Sterilisation tubaire final
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STERILISATION<br />
TUBAIRE:<br />
« Législation gislation et état tat des lieux en<br />
France et ailleurs »<br />
Le 9 Mars 2005-inter<br />
2005 inter-région gion<br />
ROUEN<br />
Par Muriel HIRSCH (Amiens)
PLAN<br />
Introduction (définition)<br />
(d finition)<br />
1/ Rappels sur les techniques de<br />
stérilisation st rilisation <strong>tubaire</strong><br />
2/ Législation L gislation en France<br />
3/ Etat des lieux dans le monde<br />
Conclusion
INTRODUCTION<br />
Définition finition de la stérilisation<br />
st rilisation<br />
C’est est la suppression délib d libérée e et réfl r fléchie chie<br />
de la fécondit f condité sans atteinte des autres<br />
fonctions sexuelles ou endocrines (Palmer)<br />
Peut donc être tre appliquée appliqu e à la femme ou à<br />
l’homme. homme.<br />
Mode de contraception le plus répandu r pandu<br />
dans le monde: + de 150 millions de fê f<br />
stérilis st rilisées es
LES DIFFERENTES<br />
TECHNIQUES<br />
-Par Par Coelioscopie:(voie Coelioscopie:(voie<br />
d’abord d abord la<br />
+utilis utilisée e en France)<br />
pose de clips de Filshie ou de Hulka sur<br />
le segment isthmique de chaque<br />
trompe<br />
Les anneaux de yoon st peu utilisés utilis s car<br />
entraînent entra nent des douleurs pelviennes et<br />
risque hémorragique h morragique est + important.<br />
L’é ’électrocoagulation lectrocoagulation monopolaire est
TECHNIQUES(suite)<br />
Par laparotomie:<br />
Mini-laparo<br />
Mini laparo<br />
Sous A.L.<br />
Très Tr s répandue r pandue ds les pays en voie<br />
de dvpt<br />
Voie préférée pr e ds le post-<br />
partum(petite incision arciforme<br />
sous l’ombilic) l ombilic)<br />
Ligature-section Ligature section <strong>tubaire</strong> selon<br />
Pomeroy (schéma (sch ma ci-contre).<br />
ci contre).
Voie vaginale:<br />
Sous A.L. ou A.G.<br />
TECHNIQUES(suite)<br />
Incision au fond du vagin,repérer vagin,rep rer les<br />
trompes en vision directe ou par<br />
endoscope et de réaliser r aliser la stérilisation.<br />
st rilisation.<br />
Voie naturelle:<br />
Technique récente,peu r cente,peu developpée<br />
developp e<br />
encore en France<br />
Par hystéroscope hyst roscope et canal opérateur op rateur<br />
jusqu’aux jusqu aux ostiums <strong>tubaire</strong>s,pose de «<br />
stents » ds les trompes<br />
10% d’é d’échec<br />
chec a la pose<br />
Pas immédiatement imm diatement efficace,agit après apr s 3<br />
mois
COMPLICATIONS DE LA<br />
STERILISATION TUBAIRE<br />
-Mortalit Mortalité: très tr s faible:2 à 6/100000 cas<br />
Causes principales(Etude américaine am ricaine de<br />
Peterson et al entre 1977 et 1981):<br />
complications de l’AG,infections<br />
l AG,infections<br />
généralis ralisées(voie es(voie<br />
vaginale),hémorragies(voie vaginale),h morragies(voie coelio).<br />
-Morbidit Morbidité : faible<br />
Lésions sions vasculaires ou viscérales visc rales lors de<br />
l’introduction introduction du trocard ou de l’aiguille l aiguille en<br />
coelio.(Chapron)<br />
Brûlures Br lures intestinales
COMPLICATIONS(suite)<br />
ECHECS:Risque ECHECS: Risque de grossesse (il varie selon la technique)<br />
Recensés Recens s aux E.U. par une enquête enqu te prospective(1978-1988)<br />
prospective(1978 1988) étude tude<br />
CREST:Collaborative Review of <strong>Sterilisation</strong> Tubaire<br />
→18.5 18.5 grossesses sur 1000 ST sur 10 années ann es post-op post op<br />
Mais ds 1/3 des cas c’est c est une GEU(peut GEU(peut<br />
se produire même m me<br />
plusieurs années ann es après apr s une ST).Risq.+élev<br />
ST).Risq.+ levé chez les
CONSEQUENCES<br />
Cycle menstruel non perturbé perturb<br />
Pas d’influence d influence sur la sexualité, sexualit , les<br />
sécr crétions tions hormonales<br />
La LT diminue de 60% le risque de<br />
cancer de l’ovaire l ovaire chez les femmes<br />
porteuses de la mutation BRCA1
1ère re consultation<br />
CONSULTATION AVANT<br />
STERILISATION<br />
Un entretien approfondi avec la patiente ( et au mieux le couple) couple)<br />
doit avoir lieu pour discuter: de l’indication;du l indication;du choix de la<br />
méthode thode ;des risques encourus et les conséquences cons quences de<br />
l’intervention;balance intervention;balance bénéfice b fice-risque) risque)<br />
Remise d’1 d 1 livret d’informations d informations (obligation légale) l gale)<br />
C’est est lors de cette 1ère 1 re cs que le medecin dt informer de son<br />
refus ( et si possible orienter).<br />
Prudence si conflits conjuguaux<br />
Un délai d lai de réflexion r flexion de 4 mois est imposé impos par la loi.
1ère re CONSULTATION(suite)<br />
Qd la prise de décision d cision est difficile,on peut<br />
s’aider aider d’un d un score proposé propos par M.Lerat<br />
On peut accepter la stérilisation st rilisation qd score>6. score>6.<br />
Coefficient<br />
Age (en années) ann es)<br />
Parité Parit<br />
Age du dernier enfant<br />
Antécédent, Ant dent, pathologie mineure Hépatique H patique Diabète Diab te gestationnel<br />
Troubles psychiques HTA légère l re<br />
Contre-Indications Contre Indications des moyens de contraceptions modernes (OP,<br />
DIU) Varices Cholestérol Cholest rol élev levé OP mal supporté support DIU mal<br />
supporté support<br />
Nombre d'IVG<br />
Score pour l'aide à la décision d cision avant stérilisation st rilisation (d'après (d'apr s M. Lerat)<br />
1<br />
35<br />
2<br />
5 ans<br />
nombre d'éléments d' ments<br />
1<br />
nombre d'éléments d' ments<br />
1<br />
2<br />
36-38 36 38<br />
3<br />
nombre d'éléments d' ments<br />
2<br />
nombre d'éléments d' ments<br />
2<br />
1<br />
3<br />
39-40 39 40<br />
4<br />
nombre d'éléments d' ments<br />
3<br />
nombre d'éléments d' ments<br />
3<br />
2<br />
4<br />
≥ 40<br />
≥ 5<br />
nombre d'éléments d' ments<br />
≥ 4<br />
nombre d'éléments d' ments<br />
≥ 4<br />
≥ 3
2ème me CONSULTATION<br />
A l’issu l issu d’un d un délai d lai de 4 mois:<br />
Un document écrit( crit( comme celui proposé propos par le<br />
CNGOF) dt être tre signé sign par la patiente et le<br />
médecin decin pr formaliser le consentement « éclair clairé<br />
».(le .(le consentement écrit crit du conjoint n’est n est pas<br />
obligatoire)
Rédaction : mai 2002<br />
STÉRILISATION TUBAIRE*<br />
(LIGATURE DES TROMPES)*<br />
* à l’exclusion des mineures ou majeures handicapées qui font l’objet d’une démarche spécifique<br />
1. Je soussignée, Madame ……………………………………, certifie :<br />
avoir sollicité le Dr …………………………………………, afin qu’il réalise sur moi une stérilisation <strong>tubaire</strong><br />
pour les raisons dont nous avons discuté en consultation le …………………………<br />
• avoir reçu une information réelle et bien comprise, notamment sur :<br />
o les différents moyens contraceptifs adaptés à mon cas, ainsi que sur les stérilisations masculine et féminine.<br />
o les différentes techniques de stérilisation féminine, en sachant qu’il s’agit d’une obturation ou d’une section<br />
des deux trompes, véritable intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale, au cours de laquelle<br />
très exceptionnellement (0,5 à 1 pour 1000), des plaies des organes internes de l’abdomen (intestins, vaisseaux<br />
sanguins et voies urinaires notamment) peuvent se produire et nécessiter la réalisation dans le même temps<br />
opératoire d’une ouverture de l’abdomen comportant très exceptionnellement un risque vital ou de séquelles<br />
graves.<br />
o la possibilité exceptionnelle d’échec de la méthode qui peut se solder quelle que soit la technique utilisée par<br />
une grossesse intra ou extra-utérine (dans environ 0,5 % des cas suivant les statistiques mondiales).<br />
• accepter pleinement et entièrement le caractère définitif de la stérilisation sachant qu’une reperméabilisation n’est<br />
qu’hypothétique (grossesse obtenue dans 60 à 70 % des cas seulement) et envisageable dans des circonstances<br />
exceptionnelles.<br />
• avoir compris la technique envisagée dans mon cas, ainsi que ses avantages et inconvénients, en sachant que des<br />
difficultés techniques ou des contre-indications découvertes en cours d’intervention peuvent imposer l’abstention de<br />
l’opérateur ou une intervention à ventre ouvert.<br />
• enfin, avoir consenti librement à cette stérilisation en réitérant ma demande après quatre mois de réflexion (dans<br />
le respect des termes l'article 26 de la loi n o 2001 - 588, du 4 juillet 2001).<br />
Date ................................................... Signature ...........................................................<br />
2. Je soussigné, Docteur ……………………………………….,<br />
certifie avoir donné une information loyale et complète concernant cet acte avant d’accepter de le réaliser, après un délai de<br />
réflexion de quatre mois, dûment écoulé.<br />
Date ................................................... Signature...........................................................<br />
Modèle déposé. Ne peut être modifié sans l'accord du CNGOF.
LEGISLATION FRANCAISE (1/4)<br />
La loi a évolu volué récemment cemment<br />
HISTORIQUE de cette loi<br />
- 1er Juillet 1937: Condamnation pr coups<br />
et blessures par la Cour de Cassation des<br />
non-médecins non decins ayant éffectu ffectuées es des<br />
vasectomies (code Pénal) P nal)<br />
-En En 1998,Cour de Cassation retenait le<br />
caractère caract re « délictueux lictueux » de la ST.<br />
- Alors qu’en qu en 1996 on comptait en France<br />
30000 à 40000 stérilisations.<br />
st rilisations.
LEGISLATION FRANCAISE (2/4)<br />
Longtemps le Code civil précisait pr cisait ds<br />
son article 16.3 « il ne pt être tre porté port<br />
atteinte à l’int intégrit grité du corps humain<br />
qu’en qu en cas de nécessit n cessité<br />
thérapeutique<br />
th rapeutique pr la personne ».
LEGISLATION FRANCAISE (3/4)<br />
Mais en Juillet 1999,l’article 1999,l article 16.3 du Code Civil a<br />
été modifié modifi ,rendant admissible l’atteinte l atteinte à<br />
l’int intégrit grité du corps humain en cas de nécessit cessité<br />
médicale dicale (et et non plus thérapeutique).<br />
th rapeutique).<br />
Déjà en 1975,le Comité Comit des Ministres du Conseil<br />
de l’Europe l Europe recommandait de rendre la<br />
stérilisation st rilisation chirurgicale accessible en tant que<br />
service médical m dical.<br />
Un pas décisif d cisif est fait le 18 avril 2000 de la part<br />
de l’Acad l Académie mie Nationale de Medecine et de<br />
l’Ordre Ordre des Medecins (Pr Sureau)
LEGISLATION(4/4)<br />
Le pas vers la législation l gislation sera franchi par<br />
les déput d putés s à l’occasion occasion de la refonte de la<br />
loi sur l’avortement l avortement et la<br />
contraception en 2001.<br />
La législation l gislation française fran aise sera donc à partir<br />
du 4 juillet 2001 en harmonie avec les<br />
résolutions solutions du Conseil de l’Europe. l Europe.
LES TEXTES DE LOI<br />
LOI n°2001 n 2001-588 588 du 4 juillet 2001 relative à l’IVG IVG<br />
et à la contraception.<br />
Chapitre 3 « stérilisation<br />
st rilisation à visée vis e contraceptive»,<br />
contraceptive ,<br />
Article 26:article .2123<br />
Ne peut être tre pratiquée pratiqu e sur 1 mineur,<br />
Peut être tre pratiquée pratiqu e sur 1 personne majeure,<br />
Volonté Volont libre et délib d libérée, e,<br />
Info claire et complète compl te de la femme,<br />
Ne peut être tre pratiquée pratiqu e que dans des<br />
établissements tablissements de santé, sant ,
LES TEXTES DE LOI (suite)<br />
Consultation auprès aupr s d’un d un médecin m decin pour:<br />
- informer des risques et conséquences cons quences de<br />
l’intervention<br />
intervention<br />
- remise d’un d un dossier d’info d info écrit crit<br />
Délai lai de réflexion r flexion de de 4 mois après apr s la 1ere<br />
cas et après apr s la confirmation écrite crite par la<br />
personne concernée concern e de sa volonté volont de subir<br />
une intervention.<br />
Medecin non tenu de pratiquer ms doit<br />
informer la patiente de son refus dès d s la 1ère 1 re<br />
cs.
LES TEXTES DE LOI(suite)<br />
L’Article Article 27 concerne les handicapés:<br />
handicap s:<br />
« Stérilisation<br />
St rilisation à viséee vis ee contraceptive pt être tre<br />
pratiquée pratiqu e sur une personne majeure dt<br />
l’alt altération ration des facultés facult s mentales constitue<br />
un handicap qui a justifié justifi son placement<br />
ss tutelle ou curatelle que qd il existe un<br />
CI médicale m dicale absolue aux méthodes m thodes de<br />
contraception ou une impossibilité impossibilit avérée av e<br />
de les mettre en œuvre uvre efficacement ».
ETAT DES LIEUX DS LE MONDE<br />
L’am amélioration lioration des techniques entraîna entra na<br />
une évolution volution des mentalités.<br />
mentalit s.<br />
Depuis que les Nations Unies ont reconnu<br />
le droit au planning familial,de nombreux<br />
pays ont admis la licéit lic ité de la<br />
contraception (et de l’IVG). l IVG).<br />
La ST est considérée consid e comme un<br />
complément compl ment nécessaire n cessaire aux méthodes m thodes de<br />
régulation gulation des naissances.
ETAT DES LIEUX DANS LE<br />
Couples (âge de<br />
la femme 15-49<br />
ans)<br />
Total Stérilisation<br />
féminine<br />
MONDE<br />
Stérilisation<br />
masculine<br />
Pilule DIU Préservatif Injectables,<br />
diaphragme,<br />
spermicides<br />
Monde 899 57 17 5 8 12 5 2 8<br />
Pays sousdéveloppés<br />
710 53 20 5 6 14 3 1 5<br />
Afrique 97 18 1 0.1 6 4 1 2 4<br />
Asie et Océanie 545 58 23 6 4 16 3 1 5<br />
- Asie orientale 236 79 33 10 3 31 2 0 1<br />
- Autres pays 309 42 15 4 5 5 4 2 7<br />
Amérique latine 67 58 21 1 16 7 2 2 9<br />
Pays développés 189 72 8 4 16 6 14 2 22<br />
Autres<br />
méthodes
ETAT DES LIEUX DANS LE<br />
MONDE<br />
Quelques chiffres:<br />
Pourcentage de femmes en âge ge de procréer procr er<br />
utilisant la ST comme méthode m thode de régulation r gulation des<br />
naissance<br />
Stérilisation St rilisation féminine f minine<br />
Monde<br />
Etats-Unis<br />
Etats Unis<br />
Canada<br />
Nouvelle-Zélande<br />
Nouvelle lande<br />
Australie<br />
Grande-Bretagne<br />
Grande Bretagne<br />
Pays-Bas Pays Bas<br />
Suisse<br />
17%<br />
22%<br />
31%<br />
19%<br />
28%<br />
14%<br />
5%<br />
16%
DES CHIFFRES(suite)<br />
Pays en voie de<br />
developpt:20%<br />
Republique<br />
Dominicaine<br />
Corée Cor<br />
39%<br />
35%<br />
Afrique:1 à2% 2% chine<br />
34%
ST DANS LE MONDE<br />
ETATS-UNIS:22%; ETATS UNIS:22%; 700000LT/an.<br />
Ds 50% ,LT ds le post-<br />
partum(Pomeroy).<br />
Avant 1960,la ST était tait réalis r alisée e que<br />
pr indications médicales,ou m dicales,ou qd la<br />
femme n’é n’était<br />
tait + en âge ge de procréer. procr er.<br />
A partir de 1960,chgt culturel.
LA STERILISATION TUBAIRE<br />
PAYS PAR PAYS<br />
EUROPE(nord,ouest,sud):lois<br />
EUROPE(nord,ouest,sud):lois<br />
pemettent explicitement la ST.<br />
- Royaume-Uni:14%<br />
Royaume Uni:14%<br />
la ST a tjrs été considérée consid e comme<br />
licite,suffit le plein accord de<br />
l’int intéress ressé.(soumise .(soumise à aucun critère crit re<br />
et les medecins la pratiquent<br />
gratuitement ds le cadre du Service<br />
National de Santé. Sant .
ST DANS LE MONDE<br />
LES PAYS SCANDINAVES:6%<br />
Le Danemark(13 Juin 1973);<br />
La Suède(1er Su de(1er Janvier 1976) et<br />
la Norvège(3 Norv ge(3 Juin 1977)<br />
autorisent la ST sur demande d’un d un adulte<br />
âgé de + de 25 ans et domicilié domicili ds le pays.<br />
La Finlande:le 31 Janvier 1985,vote d’une d une<br />
loi admettant la ST sur demande ms avec<br />
l’une une ou l’autre l autre de ces conditions: avoir 3<br />
enfants, et âge ge>30 >30 ans
ST DANS LE MONDE(suite)<br />
Autriche:1%<br />
En 1934,la Cour Suprême Supr me considérait consid rait la<br />
ST comme délit d lit de blessures volontaires.<br />
Nouvelle loi (code Pénal) P nal) en 1975<br />
autorise la ST par un médecin m decin d’une d une<br />
femme de + de 25 ans.<br />
Luxembourg<br />
Loi du 15 novembre 1978<br />
Les centres de planification familiale st<br />
organisés organis s et subventionnés subventionn s par l’Etat. l Etat.
ST DANS LE MONDE(suite)<br />
Espagne:4%<br />
Loi de Juin 1983 autorise une personne<br />
majeure capable d’avoir d avoir recours à la ST pr<br />
contrôler contr ler sa fécondit f condité.<br />
Portugal:<br />
Loi du 24 mars 1984 organise l’é l’éducation<br />
ducation<br />
sexuelle et l’acc l accès s aux méthodes m thodes de<br />
planning familial:personne<br />
>25ans,consentemt écrit crit, , après apr s info.
ST DANS LE MONDE(suite)<br />
Allemagne Fédérale:10%.Depuis F rale:10%.Depuis 1976.<br />
Suisse:17 novembre 1981:résolution 1981:r solution de<br />
l’Acad Académie mie Médicale M dicale suisse(majeure,info<br />
préalable,consentemt<br />
pr alable,consentemt écrit) crit)<br />
Italie: peu utilisée. utilis e.<br />
Le régime r gime de Mussolini avait promulgué<br />
promulgu<br />
une loi prohibant la S.;cette dernière derni re est<br />
abolie le 25 Mai 1978 mais ce n’est n est qu’en qu en<br />
1987 que la Cour de Cassation donne<br />
accès acc s à la S.
ST DANS LE MONDE<br />
Belgique:pas de loi spécifique.<br />
sp cifique.<br />
Une Commission nationale nommée nomm e par<br />
le gvt en 1974 et conclut la ST volontaire<br />
comme une méthode m thode efficace, autorisée autoris e<br />
sur demande.<br />
Pays-Bas:5%<br />
Pays Bas:5%<br />
Ds les années ann es 60,l’image 60,l image de S. était tait<br />
négative gative (pays traumatisé traumatis par l’id l idéologie ologie<br />
nazie).<br />
En 1978, le Manuel des médecins m decins<br />
néerlandais erlandais précise pr cise que la décision d cision ne dt<br />
pas être tre prise par le médecin m decin ms par le<br />
couple.
Exemple de consentement au<br />
Canada
CONCLUSION<br />
La France a longtemps été ds<br />
l’ill illégalisme,les galisme,les médecins m decins se st battus pr<br />
faire que la ST ait une législation.<br />
l gislation.<br />
La ST à visée vis e contraceptive ne doit pas<br />
être tre assimilée assimil e à un droit mais à un moyen<br />
de contraception qui fait partie de l’arsenal l arsenal<br />
thérapeutique th rapeutique aujourd’ aujourd hui disponibles<br />
avec ses indications et ses CI.<br />
BALANCE BENEFICE-RISQUE<br />
BENEFICE RISQUE