Admission internat - Lycée Français de Tananarive
Admission internat - Lycée Français de Tananarive
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ÉLEVE DEMANDANT L’INSCRIPTION<br />
Nom : ……………………………………………..<br />
Prénom : ………………………………………….<br />
Né le : …….. / ……… / ………. Lieu : ……………………..<br />
Pays <strong>de</strong> naissance : ……………………………<br />
Sexe : Masculin Féminin<br />
Nationalité 1 : ……………………………………………..<br />
Nationalité 2 : ……………………………………………..<br />
Elève boursier français : OUI NON<br />
N° <strong>de</strong> famille bourse : ………………………<br />
Classe poursuivie l’an passé …………………………..<br />
Etablissement fréquenté l’an passé :<br />
Nom : ……………………………………………………….<br />
Lieu : …………………………………………………………<br />
Pays : ……………………………………………………….<br />
<strong>Lycée</strong> <strong>Français</strong> <strong>de</strong> <strong>Tananarive</strong><br />
Ambatobe ‐ BP 4019<br />
101 Antananarivo – MADAGASCAR<br />
http://www.egd.mg<br />
Tel : +261 20 23 425 25‐ Fax : +261 20 22 415 24<br />
CORRESPONDANT DESIGNE<br />
Nom et prénom : …………………………………………………………………………..<br />
Lien avec la famille : Famille Amis <strong>de</strong> la famille<br />
Famille d’accueil<br />
Nationalité : ……………………………………………..<br />
Adresse complète :<br />
…………………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………...<br />
Tél Fixe : ………………………Tel Gsm : …………………………..<br />
FICHE D’INSCRIPTION<br />
INTERNAT<br />
Année Scolaire 2013/2014<br />
PHOTOGRAPHIE<br />
RECENTE<br />
A COLLER<br />
REGIME DE SORTIE DU WEEK END<br />
L’<strong>internat</strong> fonctionne 7j/7j, il convient donc <strong>de</strong> définir un régime d’autorisation propre au week‐end<br />
Dans tous les cas, le week‐end est placé sous l’autorité d’un CPE. Ce <strong>de</strong>rnier conformément au règlement <strong>de</strong> l’<strong>internat</strong>, pourra en outre autoriser<br />
exceptionnellement <strong>de</strong>s sorties par <strong>de</strong>mi‐journée le samedi et le dimanche pour faciliter la vie <strong>de</strong>s élèves.<br />
Régime A – VERT<br />
Mon enfant est libre <strong>de</strong> choisir ou pas, d’être hébergé le week end, l’établissement n’est plus responsable <strong>de</strong> la fin <strong>de</strong> ses cours <strong>de</strong> la semaine du<br />
vendredi 16h30 au lundi matin. Mon enfant est libre <strong>de</strong> se rendre chez la personne <strong>de</strong> son choix et d’organiser lui‐même son week‐end.<br />
Régime B – BLEU<br />
Mon enfant rentrera le dimanche soir (18h00 au plus tard)<br />
Mon enfant est autorisé à rentrer <strong>de</strong> week‐end <strong>de</strong> chez son correspondant, le lundi matin<br />
Mon enfant est libre <strong>de</strong> choisir ou pas, d’être hébergé le week‐end. Il se rendra chez son correspondant <strong>de</strong> la fin <strong>de</strong> ses cours <strong>de</strong> la semaine du<br />
Vendredi 16h30 au dimanche 18h00 ou lundi 07h30 (selon autorisation ci‐<strong>de</strong>ssus) . Le correspondant <strong>de</strong>vra prévenir en cas d’hébergement dans un<br />
autre lieu ou en cas d’entrée différée à l’<strong>internat</strong>. En cas <strong>de</strong> non respect <strong>de</strong> cette clause, l’élève pourra être sanctionné en cas <strong>de</strong> vérification<br />
infructueuse <strong>de</strong> sa présence chez son correspondant.<br />
Il incombe néanmoins en toute priorité à la famille, <strong>de</strong> vérifier la présence <strong>de</strong> l’élève chez son correspondant durant le week‐end. L’établissement<br />
ne saurait être tenu pour responsable d’une défaillance dans la surveillance apportée par le correspondant.<br />
Régime C ‐ ORANGE<br />
Mon enfant sera hébergé chaque week‐end à l’<strong>internat</strong>. Pour toute sortie, Le correspondant <strong>de</strong>vra prévenir et/ou apporter sa signature à la sortie.<br />
Régime D – ROUGE‐ Mon enfant sera hébergé à l’<strong>internat</strong><br />
Mon enfant ne bénéficiera pas <strong>de</strong> sortie ni du week‐end, ni <strong>de</strong> droit, ni exceptionnelle sans mon accord‐je me charge d’aviser les responsables<br />
avant chaque sortie éventuelle.<br />
Je déclare les renseignements ci‐<strong>de</strong>ssus exacts et choisir le régime ……….…. (A, B C ou D) pour l’année scolaire 2013/2014<br />
Fait à ………………………………..…. Le / / 2013<br />
RESPONSABLE (PERE/MERE/TUTEUR)<br />
Nom : ……………………………………………..<br />
Prénom : ………………………………………….<br />
Affectation classe<br />
Rentrée 2013:<br />
Qualité : père mère tuteur<br />
Nationalité 1 : ……………………………………………..<br />
Nationalité 2 : ……………………………………………..<br />
Adresse complète :<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………..................<br />
Téléphone Fixe : …………………………………………..<br />
Téléphone GSM : …………………………………………<br />
Mail : ……………………………..@.................................<br />
Situation familiale : ………………………………………<br />
Profession : …………………………………………………<br />
Nom <strong>de</strong> l’employeur : …………………………………..<br />
Adresse <strong>de</strong> travail :<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………<br />
Téléphone travail : ………………………………………..
<strong>Lycée</strong> <strong>Français</strong> <strong>de</strong> <strong>Tananarive</strong><br />
Ambatobe ‐ BP 4019<br />
101 Antananarivo – MADAGASCAR<br />
ÉLEVE<br />
Nom : ……………………………………………..<br />
Prénom : ………………………………………….<br />
Né le : …….. / ……… / ………. Lieu : ……………………..<br />
Pays <strong>de</strong> naissance : ……………………………<br />
Sexe : Masculin Féminin<br />
http://www.lft.mg<br />
Je soussigné,…………………………………………………………….………… responsable <strong>de</strong> l’élève ci‐<strong>de</strong>ssus,<br />
Urgences & Frais médicaux<br />
FICHE URGENCE INTERNAT<br />
Année Scolaire 2013/2014<br />
Destinée au service <strong>de</strong> vie scolaire<br />
M’engage à REMBOURSER le <strong>Lycée</strong> <strong>Français</strong> <strong>de</strong> <strong>Tananarive</strong> ou le FSE du <strong>Lycée</strong> <strong>Français</strong> du montant <strong>de</strong>s frais engagés pour le<br />
transport, la prise en charge médicale, les soins, les médicaments, l’hospitalisation.<br />
Les frais engagé par le lycée <strong>Français</strong> feront face à la première urgence, j’ai noté qu’il conviendra d’organiser avec le correspondant<br />
désigné la suite <strong>de</strong> la prise en charge <strong>de</strong> mon enfant.<br />
J’ai noté qu’une assurance scolaire et extra scolaire pourrait permettre <strong>de</strong> couvrir <strong>de</strong>s frais engagé en cas d’acci<strong>de</strong>nt. Il est <strong>de</strong> ma<br />
responsabilité d’établir une déclaration d’acci<strong>de</strong>nt auprès <strong>de</strong> mon assureur.<br />
J’autorise les responsables du <strong>Lycée</strong> <strong>Français</strong>, en cas <strong>de</strong> force majeure ou d’une urgence vitale, à faire au mieux <strong>de</strong>s intérêts <strong>de</strong><br />
mon enfant en prenant les dispositions nécessaires, y compris l’autorisation d’opérer dans une structure <strong>de</strong> soin hospitalière.<br />
Administration <strong>de</strong> médicaments<br />
J’autorise, en cas <strong>de</strong> nécessité, l’administration <strong>de</strong> médicaments à mon enfant par les infirmières <strong>de</strong> l’établissement ou par le service<br />
<strong>de</strong> vie scolaire si l’infirmerie est fermée<br />
Précisez si nécessaire,<br />
Le nom <strong>de</strong>s médicaments auxquels il est allergique : …………………………………………………………………..………………….……………………………….<br />
Personne à contacter en cas d’urgence :<br />
Nom/Prénom :<br />
N° GSM N° Fixe<br />
Correspondant ou personne habilitée :<br />
Nom/Prénom :<br />
N° GSM N° Fixe<br />
Fait à ………………………….……., Le / / 2013<br />
Signature :
<strong>Lycée</strong> <strong>Français</strong> <strong>de</strong> <strong>Tananarive</strong><br />
Ambatobe ‐ BP 4019<br />
101 Antananarivo – MADAGASCAR<br />
http://www.lft.mg<br />
DELEGATIONS<br />
Bourses, Démarches<br />
Evacuation<br />
Année Scolaire 2013/2014<br />
Nom <strong>de</strong> l’élève : Prénom <strong>de</strong> l’élève : Classe à la rentrée 2013 :<br />
La situation particulière <strong>de</strong>s élèves au sein <strong>de</strong> l’<strong>internat</strong> exige <strong>de</strong> la part <strong>de</strong> l’encadrement du lycée <strong>Français</strong> <strong>de</strong> <strong>Tananarive</strong>, dans <strong>de</strong><br />
nombreuses situations, la prise en charge à votre place d’un certain nombre <strong>de</strong> démarches.<br />
De même, en cas d’urgence, d’évacuation <strong>de</strong> l’établissement nous pourrions être amenés à prendre <strong>de</strong>s dispositions pour<br />
sauvegar<strong>de</strong>r l’intérêt <strong>de</strong> nos élèves. Les délégations que vous donnez nous permettront d’exercer l’ensemble <strong>de</strong> ces dispositifs<br />
dans l’intérêt <strong>de</strong> vos enfants.<br />
BOURSES SCOLAIRES<br />
(seules les familles d’élèves boursiers doivent compléter cette partie)<br />
Je donne mandat aux responsables du lycée <strong>Français</strong> <strong>de</strong> gérer en mon nom le montant <strong>de</strong>s bourses d’entretien, diverses et transport versée à mon<br />
enfant compte tenu <strong>de</strong> mon absence et mon éloignement.<br />
Modalités<br />
Le montant <strong>de</strong>s bourses diverses et entretien sera délivré par trimestre par les services <strong>de</strong> l’intendance. Il sera conservé au coffre, géré par l’un <strong>de</strong>s<br />
CPE et délivré à fur et à mesure <strong>de</strong>s <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mon enfant. Avant chaque départ en vacances, la bourse <strong>de</strong> transport permettant à mon enfant<br />
<strong>de</strong> regagner son domicile lui sera versée.<br />
DEMARCHES SCOLAIRES<br />
Vu et pris connaissance <strong>de</strong>s modalités,<br />
Je <strong>de</strong>man<strong>de</strong> leur mise en œuvre durant l’année scolaire 2013/2014<br />
Date & Signature<br />
Je donne mandat aux responsables du lycée <strong>Français</strong> (CPE ou Equipe <strong>de</strong> Direction) <strong>de</strong> signer en mon nom les documents scolaires relatifs à<br />
l’orientation et à la scolarité (fiches <strong>de</strong> liaison, fiches pédagogiques, autorisations <strong>de</strong> sortie exceptionnelles durant la semaine ou le week‐end …)<br />
présenté par mon enfant. Les responsables <strong>de</strong> l’établissement <strong>de</strong>vront pourvoir me contacter en cas <strong>de</strong> besoin.<br />
EVACUATION URGENTE<br />
<br />
Je donne mandant pour l’année scolaire 2013/2014<br />
Date & Signature :<br />
<br />
Je donne mandat aux responsables du lycée <strong>Français</strong> placés sous l’autorité du proviseur et <strong>de</strong>s autorités <strong>Français</strong>e (Ambassa<strong>de</strong> ou consulat) <strong>de</strong><br />
prendre toutes les dispositions nécessaires en cas <strong>de</strong> force majeure (situation <strong>de</strong> crise), justifiées par l’évacuation impérative et inattendue <strong>de</strong>s<br />
élèves <strong>de</strong> l’<strong>internat</strong> et d’organiser leur rapatriement vers le lieu le plus approprié pour leur sécurité.<br />
Je donne mandant pour l’année scolaire 2013/2014<br />
Date & Signature :
SORTIES<br />
Pour faciliter les démarches et les <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mon enfant, j’autorise les représentants <strong>de</strong> l’établissement à lui accor<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s autorisations <strong>de</strong><br />
sortie en cas <strong>de</strong> besoin (du lundi au Dimanche inclus). Cette autorisation ponctuelle permettra à votre enfant <strong>de</strong> déjeuner en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong><br />
l’établissement, <strong>de</strong> réaliser <strong>de</strong> petites courses en ville, <strong>de</strong> se rendre à <strong>de</strong>s ren<strong>de</strong>z vous médicaux ou d’effectuer <strong>de</strong>s démarches administratives<br />
lorsque cela sera nécessaire. Cette autorisation sera soumise à chaque fois à l’un <strong>de</strong>s CPE responsable <strong>de</strong> l’<strong>internat</strong> et ne sera pas automatique !<br />
J’ai noté que on enfant sortira sous sa propre responsabilité et <strong>de</strong>vra se conformer au co<strong>de</strong> <strong>de</strong> bonne conduite <strong>de</strong>s sorties prévu dans le règlement intérieur <strong>de</strong><br />
l’<strong>internat</strong>.<br />
Après contact téléphonique ou mail, j’autorise les responsables <strong>de</strong> l’établissement à répondre aux <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sorties exceptionnelles que mon<br />
enfant pourrait être amené à <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r (nuit à l’extérieur, prise en charge par une personne autre que le correspondant…)<br />
J’autorise mon enfant à participer à toutes les sorties qu’elles soient sportives, récréatives, culturelles ou pédagogiques organisées par<br />
l’établissement pendant ou en <strong>de</strong>hors du temps scolaire, avec ou sans nuitées extérieures, dans le cadre <strong>de</strong> la vie <strong>de</strong> l’établissement et/ou <strong>de</strong><br />
l’<strong>internat</strong>. Je donne délégation aux responsables <strong>de</strong> l’établissement et/ou <strong>de</strong> l’<strong>internat</strong> pour signer les autorisations nécessaires sans qu’ils aient<br />
besoins d’un appel ou d’un courriel <strong>de</strong> ma part.<br />
Concernant les pério<strong>de</strong>s <strong>de</strong> stage en entreprise (3 ème ou section pro), le régime <strong>de</strong>s sorties sera totalement modifié pour permettre à mon enfant<br />
<strong>de</strong> se rendre seul dans l’entreprise. Il sera conduit à prendre son repas à l’extérieur et in<strong>de</strong>mnisé à hauteur du montant voté en conseil<br />
d’établissement.<br />
J’ai noté que on enfant sortira sous sa propre responsabilité et <strong>de</strong>vra se conformer au co<strong>de</strong> <strong>de</strong> bonne conduite <strong>de</strong>s sorties prévu dans le règlement intérieur <strong>de</strong><br />
l’<strong>internat</strong>.<br />
PROCURATION ELECTIONS DES REPRESENTANTS DE PARENTS<br />
Vu et pris connaissance <strong>de</strong>s modalités,<br />
Je <strong>de</strong>man<strong>de</strong> leur mise en œuvre durant l’année scolaire 2013/2014<br />
Date & Signature :<br />
Je donne mandat à mon enfant majeur ou au correspondant <strong>de</strong> mon enfant, d’effectuer en mon nom les démarches <strong>de</strong> vote relatives aux élections<br />
<strong>de</strong>s représentants <strong>de</strong> parents d’élèves pour l’année scolaire 2013/2014<br />
Père Mère<br />
J’indique la personne a qui je confie la procuration du vote : J’indique la personne a qui je confie la procuration du vote :<br />
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………..………..<br />
Date et Signature Date et Signature<br />
<br />
<strong>Lycée</strong> <strong>Français</strong> <strong>de</strong> <strong>Tananarive</strong><br />
Ambatobe ‐ BP 4019<br />
101 Antananarivo – MADAGASCAR<br />
http://www.lft.mg<br />
Détention d’objet <strong>de</strong> valeur ‐‐ obligation <strong>de</strong> déclaration –Mise en sureté<br />
Je déclare ici que mon fils‐ ma fille est en possession <strong>de</strong>s objets listés ici :<br />
<br />
DELEGATIONS<br />
Sorties, Elections<br />
Année Scolaire 2013/2014<br />
Nom <strong>de</strong> l’élève : Prénom <strong>de</strong> l’élève : Classe à la rentrée 2013 :<br />
Désignation Marque‐N°Serie Valeur<br />
Je certifie la sincérité <strong>de</strong> cette déclaration et confirme que mon enfant prendra la disposition <strong>de</strong> mettre en sécurité ses affaires conformément aux<br />
consignes <strong>de</strong> sécurité pour les objets <strong>de</strong> valeur( mettre dans le coffre ou armoires sécurisées). Je suis informé aussi conformément au règlement<br />
intérieur <strong>de</strong> l’<strong>internat</strong> qu’en aucun cas le <strong>Lycée</strong> ne pourra pas être tenu responsable <strong>de</strong>s vols ou pertes qui pourraient se produire à l’<strong>internat</strong>.<br />
Date et signature Date et signature<br />
<br />
Père ou Mère Elève
LE RESPONSABLE (PERE/MERE/TUTEUR)<br />
Nom : ……………………………………………..<br />
Prénom : ………………………………………….<br />
Qualité : père mère tuteur<br />
Nationalité 1 : ……………………………………………..<br />
Nationalité 2 : ……………………………………………..<br />
<strong>Lycée</strong> <strong>Français</strong> <strong>de</strong> <strong>Tananarive</strong><br />
Ambatobe ‐ BP 4019<br />
101 Antananarivo – MADAGASCAR<br />
http://www.lft.mg<br />
CORRESPONDANT SUR TANANARIVE<br />
Nom : …………………………………………….. Prénom : ………………………………………….<br />
Lien avec la famille : Famille Amis <strong>de</strong> la famille Famille d’accueil Autre (précisez) ………………………………………..<br />
Né le …………………..……. A ………………………<br />
FICHE CORRESPONDANT<br />
Année Scolaire 2013/2014<br />
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
Téléphone Fixe : ………………………………………….. Téléphone GSM : …………………………………………<br />
Profession : …………………………………………………. Nom <strong>de</strong> l’employeur : …………………………………..<br />
Adresse <strong>de</strong> travail : ……………………………………….. Téléphone travail : ………………………………………..<br />
Autre numéro <strong>de</strong> téléphone où l’on peut vous joindre ou vous passer un message ? …………………………………<br />
Important : la fourniture d’une pièce d’i<strong>de</strong>ntité (recto/verso) + d’un certificat <strong>de</strong> rési<strong>de</strong>nce délivrée par le Fokontany ou facture TELMA/JIRAMA<br />
conforme à l’adresse indiquée par le correspondant est obligatoire<br />
J’accepte d’être le correspondant <strong>de</strong> l’élève désigné ci‐<strong>de</strong>ssus avec les obligations qui en incombent :<br />
‐Le correspondant doit être Majeur et en capacité <strong>de</strong> LOGER l’élève sur <strong>Tananarive</strong><br />
‐Le correspondant désigné peu être amené à effectuer au nom du parent toutes les démarches relatives à la scolarité <strong>de</strong> l’élève à prendre les dispositions relatives à la<br />
vie <strong>de</strong> l’<strong>internat</strong>, à signer toute autorisation <strong>de</strong>mandée par l’établissement.<br />
‐En cas <strong>de</strong> Maladie, le rôle du correspondant est <strong>de</strong> prendre en charge l’élève sur <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du lycée <strong>Français</strong>.<br />
‐En cas d’exclusion temporaire ou définitive, le correspondant est dans l’obligation d’accueillir l’élève sur <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du lycée <strong>Français</strong>.<br />
J’ai pris connaissance du régime <strong>de</strong> sortie attribué par la famille pour les week‐ends <strong>de</strong> l’enfant pour lequel j’assure la qualité <strong>de</strong> correspondant :<br />
Régime A (sans contrainte) Régime B (l’élève s’il sort le week‐end à l’obligation d’être hébergé a mon domicile)<br />
Régime C (l’élève reste le week‐end à l’<strong>internat</strong>, dans le cas d’une autre disposition, je suis en obligation d’en informer par écrit le <strong>Lycée</strong> mais peut<br />
bénéficier <strong>de</strong>s sorties <strong>de</strong> droit)<br />
Régime D( aucune sortie ni du week‐end, ni <strong>de</strong> droit, ni exceptionnelle) Fait à …………………………….…. Le / / 2013<br />
Signature :<br />
ÉLEVE<br />
Nom : ……………………………………………..<br />
Prénom : ………………………………………….<br />
Né le : …….. / ……… / ………. Lieu : ……………………..<br />
Pays <strong>de</strong> naissance : ……………………………<br />
Sexe : Masculin Féminin<br />
Je soussigné,………………………………………… responsable <strong>de</strong> l’élève ci‐<strong>de</strong>ssus, désigne comme correspondant pour l’année<br />
scolaire 2012/2014 la personne mentionnées ci‐<strong>de</strong>ssous.<br />
- Je note qu’en cas <strong>de</strong> renonciation du correspondant en cours d’année scolaire, le maintien <strong>de</strong> mon enfant à l’<strong>internat</strong><br />
sera conditionné à la désignation d’un nouveau correspondant<br />
- Le correspondant doit être Majeur et en capacité <strong>de</strong> LOGER mon enfant sur <strong>Tananarive</strong><br />
- J’autorise le correspondant désigné à effectuer en mon nom toutes les démarches relatives à la scolarité <strong>de</strong> mon enfant,<br />
à prendre les dispositions relatives à la vie <strong>de</strong> l’<strong>internat</strong>, à signer toute autorisation <strong>de</strong>mandée par l’établissement.<br />
- En cas <strong>de</strong> Maladie, le rôle du correspondant est <strong>de</strong> prendre en charge mon enfant sur <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du lycée <strong>Français</strong>.<br />
- En cas d’exclusion temporaire ou définitive, le correspondant est dans l’obligation d’accueillir mon enfant sur <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
du lycée <strong>Français</strong>.<br />
Fait à …………………………….., Le / / 2013<br />
Signature :