Insuffisance respiratoire chronique

Insuffisance Respiratoire Chronique
Docteur Natacha AMIOT
Service de Pneumologie
CHR d’Orléans
Le 0712/09
Insuffisance Respiratoire Chronique
Physiopathologie
Définition
• L'insuffisance respiratoire chronique (IRC) se définit
comme l'impossibilité pour le système respiratoire de
maintenir normaux les gaz du sang au repos.
Hypoxémie avec ou sans hypercapnie
• Ce diagnostic repose donc obligatoirement sur la
mesure des gaz du sang.
Par convention on parle d’IRC quand à l’état
stable :
– le pH est normal (entre 7,37 et 7,43),
– PaO2 < 60 mmHg
– (quelque soit le niveau de la capnie)
• Dans le cadre de l'IRC on distingue
– l'hypoxémie isolée
(Pa02 diminuée et capnie normale ou diminuée)
– l'hypoventilation alvéolaire
(Pa02 diminuée et PaCO2 augmentée)
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PHYSIOPATHOLOGIE:
TROIS principaux mécanismes conduisent à
l’hypoxémie
1. Anomalies des rapports ventilation/perfusion
(VA/Q)
2. Incapacité du soufflet thoracique à assurer une
ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire)
3. Incapacité de la surface alvéolo capillaire
d'assurer les échanges
2. Hypoxémie liée à l’hypoventilation alvéolaire
l’insuffisance respiratoire est homogène
La diminution de la Pa02 s'accompagne d'une augmentation de la
PaCO2
•la somme Pa02+ PaCO2 est normale (120 à 130 mmHg)
•absence d’effet shunt
1. Hypoxémie liée à la perturbation des rapports VA/Q
Troubles de la distribution de l'air dans les alvéoles
hypoxémie par effet shunt
(effet «court-circuit»)
shunt vrai intra-pulmonaire
3. Hypoxémie liée à l’incapacité de la surface
alvéolocapillaire d'assurer les échanges
– soit parce que la membrane
alvéolo capillaire est atteinte
(épaissie)
– soit parce que le lit vasculaire
est réduit
• ex : HyperTension Artérielle
Pulmonaire (HTAP) primitive
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Conséquences de l’insuffisance respiratoire
sur l’organisme
• L'hypercapnie :
– même élevée n'est pas ou peu nocive tant
que le pH reste normal
• C'est l'hypoxémie qui est nocive
– elle induit une souffrance tissulaire sur
tous les organes
2. La polyglobulie :
phénomène d'adaptation :
• l'hypoxémie stimule la sécrétion d'érythropoiétine (EPO)
• l’augmentation du nombre de globules rouges compense la
Sa02 insuffisante
nocif du fait de l'augmentation de la viscosité sanguine
(ralentissement de la circulation capillaire)
Conséquences de l’insuffisance respiratoire
sur l’organisme
1. La vasoconstriction hypoxique
Cette vasoconstriction entraîne :
– une augmentation des résistances vasculaires
– et donc une HTAP
– une augmentation de la charge imposée au
Ventricule Droit
Insuffisance Respiratoire Chronique
Signes Cliniques
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• Un syndrome respiratoire associant une accentuation de la
– dyspnée d'effort qui peut s'aggraver au point d'être présente au repos
avec tirage des muscles respiratoires accessoires
– et une cyanose
• Un syndrome à présentation neurologique inconstant,
– insomnie nocturne, céphalées matinales, asthénie permanente, voire
hypersomnolence diurne qui témoigne en fait d’une hypoventilation
alvéolaire à renforcement nocturne.
• Un syndrome cardiovasculaire constitué de signes d'insuffisance cardiaque
droite (oedèmes des membres inférieurs, turgescence des jugulaires) est
inconstant
GAZOMETRIE
Pour apprécier la fonction respiratoire
L’examen clinique permet aussi
d’évaluer la sévérité de l’IRC
•Estimation de la dyspnée, de la cyanose
•Estimation du tirage des muscles respiratoires
accessoires (sternocléidomastoidiens,
intercostaux),
•signe de Hoover (incursion inspiratoire
basithoracique)
•la présence de signes d’insuffisance cardiaque
droite,
Insuffisance Respiratoire Chronique
Principales étiologies
des insuffisances respiratoires
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1. Principales étiologies des insuffisances
respiratoires
A. maladies de l’échangeur broncho-pulmonaire
le poumon est malade
B. maladies de la pompe = incapacité du soufflet
thoracique à assurer une ventilation suffisante
(hypoventilation alvéolaire)
le poumon est sain
2. Maladies restrictives
• Maladies infiltratives pulmonaires diffuses
– avec ou sans fibrose
• Amputation parenchymateuse
– séquelles de la chirurgie thoracique
– grandes destructions parenchymateuses provoquées
(autrefois) par la tuberculose (séquelles pleurales,
destructions parenchymateuses)
BPCO
DDB
Asthme
1. Maladies obstructives
3. Maladies artérielles pulmonaires
• hypertension artérielle pulmonaire
secondaire ou primitive (très rare)
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B. Maladies de la pompe
• Incapacité du soufflet thoracique à assurer une
ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire)
1. Maladies neuromusculaires
2. Hypoventilation des grandes obésités
3. Maladies restrictives par atteinte de la paroi
thoracique
Oxygénothérapie
INDICATIONS
• Hypoxémie de repos
– PaO2 < 55 mmHg (= 7,3 kPa) ou
– PaO2 ≤ 60 mmHg (= 8 kPa) +
• HTAP,
• ou signes cliniques d’ICD (OMI),
• ou polyglobulie > 55%,
• ou désaturations nocturnes.
TRAITEMENTS ETIOLOGIQUES
DES IR CHRONIQUES
si possible
• Acte spécialisé
voir les cours spécifiques
INDICATIONS
• Après traitement optimal
• À distance d’un épisode aigu
• Plus de 15h par jour
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L’OXYGENOTHERAPIE
LES SOURCES:
O2 « mural » …
O2 en obus gazeux blanc
compression à 200 bars
manodétendeur ( 3 bars )
+ sans électricité
en secours, en transport
+/- encombrement, poids
+/- déambulation (petit)
- faible autonomie
pas de débit O2 élevé
- livraison fréquente
L’OXYGENOTHERAPIE
LES SOURCES:
O2 liquide
+ sans électricité
+ autonomie assez importante
débit O2 élevé possible
déambulation ( portable)
+/- encombrement, poids
+/- livraison assez fréquente
+/- évaporation, perte d’O2
+/- utilisation assez facile
L’OXYGENOTHERAPIE
LES SOURCES:
Concentrateur d’O2 (extracteur)
02 de l’air séparé de l’azote et
concentré ( 95 % si débit < 2 l/mn )
+ livraison unique, moindre coût
+ utilisation facile (débit litre ou buse)
+/- débit O2 limité à 5 l /mn
+/- bruit
- avec électricité
risque de panne
- encombrement, poids
pas de déambulation extérieure
L’OXYGENOTHERAPIE
LES SOURCES: O2 liquide
Remplissage du réservoir portable / fixe
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L’OXYGENOTHERAPIE
LES RACCORDEMENTS:
Les lunettes nasales (avec branches ou coulant)
+ simplicité, tolérance
- fuite, nez bouché, resp.buccale
O2 au long cours
L’OXYGENOTHERAPIE
LES RACCORDEMENTS:
Les masques à O2 ( +/- réservoir)
+ simplicité, « haute concentration »
+/- tolérance (chaleur,
gêne pour tousser et cracher,
hypercapnie…)
- fuite, perte d’O2…
O2 à fort débit, en aigu
L’OXYGENOTHERAPIE
LES RACCORDEMENTS:
La sonde nasale
+ O2 au plus près du larynx
+/- facile à poser, +/- tolérée
O2 en aigu
L’OXYGENOTHERAPIE
LES ACCESSOIRES:
Les humidificateurs
Non chauffants / O2 seule surtout à fort débit
Chauffants
ou nez artificiels / O2 + Ventilation (non) invasive
nécessité d’une hygiène rigoureuse
Les valves économiseuses d’02
O2 qu’à l’inspiration
nécessité d’une inspiration suffisante
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Ventilation non invasive
•Aide inspiratoire
•avec +/- une fréquence de sécurité
•+/- O2
•Interface : masque nasal (ou narinaire) ou facial
Critères :
•PaCO2 > 45 mmHg
Symptômes:
•Fatigue, SDE, céphalées matinales
•Dyspnée…
REHABILITATION RESPIRATOIRE
Pour qui?
• Tout malade respiratoire chronique ayant un
handicap évaluable ;
retentissement sur la qualité de vie et
symptômes : la dyspnée d’effort.
• VEMS: pas un critère de sélection (

Insuffisance Respiratoire aiguë
• L'IRC présente comme risque évolutif majeur:
l'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) dont il faut essayer de prévenir la
survenue compte tenu d'une morbi-mortalité importante.
• On doit systématiquement rechercher :
– une surinfection, un encombrement broncho-pulmonaire,
– l'apparition d'un trouble du rythme cardiaque,
– des signes d'embolie pulmonaire
– ou une condition exogène (intoxication aiguë, surdosage en médicament
dépresseur respiratoire [antalgique, sédatif, antitussif] ou bronchoconstricteur
[bêta-bloquant])
– ou la notion d'un traumatisme notamment thoracique ou d'une intervention
chirurgicale récente.
l'insuffisance respiratoire aiguë
(IRA)
• On constate alors
– une accentuation de la dyspnée d'effort puis l'apparition d'une dyspnée de
repos,
– l'accentuation de la cyanose
– l'apparition de troubles de conscience avec parfois encéphalopathie
respiratoire (astérixis).
• Les gaz du sang retrouvent alors
– une hypoxémie,
– une hypercapnie parfois extrême (les niveaux supérieurs à 100 mmHg ne sont
pas exceptionnels)
– avec acidose ventilatoire aiguë décompensée (pH < 7.30, bicarbonates
plasmatiques élévés).
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