Réduction des luxations de MS - Urgences-Bretagne

REDUCTION DES
LUXATIONS DU
MEMBRE SUPERIEUR :
ETUDE A PROPOS
DE 40 CAS AU SAU
DU C.H. A.GUERIN.
Dr C. LE FLOCH – Dr T
CHERFAOUI – Dr LE
MEVEL

I) INTRODUCTION
L’une des activités en traumatologie de
notre service d’urgence est le
traitement et la prise en charge des
luxations du membre supérieur
( articulations gléno humérale, huméroantibrachiale
postérieure, le pouce et
l’IPP).

La déformation et la douleur sont des
symptômes considérés comme
graves, pour les patients qui
consultent.
La prise en charge thérapeutique
après avoir réalisé un bilan
radiographique, pour s’assurer de
l’intégrité des structures osseuses,
consistera en une réduction en
urgence.

Il existe des disparités quant aux
méthodes d’analgésie sédation et
techniques de réduction.
Quelle que soit la méthode de
réduction, un examen clinique à la
recherche de complications vasculonerveuses
est indispensable, dans le
cadre des luxations de l’épaule et du
coude.

II ) OBJECTIFS
Définir de manière consensuelle à
terme, les limites de compétences
cliniques des urgentistes en
traumatologie et mieux cerner la
formation nécessaire.

Evaluer une prise en charge de
qualité des luxations du membre
supérieur au niveau de l’analgésie
sédation par un médecin urgentiste.
Le but final étant d’améliorer le
service rendu en nous centrant sur la
coopération pragmatique des équipes
hospitalières : urgentistes et
traumatologues.

III ) MATERIEL ET
METHODE
L’étude effectuée au SAU du CH
PLOERMEL a été menée sur une
période de 8 mois, du 1 er janvier au 30
août 2006.
Recueil à partir des dossiers médicaux
du service des urgences.

Les données retenues concernent : le
mécanisme lésionnel, le site de la
lésion, l’opérateur pour la réduction
qui est l’urgentiste ou le
traumatologue, la sédation analgésie
employée.
La douleur est évaluée par une
échelle visuelle analogique ( EVA ).

La méthode d’analgésie sédation, en
protocole, dans notre service,
utilisera : un antalgique de palier 1,
un morphinique titré et le protoxyde
d’azote ( CI : pneumothorax,
emphysème pulmonaire, traumatisme
thoracique, traumatisme crânien
grave ou facial ).

L’emploi du Kétoprofène (100mg en
IVDL sur 20 min ) est intéressant, de
même que l’utilisation d’une
benzodiazépine ( midazolam) mais
avec une ½ vie d’élimination de 4h.

Lors de l’analgésie par morphine
titrée ( bolus de 0,1 mg/kg en dose
de charge IVDL pour une EVA>6 ,
puis titration IV 2-3mg/5min ) , nous
rechercherons s’il y a eu prise de
benzodiazépines , d’alcool ou la
présence d’un TC .
Attention à la P. âgée : fonction
rénale et hépatique diminuées .

Surveillance clinique :
TA ( hypovolémie) ECG + Dynamap
somnolence ( échelle de GLAGOW)
pupilles (myosis)
BRADYPNEE (FR) SaO2 par
saturomètre
Actuellement dans certains services
on utilise du SUFENTANYL : titration
de 2,5 à 5 µg/3 min .

IV ) RESULTATS
Le nombre annuel d’entrées dans
notre service est de 16000. Dans
notre activité quotidienne nous
comptabilisons 70% de consultations
externes dont 70% relèvent de la
traumatologie.

Sur une période de 240 jours nous
avons comptabilisé 40 luxations du
membre supérieur.
Les circonstances de survenue par
ordre décroissant se déclinent en :
accident domestique
accident de sport
AT
accident de la voie publique.

Avant toute réduction de la luxation
nous évaluons la douleur du patient.
Un protocole anti douleur est mis en
place en fonction du site lésionnel.
Un bilan radiologique systématique
est demandé.

Tous les patients bénéficient d’une
immobilisation orthopédique : coude
au corps (3 semaines pour l’épaule) ,
plâtre type BABP pour le coude ,
attelle métallique et syndactylie pour
les doigts longs pendant 3 semaines
en position intrinsèque .

100% des patients ont été dirigés
vers une consultation externe
d’orthopédie auprès de nos médecins
référents : Drs LE MEVEL, TEULE,
MOREL.
On compte 65 %
d’hospitalisation en UHTCD et
service d’orthopédie , dont 25% de
prise en charge pour fracture.

Les méthodes de réduction sont
multiples dans le cadre des luxations
de l’épaule ( plusieurs noms propres
existent .... ) et dépendent des
habitudes de chaque praticien.

Pour le coude, il est classique
d’effectuer une traction vers l’avant
bras, mais sous AG.

Pour le pouce et les doigts longs :
# Manœuvre de FARABEUF ( pousser sur la
base de P1 en maintenant le pouce en hyper
extension jusqu’au passage de la MP ), testing de
la stabilité latérale de la métacarpophalangienne
pour le pouce avant réduction.

# Sous anesthésie locale pousser
sur la base de P2 pour l’IPP.

Les complications répertoriées
peuvent être gravissimes nécessitant
toute l’attention de l’urgentiste.
Au nombre de celles ci nous
retiendrons par siège lésionnel :

EPAULE :
compression de l’artère
axillaire } rechercher la
disparition du pouls
radial
La présence d’un
hématome compressif ?
Lésion du nerf
circonflexe }
paresthésie ou
paralysie du deltoïde en
abduction contrariée.

EPAULE (suite) :
Lésion du plexus radial =
lésion tronculaire du médian
et/ou du cubital.
Interposition d’un fragment
osseux ou capsulaire rendant
impossible la réduction.
2ème ou 3ème épisode de
luxation : intérêt de stabiliser
l’épaule par un geste
chirurgical (imagerie
complémentaire par arthroscanner)

COUDE :
fracture de la
coronoïde
Pouls et sensibilité
des doigts à
rechercher
systématiquement.
Décollement ou
incarcération
épiphysaire de l’épi
trochlée .
Rechercher une
fracture de la tête
radiale.

Fracture de la
tête radiale

POUCE :
incarcération des sésamoïdes
tester la stabilité latérale de la
MP
examen par le chirurgien
orthopédiste, sous AL à J3-J5

IPP et IPD :
- arrachement osseux ?
- Si fracture luxation : avis
chirurgical systématique

LES OS DU CARPE :
penser à rechercher les luxations
rétro lunaires du carpe.

V) CONCLUSION
La prise en charge des luxations du
membre supérieur dans notre service
d’accueil des urgences est effectuée
toujours par l’urgentiste : 100% de
succès si le patient est coopérant ,
bénéficie d’une bonne analgésie et
ne présente pas de fracture .

L’intervention du spécialiste est liée
aux complications ou irréductibilité de
la luxation dans 55% des cas au
décours de notre étude pour les 3
siéges lésionnels ( épaule , coude et
IPP ).

Les services d’urgence tendant à
évoluer vers une pratique médicale
protocolaire, serait – il intéressant de
développer une attitude plus
consensuelle de prise en charge ?

Dans tous les cas, le médecin
urgentiste doit rester vigilant sur la
gravité potentielle des lésions du
membre supérieur. Il doit s’assurer
que sa stratégie thérapeutique est
optimale pour garantir le meilleur soin
au patient.

Luxation épaule
20 cas
Luxation coude
10 cas
Luxation doigt
10 cas
Données statistiques à propos de 40 cas de luxations du membre supérieur
aux urgences de Ploërmel
Mécanisme Opérateur : réduction
aux urgences / bloc
50% accident
domestique
25% luxation
postérieure
10% accident du
travail
10% accident de sport
5% faux mouvement
50% accident
domestique (chute)
40% accident du sport
(roller, vélo)
5% AVP
5% AT
60% chute
20% accident de sport
(jeux de balles)
10% AVP
10% AT
urgentiste : 55%
chirurgien : 45%
urgentiste : 20%
chirurgien : 80%
urgentiste : 60%
chirurgien : 40 %
Sédation analgésie Biais
Propacétamol
Morphine titrée
Kalienox
Propacétamol
Morphine titrée
Kalienox
Bloc opératoire
discuter intérêt
Sufentanyl et Ketalar
Anesthésie locale de
la gaine des
fléchisseurs : entre 4
et 6 cc de Xylocaïne
Kalienox
Bloc opératoire
1 fracture antéroinférieure
de la glène
1 ostéotomie postérieure
1 butée ostéoplastique
1 fracture luxation
3 luxations postérieures
2 luxations récidivantes
2 fractures condyles
humérus
2 luxations sur plaie
1 fracture des 2 os de
l’avant-bras
1 traumatisme > 45j