Formulaire d'inscription (PDF) - Nunavik Parks
Formulaire d'inscription (PDF) - Nunavik Parks
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<strong>Formulaire</strong> <strong>d'inscription</strong><br />
NOTE :<br />
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Veuillez remplir le présent formulaire, le sauvegarder, puis le faire parvenir par courriel en pièce jointe à<br />
info@parcsnunavik.ca. Un employé du parc communiquera avec vous pour finaliser votre inscription.<br />
Partie A - Renseignements personnels<br />
Quel parc désirez-vous visiter? Parc national<br />
Pour vous inscrire au parc national Kuururjuaq, vous devrez remplir l'annexe 1 : Information complémentaire, laquelle vous sera<br />
transmise par un employé du parc.<br />
Nom Prénom<br />
Adresse<br />
Ville/Village Province/État Code postal<br />
Pays Téléphone<br />
Date de naissance (jj-mm-aaaa) Sexe M F<br />
Courriel<br />
1<br />
2<br />
Voyagez-vous avec une agence de voyage?<br />
Personnes à contacter en cas d'urgence<br />
A<br />
Oui Non<br />
Êtes-vous un guide professionnel en charge d'un groupe?<br />
Assurez-vous de répondre aux critères fixés par Parcs <strong>Nunavik</strong>. Contactez-nous.<br />
Nom Prénom<br />
Pays Sexe M F<br />
Téléphone<br />
Courriel<br />
Jour Soir Cellulaire<br />
B Nom Prénom<br />
Pays Sexe M F<br />
Téléphone Jour Soir Cellulaire<br />
Courriel<br />
Oui<br />
Si oui, laquelle<br />
Note : Si vous voyagez avec une agence de voyage ou avec un guide professionnel, complétez les parties A, D et E du formulaire.<br />
Non<br />
Lien<br />
Lien
Partie B - Itinéraire et organisation<br />
Date d'entrée dans le parc (jj-mm-aaaa) Date de sortie du parc (jj-mm-aaaa)<br />
Dans quelle communauté arriverez-vous au <strong>Nunavik</strong>?<br />
Itinéraire de transport aérien<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Quel sera votre moyen d'accès au parc?<br />
Avion Hélicoptère Marche Motoneige Ski Bateau * Autre :<br />
Quel sera votre moyen de sortie du parc?<br />
Avion Hélicoptère Marche Motoneige Ski Bateau * Autre :<br />
*Nom, prénom et coordonnées de votre conducteur de bateau<br />
Nom Prénom<br />
Téléphone<br />
Quelles activités prévoyez-vous faire lors de votre séjour au parc?<br />
Randonnée Canot-kayak Ski Pêche * Autre :<br />
* Numéro de permis de pêche provincial<br />
Quelle est la raison principale de votre visite?<br />
Tourisme Recherche scientifique Autre :<br />
Services désirés :<br />
Guide<br />
Courriel<br />
Location d'équipement Surveillant d'ours<br />
Type d'hébergement désiré dans le parc : Camp aménagé Camping<br />
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Étape (Ex. : Montréal-Kuujjuaq) Date Heure de départ Heure d'arrivée Numéro de vol<br />
* Numéro de permis de pêche de la corporation foncière<br />
* Numéro de permis de pêche au saumon<br />
Autre :<br />
Avez-vous besoin de services dans la communauté (guide, hôtel, activités culturelles, etc.)
Itinéraire de séjour<br />
Partie B - Itinéraire et organisation suite<br />
Décrivez l’objectif de votre séjour.<br />
Décrivez l'équipement qui pourrait permettre de vous identifier à distance.<br />
(Ex.: une tente rouge, un canot jaune, etc.)<br />
Date / jour (jour 1) / activité (randonnée, canot...) / nombre de km estimés / lieux / hébergement<br />
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Date Jour Activité Km Lieu (secteur) Hébergement
Équipements<br />
Radio : type<br />
Partie C - Sécurité<br />
Téléphone satellitaire * : numéro<br />
Autre :<br />
Dispositif de messagerie GPS par satellite (Ex. : SPOT) *<br />
Moyen pour effaroucher les animaux agressifs<br />
* Fortement recommandé<br />
Assurance d’évacuation en région éloignée<br />
Compagnie d'assurance<br />
Numéro de police<br />
Consultez par exemple les services de GEOS, d'Airmédic ou de Global Rescue.<br />
Téléphone Courriel<br />
GPS<br />
Boussole<br />
Carte du parc<br />
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Trousse de premiers soins<br />
adaptée à votre séjour<br />
Contenant à nourriture à<br />
l'épreuve des ours
1 Avez-vous une expérience de voyage en milieu sauvage éloigné? Oui Non<br />
2 Le cas échéant, comment qualifiez-vous votre expérience en milieu sauvage éloigné?<br />
Débutant Intermédiaire Expert<br />
Veuillez inscrire les cinq expériences de plein air les plus significatives que vous avez vécues, en lien avec<br />
votre choix d'activités dans le parc.<br />
1. Date<br />
2.<br />
3 Quel niveau de formation en premiers soins avez-vous?<br />
Aucun<br />
Formation de base (secourisme et RCR) *<br />
Secourisme en milieu sauvage et éloigné *<br />
Secourisme avancé - 1 er répondant *<br />
Veuillez indiquer toutes les autres formations pertinentes en soins de santé et compétences techniques en<br />
lien avec votre choix d'activités dans le parc.<br />
Autre<br />
4 Êtes-vous un professionnel de la santé? Le cas échéant :<br />
Médecin Infirmière Autre<br />
5 Seriez-vous prêt à participer à une opération de secours si on vous le demandait? Oui Non<br />
Date<br />
3. Date<br />
4.<br />
Partie D - Niveau de préparation à l'expérience<br />
Date<br />
5. Date<br />
* Vous devez joindre une photocopie de vos certifications.<br />
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Partie E - Sondage - Collaboration volontaire<br />
Vos réponses et renseignements personnels seront gardés et utilisés uniquement aux fins du présent sondage.<br />
Les répondants doivent être âgés de 18 ans ou plus.<br />
Nous vous remercions de votre collaboration.<br />
1 Seriez-vous prêt à participer à des projets de recherche concernant le parc? Oui Non<br />
2 Incluant le présent séjour, combien de fois avez-vous visité ce parc?<br />
Lesquels<br />
Un autre parc au <strong>Nunavik</strong>?<br />
3 Depuis combien de temps planifiez-vous votre voyage?<br />
Moins d'un mois 1 à 6 mois 6 à 12 mois 1 à 2 ans Plus de 2 ans<br />
4 Comment avez-vous entendu parler du présent parc?<br />
Site Internet de Parcs <strong>Nunavik</strong><br />
Visite précédente au <strong>Nunavik</strong><br />
Association touristique du <strong>Nunavik</strong><br />
Ami<br />
Site Internet de Parcs <strong>Nunavik</strong><br />
Magazine<br />
Télévision<br />
Livre de voyage<br />
Autre<br />
5 Où avez-vous obtenu de l'information sur le parc pour vous aider à préparer votre voyage?<br />
Visite précédente au <strong>Nunavik</strong><br />
Association touristique du <strong>Nunavik</strong><br />
Ami<br />
Magazine<br />
Télévision<br />
Livre de voyage<br />
Autre<br />
6 Quelle importance ont eu les aspects suivants dans votre décision de visiter le parc?<br />
(1 très important, 4 aucune importance)<br />
1 2 3 4<br />
1 2 3 4<br />
L'aspect sacré de l'endroit<br />
L'aventure<br />
Le sentiment de liberté<br />
La nouveauté<br />
La culture et l'histoire des Inuits<br />
L'écosystème<br />
7<br />
8<br />
Autre<br />
Nous sommes heureux que vous ayez choisi de visiter le <strong>Nunavik</strong>. Avez-vous considéré d'autres<br />
destinations pour le présent voyage?<br />
Oui Non Si oui, lesquelles<br />
Pourquoi avez-vous choisi le présent parc au lieu des autres destinations envisagées?<br />
9 Quel est votre niveau de scolarité?<br />
École primaire École secondaire/technique Collège/Cégep Universitaire (1 er cycle)<br />
Maîtrise Doctorat Autre<br />
Nakurmiik! - Merci!<br />
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N° <strong>d'inscription</strong><br />
Pour usage administratif seulement<br />
Groupe ou agence de voyage, ou guide professionel<br />
N bre<br />
de personnes<br />
Entrée dans le parc<br />
Sortie du parc<br />
Date d'entrée (jj-mm-aaaa) Date de sortie prévue (jj-mm-aaaa)<br />
Employé responsable de l'inscription<br />
Entrée Sortie<br />
NOTES<br />
Nom<br />
Moyen<br />
Prénom<br />
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