al. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1999 ; 28 : 62-68.

40 % HPP
Ocytocine (Syntocinon ) 10 UI IV ou IM aux épaules
Méthylergotamine (Methergin ) IM 1 ampoule aux
épaules
Prostaglandnies (F21 E 2)

Utérotonique
Analogue Prostaglandines E1
Traitement, prévention ulcère gastrique
Facile à administrer (pas d’injectable)
Conservation aisée
Coût faible

AVS 1er AVS 1 trimestre
er AVS 1 trimestre
> 150 publications en Obstétrique
Maturation cervicale à terme
IMG ou ITG
En 1996, El Rafaey H*. HPP
* El Rafaey H. & al. Misoprostol for third stade of labor (letter). Lancet 1996, 347 : 1257

HPP : PS > 500 ml ?
PS > 1 litre ?
HPP : évaluée par :
Estimation visuelle
Champs de table
Comparaison Hb pré et post accouchement
Quantité autres drogues nécessaires
Consensus flou dans la littérature

Etudes hétérogènes
Voire administration
Doses utilisées
Critères randomisation
Souvent incomplets
Biais évident

OUI Pression intra-utérine
Délai d’action controversé
Voie d’administration Ocytocine IV

Details of the effect of intramuscular syntometrine
and oral misoprostol on the postpartum uterus.
Medication given
Intramuscular
syntometrine
1 ml
Oral
Misoprostol
200 g
Oral
misoprostol
400 g
Oral
misoprostol
500 g
Oral
misoprostol
600 g
Oral
misoprostol
800 g
Mean increase
in uterine
152 123 122 142 144 117
activity after
medication (%)
[67.0] [40.8] [28.7] [89.0] [72.7] [39.6]
Mean onset of
action (m)
Mean duration
of action (m)
3.2
[1.5]
78
[18.8]
5.3
[1.5]
78
[15.5]
6.4
[2.1]
81
[14.0]
5.9
[2.3]
75
[18.6]
5.4
[1.8]
76
[13.2]
7.4
[2.1]
65
[16.6]
P
0.737
0.002
0.637
Chong YS & al. Postpartum intrauterine pressure studies of the uterotonic effect of oral misoprostol and
intramuscular syntometrine. Br J Obstet Gynaecol, 2001 ; 108 : 41-47.

Autant que le Syntocinon, Méthergin
(13 publications)
> Placebo (3 publications)

1 étude multicentrique WHO – randomisée double aveugle
9.264 M (600 µg per os) 9.266 OCT (10 UI IV ou IM)
4 % PS > 1 L 3 % PS > 1 L RR : 1.39
p < 0.0001
15 % 11 % RR : 1,40
nécessite utérotoniques nécessite utérotoniques p < 0.0001
T° RR : 7.17
Tremblements RR : 3.48
PAS D’AVANTAGES POUR LE MISOPROSTOL
OCT > Misoprostol
Gülmezoglu AM & al. W.H.O. multicentre randomised trial of misoprostol in the management of
the third stage of labour. Lancet 2001, 358 : 689-695.

Misoprostol versus Oxytocin in the third
stage of labor (1)
Etude randomisée, double aveugle (Zimbabwe)
499 femmes
400 µg Misoprostol p.o.
10 UI Ocytocyne IM
Pas de DS : fréquence de l’hémorragie, pertes
sanguines, transfusion)
Effets secondaires : tremblements, hyperthermie
(1) Kundodyiwa TW & al. Int J Gynecol Obstet (2001) : 235-41

3 études
Efficace dans les 3 mn
Evaluation subjective
Effet misoprostol ?
2 prospectives descriptives
1 randomisée
Effet misoprostol + uterotoniques déjà utilisés ?
O’Brien P & al. Rectally administrered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine : a descriptive
study. Obstet Gynecol 1998 ; 2 : 212-214.
Abdel-Aleem H & al. Management of severe postpartum hemorrhage with misoprostol. Int J Gynecol Obstet 2001 ; 72 : 75-76.
Lokugamage AU & al. A randomised study comparing rectally administered misoprostol vs syntometrine combined with an oxytocin infusion for the
cessation of primary postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 ; 80 : 835-839.

Voie d’administration idéale ?
(per-os, voie vaginale, rectale, sublinguale)
Dosage idéal ?
Effets secondaires : tremblements, T°

UTILISATION DU CYTOTEC
AU CHU d’ANGERS
1. Fréquence des hémorragies de la délivrance
341 cas d’hémorragie de la délivrance (3,2 %)
Année Nombre Nombre %
accouchements hémorragies hémorragies
1999 2.933 80 2,7
2000 3.803 81 2,1
2001 3.715 180 4,8

Réanimation
médicale
5 UI IV lente
OCT 5 UI intra-mural
20 UI/500 cc débit sur 1 h
10’ CYTOTEC 3 cp intra-rectal
20’ NALADOR 1 ampoule sur 1 h

POPULATION ETUDIEE
3 - Parité
160
140
120
100
80
60
40
20
0
43,10%
33,40%
primipare deuxième
pare
16,10%
troisième
pare
7,30%
quatrième
pare et plus

POPULATION ETUDIEE
4 – La voie d’accouchement
Fréquence %
Voie basse normale 80 23,5
Voie basse avec épisiotomie 162 47,5
Extraction instrumentale 74 21,7
Césarienne 25 7,3

POPULATION ETUDIEE
3 – Durée du travail
160
140
120
100
80
60
40
20
0
22,60%
50,30%
< 4 heures de 4 à 8
heures
23,60%
de 8 à 12
heures
3,50%
< 12 heures

CYTOTEC 158 cas (46,3 %)
Nombre de cas Pourcentage
2000 43 53 %
2001 115 63,8 %

Pas de différence significative avec la période
1998/1999 (pas de Cytotec) concernant :
Transfusion sanguine
Taux d’hémoglobine
Nécessité d’utiliser le Nalador
MAIS
Diminution du nombre d’hystérectomie
d’hémostase (5/an) 1/an

EN PREVENTION DES HPP :
1 – Efficacité Misoprostol > placebo
2 – Misoprostol : aucune évidence pour affirmer qu’il
soit plus efficace que les drogues actuellement
utilisées.
3 – Misoprostol ne doit pas, pour le moment, être
substitué à celles-ci dans les pays développés (1)
4 – Peu d’effets secondaires (tremblements, T°)
(1) Gülmezoglu AM & al. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane
Review). Cochrane Library, Issue 1 : 2002.

5 – Misoprostol : alternative intéressante aux drogues
classiques dans les pays en voie de développement
(conservation aisée, facilité d’administration, coût :
12.000 FCFA boîte de 60 cp soit 1 cp à 200 FCFA, 3 cp
à 600 FCFA et 1 boîte pour 20 patientes)