La demande de logement - Comité d'Entreprise SEVELNORD

Nom du candidat : ______________________________
Entreprise : ____________________________________
1
2
3
Effectuer une demande auprès d’ASTRIA
• faites remplir le document par votre employeur (page 2)
• complétez le formulaire intitulé “demande de logement social”
joint au dossier (document Cerfa n° 14069*01)
www.astria.com
Il est important de noter que le fait de remplir le formulaire ASTRIA ne donne pas
automatiquement la délivrance d'un numéro unique d’enregistrement de demande pour le fichier
des demandeurs de logement. Pour cela vous devez vous adresser à un centre
d’enregistrement agréé.
Vous pouvez obtenir votre numéro unique d’enregistrement de demande de
logement social auprès d’un centre agréé (Préfectures, Mairies ou bailleurs...)
Liste des centres agréés sur www.astria.com/centres
!
Vos 3 étapes
pour la recherche
d’un logement locatif
Obtenir un numéro unique d’enregistrement de demande
Dispositif DALO
Si votre situation correspond aux conditions prévues par la loi, vous pouvez
déposer un recours amiable auprès de votre Préfecture (page 3).
Pour en savoir + : www.astria/dalo
ATTENTION :
La demande de logement ASTRIA est valable 1 an à compter de la date de réception et sous
réserve de la mise à jour des pièces nécessaires (la copie de votre dernier avis d’imposition
doit nous être adressée chaque année). À défaut, votre demande sera annulée.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à traiter votre demande de logement locatif. Ces informations sont
indispensables. Les destinataires de ces données sont les acteurs du réseau Action Logement, les bailleurs sociaux, les filiales d’ASTRIA
propriétaires de logements, des sous-traitants.
Conformément à la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficierez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent, en vous adressant à ASTRIA, service du placement locatif, 1 square Chaptal 92309 LEVALLOIS-PERRET CEDEX.

À conserver
Comment obtenir votre numéro unique
d’enregistrement de demande
de logement locatif social ?
Le numéro unique de demande de
logement donnera date certaine à votre demande.
Il vous sera nécessaire pour faire valoir le cas
échéant votre droit au logement vis-à-vis de l’État
(Loi DALO du 5 mars 2007).
Comment l’obtenir :
L’imprimé Cerfa n° 14069*01 joint pour votre
demande de logement auprès d’ASTRIA est le
formulaire que vous devez utiliser pour
l’obtention du numéro unique
d’enregistrement.
!
Cet imprimé est téléchargeable sur
www.service-public.fr.
Il est disponible auprès des Mairies, des
Préfectures ou des bailleurs sociaux.
La marche à suivre :
Une fois rempli, déposez-le dans un centre
d’enregistrement agréé, sans oublier d’y
joindre copie d’une pièce d’identité ou s’il y a
lieu, d’une pièce attestant de la régularité de votre
séjour sur le territoire national.
Liste des centres agréés sur
www.astria.com/centres
Dans un délai maximum d’un mois, vous
recevrez une attestation d’enregistrement
contenant :
• votre numéro d’enregistrement à reporter sur
la demande ASTRIA (pour toute demande sur
PARIS, ce numéro doit être obtenu AVANT
de déposer votre demande à ASTRIA).
• la date de dépôt de votre demande
• la liste des bailleurs sociaux du secteur de
votre recherche
En Île-de-France, en vous enregistrant auprès d'un centre agréé, vous obtiendrez un
numéro d'enregistrement régional valable pour tous les départements d'Île-de-France.
Hors Île-de-France, vous devez vous enregistrer département par département car le
numéro d'enregistrement est départemental.
Conservez des copies de votre
formulaire Cerfa complété, elles
vous seront utiles pour activer
votre demande auprès des
différents acteurs.
Informations complémentaires DISPOSITIF DALO
Pour saisir cette commission, vous devez être en possession d’un numéro unique départemental et remplir certains critères
tels qu’être logé à titre précaire (hébergé), être menacé d’expulsion, être logé dans des locaux insalubres…
Si vous êtes reconnu prioritaire au titre de la Loi DALO, la Préfecture doit vous proposer une solution de relogement
dans les 6 mois. Vous ne pourrez refuser cette proposition que si vous prouvez que le logement proposé est inadapté au
regard de votre état de santé ou de votre situation familiale.
Si la commission de médiation rejette votre demande, vous pourrez exercer un recours devant le juge administratif.
Vous trouverez les informations sur la notification de recours amiable qui vous a été adressée par la Préfecture.
Pour en savoir + : www.astria.com/dalo

Chez ASTRIA :
Renouvellement de la demande de Logement
Votre demande de logement est valable 1 an
Toute demande est valable un an à compter de la
date d’enregistrement .
Dès réception du nouvel avis d’imposition, vous
devez en envoyer une copie pour mise à jour de
votre demande. À défaut, votre demande sera
annulée.
Comment renouveler votre demande ?
Auprès des centres d’enregistrement agréés :
Votre demande doit également être renouvelée afin
de reconduire votre numéro et ainsi d’en conserver
son ancienneté.
Vous recevrez une attestation de demande de
renouvellement, un mois avant la date anniversairede
votre enregistrement. Ce document devra être
retourné complété et signé auprès de l’un des
centres d’enregistrement agréés.
Sans réponse de votre part, votre demande sera
annulée.
Après enregistrement par le service, vous recevrez
une attestation de renouvellement.
Aide-mémoire MES DÉMARCHES
Formulaire CERFA N°14069*01
Formulaire unique de demande de
logement social pré-imprimé par
l’Administration.
Téléchargement de la demande
www.service-public.fr.
rubrique : logement / location / location d’un
logement HLM / demande de logement
Liste des centres
d’enregistrement agréés sur :
www.astria.com/centres
Pour en savoir plus sur le logement social :
www.developpement-durable.gouv.fr
Agence nationale pour l’information
sur le logement
www.anil.org
Date de dépôt de
ma demande ASTRIA
Date de demande
de numéro unique
Mon numéro unique :
Liste des centres agréés sur :
www.astria.com/centres
Centre agréé ayant enregistré ma
demande :

Nom de l’entreprise :
N° de référence ASTRIA de l’entreprise :
Responsable Action Logement à contacter :
Téléphone : E-mail :
Adresse :
N° SIRET :
M. Mme Mlle Nom et prénom du salarié :
Emploi occupé : Lieu de travail :
Nature du contrat : CDI CDD Intérimaire Autre - Précisez :
Date de début de contrat : Date fin de contrat :
En cas de mutation : À compter du
Site de départ :
Site d’arrivée :
Validation de la demande par l’entreprise :
Fait à
Le
Cachet et visa de l’entreprise
Attestation de l’entreprise du CANDIDAT
À faire compléter par votre employeur
EMPLOYEUR
CANDIDAT SALARIÉ
- 2 -
Validation de la demande par le candidat et le cas
échéant le co-demandeur :
Fait à
Le
IMPORTANT :
Toute fausse déclaration entraînera le refus du
traitement de votre demande et sa radiation immédiate
de notre fichier de demandes locatives.

Le dispositif DALO vous permet de saisir la commission départementale de médiation afin d’être reconnu
demandeur prioritaire et d’obtenir un logement ou un hébergement d’urgence. (voir informations
complémentaires sur le document à conserver).
Avez-vous déposé un recours amiable devant une
commission de médiation au titre du DALO ? OUI NON
Indiquez le département de la préfecture du dépôt :
Avez-vous été reconnu prioritaire par la commission de médiation DALO ? OUI NON
À quelle date
DISPOSITIF DALO (LOI DU 5 MARS 2007)
Numéro d’enregistrement du recours
Complément d’information
À compléter et à signer par le candidat
LISTE DES DOCUMENTS À NOUS RETOURNER
Demande de logement social CERFA 14069*01 entièrement complété
Attestation de l’entreprise (page 2) à faire compléter par votre employeur
Photocopie recto/verso d’une pièce d’identité ou du titre de séjour du candidat et co-demandeur, en
cours de validité (carte nationale d’identité ou passeport)
Dernier bulletin de salaire de toutes les personnes vivant au foyer (photocopies)
Dernière quittance de loyer (photocopies)
Dernier avis d’imposition ou de non-imposition de l’année N-2, de tous les adultes qui occuperont
le logement recherché (Photocopie recto/verso du )
Extrait du jugement de divorce commençant par l’énoncé : “par les motifs” ou de l’ordonnance de nonconciliation
pour toutes les personnes qui occuperont le logement demandé (Photocopie)
Justificatif de votre numéro unique d’enregistrement de demande
Si vous demandez un logement sur PARIS, vous devez avoir obtenu ce numéro AVANT de déposer votre
demande à ASTRIA.
En cas de recours DALO, photocopie du courrier d’accord de la Commission de médiation
Attention, tout dossier incomplet sera retourné au demandeur.
- 3 -

Ministère chargé du
logement
1
2
3
4
Cadre réservé au service
Avez-vous déjà déposé une
demande de logement locatif social ?
Le demandeur
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance : J J M M A A A A Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne
Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve)
Tél. : Domicile Portable
Travail
Mél. (1) :
Batîment :
Numéro :
Code postal :
Si vous êtes hébergé(e),
personne ou structure hébergeante :
Batîment :
Numéro : Voie :
Code postal :
Si vous êtes hébergé(e),
personne ou structure hébergeante :
Localité :
Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail
Nom :
Nom de jeune fille :
Escalier : étage : Appartement :
Prénom :
Date de naissance : J J M M A A A A Nationalité :
Situation familiale :
Lien avec le demandeur : Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co-locataire
(s’il y a d’autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
Nom
Prénom
@
Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront
dans le logement
Nom
Prénom
Nom
Prénom
Nom
Prénom
Voie :
ADRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIfféRENTE)
Escalier : étage : Appartement :
Localité :
Française
Union européenne
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve)
Tél. : Domicile Portable
Travail
(1) : facultatif
Demande de logement social
Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitation
Oui Non
Si oui, numéro
d’enregistrement attribué :
Monsieur Madame Mademoiselle
ADRESSE Où LE COURRIER DOIT VOUS êTRE ENVOyé
Numéro de dossier :
Monsieur Madame Mademoiselle
Date de naissance
J J M M A A A A
J
J
J
J M M A A A A
J M M A A A A
J M M A A A A
Hors Union européenne
Sexe
M/F
N° 14069*01
.
Lien de parenté
parent enfant autre
1

5
6
7
8
Nom
Prénom
Nom
Prénom
Nom
Prénom
Nom
Prénom
(s’il y a plus de 8 personnes à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
Si naissance attendue, nombre d’enfants à naître ? Date de naissance prévue :
Si vous avez
des enfants en
garde alternée
ou en droit de
visite :
Situation professionnelle
LE DEMANDEUR
Profession :
CDI (ou fonctionnaire)
Chômage
1er enfant
2ème enfant
Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal)
CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale
Apprenti étudiant Retraité Autre
Avez-vous plusieurs employeurs ?
Commune du lieu de travail :
LE CONJOINT OU LE fUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL
Profession :
CDI (ou fonctionnaire)
Chômage
A-t’il plusieurs employeurs ?
Oui Non
Nom de l’employeur (s’il en a plusieurs, employeur principal)
Commune du lieu de travail :
Si l’employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :
Revenu fiscal de référence
Sur les revenus de l’année
2 0
Date de naissance
J J M M A A A A
J J M M A A A A
Sexe
M/F
Oui Non
(année en cours moins 2)
Sur les revenus de l’année 2 0 (année en cours moins 1)
(si vous avez reçu l’avis d’imposition ou de non imposition N-1)
Garde
alternée
Droit de
visite
3ème enfant J
4ème enfant J
Avis d’imposition
du demandeur
€
Date de naissance
CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale
Apprenti étudiant Retraité Autre
J
J
J
J
Date de naissance
J M M A A A A
J M M A A A A
J M M A A A A
J M M A A A A
J J M M A A A A
J M M A A A A
J M M A A A A
Sexe
M/F
Sexe
M/F
Code postal :
Si votre employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :
Code postal :
Autre avis d’imposition
(concubin ou futur co-titulaire du bail)
€
€ €
Lien de parenté
parent enfant autre
Garde
alternée
Droit de
visite
2

Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint ou du futur co-titulaire du bail et des personnes
fiscalement à charge qui vivront dans le logement
Montant net en euros par mois (sans les centimes)
Salaire ou revenu d’activité...................................................
Retraite..................................................................................
Allocation chômage / Indemnités...........................................
Pension alimentaire reçue.....................................................
Pension d’invalidité.........................................................
Allocations familiales.............................................................
Allocation d’adulte handicapé (AAH).....................................
Allocation d’éducation d’enfant handicapé (AEEH)......................
Allocation journalière de présence parentale (AJPP)...................
Revenu de solidarité active (RSA).........................................
Allocation Jeune enfant (PAJE)............................................
Allocation de Minimum Vieillesse..........................................
Bourse étudiant.....................................................................
Autres (hors APL ou AL)........................................................
Pension alimentaire versée...................................................
Logement actuel
Locataire HLM
Nom de l’organisme bailleur :
Locataire parc privé
Résidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA,
FPH) ou pension de famille (maison relais,
résidence d’accueil)
(2)
Depuis le J J M M A A A A
Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS)
Depuis le
J
Résidence étudiant
Si vous payez un loyer ou une redevance,
montant mensuel (avec charges) :
Combien de personnes habitent dans le logement actuel ?
(2)
Sous-locataire ou hébergé
dans un logement à titre temporaire
Depuis le
Structure d’hébergement
(CHRS, CHU, CADA, CPH, autres)
Depuis le
Nom de la structure :
Centre départemental de l’enfance
et de la famille ou centre maternel
Depuis le
Nom du centre :
(2)
(2)
(2)
Chez vos parents
ou vos enfants
Chez un particulier
Logé à titre gratuit
Logement de fonction
Propriétaire occupant
Camping, caravaning
Logé dans un hôtel
Sans abri ou abri de
fortune
Dans un squat
€ Si vous percevez l’AL ou l’APL, montant mensuel : €
Catégorie : Appartement Maison
Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Surface : m 2
êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propriétaire d’un logement autre que celui que vous habitez ?
Si oui : Commune :
J M M
A A A A
Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus
(2) : à renseigner si vous le savez
Demandeur
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Conjoint ou futur
co-titulaire du bail
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
- - -
J
J
J
J M M A A A A
J M M A A A A
J M M A A A A
Code postal :
Total des personne(s)
fiscalement à charge
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Oui Non
3

Motif de votre demande
Numérotez par ordre d’importance (1,2,3) vos 3 principaux motifs
Sans logement ou hébergé ou en logement temporaire
Démolition
Logement non décent, insalubre ou dangereux ou local
impropre à l’habitation (cave, sous-sol, garage,
combles, cabane…)
Logement repris ou mis en vente par son propriétaire
En procédure d’expulsion
Si jugement d’expulsion,
date du jugement :
Violences familiales
Handicap
Raisons de santé
Le logement que vous recherchez
Appartement Maison Indifférent Souhaitez-vous un parking ?
Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus
LOCALISATION SOUHAITéE
Précisions complémentaires
Oui Non
Acceptez-vous : un logement en rez-de-chaussée ? Oui Non Acceptez-vous : un logement sans ascenseur ? Oui Non
Montant maximum de la dépense de logement (loyer + charges) que vous êtes prêt(e) à supporter : €
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Choix 4
Choix 5
Logement trop cher Mutation professionnelle
Logement trop grand Rapprochement du lieu de travail
Divorce, séparation
Décohabitation
Logement trop petit
Futur mariage, concubinage,
PACS
Regroupement familial
Assistant(e) maternel(le)
ou familiale
Problèmes d’environnement
ou de voisinage
Commune souhaitée Quartier ou arrondissement souhaité (1)
Acceptez-vous que votre demande soit élargie aux autres communes de l’agglomération
(communauté urbaine ou d’agglomération ou de communes) ?
Oui Non
Si vous-même ou l’une des personnes à loger est handicapé(e) et si le logement que vous recherchez doit être adapté à ce
handicap, cochez la case et remplissez le complément à la demande prévu à cet effet.
Rapprochement des équipements
et services
Rapprochement de la famille
Accédant à la propriété
en difficulté
Autre motif particulier
(précisez) :
Souhaitez-vous effectuer le renouvellement de votre demande par voie électronique ? Oui Non
Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement à l’adresse électronique que vous avez indiquée à la page 1
En déposant votre demande, vous attestez l’exactitude des informations mentionnées ci-dessus et vous vous engagez
à signaler tout changement de situation pouvant modifier les renseignements fournis.
Le J J M M A A A A
(1) : facultatif
J J M M A A A A
Les informations figurant sur cet imprimé feront l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à l’article 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez accéder à tout moment aux informations vous concernant et les rectifier auprès du service qui a enregistré votre
demande. Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivités territoriales et autres réservataires de logements mentionnés à l’article R.441-
2-6 du code de la construction et de l’habitation.
4

Ministère chargé du
logement
Le demandeur de logement social
Nom :
Prénom :
Cadre réservé au service Numéro de dossier :
La personne handicapée
Votre date de naissance : J J M M A A A A
Nom :
Complément à la demande de logement social
Logements adaptés au(x) handicap(s)
Un questionnaire doit être renseigné pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail,
personnes fiscalement à charge) dont le handicap nécessite un logement adapté à leur situation.
Votre handicap est-il reconnu par la Maison départementale des personnes handicapées ?
Si vous êtes en contact régulier avec un référent de la Maison départementale des personnes handicapées
ou un travailleur social ou une association (d’aide aux personnes handicapées ou d’aide à domicile), merci
d’indiquer son nom et ses coordonnées professionnelles :
Adresse :
Téléphone :
Mail : @ .
S’il s’agit d’un organisme, avez-vous élu domicile auprès de lui ?
Renseignements concernant votre handicap :
Nature du handicap
Votre handicap est-il ?
Besoins en aides
techniques
Capacité à monter
des marches
Tierce personne
Moteur
Autre
Aucune
Canne, Béquille
Déambulateur
Impossible
1 à 3 marches
Oui Non
Renseignements concernant le logement :
Merci de préciser les équipements dont vous avez impérativement besoin (1) :
Baignoire adaptée Douche sans seuil
WC avec espace de transfert Ascenseur
Membre(s) supérieur(s)
Membre(s) inférieur(s)
Merci de préciser :
Stabilisé Evolutif
Sensoriel
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant électrique
Déficience auditive
Déficience visuelle
Présence d’une tierce personne (aide à domicile, aide soignante, veille de nuit)
Oui Non
Autres aides techniques (merci de préciser) :
- Lève personne - Lit médicalisé
1 étage
Plus d’un étage
Chambre avec une tierce personne (aide à domicile,aide soignante,
veille de nuit).
Place de stationnement accessible et de largueur adaptée (3m30)
Avez-vous des besoins particuliers quant à la localisation du logement et à son environnement (besoins de services de santé de proximité) ?
Autres besoins, précisez :
(1) : plus le nombre d’équipements impératifs sera important, plus il sera difficile de trouver un logement adapté à votre demande.
Il est donc important que vous sélectionniez uniquement ceux qui vous sont indispensables.
1

ASTRIA à Beauvais
52 avenue de la République - BP 40604
60006 BEAUVAIS CEDEX
Tél : 03 44 48 58 21
ASTRIA en Île-de-France (Siège)
1 square Chaptal
92309 LEVALLOIS-PERRET CEDEX
Tél : 01 57 77 50 00
29
ASTRIA à Rennes
Immeuble Le Bignon 3
2 rue du Bignon
CS 76317
35063 RENNES CEDEX
Tél : 02 99 22 20 40
ASTRIA à Bordeaux
Béryl 1 - 22 rue Jacques-Prévert
33692 MÉRIGNAC CEDEX
Tél : 05 56 17 43 03
ASTRIA à Toulouse
9 rue Ritay
31000 TOULOUSE
Tél : 05 62 73 34 50
01 57 77 50 00
www.astria.com
ASTRIA à Arras, Béthune et Lens
Arras : 23 boulevard Vauban - BP 90441
62028 ARRAS CEDEX - Tél : 03 21 16 14 60
Béthune : 44 rue Sadi-Carnot - BP 50611
62412 BÉTHUNE CEDEX - Tél : 03 21 56 81 38
Lens : 52 rue Eugène-Bar - BP 122
62303 LENS CEDEX - Tél : 03 21 28 27 29
22
56
35
44
50
85
Action Logement - les entreprises s’engagent avec les salariés
ASTRIA - Organisme collecteur enregistré sous le N° 3 Siret 319 862 009 00127
1 square Chaptal - 92309 LEVALLOIS-PERRET CEDEX
40
64
53
17
49
79 86
33
14
61
16
65
72
47
32
37
24
76
27
87
82
28
41
31
36
46
09
62
23
19
80
60
95
93
78 92
94
91
45
81
18
11
77
15
12
66
59
03
02 08
89
58
48
34
ASTRIA partout en France
43
51
10
30
71
63 42 69
07
21
ASTRIA à Valenciennes, Douai et Maubeuge
Valenciennes : 68 rue de Famars - BP 17
59312 VALENCIENNES CEDEX 9 - Tél : 03 27 38 18 00
Douai : 72 rue de Valenciennes - BP 40002
59501 DOUAI CEDEX - Tél : 03 27 08 25 25
Maubeuge : 3 esplanade Berteau - BP 50047
59601 MAUBEUGE CEDEX - Tél : 03 27 58 23 23
55
52
57
54
70
39
88
01 74
26
84
13
38
25
04
68
90
73
05
83
67
06
ASTRIA à Strasbourg
7 quai Saint-Jean - BP 70027
67084 STRASBOURG CEDEX
Tél : 03 90 22 40 40
ASTRIA à Lyon
20 rue Childebert
69291 LYON CEDEX 02
Tél : 04 37 23 51 70
ASTRIA à Nice
Arénas porte C
455 Promenade des Anglais
06299 NICE CEDEX 3
Tél : 04 93 18 18 06
ASTRIA à Marseille
Le Grand Prado, 6 allées Turcat-Méry
13008 MARSEILLE
Tél : 04 91 29 62 29
2B ASTRIA à Montpellier
145 rue de l’Acropole
2A
CS 69001
34061 MONTPELLIER CEDEX 2
Tél : 04 67 42 17 70