SYSTEME PARASYMPATHIQUE : ORGANISATION ...
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<strong>SYSTEME</strong> <strong>PARASYMPATHIQUE</strong> : <strong>ORGANISATION</strong>,<br />
FONCTIONNEMENT, AGONISTES ET ANTAGONISTES.<br />
1. MEDIATEUR : ACETYLCHOLINE, LOCALISATION, METABOLISME.<br />
1. 1. Distribution et Principaux Sites d'Action de l'Acétylcholine.<br />
L'acétylcholine (Ach) est le médiateur chimique du système<br />
parasympathique qui exerce son action en différents points de l'organisme.<br />
:<br />
1.1.1. Au niveau du système nerveux autonome :<br />
- Au niveau des organes effecteurs postsynaptiques<br />
parasympathiques (PΣ) = récepteurs muscariniques.<br />
- Au niveau des ganglions sympathiques (Σ) et parasympathiques<br />
(PΣ) = récepteurs nicotiniques, antagonisés sélectivement par les<br />
ganglio-plégiques.<br />
- Au niveau des fibres post-ganglionnaires présynaptiques<br />
sympathiques (récepteurs muscariniques) = modulation de la<br />
libération des catécho-lamines (effet présynaptique inhibiteur).<br />
1.1.2. Au niveau du système nerveux central :<br />
En particulier, au niveau des noyaux gris centraux (maladie de<br />
Parkinson).<br />
1.1.3. Au niveau de la plaque motrice du muscle strié squelettique<br />
L'acétylcholine est l'agent dépolarisant du muscle strié squelettique,<br />
effet qui est antagonisé par les curares.<br />
1. 2. Transmission synaptique et Métabolisme de l'Acétylcholine (Ach).<br />
- Une choline acétylase permet la synthèse d'Ach à partir de la choline et<br />
de l'acétyl CoA. L'acétylcholine est stockée dans des vésicules sous<br />
forme de complexe inactif (liée à une protéine).<br />
- L'influx nerveux, en déclenchant la pénétration de Ca ++<br />
vésicules, va provoquer la libération de l'Ach.<br />
dans les
- L'Ach ainsi libérée va pouvoir immédiatement exercer une action<br />
pharma-cologique au niveau du récepteur (muscarinique, nicotinique,<br />
plaque motrice....).<br />
- Dès que l'action pharmacologique a pu s'exercer, l'Ach est détruite par<br />
une cholinestérase spécifique ou acétylcholinestérase qui serait située<br />
le long de la fibre postsynaptique. La choline libérée est alors recaptée<br />
et stockée, permettant ainsi de nouvelles synthèses.<br />
- La fugacité de l'action de l'Ach au niveau du récepteur est donc due à<br />
l'action de l'acétylcholinestérase ou des pseudocholinestérases non<br />
spécifiques.<br />
Une conséquence directe de ce phénomène de destruction très rapide :<br />
la difficulté à reproduire sur l'organisme entier les effets de<br />
l'acétylcholine par administration intraveineuse de l'Ach et le recours<br />
nécessaire :<br />
- soit aux acétylcholinomimétiques directs, qui reproduisent les effets de<br />
l'Ach, mais ne sont pas détruits par les cholinestérases et<br />
pseudocholinestérases (pilocarpine, etc...),<br />
- soit aux acétylcholinomimétiques indirects, qui inhibent la destruction de<br />
l'Ach par blocage des cholinestérases.<br />
FIGURE 1
2. LES RECEPTEURS DE L’ACETYLCHOLINE : VOIES DE SIGNALISATION ET<br />
ROLE PHYSIOLOGIQUE<br />
2. 1. Récepteurs muscariniques (voir Cibles des Médicaments).<br />
La nomenclature admise à ce jour reconnaît l'existence de 5 sous-types de<br />
récepteurs muscariniques désignés par la lettre majuscule M (M 1 à M 5 ). Plusieurs de<br />
ces récepteurs ont été clonés.<br />
Tous appartiennent à la famille des récepteurs à 7 domaines<br />
transmembranaires et sont couplés à l'effecteur par des protéines G de différents<br />
types.<br />
Au niveau central :<br />
séquences potentielles pouvant être :<br />
Les récepteurs M2 et M 4 sont couplés, à une protéine Gi. Les<br />
- au niveau somatodendritique, augmentation de la conductance<br />
potassique, hyperpolarisation et diminution du potentiel d’action,<br />
- au niveau presynaptique, une diminution de l’exocytose<br />
Les récepteurs M1, M3 et M 5 sont couplés à une protéine Gq,<br />
avec dépolarisation et augmentation du potentiel d’action.<br />
Au niveau périphérique :<br />
Muscles lisses (bronches, intestin) :<br />
Récepteurs M2 couplés à Gi<br />
Récepteurs M2 Gi AC inactivée diminution de AMPc<br />
PKA non active MLCP non active état non relaxé<br />
Récepteurs M 1 , M 3 et M 5 sont tous couplés à une protéine Gq dont<br />
l'activation augmente la synthèse des phosphoinositides (IP3 et DAG) via la<br />
phospholipase C. Il en résulte un accroissement du calcium intracellulaire sous la<br />
dépendance de la protéine kinase C activée par le DAG (phosphorylation du canal<br />
calcique transmembranaire) et de l'IP3 (sortie de calcium à partir du réticulum<br />
sarcoplasmique).<br />
Récepteurs M1,3,5<br />
Gq PLC activée IP3 , DAG
muscles lisses<br />
M3 : Le complexe Ca ++ -calmoduline active la MLCK d’où contraction des<br />
M1 : au niveau de la cellule endothéliale, le complexe Ca ++ -calmoduline<br />
active la NO-synthase et le NO formé entraîne la relaxation de la cellule musculaire<br />
lisse vasculaire par activation de GC, augmentation de GMPc et activation de la<br />
PKG (Figure 2).<br />
Sécrétions :<br />
FIGURE 2
M1 : au niveau des cellules pariétales gastriques, sécrétion d’histamine<br />
et sécrétion acide<br />
M3 : sécrétion augmentée au niveau par exemple des glandes<br />
salivaires.<br />
Cœur :<br />
M2 : couplage à la protéine Gi et aux canaux potassiques KAch avec<br />
diminution de la pente de dépolarisation diastolique lente et diminution<br />
de la FC.<br />
M2 : couplage à la protéine Gi et AC avec baisse de l’AMPc, diminution<br />
de la pénétration de Ca ++ et diminution de la FCM<br />
2. 2. Récepteurs nicotiniques. (Voir Cibles des médicaments)<br />
Ce sont des récepteurs couplés directement à un canal ionique,<br />
musculaires ou neuronaux :<br />
- Musculaires : augmentation de Na + , dépolarisation, potentiel d’action,<br />
augmen-tation de l’entrée de Ca ++ et contraction du muscle<br />
squelettique.<br />
- Neuronaux : augmentation de Na + , dépolarisation, PPSE, potentiel<br />
d’action axonal, augmentation de l’entrée de Ca ++ et exocytose des<br />
neuromédiateurs<br />
3. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DE L’ACETYLCHOLINE.<br />
3. 1. Propriétés Muscariniques de l'Ach.<br />
3.1.1. Au niveau du système cardiovasculaire.<br />
Au niveau du coeur :<br />
Les récepteurs muscariniques M2 sont situés<br />
essentiellement au niveau des oreillettes, au niveau du noeud auriculo-ventriculaire<br />
et pratiquement pas au niveau du ventricule.<br />
L'Ach a un effet chronotrope négatif par freinage<br />
permanent des cellules pace-maker du noeud sinusal (un coeur dénervé a une<br />
fréquence spontanée de l'ordre de 100-110 battements par minute).
Le système sympathique exerce lui aussi une<br />
certaine activité permanente puisque l'administration d'un ß-bloquant peut avoir un<br />
effet bradycardisant, mais cette activité est inférieure à celle du frein vagal au repos.<br />
vagal puis une stimulation du système sympathique.<br />
A l'effort, on observe d'abord une levée du frein<br />
Lors de la stimulation permanente du vague (10 ème<br />
paire crânienne) on observe un ralentissement de la fréquence cardiaque pouvant<br />
aller jusqu'à l'arrêt cardiaque avec baisse simultanée de la pression artérielle, puis<br />
un phénomène d'échappement qui consiste en une reprise d'une activité<br />
électromécanique spontanée du coeur malgré la persistance de la stimulation.<br />
L'Ach exerce son effet bradycardisant en<br />
ralentissant la pente de dépolarisation diastolique lente spontanée des cellules du<br />
noeud sinusal (récepteur M 2 ).<br />
L'Ach a un effet dromotrope négatif : elle ralentit la<br />
conduction auriculo-ventriculaire et peut provoquer des blocs de conduction auriculo-<br />
ventriculaire (allongement de l'espace P-R....) et un effet inotrope négatif : elle<br />
déprime la force de contraction, principalement au niveau des oreillettes.<br />
Conséquence hémodynamique : Lors de toute stimulation vagale, le débit cardiaque<br />
baisse, essentiellement par baisse de la fréquence cardiaque.<br />
Au niveau des vaisseaux :<br />
Il existe au niveau des vaisseaux (endothelium) des<br />
récepteurs muscarini-ques M1 qui, stimulés, provoquent une vasodilatation, mais il<br />
n'y a pas d'innervation parasympathique et par conséquent pas de tonus<br />
parasympathique vasculaire permanent (à la différence du système sympathique).<br />
Conséquence hémodynamique : La baisse de la PA.<br />
3.1.2. Au niveau de la musculature lisse (récepteurs M2, M3).<br />
- Au niveau des bronches :<br />
Action bronchoconstrictrice.<br />
L'Ach contribue au spasme observé dans<br />
l'asthme bien que dans cette circonstance pathologique particulière d'autres<br />
substances soient alors libérées (histamine, PAF, prostaglandines, etc...).<br />
- Au niveau de l'intestin :
L'Ach augmente le tonus et le péristaltisme,<br />
propriété utilisée dans le traitement des atonies digestives post-opératoires, et elle<br />
contracte les sphincters.<br />
le détrusor, et relâche le sphincter lisse vésical.<br />
- Au niveau de la vessie :<br />
L'Ach contracte le muscle lisse de la vessie,<br />
- Au niveau de l'oeil :<br />
Myosis actif par contracture du sphincter<br />
irien, spasme de l'accommo-dation, et diminution de la pression intra-oculaire. Les<br />
agonistes parasympathiques exercent donc un effet favorable dans le glaucome<br />
(pilocarpine).<br />
3.1.3. Au niveau des sécrétions (récepteurs M1, M3).<br />
Elles sont toutes augmentées : sécrétions<br />
bronchiques, gastro-intestinales, salivaires, lacrymales, sécrétion d'insuline....<br />
3. 2. Propriétés de l'Ach au niveau du Système Nerveux Central.<br />
Les propriétés de l'acétylcholine sont encore mal définies en ce<br />
qui concerne le diencéphale et le cortex cérébral.<br />
Par contre, au niveau des noyaux gris centraux, sa présence a<br />
des conséquences pathologiques et thérapeutiques particulières : à ce niveau qui est<br />
le siège des automatismes, l'Ach déprime la sécrétion endogène de dopamine,<br />
permettant ainsi le maintien d'un équilibre Ach/dopamine nécessaire aux<br />
mouvements automatiques.<br />
Lorsque par dégénérescence des fibres nigro-striées la<br />
dopamine ne peut être transmise aux récepteurs dopaminergiques, tandis que l'Ach<br />
continue d'exercer ses effets inhibiteurs l'équilibre Ach/dopamine est rompu (maladie<br />
de Parkinson).<br />
Trois possibilités thérapeutiques s'offrent alors :<br />
- soit l'administration de parasympatholytiques (type atropine, Artane*....),<br />
- soit l'administration de l-dopa qui se transformera en dopamine après<br />
avoir passé la barrière hémo-méningée (et décarboxylation),<br />
- soit l'association de ces deux traitements.
3. 3. Propriétés de l'Ach au niveau de la Plaque Motrice.<br />
La jonction neuro-musculaire comprend deux éléments :<br />
- l'un nerveux : l'extrémité axonale,<br />
- l'autre musculaire : une zone différenciée de la fibre musculaire appelée<br />
"plaque motrice".<br />
Entre les deux éléments : une fente synaptique.<br />
La propagation de l'influx le long de l'axone du motoneurone<br />
conduit à la dépolarisation de la partie terminale de l'axone où se trouvent les stocks<br />
d'acétylcholine. Ce neuromédiateur est libéré (rôle du Ca ++ ) et l'acétylcholine se lie<br />
avec le récepteur postsynaptique de la plaque motrice qu'il dépolarise, donnant<br />
naissance au "potentiel de plaque". A partir d'un certain seuil de dépolarisation de la<br />
plaque motrice, le potentiel d'action apparaît et se propage vers les deux extrémités<br />
du muscle. Pendant ce temps, l'acétylcholine est hydrolysée par les cholinestérases<br />
(effet "on-off").<br />
Il en existe deux types de récepteurs à ce niveau :<br />
- les uns dits "postsynaptiques" localisés au sommet des crêtes de la<br />
plaque motrice, exactement en face des sites de libération des vésicules<br />
d'acétylcholine de la terminaison nerveuse, ils sont de nature<br />
nicotinique,<br />
- les autres dits "présynaptiques" localisés au niveau de la partie la plus<br />
terminale de l'axone (et peut être aussi au niveau du 1 er noeud de<br />
Ranvier), ils sont de nature muscariniques.<br />
Ce sont, comme pour les récepteurs postsynaptiques, des récepteurs<br />
cholinergiques. L'acétylcholine libérée dans la fente synaptique va aussi<br />
stimuler ces récepteurs présynaptiques qui facilitent la mobilisation des<br />
vésicules de la réserve (citernes) vers le stock immédiatement libérable<br />
(petites vésicules). Ceci permet d'adapter le débit d'acétylcholine aux<br />
demandes d'une stimulation à haute fréquence (tétanisation par<br />
exemple).<br />
3. 4. Propriétés Nicotiniques de l'Ach.<br />
Utilisée à des doses 50 à 100 fois supérieures aux doses<br />
muscariniques, l'Ach est capable de stimuler d'autres récepteurs nicotiniques situés<br />
au niveau des ganglions Σ et PΣ du système nerveux autonome. Ces récepteurs sont
dits nicotiniques, car ils sont naturellement stimulables par la nicotine, et ils sont<br />
bloqués spécifiquement par les ganglioplégiques. Ces récepteurs ne doivent pas être<br />
confondus avec les récepteurs nicotiniques localisés au niveau de la jonction<br />
neuromusculaire, et qui sont, eux, bloqués par les curares.<br />
4. AGONISTES <strong>PARASYMPATHIQUE</strong>S.<br />
Seule l'action agoniste de l'Ach au niveau des récepteurs muscariniques est<br />
mise à profit en thérapeutique. On distingue deux types de substances PΣ + :<br />
4. 1. Les PΣ + directs :<br />
La pilocarpine, alcaloïde naturel, utilisé en collyre pour ses<br />
propriétés myotiques : traitement du glaucome.<br />
4. 2. Les PΣ + indirects ou "inhibiteurs des cholinestérases" :<br />
Ils agissent en bloquant l'acétylcholinestérase et d'une manière<br />
générale les pseudo-cholinestérases. Les principaux sont :<br />
- la néostigmine (Prostigmine*) et la pyridostigmine (Mestinon*),<br />
- les organo-phosphorés : insecticides et toxiques de guerre<br />
Ex : le diclorvos (Vapona), tabun, sarin, malathion (Prioderm*)<br />
- la tacrine (Cognex*), le donépézil (Aricept*) et la rivastigmine (Exelon*)<br />
sont utilisés dans le traitement de la maladie d'Alzheimer (formes<br />
légères).<br />
Ils se fixent sur le site estérasique des cholinestérases qui ne<br />
peuvent plus hydrolyser l'Ach. Il en résulte un renforcement des effets de l'Ach.<br />
Lorsqu'une substance ayant une affinité encore plus grande pour<br />
les fluoro-phosphorés est alors administrée, on libère la cholinestérase qui peut à<br />
nouveau hydrolyser l'Ach.<br />
C'est le cas de la pralidoxime ou Contrathion* pour qui l'affinité<br />
des fluoro-phosphorés est encore plus grande. Le Contrathion* est donc l'antidote<br />
spécifique à administrer en cas d'intoxication par les fluoro-phosphorés.<br />
- Propriétés pharmacologiques :<br />
En inhibant les cholinestérases, les inhibiteurs des choli-<br />
nestérases provoquent l'accumulation d'Ach endogène. Aux faibles doses, ils
potentialisent les effets d'une injection d'Ach. A doses toxiques, ils provoquent une<br />
intoxication cholinergique qui se manifestera par:<br />
- un syndrome parasympathomimétique :<br />
encombrement respiratoire,<br />
périphériques,<br />
. bradycardie, hypotension artérielle,<br />
. dyspnée par bronchoconstriction et<br />
. myosis,<br />
. sudation, larmoiement,<br />
. défécation, miction;<br />
- une excitation de la plaque neuromusculaire :<br />
. avec fasciculations musculaires<br />
. puis paralysie respiratoire;<br />
- une action excitante au niveau du SNC avec désynchronisation EEG,<br />
convulsions.<br />
- Utilisation thérapeutique :<br />
Essentiellement, pour les troubles gastro-intestinaux et vésicaux :<br />
constipation de l'alité (post-opératoire) et les atonies vésicales fonctionnelles à<br />
condition qu'il n'existe pas d'obstacle mécanique sous-jacent (adénome prostatique).<br />
Pour la myasthénie (absence de dépolarisation de la plaque motrice).<br />
Pour la décurarisation des malades (curare non dépolarisant).<br />
Plus récemment, pour le traitement de la Maladie d’Alzheimer.<br />
5. ANTAGONISTES CHOLINERGIQUES.<br />
5. 1. Antagonistes des Récepteurs Muscariniques.<br />
Leur chef de file est l'atropine (parasympatholytique, PΣ - ).<br />
5.1.1. Atropine.<br />
L'atropine est un alcaloïde extrait de la belladone et<br />
de la jusquiame. C'est un antagoniste sélectif et compétitif des récepteurs<br />
muscariniques.<br />
Propriétés pharmacologiques :
L'atropine abolit le tonus PΣ (récepteurs<br />
muscariniques) et provoque donc des effets inverses de ceux de l'Ach administrée à<br />
faibles doses.<br />
vagal.<br />
a) Effets sur le système cardiovasculaire :<br />
- Coeur : tachycardie par levée du frein<br />
- Vaisseaux : pas d'effet puisqu'il n'existe pas d'Ach endogène à<br />
ce niveau.<br />
b) Muscles lisses :<br />
Bronches: bronchodilatation,<br />
Intestin : ralentissement du tonus et du péristaltisme gastro-<br />
intestinal et par conséquent constipation,<br />
Vessie : abolition des effets PΣ sur le détrusor, ce qui peut<br />
favoriser les rétentions urinaires en cas d'obstacle sous-jacent<br />
(adénome prostatique),<br />
Oeil : mydriase passive, élévation de la pression intra-oculaire<br />
avec risque de glaucome aigu, cycloplégie.<br />
c) Sécrétions : elles sont toutes diminuées.<br />
d) Autres propriétés :<br />
- au niveau du SNC : à dose toxique : hallucinations,<br />
hyperthermie, "délire atropinique",<br />
Utilisation de l'atropine : Médicament d’urgence<br />
- en Cardiologie : traitement des bradycardies et du choc vagal.<br />
- en Anesthésiologie : prévention de la bronchosécrétion, du<br />
bronchospasme, etc... avant les interventions chirurgicales.<br />
- en Ophtalmologie : comme mydriatique : en collyre<br />
(Mydriaticum*).<br />
Contre-indications absolues :<br />
Posologie :<br />
- le glaucome,<br />
- l'adénome de la prostate, et<br />
- la myasthénie.<br />
- ampoules au 1/4 mg,<br />
- 1/4 à 1 mg/jour par voie sous-cutanée,
- Liste I.<br />
5.1.2. Bronchodilatateurs (voir Médicaments de l’Asthme).<br />
Les bromures d'ipratropium (Atrovent*) et<br />
d'oxitropium (Tersigat*) sont tous deux utilisés comme bronchodilatateurs dans<br />
l'asthme (associés aux ß-stimulants et aux corticoïdes). Administrés sous forme<br />
d'aérosols, ils ne passent pas la barrière hémato-encéphalique et n'étant que peu (ou<br />
pas) résorbés par la muqueuse digestive, ils ne sont pas contre-indiqués en cas de<br />
glaucome, d'adénome prostatique ou de myasthénie associés. Leur délai d'action est<br />
très bref (1 à 2 min) et leur durée d'action est de 6 à 8 heures (Liste I).<br />
5.1.3. Antispasmodiques.<br />
Nous nous limitons ici aux antispasmodiques<br />
agissant sur les muscles lisses autres que vasculaires et donc surtout aux<br />
antispasmodiques gastro-intestinaux et urogénitaux.<br />
Les médicaments capables de prévenir ou de lever<br />
le spasme des fibres lisses musculaires peuvent agir selon deux mécanismes<br />
principaux :<br />
- soit agir directement sur la fibre lisse musculaire : ce sont les<br />
antispasmo-diques dits "musculotropes", c'est-à-dire capables de<br />
lever le spasme induit expérimentalement par le BaCl2. Le type<br />
en est la papavérine,<br />
- soit par un mécanisme mixte, associant une action musculotrope<br />
à une action anticholinergique, tel le tiémonium (Viscéralgine*).<br />
Antispasmodiques "musculotropes".<br />
La papavérine (Papavérine Houdé*) est un<br />
alcaloïde de l'opium, mais dépourvu de propriété antalgique et surtout non<br />
toxicomanogène.<br />
synthèse :<br />
On utilise le plus souvent des substances de<br />
- phloroglucinol (Spasfon*),<br />
- pinavérium (Dicetel*),<br />
- trimébutine (Débridat*),<br />
qui relâchent toutes les fibres lisses musculaires, surtout lorsqu'elles sont en<br />
contracture : musculature intestinale, des voies biliaire, utérine, etc... Ces
médicaments sont très utilisés pour traiter les coliques hépatiques, néphrétiques, les<br />
colopathies et les dysménorrhées.<br />
cas de glaucome et d'adénome prostatique.<br />
Le Tiémonium (Viscéralgine*).<br />
Tous ces médicaments peuvent être administrés en<br />
C'est le seul représentant des antispasmodiques<br />
mixtes. Agissant surtout par son effet musculotrope, il est aussi faiblement<br />
anticholinergique (1/50 ème de l'effet de l'atropine à concentration équimoléculaire). De<br />
ce fait, il est contre-indiqué dans le glaucome et l'adénome prostatique (Liste II).<br />
5.1.4. Antinaupathiques.<br />
La scopolamine, de structure chimique proche de<br />
l'atropine, est utilisée contre le mal des transports (Scopoderm TTS*), seule ou<br />
associée à un antihistaminique.<br />
5.1.5. Antiparkinsoniens.<br />
Akineton*, Lepticur*, Artane*.<br />
5. 2. Antagonistes des Récepteurs Nicotiniques.<br />
5.2.1. Les Ganglioplégiques.<br />
Ils ont une forte affinité pour le récepteur nicotinique<br />
et ils n'exercent pas d'activité intrinsèque à son niveau tel l’hexaméthonium ou Ils ont<br />
une forte affinité pour le récepteur nicotinique mais, du fait d'une activité intrinsèque<br />
notoire à son niveau, ces substances vont stimuler ce récepteur au point de<br />
paralyser la transmission entre les fibres pré- et post-ganglionnaires, ce qui revient à<br />
les bloquer. Ces substances sont des réactifs pharmacologiques qui ne sont plus<br />
utilisés à ce jour comme médicaments.<br />
5.2.2. Les Curares.<br />
Les curares sont des substances qui interrompent<br />
la transmission nerveuse au niveau de la plaque motrice en s'opposant aux effets de<br />
l'Ach.<br />
- Ils se fixent sur les récepteurs cholinergiques postsynaptiques.<br />
- Bloquent la transmission de l'influx entre le nerf moteur et le<br />
muscle strié.<br />
- Mais, ils laissent persister l'excitabilité directe du muscle.<br />
On distingue deux types de curares :
acétylcholino-compétitifs :<br />
1) Les curares non-dépolarisants ou<br />
Les molécules qui occupent les récepteurs<br />
cholinergiques postsynap-tiques sans dépolariser la membrane, en empêchant<br />
seulement l'acétylcholine d'agir : ce sont les curares dits "non-dépolarisants" ou<br />
"acétylcholino-compétitifs". Ces curares ont donc une affinité importante pour le<br />
récepteur cholinergique postsynaptique mais ils sont dépourvus d'activité<br />
intrinsèque : D-tubocurarine ou des curares de synthèse : pancuronium (Pavulon*),<br />
vécuronium (Norcuron*), atracurium (Tracrium*), rocuronium (Esmeron*), mivacurium<br />
(Mivacron*).<br />
Il existe donc des antagonistes de ce type de curare non-<br />
dépolarisant, ce sont les inhibiteurs des cholinestérases dont on utilise surtout la<br />
néostigmine (Prostigmine*). Lors de l'emploi de la néostigmine, du fait de son action<br />
au niveau de tous les récepteurs de type muscarinique, il est nécessaire d'atropiner<br />
au préalable le malade.<br />
Ces curares non-dépolarisants sont<br />
essentiellement éliminés par le rein et leur durée d'action est augmentée dans<br />
l'insuffisance rénale.<br />
mimétiques :<br />
2) Les curares dépolarisants ou acétylcholino-<br />
Il peut y avoir également occupation des<br />
récepteurs choli-nergiques postsynaptiques avec dépolarisation de la membrane,<br />
comme le ferait l'acétylcholine, mais de façon si prolongée que la fibre motrice s'en<br />
trouve paralysée : ce sont les curares dits "dépolarisants" ou "acétylcholino-<br />
mimétiques". La fixation de ces curares sur le récepteur postsynaptique de la plaque<br />
motrice n'obéit pas à la loi d'action de masse et, à la différence des curares du<br />
groupe précédent, un excès d'acétylcholine ou un inhibiteur des cholinestérases, ne<br />
ferait qu'accroître la dépolarisation (donc la curarisation). Il n'y a pas ici<br />
d'antagonisme possible, sauf l'administration de sang frais. L'administration de<br />
curares dépolarisants provoque initialement des fasciculations musculaires avant de<br />
faire place au relâchement musculaire total recherché en clinique. Les curares<br />
dépolarisants sont métabolisés en quelques minutes par les cholinestérases<br />
plasmatiques synthétisées par le foie. L'élimination rénale ne joue qu'un rôle faible;<br />
en revanche, l'insuffisance hépatique est un facteur limitant de l'utilisation de ces
substances. De plus, il existe dans quelques cas - rares - un déficit congénital en<br />
cholinestérases.<br />
Les principaux curares dépolarisants ou<br />
acétylcholino-mimétiques sont les sels de suxaméthonium (succinylcholine) dont on<br />
utilise l'iodure (Célocurine*).