L'ETUDE ELECTROPHYSIOLOGIQUE

L’ETUDE
ELECTROPHYSIOLOGIQUE
DIPLÔME INTER UNIVERSITAIRE
D’ ELECTROPHYSIOLOGIE
Paris le 22 Janvier 2008
Marc DELAY
C.H.U. de TOULOUSE
(delay.m@chu-toulouse.fr)
DIU EEP 2008 1

DIU EEP 2008 2

L’ETUDE ELECTROPHYSIOLOGIQUE
1. RECUEIL D’ELECTROGRAMMES ou POTENTIELS
Avec l’ECG de surface toujours disponible
+++ ENDOCAVITAIRES ( Droits > Gauches )
Avec AMPLIFICATION, FILTRAGE, NUMERISATION
+ Oesophagiens + Electrogrammes PM-DAI
2. A L’ETAT BASAL spontané, en RS, Bradycardie ou Tachycardie
3. MODIFICATIONS DE COMPORTEMENT
+++ PAR STIMULATION
++ Manœuvres physiologiques: VAGALES et Stress
+ Drogues
+ Après Ablation
4. C’est une EXPLORATION FONCTIONNELLE
• Très médicalisée
• Avec des interprétations en temps réel
• Avec des phénomènes généraux parfois physiologiques:
• Conduction cachée, Gap,
• Facilitation, Fatigue, Double réponse
• Signaux vus à distance (far field)
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INDICATIONS DES ETUDES
ELECTROPHYSIOLOGIQUES
1. UN SYMPTOME
1. SYNCOPE
2. MORT SUBITE RECUPEREE
3. PALPITATIONS
4. UNE COMPLICATION (Embolie, Insuffisance cardiaque)
2. UNE ANOMALIE E.C.G.
1. DE MORPHOLOGIE
2. DE RYTHME…Bradycardie, Tachycardie, Extrasystole…
3. AURICULAIRE, JONCTIONNEL ou VENTRICULAIRE
3. ETUDE PRONOSTIQUE
1. D’UNE CARDIOPATHIE
2. D’UN TROUBLE DU RYTHME OU DE L’ACTIVATION
4. ETUDE A VISEE THERAPEUTIQUE
1. ( TESTING DE MEDICAMENTS )
2. ( AVANT LE D.A.I. )
3. ABLATION
4. RESULTAT D’ABLATION
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LE RECUEIL DE
POTENTIELS JONCTIONNELS
• +++LE POTENTIEL DU FAISCEAU DE HIS
– TECHNIQUE
– L’ETUDE DES B.A.V.
– LES PREEXCITATIONS…Le W.P.W. (L’effet accordéon)
– LE POTENTIEL HISIEN EN TACHYCARDIE
+++ TSV +/- TV ( Branche à Branche )
• LES AUTRES «POTENTIELS JONCTIONNELS»
– De BRANCHE DROITE
– ( De Branche Gauche )
– De Faisceau de KENT
– Du Nœud AV
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POTENTIEL HISIEN
ET DE BRANCHE DROITE
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BAV DU 1er DEGRES NODAL
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BAV INFRA HISIEN
Espace HV long
La stimulation atriale permet
de dégager le potentiel
hisien de l’ auriculogramme
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B.A.V. COMPLET INTRA HISIEN
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BAV INTRA HISIEN
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POTENTIEL HISIEN ET W.P.W. INTERMITTENT
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Dis. ECG 12 D
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DIU EEP 2008 Dis. St « A »
14

EXTRASYSTOLE HISIENNE CONDUITE
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CONDUCTION CACHEE
extrasystole hisienne et conduction cachée dans le NAV
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POTENTIEL HISIEN DEVANT LE QRS
EN TACHYCARDIE ET EN RYTHME SINUSAL
Il existe une dissociation AV
= TV par réentrée Branche à Branche
H’ H’ H’
p p
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H

LE RECUEIL DE POTENTIELS ATRIAUX
1. LES AURICULOGRAMMES DE BASE
• OD HAUTE et OD TRICUSPIDIENNE para hisienne
• Pour AUTOMATISME, CONDUCTION,
• et TACHYCARDIES: DISSOCIATION AV, BITACHYCARDIES
2. LA CARTOGRAPHIES OD
• +++ CIRCUIT DE FLUTTER. + TC Atriales.
• LES CIRCUITS DANS L’OD : Sonde classique ou électrodes multiples
• L’ISTHME CAVO-TRICUSPIDIEN
• L’OSTIUM DU SINUS CORONAIRE
• LES POTENTIELS MONOPOLAIRES: NEGATIVITE = PRIMO ACTIVATION
3. LES POTENTIELS « LENTS » OD : SINUSAL et VOIE LENTE
1. LA CARTOGRAPHIE OG: LE SINUS CORONAIRE, LA VOIE TRANS SEPTALE, (LA VOIE
RETROGRADE)
• LES FAISCEAUX DE KENT GAUCHES EN TC
• LES POTENTIELS LIES A LA F.A. (OG, Veines pulmonaires)
2. LES ELECTROGRAMMES OESOPHAGIENS …/…
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BITACHYCARDIE
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LES ELECTROGRAMMES OESOPHAGIENS
• LA TECHNIQUE (couplage à l’ ECG et aux Endocavitaires)
• AUTOMATISME ET CONDUCTION
• ESA et BSA ?, Paralysie auriculaire ou sinusale ?, PPPOD…
• CONDUCTION INTRA ATRIALE (Bachmann)
• LES TACHYCARDIES
( recueil parfois complété par la stimulation )
( +++ Arrêt et début des TC comme indication de MECANISME )
• TACHYCARDIES ATRIALES
» DIAGNOSTIC…ORIGINE…MECANISME…
• TACHYCARDIES JONCTIONNELLES
» LA RELATION AURICULO VENTRICULAIRE
» LE TEMPS DE CONDUCTION RETROGRADE ( borne = 70 ms )
» LA SEQUENCE D’ ACTIVATION DES OREILLETTES +/-
• LA DISSOCIATION AURICULO VENTRICULAIRE; LES TC A QRS
LARGES ( il existe des TV 1/1)
• LES EXTRASYSTOLES
– ESA AURICULAIRES GAUCHES
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T.V. AVEC DISSOCIATION A.V.
Potentiels oesophagiens
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FLUTTER COMMUN
DERIVATIONS OESOPHAGIENNES
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TACHYCARDIE ATRIALE DROITE
DERIVATIONS OESOPHAGIENNES
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RYTHME RECIPROQUE
ET POTENTIELS OESOPHAGIENS
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ARRET D’ UN RYTHME RECIPROQUE
SUR FAISCEAU DE KENT L.G.
DERIVATIONS OESOPHAGIENNES ET KENT MASQUE
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FA PAROXYSTIQUE ET POTENTIELS OESOPHAGIENS
EXTRASYSTOLE AURICULAIRE GAUCHE
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FA PAROXYSTIQUE ET POTENTIELS OESOPHAGIENS
BLOC SUR LE FAISCEAU DE BACHMANN ET E.S.A. GAUCHE
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LE RECUEIL DE
POTENTIELS VENTRICULAIRES
• LES VENTRICULOGRAMMES
• LA CARTOGRAPHIE DES T.V. et des E.S.V.
• Double potentiel VD-VG dans la stimulation
multisite
• LA ZONE A CONDUCTION LENTE
• EN RYTHME SINUSAL
• EN TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
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LA STIMULATION ATRIALE
1. ETUDE DE L’AUTOMATISME
2. ETUDE DE LA CONDUCTION ANTEROGRADE
• VOIE NODO HISIENNE :
» Le point de Wenckeback ( Période réfractaire du Nœud AV)
(stimulation en fréquence)
» Le phénomène de FATIGUE (stimulation fixe)
• LA DOUBLE VOIE NODALE: (Extrastimulus)
• VOIE ACCESSOIRE:
– Le phénomène accordéon
– La fenêtre des périodes réfractaires (Voie N et Kent)
3. ETUDE DES TACHYCARDIE
• LA RELATION AV… SAP en cours de TV…
• LE PHENOMENE D’ ENTRAINEMENT
• LE BLOC ISTHMIQUE DU FLUTTER
4. LA STIMULATION AURICULAIRE PROGRAMMEE
• L’INDUCTION
• LA VULNERABILITE AURICULAIRE LATENTE
• L’EVALUATION DE L’ABLATION DE LA F.A.
5. LA STIMULATION OESOPHAGIENNE …/…
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TEMPS DE RECUPERATION SINUSAL ALLONGE
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DEFICIENCE SINUSALE INTRINSEQUE
EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE
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B.A.V. 2 INFRA HISIEN REVELE PAR LA STIMULATION
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PHENOMENE DE GAP DE CONDUCTION
Par Extrastimulus Atrial
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LA DOUBLE VOIE NODALE
( Voie Rapide à PR longue… Voie Lente à PR courte )
A gauche (S1S2=440ms; S2H2=275ms) A droite (S1S2=430ms; S2H2=400ms)
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DOUBLE VOIE NODALE « COMPLEXE »
A: S1S2=420ms; S2H2=170ms B: S1S2=410ms; S2H2=270 ms
C: S1S2=290ms; S2H2=290ms D: S1S2=280ms; S2H2=380 ms
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LA FENETRE DES PERIODES REFRACTAIRES
SUR UNE PREEXCITATION PATENTE
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PREEXCITATION PAR FAISCEAU DE KENT
GAP ET DOUBLE REPONSE
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ENTRAINEMENT D’UN RYTHME
RECIPROQUE
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BITACHYCARDIE
La stimulation OD en cours de TV
réduit le flutter atrial et démasque la dissociation AV
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H’ H’ H’ H
T.V. de Branche à Branche
Stimulation Atriale
p p
St A
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LA STIMULATION AURICULAIRE PROGRAMMEE
LA VULNERABILITE AURICULAIRE LATENTE
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STIMULATION AURICULAIRE PROGRAMMEE
LA VULNERABILITE AURICULAIRE LATENTE (Attuel)
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LA STIMULATION OESOPHAGIENNE
• TECHNIQUE
– LA STIMULATION…Principes; le seuil de douleur; les enfants..
– LA CAPTURE AURICULAIRE
– ( La capture ventriculaire = Danger )
– Le couplage à l’épreuve d’effort (WPW…)
• LE DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES
– L’ETUDE DES TACHYCARDIES
– LES TACHYCARDIES ATRIALES
– LES TACHYCARDIES JONCTIONNELLES
– Les TC 1/1
– Certaines TV et TC à QRS LARGES
( il est des TV 1/1) ( Parfois stimuler pour préciser le diagnostic)
– LE PRONOSTIC DU SYNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE
– PR antérograde de la Voie Accessoire
– Pré excitation majeure: TOPOGRAPHIE
– Induction de la FA
• LA REDUCTION DES TACHYCARDIES
– +++ Réentrées, Flutter et TJ
» +++ une fois la réflexion terminée
– Possible TV
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STIMULATION OESOPHAGIENNE
REDUCTION DU FLUTTER
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STIMULATION OESOPHAGIENNE
REDUCTION DES TACHYCARDIES
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SYNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE
Mesure de la période réfractaire (295 ms)
par stimulation oesophagienne
sur un faisceau de Kent droit
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SYNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE
STIMULATION OESOPHAGIENNE
Mesure de la période réfractaire du FAISCEAU DE KENT (310 ms)
La PR de la voie normale est inférieure; Mise en route d’un Rythme Réciproque
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W.P.W. A PERIODE REFRACTAIRE COURTE
F.A. induite par stimulation oesophagienne au repos
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Stimulation oesophagienne
Stimulation oesophagienne
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RR = 335msec Stimulation RR = 320msec oesophagienne
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Arrêt spontanée de la tachycardie : ECG 12 dérivations

LA STIMULATION DE LA JONCTION
• DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES
JONCTIONNELLES
• ETUDE DES BLOCS DE BRANCHE COMPLEXES
• Blocs tronculaires
• Blocs masqués
• ETUDE DE T.V. PARTICULIERES
• Dissociation AV et TV
• Réentrées des Branche à Branche et Diagnostics Différentiels
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LA STIMULATION VENTRICULAIRE
1. LA CONDUCTION RETROGRADE
• FRÉQUENCE FIXE… EXTRASTIMULUS
• BAV, Tachycardies 1/1,
• Voie accessoire à Conduction rétrograde exclusive
• Limitation en fréquence des TC 1/1 (Diagnostic différentiel par l’absurde)
2. L’ETUDE DES T.V.
• INDUCTION . ARRET. NIPS.
• MANIPULATION
• TOPOSTIMULATION; ZONE A CONDUCTION LENTE; ESV
3. LE BILAN DE SYNCOPES
4. LE PRONOSTIC DES CARDIOPATHIES et CANALOPATHIES
• +++ ISCHEMIQUES
• ETUDES DE PREVENTION PRIMAIRE DE MORT SUBITE
• SYNDROME DE BRUGADA
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BLOC HISIEN PAR CONDUCTION CACHEE APRES E.S.V.
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STIMULATION VENTRICULAIRE
CONDUCTION CACHEE HISIENNE
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STIMULATION VENTRICULAIRE SUR PREEXCITATION
EN R.S. ET EN R.R.
DIU EEP 2008 62

DIU EEP 2008 63

P.J.R.T. ET CONDUCTION RETROGRADE
EN TACHYCARDIE
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LA STIMULATION
VENTRICULAIRE PROGRAMMEE
(2) LA BASE…LES SITUATIONS CLINIQUES…
(3) L’UTILITE…L’EVOLUTION…
(4) FONDEMENTS…TECHNIQUE…PROTOCOLE…
(5) LE TROUBLE DU RYTHME INDUIT
(6) La SVP pour le DIAGNOSTIC
(7) La SVP pour le PRONOSTIC
(8) la SVP et la THERAPEUTIQUE
1/8 …/…
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LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE
(2/8)
• LA BASE
La SVP…étudie l’ INDUCTION…de la TVMS…par REENTREE …dans un
CIRCUIT STABLE…avec une ZCL…souvent sur CARDIOPATHIE (Ischémique,
DVDA…)…à visée DIAGNOSTIQUE ou évaluation THERAPEUTIQUE
1972 Wellens et Dürrer. Naspe 1985.
• LES SITUATIONS CLINIQUES
• DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ou TRAITEMENT
• En TV ou RS
• Selon que la TV est CONNUE ou SUSPECTEE
EN T.V.
EN R.S.
DIAGNOSTIC
T.C. à QRS larges
Cartographie
SYMPTOME
EPIDEMIOLOGIE
Cartographie
TRAITEMENT
Arrêt
Modalité d’arrêt
INDUCTIBILITE
Modification
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…/…

LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE
(3/8)
• UTILITE ? Fonction de la QUESTION POSEE
• Quel TROUBLE DU RYTHME est étudié ?
• Quel PATIENT ?
• Quelle TECHNIQUE est utilisée ?
• Quel RESULTAT est attendu ?
• PROTOCOLE ? LE « END POINT »
• Par rapport à un STANDARD ( S1-S1; S2-S3; S4 ? )
• Des VARIANTES pour Augmenter la Sensibilité, sans perdre la Spécificité…
• ANTICIPER AVANT l’examen sur la décision APRES le résultat
• EVOLUTIONS ?
CARTOGRAPHIE…MODALITES D’ARRET…
Extension à la FV…
EPIDEMIOLOGIE et PREVENTION PRIMAIRE
Contestation de l’utilité: Cardiopathies non ischémiques, Test Thérapeutique…
RENOUVEAU? Suivi des DAI; TV lentes; RF efficace sur le VG…
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…/…

LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE (4/8)
• FONDEMENTS
– LE DETERMINISME DES TV: Le « TRIANGLE DE COUMEL »
• SUBSTRAT
+++ REENTREE + FOYER (Parasystolie, Activité déclenchée)
• GACHETTE +++ ESV
• FACTEUR DE VARIABILITE +++ SNA SYMPATHIQUE
MEDICAMENTS, ISCHEMIE, INSUFFISANCE CARDIAQUE
– LES TV PAR REENTREES
• SUBSTRAT STABLE >>> Aléatoire
• LA ZONE A CONDUCTION LENTE
– LA FV ? Primaire ou transformation de TV
• TECHNIQUE
– DEBUT par une EEP standard et St° Atriale
– ECG DE SURFACE orthogonales, 12D
– Le RECUEIL DES SIGNAUX OD, His, V
– LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE ( NASPE 1985 )
S1-S1, S2-S3, S4? 2 sites ? 2ms- fois le seuil
– L’UTILISATION DES MEDICAMENTS AIGU (isuprel) CHRONIQUE (AA,
Amiodarone)
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…/…

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LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE (5/8)
LE TROUBLE DU RYTHME INDUIT
• NOMENCLATURE
– TVS (30 sec; ou arrêt en urgence) /// TVNS (6 btmts à 30 sec)
– TVM ( Stable sur 3D ) /// TVP
– FV
– TV Clinique; famille de TV /// TV non clinique
• LA MANIPULATION DE LA TV
– Induite ou Spontanée
– Pas ESV ou Salves
• SIGNIFICATION DES RESULTATS (en %)
– SENSIBILITE Ont des TV et auront une SVP+ (S4) (90%TVS; 60%ACC°)
– SPECIFICITE N’ont pas de TV et auront SVP-
– VALEUR PREDICTIVE POSITIVE Ont SVP+ et auront une TV (S4 si

MANIPULATION D’UNE T.V. ISCHEMIQUE
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DIU EEP 2008 72

LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE (6/8)
LA S.V.P. POUR LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC
• DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES A QRS
LARGE
– 10% des TC à QRS Large posent un problème
– LA DISSOCIATION AURICULO-VENTRICULAIRE
• DIAGNOSTIC D’UN SYMPTOME
– SYNCOPES INEXPLIQUEES
– L’ARRET CARDIO CIRCULATOIRE
– SYMPTOMES MINEURS
• PRONOSTIC ET EPIDEMIOLOGIE
– INFARCTUS +++ IDM à risque en PREV° 1: MUSTT (pb=
MADIT2)
– CMD(+/-). CMH (#0). DVDA (+++). BRUGADA (+)
– PAS d’indication: TVS Bénignes, TVNS, PVM, LQT TDP.
…/…
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LA STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMEE (8/8)
LA S.V.P. ET LA THERAPEUTIQUE
• L’ARRET DE LA T.V.
– AVANT L’ARRET: CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC; CARTOGRAPHIE SOMMAIRE
– PRINCIPE: RENTRER DANS LE CIRCUIT; LE « GAP EXCITABLE » DU CIRCUIT
– METHODE: SELON LA TOLERANCE (St° ATRIALE; ESV; OVERDRIVE, BURSt, HF)
– QUESTIONS ? POURSUITE DE L’EXPLORATION, LA RECIDIVE, LAISSER LA SONDE ?
• LES TESTS DES ANTI ARYTHMIQUES
– TESTS EN AIGUS rares (Etudes américaines de prévention primaire)
– TEST DES AA EN CHRONIQUE INDUCTIBILITE; MODIFICATION;
• AVANT L’ABLATION
– LE TRACE 3D ET 12D
– LE CIRCUIT ET LA CARTOGRAPHIES EN TV: ZCL et point de sortie
– LA TOPOSTIMULATION OU « PACE MAPING »: en RS (12D; ZCL); en TV(ESV)
– UTILITE: Complément du DAI, Fasciculaires, Branche à Branche, Contrôle du résultat
• EEP ET DAI
– LE REGLAGE DU MODE ATP ( intérêt limité )
– EEP ET SUIVI DU DAI; la NIPS ( Trop de traitements, TV modifiées, TV lentes…)
DIU EEP 2008 74

Non Invasive Pacing Study = NIPS
DIU EEP 2008 75

LES MANŒUVRES PHYSIOLOGIQUES
ET PHARMACOLOGIQUES
LORS DE L’ E.E.P.
1. LES MANŒUVRES VAGALES
2. L’ EPREUVE D’ EFFORT
3. MEDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX
AUTONOME
1. ATROPINE…STRIADINE
2. ISOPROTERENOL...BETA BLOQUANTS…
4. ANTI ARYTHMIQUES
1. LE TEST A L’AJMALINE ( HV; WPW; BRUGADA )
2. Autres Antiarythmiques
1. Flécainide, Procainamide
2. Verapamil
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MANŒUVRES VAGALES SUR W.P.W. MASQUE
DIU EEP 2008 77

DEFICIENCE SINUSALE
TEST A L’ATROPINE
DIU EEP 2008 78

TEST A L’AJMALINE ET B.A.V.
DIU EEP 2008 79

EFFET INDESIRABLE DU TEST A L’AJMALINE
DIU EEP 2008 80

TEST A L’AJMALINE ET W.P.W.
(Disparition de la préexcitation avec un bloc du 2ème degré)
DIU EEP 2008 81

TEST A L’AJMALINE ET W.P.W.
(La disparition de la préexcitation donne un rythme réciproque)
DIU EEP 2008 82

AVANT L’EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE…
DIU EEP 2008 83

DIU EEP 2008 84

DIU EEP 2008 85