université paris val-de-marne faculté de médecine de créteil année ...

UNIVERSITÉ PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL
ANNÉE N°
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le
à CRÉTEIL (PARIS XII)
Par
BERDAH Mikaël
Né(e) le 30 / 08 / 1973 à Beer-Sheva ISRAËL
TITRE :
Légionellose et Infection par le Virus d’Immunodéficience Humaine
DIRECTEUR DE THÈSE :
M. Dr Philippe LESPRIT
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Légionellose
Et
Infection par le Virus
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de l’immunodéficience humaine
Par
Mikaël BERDAH

Table Table Table des des Matières
Matières
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Table des Matières ___________________________________________________________________________3
Tableaux et Figures __________________________________________________________________________4
Remerciements ______________________________________________________________________________5
Introduction ________________________________________________________________________________6
1. Légionellose : Généralités_________________________________________________________________8
1.1. Épidémiologie _______________________________________________________________________8
1.1.1. Immunopathologie et Facteurs de risque ___________________________________________________9
1.1.2. Transmission et Prévention ____________________________________________________________10
1.2. Description du germe _________________________________________________________________13
1.2.1. Écologie microbienne_________________________________________________________________14
1.2.2. Association aux microorganismes et au biofilm_____________________________________________14
1.2.3. Pathogénicité _______________________________________________________________________15
1.3. Diagnostic clinique et biologique________________________________________________________15
1.3.1. La Fièvre de Pontiac__________________________________________________________________16
1.3.2. La légionellose ______________________________________________________________________16
1.3.2.1. Signes radiologiques _______________________________________________________________17
1.3.2.2. Complications pulmonaires __________________________________________________________18
1.3.2.3. Les formes extrapulmonaires_________________________________________________________19
1.3.3. Paradoxe légionnaire _________________________________________________________________19
1.4. Diagnostic bactériologique_____________________________________________________________21
1.4.1. Culture sur milieu spécifique ___________________________________________________________21
1.4.2. Immunofluorescence directe ___________________________________________________________22
1.4.3. Antigène soluble urinaire légionnaire_____________________________________________________23
1.4.4. Les Sérologies ______________________________________________________________________23
1.4.5. Recherche d’ADN bactérien____________________________________________________________24
1.4.6. Stratégies des tests ___________________________________________________________________25
1.5. Évolution et Mortalité ________________________________________________________________26
1.6. Traitement et Prévention ______________________________________________________________26
1.6.1. Traitement curatif____________________________________________________________________26
1.6.2. Prévention__________________________________________________________________________27
2. Étude des cas cliniques __________________________________________________________________28
2.1. Méthodologie _______________________________________________________________________28
ם Population étudiée, Critères d’exclusion_____________________________________________________28
ם Recueil des données ____________________________________________________________________29
2.1.1. Méthode ___________________________________________________________________________30
2.2. Description des cas cliniques des patients VIH positifs _______________________________________31
2.2.1. Légionelloses communautaires _________________________________________________________31
ם Cas n° 1 ______________________________________________________________________________31
ם Cas n° 2 ______________________________________________________________________________32
ם Cas n° 3 ______________________________________________________________________________33
ם Cas n° 4 ______________________________________________________________________________34
2.2.2. Légionelloses nosocomiales ____________________________________________________________36
ם Cas n° 5 : Cas certain ___________________________________________________________________36
ם Cas n=° 6 : Cas probable_________________________________________________________________37
2.3. Résultats et Analyse comparative des cohortes _____________________________________________40
2.3.1. Effectifs des Cohortes ________________________________________________________________40
2.3.2. Caractéristiques épidémio-immunologiques des deux cohortes_________________________________41
ם Age et sexe ___________________________________________________________________________41
ם Caractère communautaire et nosocomial ____________________________________________________41
ם Facteurs de risques et immunodépression ____________________________________________________41
2.3.3. Données cliniques et biologiques ________________________________________________________42
2.3.4. Complications et Évolution ____________________________________________________________42
2.3.5. Évaluation diagnostique _______________________________________________________________43
2.3.6. Traitement et Mortalité________________________________________________________________43
3. Discussion et revue de la littérature ________________________________________________________44
3.1. Pneumopathies dans l’infection VIH _____________________________________________________44
3.2. Place de la légionellose dans l’infection VIH_______________________________________________47
3.3. Synthèse des résultats :________________________________________________________________51
Conclusion ________________________________________________________________________________55
Tableaux et Figures _________________________________________________________________________56
Références ________________________________________________________________________________66

Tableaux Tableaux et et Figures
Figures
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Tableau 1 : Espèces de Legionella et sérogroupes ______________________________________ 57
Tableau 2 :Sensibilité et spécificité des méthodes diagnostiques de la légionellose_____________ 21
Tableau 3 : Facteurs prédisposant parmi les cas de légionellose survenus en France de 1996 à 2004
______________________________________________________________________________ 58
Tableau 4 : Signes cliniques et biologiques en fonction de l’étiologie bactérienne _____________ 58
Tableau 5 : Répartition des cas de légionellose par type de diagnostic, France, 1998-2003______ 58
Tableau 6 : Caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives des patients VIH+ ___________ 39
Tableau 7 : Caractéristiques cliniques et paracliniques des deux cohortes ___________________ 40
Tableau 8 : Classification CDC 1993 ________________________________________________ 59
Tableau 9 : Principales étiologies des pneumopathies bactériennes chez les patients VIH+ - Revue
de la littérature__________________________________________________________________ 60
Tableau n°10 : Récapitulatifs cliniques des études sur la légionellose chez les patiens VIH+_____ 61
Figure 1 : Répartition des cas de Légionellose de 1998 à 2004 avec Mortalité et Évolution______ 62
Figure 2 : Répartition des Légionellose par type de diagnostic en France de 1998 à 2003_______ 62
Figure 3 : Cas de légionellose au CHU H. Mondor : Répartition en fonction des années, de la
cohorte. Effectif des patients VIH+ sous Cotrimoxazole suivi au CHU ______________________ 63
Figure 4 : Évolution naturelle de l’infection par le VIH. Corrélation entre le déficit progressif du
taux de Ly T CD4+ et la survenue des principales complications infectieuses émaillant l’infection
VIH ___________________________________________________________________________ 64
Figure 5 : Évolution de l’incidence des 10 pathologies les plus fréquentes entre 1994 et 2001 chez
les patients VIH+ en France _______________________________________________________ 65

Remerciements
Remerciements
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À D.
À mes parents et tout particulièrement à ma mère pour son soutien constant
À mon directeur de thèse, au Docteur Philippe Lesprit pour ses précieux conseils et sa disponibilité
Au Docteur Lionel Desforges du service de bactériologie du CHU H. Mondor
À Dominique Lamon, secrétariat du service d’immunologie clinique de H. Mondor
Au Professeur Levy, service d’immunologie clinique

Introduction ntroduction
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Appartenant aux groupes des pneumopathies dites « atypiques », la légionellose est une maladie
difficile à diagnostiquer. Liée à une famille de bacilles à développement intracellulaire, Legionella,
elle se distingue par la brutalité et la gravité des pneumopathies qu’elle induit. Malgré ce qui fut
admis initialement, la présentation de cette affection est aspécifique. Son diagnostic repose sur la
pratique d’examens microbiologiques spécifiques réalisés uniquement sur la demande du clinicien.
C’est par un amalgame de nombreux facteurs que Legionella devient pathogène chez l’homme.
L’immunodépression, en particulier celle à médiation cellulaire, est un des principaux facteurs
favorisant l’infection, et assombrissant également son pronostic. Son potentiel épidémique rend cette
affection redoutable et elle fait ainsi partie des maladies à déclaration obligatoire.
L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) se caractérise par l’installation
progressive d’un déficit immunitaire cellulaire. Ce déficit immunitaire, dont il est possible d’établir
un seuil de gravité et d’intervention thérapeutique, expose les patients infectés par le VIH à un grand
nombre d’infections, en particulier opportunistes. La prévention de certaines de ces pathologies
infectieuses opportunistes repose sur une prophylaxie par le cotrimoxazole qui est débuté lorsque le
taux des lymphocytes T CD4+ devient inférieur à 200 /mm3.
Les atteintes pulmonaires sont une des complications les plus fréquentes de l’infection VIH et
sont à l’origine d’une mortalité et morbidité importante. La multiplicité des étiologies augmente avec
le degré d’immunodépression, qui s’estime en fonction du taux des lymphocytes T CD4+. Chez les
patients les plus immunodéprimés, plusieurs pathogènes ou étiologies peuvent alors se côtoyer,
alourdissant ainsi la thérapeutique et la morbi-mortalité. De plus, les présentations cliniques
classiquement décrites de certaines affections peuvent être modifiées. L’arrivée des combinaisons
antirétrovirales efficaces est venue bouleverser l’évolution naturelle de cette infection virale
chronique et a permis, depuis 1996, une réduction notable de la mortalité induite par les affections
opportunistes. L’obtention d’une restauration immunitaire partielle et efficace permet dans certains
cas et sous réserve d’une observance thérapeutique fiable, d’arrêter les chimioprophylaxies des
maladies opportunistes. L’incidence des pneumopathies bactériennes reste élevée malgré leur
réduction notable sous ces traitements antirétroviraux. Elles se produisent à tous les stades de la
maladie rétrovirale, plus fréquente quand les fonctions immunitaires déclinent.
De manière surprenante, la légionellose n’a été et ne reste que rarement décrite dans la littérature
médicale depuis le début de la pandémie VIH, alors qu’elle est bien connue chez les patients
autrement immunodéprimés. Avant l’ère des traitements antirétroviraux, la description de la
légionellose chez les patients VIH+ était souvent anecdotique, survenant avant tout chez les patients
très immunodéprimés, sous la forme de co-infections avec les maladies opportunistes. Fréquemment
diagnostiquée avec retard, elle venait alors assombrir une prise en charge déjà difficile, responsable
de pneumopathies compliquées avec une mortalité importante. Comme pour toute pathologie récente,

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aussi bien pour la légionellose (à partir de 1976) que pour l’infection au VIH (à partir de 1981), la
prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients contractant ces infections s’est vue
améliorée. Avec le recul et la clarification de la place des chimioprophylaxies des maladies
opportunistes, leur rôle protecteur - certes non absolu – ne peut être ignoré, aussi bien pour les
pneumopathies bactériennes communes que pour la légionellose. En sachant que la plupart des
molécules utilisées dans ces chimioprophylaxies ont une activité anti-légionelle, en particulier le
cotrimoxazole, la relative rareté de la légionellose s’expliquerait par une protection des patients
VIH+ requérant de telles prophylaxies et qui étaient un contingent important de patients suivis. Avec
la restauration immunitaire secondaire aux traitements anti-rétroviraux, la prophylaxie est désormais
arrêtée ou non prescrite chez un grand nombre de patients. La légionellose pourrait donc être plus
fréquente chez les patients VIH+ ou survenir chez des patients moins immunodéprimés
qu’auparavant.
Il nous est donc apparu intéressant de préciser la place de la légionellose dans la pathologie VIH.
Peu d’études cliniques comparatives sont actuellement disponibles, cette étude en tout cas en France,
est l’une des premières réalisées dans ce cadre.
Nous allons dans un premier temps faire un rappel de l’épidémiologie, la présentation clinique et
des méthodes diagnostiques de la légionellose. Nous analyserons ensuite les cas de légionellose
observés dans une cohorte de patients VIH+, en les confrontant aux cas de légionellose de patients
indemnes de l’infection rétrovirale. Nous discuterons ensuite de la place de la légionellose dans la
pathologie VIH à partir de nos résultats et d’une revue de la littérature.

1. Légionellose Légionellose Légionellose : Généralités
1.1. Épidémiologie Épidémiologie :
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La légionellose est causée par un ensemble de bactéries appartenant à une vaste famille (voir
Tableau 1), d’origine hydro-tellurique, très largement répandu dans le monde. Son diagnostic
nécessite des examens spécifiques qui doivent tenir compte de la diversité du germe. (5,66) . Grâce à
l’amélioration des connaissances sur la maladie, des méthodes d’identification et à leur diffusion, il
est devenu plus aisé d’y parvenir. Mais ces techniques restent encore imparfaites en sensibilité et en
spécificité (voir Tableau 2).
Environ 5 à 10 % des pneumopathies acquises communautaires (PAC) sont liée à Legionella.
La légionellose est la troisième ou quatrième cause de PAC nécessitant une hospitalisation (5,9,34,59,60) .
Cependant elle est la deuxième cause des PAC chez les patients requérant les unités de soins
intensifs (USI). Son taux de mortalité est élevé variant entre 10 à 20 % atteignant plus de 50 % dans
certains cas d’acquisition nosocomiale. (5,29,55,56). En France, il existe une stabilisation de ce taux à
13% avec par contre une augmentation des cas déclarés (voir Figure 2).
La légionellose appartient au système des maladies à déclaration obligatoire depuis 1987 en
France (10,11,25,29) . Depuis 1999, les biologistes français ont l’obligation de déclarer tout cas au Centre
National de Référence de la Légionellose (CNRL). Toutefois, la pierre angulaire de tous les systèmes
de déclarations obligatoires du monde entier repose sur les cliniciens. Ce n’est qu’à partir de leurs
déclarations, que les instances sanitaires interviendront par le biais d’enquêtes et que des
recommandations de prévention s’élaboreront. Des inégalités existent entre les pays concernant le
système de surveillance de la maladie. Ainsi, aux États-unis, estimé entre 18000 et 20000, le nombre
de cas déclarés est seulement d’environ 400 cas par an. Le taux de sous-déclaration est évalué à plus
de 90% (5,36) . En France, l’incidence de la légionellose est évaluée ainsi à 2 cas pour 100000
habitants, avec une fréquence plus élevée des cas de Juin à Octobre (période favorable aux
épidémies ?). (10,14,55) Chaque année, sont ainsi déclarés à peu prés 1200 cas, effectif en augmentation
constante depuis l’amélioration du système de surveillance en 1997 et des méthodes de diagnostic
(effet « antigénurie »). Le taux de sous-déclaration est estimée à plus de 60% (10,11) (voir Figure 1).
Théoriquement, l’incidence est dépendante du degré de contamination de la source, de la
susceptibilité de la personne exposée, et de l’intensité de cette exposition. Les sous-déclarations
sous-estiment l’incidence réelle de la maladie, dépendante aussi de la disponibilité des méthodes
diagnostiques dans les établissements de soins, des différences dans les critères de diagnostic utilisés
pour son signalement et de la qualité du traitement des données récoltées par les instances sanitaires.
Les Les critères critères de de déclaration déclaration obligatoire obligatoire sont sont les les suivants suivants :
:
Pneumopathie Pneumopathie associée associée à à au au moins moins moins un un des des critè critères critè res biologiques suivants suivants suivants :
1) Cas Cas confirmé confirmé :
:
ם Isolement de Legionella dans un prélèvement clinique

ם Et / ou augmentation du titre d’anticorps (x 4) avec un deuxième titre minimum de 128
ם Et / ou présence d’antigène soluble urinaire
ם Et /ou immunofluorescence directe positive
2) Cas Cas Cas probable probable probable : Titre unique d’anticorps élevé (≥ 256)
3) Cas Cas Cas nosocomial nosocomial certain certain certain : Cas hospitalisé durant la totalité de la période d’incubation (10 jours)
4) Cas Cas Cas nosocomial nosocomial nosocomial probable probable probable : Cas hospitalisé durant une partie de la période d’incubation.
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5) Cas Cas Cas groupés groupés groupés liés liés liés au au au voyage voyage voyage : 2 cas ou plus ayant séjourné dans un hôtel ou camping sur une période
de deux ans
1.1.1. Immunopathologie Immunopathologie et et Facteurs Facteurs de de risque risque (14,52,61 14,52,61
14,52,61) )
La légionellose est associée à un certain nombre de facteurs de risque. (5,24,55,66) Si les facteurs
écologiques et bactériens (espèces, virulence, inoculum) sont importants, il est indéniable que les
facteurs liés à l’hôte le sont tout autant. En France, 70 % des cas déclarés présentaient au moins un
facteur de risque en 2004 (taux stables entre 2000 et 2004, voir Tableau 3). (10)
Des études épidémiologiques ont permis de conclure qu’une réponse immunitaire efficace est
suffisante pour guérir de l’affection. Du fait du développement intracellulaire de la bactérie,
l’immunité à médiation cellulaire joue ainsi un rôle primordial dans le contrôle de la maladie, faisant
intervenir une réponse cytotoxique médiée par les lymphocytes T helper de type Th1. Première ligne
de défense contre les germes intracellulaires, les cellules macrophagiques sont aussi les premières
cellules à être envahies par la bactérie.
Le rôle de l’immunité à médiation humorale est moins clair. En tout état de cause, il ne peut
être que secondaire Il n’est pas certain que la production des immunoglobulines en réaction à
l’infection offre une protection véritable. Elle serait de toute façon limitée dans le temps, voir à
l’espèce concernée. Pour certains, elle favoriserait par un phénomène d’opsonisation facilitant
l’entrée de la bactérie dans les cellules macrophagiques (5) .
La maladie est plus fréquemment retrouvée chez les immunodéprimés ayant un déficit de la
voie cellulaire. Ainsi toute affection ou toute thérapeutique induisant de près ou de loin un déficit
immunitaire d’origine cellulaire augmente la susceptibilité du patient à la légionellose.
Les facteurs de risque de la maladie sont les suivants :
ם Sont considérés comme personnes à haut risque, les immunodéprimés sévères et
particulièrement :
Après transplantation ou greffe d’organe
Par corticothérapie prolongée (52) . Le déficit immunitaire induit par la corticothérapie
favoriserait des co-infections de Legionella avec d’autres pathogènes, ou avec plusieurs
espèces et les formes extrapulmonaires. L’abcès pulmonaire serait plus fréquent dans ce
contexte. La réponse au traitement des patients sous corticoïdes semble être amoindrie. Le
taux de mortalité des patients immunodéprimés est généralement plus élevé, entre 60 à 80%,

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reflétant parfois la difficulté du diagnostic (retard, confusion de germe, errance
thérapeutique). (27) Donc, le diagnostic différentiel initial d’un infiltrat diffus chez un
immunodéprimé devrait inclure la légionellose aussi bien que les germes opportunistes.
ם Sont considérées comme personnes à risques, les personnes ayant un système immunitaire
fortement diminué du fait :
D’un traitement immunosuppresseur ou d’une chimiothérapie
D’une pathologie grave : hémopathie maligne, en particulier la leucémie à tricholeucocytes ;
maladie systémique ; cancers, surtout les cancers broncho-pulmonaires
ם D’autres facteurs associés à la maladie ont été retrouvés dans la littérature :
Age supérieur à 50 ans : La légionellose est souvent décrite comme une maladie survenant
chez les patients d’âge moyen.
Sexe masculin : Le sexe Ratio Homme / Femme est de 2 à 3 / 1.
Pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou l’insuffisance rénale
Antécédents d’une intervention chirurgicale récente ou d’hospitalisation
Tabagisme chronique : retrouvé dans 40 % de cas en tant que co-facteur mais reste le seul
élément à risque dans 25 % des cas
L’alcoolisme est inconstamment retrouvé dans la littérature
Diabète
ם La légionellose est rare chez les personnes de moins de 20 ans. De très rares cas de légionellose
ont été rapportés en pédiatrie chez les enfants immunodéprimés
ם Un certain nombre de cas s’observent chez des sujets n’ayant pas de facteur de risque rapporté
(30% en France).
1.1.2. Transmission Transmission et et Prévention
Prévention
Les modes de transmission à l’homme sont multiples :
Inhalation de suspension en aérosol contaminée qui est le principal mode de transmission
Contamination des systèmes de distribution d’eau potable : Étant donné que Legionella peut
coloniser les systèmes de distribution hydriques, un certain nombre d’études ont établi qu’ils
sont la principale source de dissémination de la bactérie, expliquant entre autre la survenue
des cas nosocomiaux. L’acquisition de légionellose communautaire peut aussi être liée à la
contamination des réservoirs d’eau industriels et résidentiels.
Irrigation d’une plaie par l’eau contaminée : devenue exceptionnelle
Il n’existe heureusement aucune transmission interhumaine rapportée
La contamination hydrique peut survenir à tous les niveaux de sa chaîne d’acheminement et
de traitement. Cependant, cette voie exclusivement respiratoire n’est pas la seule admise et certains
auteurs privilégient un mode de contamination par ingestion ou par micro-inhalation de secrétions
oropharyngées contaminées. La diffusion de la bactérie dans les poumons se ferait alors après

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pénétration par le tractus digestif (survenue d’épidémies nosocomiales chez des patients ventilés par
le biais d’intubation endotrachéale ou nourris par sonde nasogastrique).
Épidémie et prévention (29,60 29,60 29,60) 29,60
Généralement responsable d’infections sporadiques, nosocomiale ou communautaire, la
survenue d’épidémies justifie l’attention particulière que lui réserve les autorités sanitaires. Tout cas
de la maladie est un événement potentiellement sentinelle d’une épidémie. Une déclaration aux
autorités sanitaires, le plus rapidement possible, permet d’engager une enquête afin de tenter
d’éliminer la source éventuelle et donc la propagation de la maladie. (24,14,41) De ces enquêtes
épidémiologiques (29) , des directives de préventions sont régulièrement établies et mises à jour car la
légionellose est considérée comme une maladie potentiellement évitable par sa surveillance et le
contrôle de sa prolifération. (5,65,71) .
La légionellose est une maladie en rapport avec l’environnement, contaminant les eaux
potables des sites artificiels. Les facteurs menant aux épidémies sont incomplètement compris, une
vigilance évolutive est de rigueur. Compte tenu d’une présence saprophyte dans les milieux
artificiels d’eaux potables et d’une réplication intimement liée à celles d’autres micro-organismes
(amibes, levures,…), les installations contaminantes sont nombreuses et leur identification nécessite
un rapprochement de la souche pathogène clinique avec celles de souches de l’environnement. D’où
la problématique de se contenter du « simple » diagnostic par l’antigénurie, qui ne permet pas cette
confrontation clinico-environnementale (11) . L’absence d’identification de la source au cours
d’épidémie, ou de cas sporadiques, peut être en partie liée à des problèmes techniques lors des
prélèvements, de leur acheminement, des méthodes de recherche employées et du germe lui-même.
L’identification d’une épidémie est une priorité qui reste ressort des instances sanitaires. À
cause d’un temps d’incubation élevé d’environ 10 jours et d’un taux d’attaque variable, seule
l’analyse minutieuse des cas déclarés permet d’arriver à un regroupement épidémique, d’autant que
la dispersion des cas contaminés par la source peut être large. L’interrogatoire clinique doit tenter
autant faire ce peut de rechercher tout événement ou toute situation favorisante (Voyage,
hébergement, hospitalisation…).
Tous les pays industrialisés ou en rapport avec le domaine du tourisme, sont confrontés à
cette maladie et à ces épidémies. Régulièrement, un peu partout dans le monde, des épidémies de
légionellose sont déclarées (5,11,29,25) . A l’origine de celles-ci, de nombreuses installations sont mises
en causes, l’épidémie survenant lors de leur mise en route, avant, après ou pendant leur
décontamination pour colonisation (29) . Si le risque Zéro absolu est utopique, tous les acteurs doivent
être mis à contribution pour qu’une prévention soit la plus efficace possible afin de limiter au
maximum la survenue et la portée de ces épidémies (39) .
Les principales installations pouvant produire des aérosols contaminés par des légionelles
sont les suivants : (10,1,14,41)

ם Circuits de distribution d’eau chaude sanitaire alimentant : douches, douchettes, etc…
ם Systèmes de refroidissement et tours aéro-réfrigérantes humides (25)
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ם Bassins utilisés pour la détente, la balnéothérapie ou le thermalisme dans lesquels l’eau est
chaude (> 30°) et dispersée sous forme d’aérosols ou aérée par des systèmes d’injection d’air
(bains à remous, bains à jet…)
ם Eaux minérales naturelles utilisées à des fins thérapeutiques dans des établissements thermaux
ם Équipements médicaux pour traitements respiratoires par aérosols ou autres
ם Fontaines décoratives et autres réservoirs hydriques, eaux usées, marais
ם Pour certains sous-types ou espèces : terres en pot, terreaux (L. longbeachae)
Les circuits d’eau chaude sanitaire et les tours aéro-réfrigérantes sont les sources les plus
fréquemment impliquées dans la survenue d’épidémies (25) . L’entretien des structures repose sur des
recommandations évolutives parues dans les textes officiels réglementant les contrôles, les moyens et
les procédures de décontamination. (32)
Les épidémies en Australie et en Espagne ont eu des taux de mortalité plus bas comparés à
ceux d’autres pays. Des différences dans la virulence des souches bactériennes, des facteurs de
l’hôte, ou de l’évaluation de cas peuvent expliquer cette constatation. Une autre hypothèse possible
est que les pratiques concernant le diagnostic et le traitement dans les divers pays y jouent un rôle.
On a signalé que le choix des antibiotiques pour la PAC diffère entre ces pays, les antibiotiques actifs
contre Legionella étant employés empiriquement en Espagne et en Australie ; les bêta-lactamines
étant employés empiriquement dans les autres (47) .
Épidémies Nosocomiales et prévention prévention (12,35,36,71 12,35,36,71 12,35,36,71) 12,35,36,71
La légionellose nosocomiale reste encore un problème de santé publique. Les hôpitaux
représentent des endroits idéaux pour sa transmission (individus à risque présents en grand nombre ;
les systèmes de tuyauterie fréquemment vieux et complexes ; températures de l’eau souvent
réduites). Afin de réduire la probabilité de la transmission de la maladie, des recommandations sont
élaborées concernant l’entretien approprié des systèmes hydriques et des équipements de santé, pour
l’investigation des patients présentant la pneumonie nosocomiale avec les tests appropriés, et sur
l’enquête de situations ayant favorisé sa transmission. Une prévention efficace passe par une
surveillance clinique et paraclinique rigoureuse d’autant plus si l’établissement concerné prend en
charge des patients à risque. En France, ce rôle est assuré par les Comités de Lutte contre les
Infections Nosocomiales (CLIN). Le taux de transmission nosocomiale est en diminution estimé à
6% en France. Pour les patients hospitalisés avec une PAC qui ont des facteurs de risques, ceci
devrait inclure la culture de crachat et l’antigénurie.
Légionellose liée aux Voyages Voyages
Le voyage est un facteur incontestable dans l’acquisition de la légionellose communautaire.
(19,5) . L’identification du caractère épidémique de la légionellose du voyageur est en général plus

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insidieuse, dépendant de la qualité de l’enquête et des moyens mis en œuvre pour y parvenir, mais
aussi de la collaboration des autorités sanitaires dans un même pays et des pays concernés, du pays
du séjour et du ou des pays de résidence des cas index.
Au niveau européen, a été mis en place un réseau de surveillance de 36 pays dont la France
fait partie, dénommé EWGLI (European Working Group for Legionella Infections).
Comme on peut le constater actuellement, non seulement pour la légionellose mais aussi pour
toutes les maladies infectieuses émergentes ou non (SARS, …), ainsi que les menaces de
bioterrorisme, une collaboration entre pays devient primordiale avec une nécessité pour chaque pays
de se doter d’un système de surveillance efficace et efficient.
1.2. Description Description du germe germe :
:
Le tableau 1 répertorie les différents membres qui composent la famille Legionellacae (5,29) .
Actuellement, elle est composée de 48 espèces et de 70 sérogroupes distincts. Chaque espèce peut
comporter plusieurs sérogroupes. Environ la moitié des espèces est liée à une affection humaine.
L’espèce majeure, Legionella pneumophila (L.P.), est responsable d’environ 90% de tous les
cas rapportés. Des 15 membres qui la composent, les sérogroupes 1, 4 et 6 sont considérés comme
les plus pathogènes, du moins en fréquence. Le sérogroupe 1 est responsable à lui seul de plus de
80% des cas en pathologie humaine. Pour certains, cette prédominance s’expliquerait par le fait que
la plupart des tests diagnostiques actuellement disponibles sont spécifiques à ce sérogroupe
(4,5,14,29,41,56,72) . En supposant que toutes les Legionella soient douées d’un potentiel réplicatif, elles
peuvent devenir pathogènes si la situation devient favorable. Si L.P. est la plus fréquemment
retrouvée, du moins sur l’hémisphère Nord, d’autres espèces ont été décrites en pathologie humaine :
L. micdadei, L. longbeachae, L. bozemanii.
A cette diversité des espèces et sérogroupes, qui complique l’élaboration de tests diagnostics
exhaustifs, s’y rajoute celle intrinsèque d’un même sérogroupe. Elle prend avec la légionellose une
dimension particulière dans le cadre des épidémies car la recherche de la source contaminante
nécessite une confrontation clinico-environnementale des souches. Une banque de plus de 5000
souches dont 1300 souches d’origine clinique est régulièrement mise à jour par le CNRL. Certaines
de ces souches ont une distribution endémique européenne ou mondiale. (4,10,17,36) .
Quelques Legionella se distinguent par leur particularité de croissance et ont été dénommés
par l’acronyme suivant, LLAP, les pathogènes amibiens Legionella like. Ces organismes nécessitent
une co-culture de ces bactéries avec le protozoaire hôte. Leur pathogénicité reste ainsi difficile à
prouver. (Tableau 1 : Espèces 44,45, 46) (5) .
Les Legionella sont de petits bacilles gram négatifs, polymorphes, aérobie strict, non
encapsulés, asporulés, à développement intracellulaire facultatif, doués de mobilité grâce à un ou
plusieurs flagelles. Macroscopiquement, l’aspect et les capacités de mobilité de la bactérie se
modifient en fonction de son hébergement in vivo ou in vitro. Les données biochimiques pour des

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Legionella non pneumophila sont limitées. La plupart des espèces produisent des bêtalactamases et
liquéfient la gélatine.
1.2.1. Écologie Écologie microbienne microbienne : : (5,2 (5,29)
L’écologie de Legionella est particulièrement pertinente : La légionellose est une maladie qui
a émergé dans la dernière moitié du 20e siècle en raison des modifications de l’environnement par
les hommes. Les milieux aquatiques au sens le plus large sont les principaux réservoirs, les bactéries
sont retrouvées dans les environnements d’eau douce du monde entier. Une simple exception à cette
observation est L. longbeachae. Principale cause de légionellose en Australie, elle survient chez les
jardiniers et les personnes exposées aux sols de mise en pot commercial (terreau, compost).
L.P. peut survivre dans un éventail large de conditions environnementales. Une des
singularités des Legionella est leur thermo-tolérance. Elles se multiplient aux températures comprises
entre 25 et 42°C, avec une température optimale de croissance de 35°C mais sont détruites par la
sécheresse et à une température supérieure à 60°C. La plupart des Legionella sont retrouvées dans les
environnements hydriques artificiels subissant des modifications thermiques. Elles peuvent modifier
l’équilibre entre les protozoaires et la bactérie, ayant pour résultante la multiplication rapide de
Legionella, potentiellement pathogène. Laissées dans leur état naturel (rivières, lacs, ruisseaux…),
elles seraient une cause extrêmement rare de maladie humaine. (29)
1.2.2. Association Association aux aux microorganismes microorganismes microorganismes et et au au biofilm biofilm biofilm :
Si la présence de la bactérie dans un environnement aquatique et la température du milieu
sont deux facteurs qui peuvent augmenter le risque infectieux, le 3 e intervenant est la présence des
facteurs alimentaires en oligoéléments et en nutriments qui permettent aux bactéries de croître. Ces
exigences alimentaires inhabituelles semblent être en contradiction avec la distribution ubiquitaire de
la bactérie dans les biotopes qu’elle colonise. Cependant, ces conditions sont réunies dans les milieux
intracellulaires. Les Legionella survivent dans les environnements aquatiques et dans les sols
humides en tant que parasites intracellulaires facultatifs des algues et des protozoaires saprophytes.
Leur croissance en l’absence des protozoaires a été documentée seulement sur les milieux
spécifiques en laboratoire. Leur métabolisme repose sur le catabolisme des acides aminés comme
source de carbones et d’énergie. La localisation intracellulaire de l’organisme contribuerait à sa
survie dans des milieux autrement défavorables.
Les biofilms sont formés de différentes couches de bactéries ou micro-organismes qui
forment des communautés microbiennes, très résistantes à la phagocytose et aux antibiotiques,
contenus dans une matrice solide immergée, la recouvrant habituellement de polymères
extracellulaires. L’existence d’un biofilm offre au minimum à la bactérie un abri qui lui permet de
persister et au maximum lorsque les conditions sont réunies de permettre sa multiplication et de
sélectionner un variant pathogène. Des études additionnelles sont nécessaires pour déterminer si les
Legionella sont capables de se multiplier indépendamment d’une cellule hôte dans des biofilms. Le

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contrôle des Legionella associés aux biofilms peut mener à des mesures de contrôle plus efficaces
pour prévenir la légionellose.
Alors que les protozoaires sont les hôtes naturels des Legionella, l’infection des cellules
phagocytaires humaines s’inscrit dans un « cadre opportuniste ». De l’analyse comparative des
processus infectieux mis en jeu dans les deux types de cellules protozoaires et mammifères, un
certain nombre de facteurs de virulence morphologique et moléculaire ont été mis en évidence pour
expliquer le passage d’un cycle de vie « symbiotique » protozoaire à un cycle invasif opportuniste
dans sa relation avec les cellules mammifères.
1.2.3. Pathogénicité Pathogénicité :
La caractéristique principale de la pathogénie des Legionella est leur capacité à se multiplier
intracellulairement. Initié par l’interaction du germe à l’hôte jusqu’à sa libération, Legionella va se
comporter comme un parasite intracellulaire. Si des similitudes sont à noter dans les processus par
lesquels elles infectent les protozoaires et les cellules phagocytaires mammifères, des différences
notables existent dans le mécanisme d’entrée et de sortie de la cellule hôte. Cette aptitude à prospérer
intracellulairement permet probablement à Legionella de se substituer aux rigueurs du milieu
extérieur et de résister aux tentatives d’éradication. Mais à l’issue des cycles intracellulaires qu’elles
entreprennent de manière dynamique, les bactéries engendrées vont acquérir de nouvelles
prédispositions (structurelle (mobilité, adhérence…), génétique, biochimique…) qui vont favoriser
l’émergence de variants de plus en plus adaptés au milieu d’où elles sont issues.
L’interaction « symbiotique » de Legionella et de la cellule hôte fournit une excellente
pression sélective pour l’acquisition des facteurs facilitant la survie du germe et, par la suite,
l’infection humaine. Si grâce à ces modifications d’adaptation à l’hôte, elle fait preuve d’une grande
virulence lors de l’infection des cellules mammifères, résultante de la pression sélective amibienne, il
n’est actuellement et fort heureusement signalé aucune transmission interhumaine.
Si les facteurs qui conduisent à l’infection humaine ne sont pas tous connus, certains éléments
sont nécessaires à son établissement. Tout débute évidemment par la présence du germe dans le
milieu et de ses aptitudes à se maintenir, de sa virulence propre et ultérieure, puis interviennent les
facteurs locaux, thermiques, et interactifs (biofilm, amibes, …), l’amplification du germe à des seuils
inconnus d’infectiosité et la transmission du germe à l’hôte qui présente en général une susceptibilité
à développer la maladie. Si la virulence de la souche responsable de la pneumopathie est
incontestable dans la gravité de la maladie, le « terrain » de l’hôte est capital, en dehors de toute
considération de retard diagnostique ou thérapeutique.
1.3. Diagnostic Diagnostic clinique clinique et et biologique biologique :
:
: (9,20 9,20 9,20) 9,20
La littérature décrit souvent deux entités descriptives cliniques de pronostic radicalement
différent : la Fièvre de Pontiac et la Légionellose.

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La durée d’incubation de l’affection est généralement établie à 10 jours environ, mais elle
varie généralement de 2 à 10 jours (Médiane : 4 - 6 jours) avec des extrêmes de 1 à 28 jours.
1.3.1. La La Fièvre Fièvre de de de Pontiac Pontiac :
Avec un temps d’incubation variant de 24 à 72 heures, elle se présente sous la forme d’un
syndrome pseudo-grippal classique, sans atteinte pulmonaire, non spécifique avec une guérison
spontanée sans séquelles au bout de 2 à 5 jours. Seul un traitement symptomatique est de mise. Ce
tableau unique n’est reconnu qu’en situation épidémique par séroconversion. Son taux de mortalité
est nul ; par contre, son taux d’attaque est élevé, supérieur à 90%.
A cette forme bénigne, s’y associent les formes asymptomatiques, mises en évidence que par
séroconversion. Il n’existe actuellement aucun facteur qui permette de prédire ou de caractériser les
patients qui vont développer cette présentation clinique à celle qui suit.
1.3.2. La La légionellose légionellose : : (13,20,31,46,69)
La légionellose est de loin la plus fréquente des manifestations de l’affection, mais aussi la
plus inquiétante. L’ensemble de la description qui va suivre correspond au « syndrome légionnaire »,
entité clinique qui comme nous le verrons dans le chapitre 1.3.3 n’a aucune justification scientifique.
Avec une durée d’incubation de 10 jours, la légionellose est une pneumopathie infectieuse
aiguë fébrile, grave à sévère, d’installation progressive et précédée de symptômes aspécifiques
(fièvre élevée, anorexie, myalgies, arthralgie, céphalées, vertiges, frissons, nausées, toux), survenant
chez des individus à risques ou ayant un facteur d’exposition, associée à un cortège de manifestations
extrapulmonaires et une atteinte radiologique bilatérale et ne répondant pas aux bêta-lactamines.
Non spécifiques quand ils sont pris isolément, certains signes extrapulmonaires prennent
toute leur importance dans un contexte de pneumopathie infectieuse car leur présence pourrait
amener le clinicien (s’il était sensibilisé à la maladie), à modifier l’antibiothérapie empirique initiale
(bêta-lactamines) par l’instauration de macrolides. Ces signes sont multiples et comprennent :
ם Signes thoraciques et généraux : La fièvre est quasiment constante, élevée, les frissons moins
systématiques. Une dissociation du pouls-température est classiquement décrite. La littérature est
partagée sur son réel pouvoir discriminatif. (20,59) L’attention du clinicien doit être attirée sur la
survenue de troubles du rythme cardiaque car ils peuvent à la fois témoigner d’une atteinte
infectieuse du myocarde, de l’induction d’arythmie par l’érythromycine, ou par l’hyperthermie.
L’atteinte de l’état général peut aller jusqu’au choc septique et à la détresse respiratoire.
ם Signes Gastro-intestinaux : Présents dans 10 à 20 %. Ils peuvent associer des nausées, des
vomissements, des douleurs abdominales dans 10 à 20 % des cas, et dans 20 à 50% des diarrhées.
Ils peuvent égarer le diagnostic, d’autant plus s’ils précédent l’apparition des signes respiratoires.
ם Signes neurologiques : Présent dans plus d’un tiers des cas. Des céphalées peuvent simuler un
pseudo-syndrome méningé, conduisant à la pratique d’une ponction lombaire (souvent normale).
L’atteinte de la conscience peut associer une somnolence voire un coma, un syndrome

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confusionnel, des crises convulsives généralisées. Les atteintes neurologiques focales (méningo-
encéphalites, encéphalomyélites, polyradiculonévrites) sont rares mais tendent à persister après la
régression des signes infectieux. L’atteinte déficitaire des nerfs crâniens est exceptionnelle.
ם Signes biologiques :
Non spécifiques mais ils prendraient une valeur d’orientation quand ils rentrent dans le cadre
d’une pneumopathie :
Atteinte hépatique : Cytolyse, Cholestase, et hyperbilirubinémie. Près de 20 % des
pneumopathies à pneumocoques requérant des soins intensifs se compliquent de façon
identique.
Atteinte rénale : hématurie et protéinurie, insuffisance rénale
Troubles hydroélectrolytiques et autres : hyponatrémie en particulier. Présents dans 20 à
50% des cas de légionellose
Myolyse : Augmentation des CPK. La physiopathologie est mal connue. Des atteintes
musculaires directes par dissémination bactérienne avec micro-abcès ont rarement été
rapportées. Dans la grande majorité des cas, la légionelle n’a pas été retrouvée au sein des
muscles. Une origine endotoxinogéne est suspectée.
Atteinte hématologique : Hyperleucocytose variable, entre 10000 et 20000 / mm3 dans 15
% des cas. Parfois normale ou diminuée avec une lymphopénie. Une coagulation
intravasculaire disséminée est rare et non spécifique, observée dans les formes graves.
1.3.2.1. Signes Signes radiologiques radiologiques (67)
L’atteinte pulmonaire est quasiment toujours observée. Il faut se méfier du décalage entre les
signes radiologiques n’apparaissant que secondairement, et les symptômes cliniques, ce qui pourrait
alors égarer le diagnostic, surtout si les signes extrapulmonaires sont au premier plan. La plupart des
patients ayant une légionellose ont des anomalies radiologiques au troisième jour. Un certain nombre
d’aspects radiologiques lui ont été rattachés :
Syndrome alvéolo-interstitiel : Retrouvé dans 36 % des cas, l’infiltrat initial est typiquement
alvéolaire, habituellement unilatéral, avec une prédominance pour les lobes inférieurs. Mal
systématisé, il peut être segmentaire, lobaire, voire multi-lobaire. La progression des infiltrats,
malgré le traitement adapté, est banale avec une bilatéralisation possible. L’extension des
infiltrats radiographiques est mal corrélée avec la sévérité clinique. Une corrélation significative
existe entre la sévérité radiologique et la présence de L.P. dans les crachats. L’amélioration
radiologique est retardée de plusieurs jours par rapport à l’amélioration clinique. La
normalisation des clichés radiologiques est progressive entre 1 et 4 mois.
Formes alvéolaires systématisées : Dans 30 % des cas, la légionellose donne des formes mono
pulmonaires plus condensantes, simulant une pneumopathie franche lobaire aiguë. La distinction
entre les deux étiologies n’est pas facile cliniquement, le mode d’installation des symptômes
serait un point distinctif important. Classiquement, les pneumopathies atypiques ont un début

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habituellement progressif sur 2 à 3 jours alors que les atteintes pulmonaires pneumococciques ont
presque toujours un début très brutal en quelques heures. On se méfiera alors des formes
subaiguës, de l’immunodéprimé ou du sujet sans antécédents précis.
Formes interstitielles pures : compatibles avec d’autres pneumopathies atypiques.
Le panel de l’aspect radiologique des légionelloses est large, incluant même des aspects pseudo-
tumoraux, des nodules plus ou moins nombreux uni- ou bilatéraux.
L’épanchement pleural n’est noté en phase initiale que dans 10 % des cas environ. Il peut
précéder les anomalies radiologiques ou les compléter. Modeste en quantité, il complique
rarement la prise en charge des patients, bien que l’empyème soit possible.
Au vu des résultats de différentes études déjà réalisées (67) , aucun signe radiologique ne
permet la distinction entre une légionellose et les autres pneumopathies typiques ou atypiques. La
radiographie reste indispensable pour confirmer l’existence d’une pneumopathie, mais elle n’a aucun
rôle dans le diagnostic étiologique. Que ce soit pour la légionellose ou n’importe quel germe, elle est
« seulement » utile pour la confirmation, l’orientation, la surveillance d’une pneumopathie, afin
d’évaluer l’importance et l’évolutivité de l’atteinte pulmonaire (20,67)
1.3.2.2. Complications Complications pulmonaires pulmonaires :
Abcès et Cavitation : Complication initiale ou secondaire, elle peut survenir malgré une
thérapeutique efficace. Apanage de l’immunodéprimé et des formes nosocomiales de la
maladie. (63) . La rupture de cavitation avec formation d’un empyème ou d’une fistule broncho-
pleurale est une complication rare. En plus de l’antibiothérapie adaptée, son traitement peut
nécessiter le recours d’un drainage trans-thoracique ou chirurgicale. La morbidité et la mortalité
est plus importante (30%) et la régression des images radiographiques est ainsi plus tardive (29,64) .
Surinfection de l’abcès intra-parenchymateux par des germes nosocomiaux ;
Fistule pleurale, Empyème ;
Insuffisance respiratoire aiguë ; Syndrome de détresse respiratoire aigu : La rapide
progression d’un lobe à l’autre et la bilatéralisation semblent être des données plus spécifiques de
la légionellose. Sa gravité potentielle est une notion importante : 20% des cas de légionellose
admis à hôpital requièrent une prise en charge en USI contre 12 % des pneumonies à
pneumocoques et 7 % pour les autres agents infectieux.
Rechute : Là aussi elle concerne les immunodéprimés (40) Plusieurs mécanismes sont évoqués :
absence de stérilisation initiale du fait des défenses immunitaires affaiblies, foyer non accessible
à un geste chirurgical, traitement inadapté (durée et dose), sources contaminantes persistantes.
Fibrose pulmonaire
Sensibilité aux infections pulmonaires à d’autres pathogènes : notamment pour le
pneumocoque, la légionellose a souvent été décrite en co-infection.

1.3.2.3. Les Les formes formes extrapulmonaires
extrapulmonaires
extrapulmonaires
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En dehors des manifestations extrapulmonaires qui caractériseraient la maladie, de
nombreuses complications extrapulmonaires ont été décrites, associées ou non à une atteinte
pulmonaire, principalement chez les immunodéprimés, ou secondaire à une iatrogénie (chirurgie ou
cadre nosocomiale), pouvant précéder ou survenir tardivement. Ont ainsi été rarement décrites (57) :
ם Des atteintes neurologiques : Encéphalite ; abcès ; neuropathies périphériques,
polyradiculonévrite ; myélite aiguë ;
ם Des atteintes cardiaques : péricardite, myocardite, endocardite sur prothèse.
ם Des atteintes digestives : péritonite, pancréatite, entérocolite, abcès.
ם Des atteintes rénales : pyélonéphrite, abcès rénal, infection de fistule artério-veineuse.
ם Des atteintes musculaires : myosite.
ם Des atteintes cutanées : cellulite, abcès.
ם Des atteintes diverses : sinusite, rétinite, syndrome dépressif « post épidémique » (57) .
Les formes bactériémiques sont plus souvent liées au terrain immunodéprimé. Elles se
retrouvent dans 20 % des légionelloses graves et se compliquent parfois de localisations septiques
secondaires. La description de plusieurs cas de légionellose sans pneumonie associée est à l’origine
de la découverte d’autres modes de contamination, par exemple par les plaies irriguées secondaire à
l’inoculation directe de légionelles par l’eau contaminée.
1.3.3. Paradoxe Paradoxe légionnaire légionnaire :
Véritable problème économique et de santé publique (49) , la prise en charge d’une suspicion
de pneumopathie infectieuse doit s’afficher dans un processus dynamique où s’imbriquent le
diagnostic clinique, la recherche des signes de gravité, l’enquête étiologique, l’initiation d’un
traitement empirique probabiliste, en prenant en compte les problèmes de résistances bactériennes et
en attendant la confirmation microbienne. Ceci est d’autant plus capital que l’affection peut engager
le pronostic vital, en particulier lorsque le terrain du patient est altéré. Face à cette multitude de
possibilités étiologique et thérapeutique, augmentant avec l’état d’immunodépression, l’un des
principaux challenges devant une pneumopathie infectieuse est l’instauration d’un traitement anti-
infectieux adapté, le plus précocement possible (dans les heures qui suivent la prise en charge
initiale). C’est ainsi qu’entrent en jeu les notions de probabilisme thérapeutique et de pragmatisme :
ם Probabilisme et traitement empirique : A partir des études étiologiques et épidémiologiques,
de la fréquence des différents germes en fonction du pays d’origine du patient, de la zone où l’on
se trouve, du terrain clinique, de la gravité de la présentation, sont établies des recommandations
consensuelles pour la prise en charge clinique et les thérapeutiques anti-bactériennes des
pneumopathies bactériennes.
ם Pragmatisme : Avant toute considération scientifique, c’est en définitif le résultat qui compte :
Sauver la vie de la personne qui se trouve en face de soi. Le clinicien, par son expérience et son

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savoir, son intuitivité, et les moyens dont il dispose, va finalement élaborer un traitement qu’il
jugera le plus adapté pour parvenir à la guérison.
Malgré les moyens d’identification de plus en plus performants, un certain nombre de
pneumopathies restent sans cause retrouvée (entre 40 et 50 % des cas). (49,60) Si S. pneumoniae reste le
germe étiologique principal des pneumopathies communautaires acquises (PCA), suivi de près des
Virus et des « germes atypiques » ; les PCA sans cause identifiée le talonnent. Elles seraient plutôt la
traduction des insuffisances techniques et de performance des outils microbiologiques actuellement
disponibles. Elles résultent aussi du manque de considération ou de l’ignorance de certains germes,
entre autres de Legionella. (59)
Historiquement, les pneumopathies infectieuses étaient classées en 2 catégories en
considérant les aspects cliniques, radiologiques, l’évolution spontanée, auxquels s’ajoutent par la
suite la microbiologie et la thérapeutique : Les pneumopathies typiques avec à leur tête le
Pneumocoque ; et les pneumopathies « atypiques », de présentation et d’évolution différente des
précédentes et caractérisées surtout par leur difficulté de culture sur les milieux standards. Puis ce
groupe fut scindé en « germes atypiques » à proprement parler, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Bordetella pertussis ) , Legionella en 1976 ; et les autres (tuberculose…). Le diagnostic des germes
atypiques repose surtout sur les sérologies (sauf pour les 2 derniers). Cette distinction entre germes
typiques et atypiques se basait en partie sur des données biaisées par les problèmes diagnostiques et
sur le fait que ce groupe avait un taux de mortalité plus faible que le groupe des « germes typiques »,
voire pour certains une tendance à guérir spontanément ; cette « dichotomie » a conduit à
marginaliser les germes dit atypiques. Mais l’épidémie de 1976 vint bouleverser cette dichotomie,
par la gravité de la légionellose (221 cas, 34 décès). (1) Certains tentèrent de mettre au point des
scores de diagnostic de la légionellose en se basant sur les premières descriptions précises d’où
semblait se dégager un tableau clinique particulier, l’injustement dénommé « Syndrome
Légionnaire ». Ces scores n’avaient comme principal rôle que d’aider le clinicien dans le choix de
l’antibiothérapie initiale, à cause de l’extrême gravité des légionelloses et de l’inefficacité démontrée
des bêta-lactamines pour les germes intracellulaires. (18,21,43,63,64) Les recommandations privilégiaient
les bêta-lactamines ; le choix de molécules anti-légionnaires était laissé au seul jugement du
clinicien. (71) Si les tentatives de parvenir à établir des scores diagnostics (18,45,64) se sont soldées par
des échecs, leur mérite fut d’attirer l’attention des cliniciens pour une meilleure prise de conscience
de cette maladie, pour reconsidérer la place des Legionella, comme pathogènes à part entière, et plus
loin encore la place des germes injustement qualifiés d’atypiques (5,60) .
La légionellose reste encore sous-évaluée, comme en atteste l’augmentation croissante des
cas déclarés dans notre pays (cf. Figure 1), liée notamment aux difficultés de diagnostic (même si
l’antigénurie a amélioré le problème). Mais le problème reste toujours d’actualité, tant que stagne la
conviction convenue de rareté de la maladie et de cette notion de présentation clinique distincte. Le

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diagnostic de Légionellose ne repose ni sur la clinique, ni sur la radiologie (21,56,63,64,66) , mais sur la
pratique des examens d’identification spécifiques. La sensibilité du médecin joue ainsi un rôle
primordial (63,62,44) , ces tests ne pouvant être réalisés que sur sa demande. Il serait possible jusqu’à un
certain point de poser leurs indications : entre autres, immunodépression, voyage, nosocomialité,
installation progressive des signes (ente 3 et 7 jours), hyponatrémie, troubles hépatiques, et avant tout
l’inefficacité des bêta-lactamines au 3 e jour de leur instauration.
1.4. Diagnostic Diagnostic bactériologique bactériologique :
:
: (44,54) 44,54)
Le tableau 2 regroupe les différentes méthodes disponibles avec leurs caractéristiques.
Tableau 2 :Sensibilité et spécificité des méthodes diagnostiques de la légionellose
Test
Culture
Immunofluorescence
directe
Détection
del’antigène
urinaire
Sérologie
PCR
Délai de
résultat
3-10 jours
99
sérum 60-80 >95
Commentaires
Détecte toutes les espèces et sérogroupes.
Peu sensible pour être utilisée en pratique
clinique.
Ne permet la détection que de Legionella
pneumophila sérogroupe 1. Une concentration
des urines avant analyse est recommandée
Doit être utilisée en phase aiguë et de
convalescence pour déterminer les
séroconversions ; les titres uniques doivent être
interprétés avec précaution.
Technique non encore incluse dans les critères
de définition des cas et sérogroupes. Détecte
toutes les espèces.
Plan gouvernemental de prévention des légionelloses Projet 2004 – 2008 ; http://www1.environnement.gouv.fr/IMG/pdf/fiches_dossier_presse.pdf

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identifier Legionella. (27,37) Elle est le plus souvent positive chez l’immunodéprimé ou dans les formes
sévères de légionellose et fait partie du diagnostic positif d’endocardite. Globalement le rendement
des hémocultures est bas, peu susceptible d’influencer la prise en charge clinique initiale.
Néanmoins, de nombreux facteurs influencent la sensibilité de la culture :
La culture de Legionella est, en partie, laboratoire dépendant.
Les critères de rejet des expectorations ne devraient pas être appliqués aux échantillons de
crachats envoyés dans ce contexte.
Les bactéries survivent mal dans des sécrétions respiratoires, et la culture immédiate de ces
spécimens est critique, ainsi que le solvant de récolte des sécrétions qui peut inhiber cette culture
(effet négatif du chlorure de sodium) ou les anesthésiants.
Lors d’un examen direct, L. micdadei peut être source de confusion avec les mycobactéries,
du fait qu’elle est capable de supporter les colorations acides. (27)
La culture est la seule méthode capable d’identifier tous les sérotypes et espèces de
légionellose et la découverte de nouvelles espèces. En considérant le fait que Legionella est une
germe ubiquitaire, saprophyte des milieux artificiels hydriques et de la prise en compte de son
caractère nosocomiale ou épidémique, elle est la seule méthode permettant l’identification de la
source contaminante et donc son assainissement par un comparatif des souches pathogènes à celles
retrouvées lors de prélèvements des sources potentielles.
1.4.2. Immunofluorescence Immunofluorescence directe directe :
L’immunofluorescence directe (IFD, DFA) peut détecter Legionella dans les sécrétions
respiratoires et les biopsies, à l’état frais ou conservées dans du formol ou de la paraffine. Cette
technique a l’avantage de fournir un résultat en 2 à 4 heures mais elle est exigeante techniquement et
doit être réalisée par un personnel expérimenté. La sensibilité varie, et est constamment moindre que
celle de la culture, et moins précisément connue pour les espèces autres que L.P. Sa spécificité est de
99 %. Sa sensibilité atteint 80 à 90 % sur l’analyse sur tissus mais s’effondre entre 25 à 75 % pour
les broncho-aspirations ou LBA. L’IFD a l’intérêt d’augmenter le nombre de diagnostics positifs
réalisés sur les sécrétions respiratoires hautes, mais semble moindre pour les prélèvements profonds.
Elle tend à être performante chez les patients ayant une pneumonie sévère, dont les sécrétions
bronchiques ont un fort inoculum. Chez un malade traité depuis moins de 3 jours, l’examen reste
encore possible quoique moins sensible ; sa lecture est alors rendue plus difficile par la modification
morphologique du germe et la fluorescence de fond due à la lyse bactérienne. Des réactions croisées
avec d’autres bactéries ont été rapportées, en particulier en cas d’utilisation de sérums polyclonaux.
Une IFD négative ne doit pas faire éliminer le diagnostic (46,26) . Les problèmes liés à la sensibilité et
la spécificité ont limité son utilisation et un résultat positif isolé en IFD n’est maintenant
généralement pas accepté comme suffisant pour le diagnostic de légionellose.

1.4.3. Antigène Antigène Antigène soluble soluble urinaire urinaire urinaire légionnaire légionnaire légionnaire :
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Spécifique du sérogroupe 1 de L.P., cette méthode non invasive et rapide détecte par un test
ELISA un composant soluble thermostable de la paroi de la bactérie, se dégradant en cas de stockage
prolongé. Plus sensible que l’IFD ou la sérologie (entre 60 à 80 %), avec surtout une meilleure
spécificité (> 99%), des réactions croisées existent avec d’autres sérogroupes de L.P. (L.P. 6). Ceci
peut s’avérer utile, car élargissant le spectre diagnostique. La spécificité est augmentée par
immersion en bain-marie, éliminant les rares réactions croisées avec d’autres pathogènes. La
sensibilité est améliorée après technique de concentration des urines par ultrafiltration.
Par sa spécificité, ce test a contribué à accentuer la suprématie du sérogroupe 1 en pathologie
humaine, au risque d’éluder les légionelloses causées par d’autres espèces. Mais sa simplicité a rendu
le diagnostic de la maladie plus accessible. (5,29,54,66) Il améliore les valeurs prédictives des résultats et
réduit les délais de confirmation diagnostique. Il a permis l’identification d’épidémies de légionellose
et donc une réponse rapide de santé publique. Ce test ne peut se substituer à la culture, pour identifier
la source contaminante. En France, les cas diagnostiqués par la culture ont diminué, alors que ceux
par l’antigénurie ont augmenté. La précocité du diagnostic a probablement permis d’améliorer le
pronostic de l’infection par l’instauration prompte d’une thérapie antimicrobienne appropriée.
(Tableau 5 et Figures 2)
Généralement détectables dans l’urine trois jours après le début de la maladie, et
contrairement à la culture qui peut se négativer dès l’administration d’une seule dose d’antibiotique
actif, les antigènes urinaires peuvent persister après plusieurs semaines d’instauration d’une thérapie
antimicrobienne appropriée (plus de 300 jours). Cette longue positivité peut poser un problème
d’interprétation lors d’une nouvelle pneumonie, surtout si les premiers épisodes n’ont pas été
clairement identifiés. La valeur de la concentration de l’antigène urinaire peut aider à cette
distinction. (5) L’antigène légionelle soluble a aussi été détecté dans d’autres échantillons que l’urine
incluant les crachats, les biopsies, les liquides pleuraux. (32)
Actuellement, plusieurs tests urinaires de type Elisa sont disponibles dans le commerce, pour
la plupart spécifiques à L.P. Un test par immunochromatographie (ICT) de membrane est disponible
dans le commerce, semblable à un test de grossesse urinaire : simple, peu exigeant techniquement,
des résultats peuvent être obtenus dans un délai de 15 minutes, avec une efficacité comparable
(sensibilité de l’analyse par ICT pour le L.P. 1 à 80% et spécificité à 97%). Le développement de
tests urinaires à spectre large fournirait un avantage diagnostique incontestable.
1.4.4. Les Les Sérologies Sérologies :
:
Avec une spécificité globalement de 95 %, la sensibilité des tests sérologiques varie de 50 à
80%. Objectivement, en considérant la gravité et l’urgence diagnostique de la légionellose, l’utilité
de ces tests ne peut être que d’ordre épidémiologique, et rétrospectif en pratique clinique.

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Le diagnostic de confirmation par les sérologies est établi par l’augmentation quadruple et
significative du taux d’anticorps (supérieur ou égal à 1/128 pour la deuxième sérologie). L’analyse
cinétique implique donc une comparaison d’au moins une paire de prélèvements. Elle ne doit se faire
que de manière quantitative et surtout pas de manière qualitative. L’intervalle entre ces deux
prélèvements est arbitrairement de 4 à 12 semaines. Le décès ou l’oubli de prélèvements induisent
une sous-estimation de la maladie. L’obtention trop précoce de sérologie de convalescence induit
indubitablement des faux négatifs et explique partiellement les 20 à 30% de patients ayant une
légionellose, qui sont considérés à tort comme ne développant pas de réponse humorale. Cependant,
certains patients atteints de l’affection autrement confirmée n’auront pas de séroconversion
quantitative. Il faut garder à l’esprit que l’infection touche particulièrement des patients ayant un
système immunitaire compromis, incapable de répondre au niveau d’exigence des critères. En
pratique, les cliniciens doivent être encouragés à obtenir le sérum de convalescence 3 à 4 semaines
après le premier, qui doit être prélevé le plus précocement. En l’absence de séroconversion après
cette période, et si le diagnostic de la pneumopathie reste non établi, un échantillon additionnel
devrait être réalisé.
Compte tenu de la diversité de la famille Legionella, il est matériellement impossible de tester
en routine clinique les sérums vis-à-vis des antigènes de toutes les espèces connues. Seuls certains
centres possèdent de tels tests (par exemple le CNRL). Des réactions croisées existent soit parmi les
membres de Legionella, soit avec d’autres bactéries (faux positifs).
Les critères de diagnostic ont inclus un diagnostic dit probable, en considérant un titre unique
supérieur à 1/256. D’une pertinence discutable étant donnée la forte prévalence des anticorps anti-
légionelle dans certaines populations, ce critère ne fait qu’obscurcir le diagnostic de la maladie qui
requiert alors d’autres méthodes pour y parvenir.
1.4.5. Recherche Recherche d’ADN d’ADN bactérien bactérien : : (5,60 60 60) 60
Récemment, les techniques de détection d’ADN se sont montrées prometteuses pour le
diagnostic rapide d’infection à legionella. Un test précis de PCR augmenterait considérablement la
capacité de diagnostiquer la maladie avec le potentiel de détecter les infections causées par n’importe
quelle espèce de Legionella. Un travail ultérieur est nécessaire pour établir une méthode standard
PCR suffisamment fiable pour être utilisé en dehors du cadre de recherches. Actuellement, un
nombre très limité de laboratoires disposent de ces tests. Les quelques études réalisées indiquent que
la détection par PCR des infections à Legionella a une spécificité élevée. Modérée, sa sensibilité
serait égale voire supérieure à la culture. L’ADN de Legionella a été détecté dans des sécrétions
respiratoires telles que LBA, les prélèvements pharyngés et naso-pharyngés, les cellules
mononucléées, le sang périphérique, l’urine, et le sérum (5) . La PCR fut utilisée avec succès pour
détecter l’ADN de Legionella dans le cadre d’échantillons cliniques et environnementaux.

1.4.6. Stratégies Stratégies des des tests
tests
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Parce que la légionellose ne peut être distinguée cliniquement et radiologiquement des autres
causes de pneumonies, la décision pour la rechercher peut être difficile et souvent faite de manière
irrégulière. Il est important de se familiariser avec l’épidémiologie locale. Quelques laboratoires dans
les régions où les espèces de Legionella sont une cause commune de pneumonie ont choisi de
cultiver de manière routinière tous les échantillons de crachats de patients ayant une pneumonie sur
un milieu approprié. Peu de laboratoires cependant pourraient être capables de justifier un coût
supplémentaire associé à sa culture en routine. Dans les zones où l’incidence à l’infection de
légionellose est inconnue, la décision d’ordonner des tests diagnostiques pour la légionellose est
habituellement limitée aux patients à risques ou ayant une pneumonie sévère, et en cas d’épidémie. Il
est certainement possible de sélectionner un sous-ensemble de patients pour lesquels le rendement
des tests serait probablement plus élevé. Ce groupe inclut les personnes âgées et les fumeurs, les
immunodéprimés, ceux ayant une maladie pulmonaire chronique, des patients résidant dans les
hôpitaux dont les réservoirs d’eau sont colonisé par Legionella et les patients exposés aux mélanges
de composts. L’incidence de légionellose est plus élevée parmi les patients ayant une pneumonie
sévère et tout patient requérant les soins intensifs devrait être testés pour l’infection.
Dans les région où L.P. 1 est la cause prédominante d’infection ou durant une épidémie,
l’antigénurie est un outil diagnostique particulièrement précieux. Le développement de tests
antigénuriques commerciaux, pouvant détecter de manière fiable d’autres types de Legionella, serait
un progrès majeur. Dans les sites géographiques où des Legionella non L.P. 1 sont des pathogènes
numériquement importants, les tests urinaires disponibles actuellement sont encore utiles mais ne
devraient pas être utilisés seuls. Si disponibles, les PCR légionelle combinées avec l’antigénurie
seraient sans doute la meilleure stratégie qui détecterait toutes les espèce de Legionella et fournirait
des résultats dans un cadre de temps compatible avec la prise en charge clinique des pneumopathies.
Actuellement le test urinaire, combiné avec la culture d’échantillons respiratoires est la meilleure
combinaison de tests. La culture reste un outil important mais sa sensibilité relativement basse et sa
dépendance de la qualité des échantillons la rendent inadaptée comme seul test diagnostique. Bien
que les tests sérologiques n’aient aucun impact sur la prise en charge initiale, ils peuvent être utiles si
un diagnostic spécifique n’a pas été fait durant la phase aiguë de l’infection mais les échantillons en
aiguë et en convalescence doivent être testés en parallèle. Durant une épidémie suspecte à
Legionella, une approche plus agressive de diagnostic est recommandée qui impliquerait l’utilisation
d’une combinaison de plusieurs méthodes. La fièvre de Pontiac est un événement unique et majeur
d’une épidémie, aspécifique. Son diagnostic n’est confirmé que par les tests sérologiques de patients
infectés. L’utilisation de cultures est largement limitée aux échantillons environnementaux testés
pour déterminer la source de l’infection.

1.5. Évolution Évolution et et Mortalité Mortalité : (57)
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Au profil large de la présentation clinique, correspond un spectre étendu de gravité et donc
d’évolution de la maladie : de la bénignité typique de la fièvre de Pontiac à la forme brutale
fulminante, un large éventail évolutif existe.
Sous traitement antibiotique adapté, l’évolution est lente, d’autant plus si le patient est
immunodéprimé ou fragilisé, ou si la pneumopathie est grave. L’efficacité du traitement ne peut se
juger que sur l’amélioration des paramètres cliniques : en particulier, l’apyrexie survient entre la 48
heures et jusqu’à une semaine. Un décalage clinico-radiologique existe. La surveillance radiologique
est de mise pour dépister les complications pulmonaires pouvant survenir malgré un traitement
antibiotique bien conduit. Le pronostic va dépendre bien sûr de la présentation clinique initiale, du
terrain sous-jacent (cf. facteur de risque), de l’espèce concernée de Legionella. Si l’on peut noter un
certain caractère péjoratif dans les données épidémiologiques de la légionellose, il est important de
considérer qu’en général cette maladie est diagnostiquée avec retard. (57) Dans les formes légères à
modérées de la maladie, ont été observées des guérisons « spontanées » malgré l’inadaptation de
l’antibiothérapie. (31) .
La mortalité de la légionellose reste élevée de 15 à 20% selon les études, s’élevant jusqu’à
50% dans les cas nosocomiaux. Chez l’immunodéprimé où elle est trop souvent négligée, elle est
peut-être responsable de co-infection, d’abcès ou de cavitation, ou d’évolution plus latente.
1.6. Traitement Traitement et et Prévention Prévention :
1.6.1. Traitement Traitement curatif curatif :
La légionellose se traite par antibiotiques, qui doivent combiner une activité intrinsèque
élevée contre Legionella et une capacité augmentée de pénétration intracellulaire avec une haute
concentration dans les cellules phagocytaires. (56,57) Initialement, le traitement de référence basé sur
l’expérience est l’érythromycine. A cause de ses nombreux effets secondaires, lui sont préférés les
macrolides les plus récents et les fluoroquinolones, d’une part pour leur inocuité et d’autre part pour
leur meilleure diffusion intracellulaire. La problème avec Legionella est la discordance d’efficacité
des antibiotiques in vivo et in vitro. L’exemple le plus équivoque est celui des bêta-lactamines.
Efficaces in vitro, elles ne le sont guère in vivo du fait du caractère intracellulaire et de la présence
de certaines légionelles dotées de bêta-lactamases (15) Le traitement de référence repose sur les
macrolides (érythromycine, azithromycine, clarithromycine, roxithromycine), ou les
fluoroquinolones de seconde génération (ciprofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine, ofloxacine).
Il semblerait se dégager de différentes études une supériorité des fluoroquinolones sur les macrolides
pour le délai d’apyrexie, l’évolution des complications et la durée du séjour. (53,58)
Le choix thérapeutique et la voie d’administration dépendent de la sévérité de la maladie et
du terrain. Si la voie intraveineuse est préférée, la voie orale est initialement possible en se méfiant
des troubles digestifs de la maladie ; le relais per os suivra en cas d’amélioration clinique.

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Dans les formes de gravité légère à modérée, une monothérapie est de règle, macrolides ou
fluoroquinolones. Dans les cas à gravité élevée et/ou en cas d’immunodépression, une association
éventuelle de 2 antibiotiques est utilisée. Cette association sera choisie parmi les trois classes
suivantes : Macrolides, fluoroquinolones, Rifampicine (dont on se méfiera des troubles hépatiques
qu’elle induit et des interactions médicamenteuses associées à son emploi, son emploi en bithérapie
étant obligatoire).
La durée du traitement est classiquement de 10 à 21 jours chez l’immunocompétent. Elle est au
minimum de 21 jours chez l’immunodéprimé ou dans les formes sévères.
1.6.2. Prévention
Prévention
La légionellose est une maladie grave, souvent sporadique, mais la survenue d’épidémies est
un événement critique qui nécessite une difficile enquête de recherche d’une source infectante et une
remise en cause des moyens de lutte et de prévention utilisés (14,19,35,41) . Tout cas de légionellose,
pouvant être un élément sentinelle d’épidémie, doit être déclaré le plus rapidement possible afin
d’activer une investigation laborieuse. La légionellose est avant tout une maladie évitable par une
surveillance régulière et par l’adoption des moyens de lutte. Ces moyens de lutte sont multiples, et
sont largement décrits dans d’autres revues (5,18) . Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France
a publié en Juillet 2005 un rapport détaillé et téléchargeable (14) . Des directives publiées par le
Ministère de la Santé sont régulièrement mises à jour, établies à partir des enquêtes issues des cas
déclarés et des sources contaminantes retrouvées. La prévention de la légionellose repose avant tout
sur la surveillance régulière des structures susceptibles de favoriser le développement et la diffusion
de la bactérie. Cette surveillance repose sur la pratique systématique de prélèvements d’eau en
différents sites dans de bonnes conditions. Des réglementations sont établies, légiférant leur pratique.
Si un site est contaminé au-delà du seuil de tolérance établi, de nombreux moyens doivent être mis
en œuvre pour éradiquer la bactérie : moyens physiques (chaleur…) ou chimiques par la chloration.
Quelles que soient les méthodes utilisées, elles doivent être suivies impérativement de mesures

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d’accompagnements (inspection, prélèvements réguliers, efficacité des mesures de prévention
adoptées, mise à jour des données et restructuration des systèmes hydriques…) pour empêcher une
recolonisation bactérienne inéluctable.
ם Traitement Traitement antibiotique antibiotique prophylactique
prophylactique
Que se soit en ambulatoire ou à l’hôpital, l’antibioprophylaxie systématique de la légionellose
n’est actuellement justifiée par aucun argument scientifique, elle ne saurait être mise en oeuvre en
présence de cas groupés, et a fortiori devant la seule présence de légionelles dans l’eau.
Néanmoins, en présence de cas groupés de légionellose nosocomiale, en plus des
indispensables mesures de protection des patients contre l’exposition, et des mesures de désinfection
du réseau (35) , le CLIN – en prenant en compte l’exposition à la source de contamination et l’état
d’immunodépression des patients d’une part, et le risque, chez ces mêmes patients d’effets
indésirables liés à la prescription d’un macrolide d’autre part - peut proposer une prescription
d’antibioprophylaxie par un macrolide chez les sujets les plus à risques. En raison de la durée
d’incubation, la durée de cette antibioprophylaxie ne devrait pas excéder 10 jours après la dernière
situation d’exposition au risque. Des expériences de prophylaxie par macrolides administrés par voie
orale ont été réalisées. (33) .
2. Étude Étude de des de s cas cliniques :
2.1. Méthodologie Méthodologie :
ם Population Population étudiée, étudiée, Critères Critères d’exclusion d’exclusion d’exclusion :
:
Entre Janvier 1998 et juin 2004, à partir des données microbiologiques recueillies par le
service de bactériologie du Centre Hospitalo-universitaire Henri Mondor de Créteil, les dossiers de
tous les patients, ayant bénéficié d’un ou des examens complémentaires en rapport avec la
légionellose, ont été étudiés.
Les patients VIH+, suivis à l’hôpital H. Mondor et ayant donné leur accord, ont un dossier
médical informatisé (DIM2) intégrant entre autres le bilan immuno-virologique, le traitement anti-
rétroviral et ceux précédemment institués, l’existence ou non de maladies opportunistes et les
chimioprophylaxies entreprises.
En considérant les critères diagnostiques de la légionellose qui ont été détaillés auparavant,
seuls les cas confirmés de légionelloses ont été sélectionnés et intégrés dans l’étude, ils peuvent être
communautaires ou d’origine nosocomiale. Les autres ont été exclus.
Plusieurs situations ont conduit à l’exclusion des dossiers cliniques :
a. Le patient appartient au critère sérologique « Cas possibles » (10 cas dont 1 patient VIH+).
Comme on nous l’avons détaillé plus haut, la validité de ce critère est plus que douteuse. Pour
certains cas, un diagnostic final de pneumopathie infectieuse à germes différents a été posé ; pour
d’autres un diagnostic de certitude n’a pas été effectué (deuxième sérologie non réalisée).

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b. Le dossier du patient est introuvable (transfert du dossier en dehors de la métropole ou dans une
autre région, indisponibilité de la partie cible du dossier) ;
c. L’histoire de la maladie du patient (compte-rendu et observation clinique) ne retrouve aucune
notion de pneumopathie ; l’hospitalisation durant la date du prélèvement ne concerne ni de près
ni de loin la légionellose ;
d. Si le patient a bien présenté une pneumopathie infectieuse et une sérologie positive, son dossier
est récusé après étude des sérologies par le centre de référence de Lyon qui ne l’a pas déclarée
(faux positifs) ;
e. Seuls les patients ayant été hospitalisés au CHU ont été étudiés.
Une fois le diagnostic de légionellose validé, les nombreuses données cliniques,
radiologiques, biologiques pour l’étude des dossiers ont été -dans la mesure du possible- étudiées
directement sur le dossier du patient à partir des éléments du compte-rendu d’hospitalisation CRH),
des observations cliniques, des différents bilans complémentaires réalisés durant l’hospitalisation et
le suivi ultérieur. Dans certains cas, malheureusement, seuls les CRH (5 dossiers de cas confirmés)
ont été étudiés, liés à l’impossibilité de parvenir à faire ressortir de l’archivage le dossier du patient.
ם Recueil Recueil des des données données données :
Les données ont été recueillies à partir d’un recueil standardisé et comprennent :
Age, le sexe, la date de naissance
Antécédents cardio-pulmonaires, en particulier l’existence d’une insuffisance cardiaque
classée selon la classification de NYHA, d’une insuffisance respiratoire et sa sévérité
Autres antécédents médicaux et chirurgicaux, en particulier l’existence de cancers ou
d’hémopathie (lymphome…), ou d’une maladie immunosuppressive (lupus…)
Notion d’un tabagisme et d’un énolisme chronique
Existence d’une insuffisance rénale chronique, de greffe d’organes
Prise de corticothérapie chronique ou aiguë
Prise d’immunosuppresseurs ou d’une chimiothérapie et leur identification
Notion de diabète avec ses complications ; d’une bronchopneumopathie chronique ;
d’hépatopathie chronique (cirrhose, ou hépatite chronique)
Existence d’une exposition à risques avec notion de voyage…
Les cas nosocomiaux ont été scindés en deux sous-groupes conformément aux critères de
référence, Cas Certain et Cas probable, établis si une notion d’hospitalisation est retrouvée
dans l’histoire de la maladie durant la période d’incubation. Il est évident que pour certains
cas probables, la limite entre le caractère communautaire ou caractère nosocomial est parfois
ambiguë.
Dates et durée d’hospitalisation
Délai entre les premiers signes et la consultation avant hospitalisation

Existence d’un traitement antibiotique ambulatoire : date de début et type
Symptomatologie initiale de la légionellose
Bilan clinique en dissociant les signes cliniques pulmonaires, digestifs, neurologiques
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Bilan biologique et radiologique, initial, au cours de l’hospitalisation (à 48 h -72 h, à 1
semaine) et à 1 mois si possible
Méthode(s) de diagnostic utilisées pour la légionellose, le délai entre les 1 ers signes cliniques
et la date de diagnostic, entre la date d’hospitalisation et la date de diagnostic
Mise en route d’un traitement antibiotique initial : type d’antibiotique, dose et durée et les
traitements associés pertinents (corticothérapie entre autres)
Traitement anti-légionelle : type de molécules utilisées, initialement et en traitement final,
durée totale
Délai entre les premiers signes et le traitement efficace, entre le début de l’hospitalisation et
ce même traitement
Recours aux unités de soins intensifs, durée du séjour
Le score Apache II a été préféré à celui du Fine afin d’évaluer la gravité des patients, cette
préférence étant liée au fait que le second n’est pas validé chez le patient VIH. La répartition
des gravités est comme suit (31) : légère : 0 à 4 ; modéré 5 à 8 ; sévère 9 à 13, très sévère 14 à
19 et gravissime > 20.
Existence de complications vitales : Choc, recours à l’intubation, la dialyse pour insuffisance
rénale aggravée ou aiguë inaugurale ; syndrome de détresse respiratoire aigu
Le décès ou la guérison et l’évolution post-légionnaire
Durée d’hospitalisation
Pour Pour les les patients patients VIH+, VIH+, ont ont ont été été en en plus plus int intégrés int égrés :
Stade selon la classification CDC (Centers of Disease Control) : voir tableau 8
Bilans immnuno-virologiques c'est-à-dire la charge virale, le taux de lymphocytes CD4+, le
rapport Lymphocyte T CD4+ / T CD8+ (6 mois à 1 an avant, le dernier bilan avant
l’hospitalisation et un an après)
Traitement antirétroviral et les modifications éventuelles
Notion de chimioprophylaxie des maladies opportunistes au moment de l’hospitalisation et le
temps écoulé depuis leur arrêt jusqu’à l’infection légionnaire
2.1.1. Métho Méthode Métho de :
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive des cas de légionelloses diagnostiqués chez des
patients hospitalisés au CHU Henri Mondor en comparant les patients infectés ou non par le VIH.
Les patients ont été scindés en deux groupes :
ם le groupe VIH+ comprend les patients atteints par l’infection VIH avant leur légionellose ou
l’inaugurant par elle.

ם Le groupe Témoin, patients indemnes de l’infection VIH prouvée par sérologie ;
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Cette comparaison souffre du faible effectif du groupe VIH+ qui n’a pas permis de réaliser de
tests statiques. Pour le calcul de certaines données descriptives, l’intervalle de confiance est établi à
95% en calculant l’écart-type en tenant compte de l’effectif, alternant en utilisant en fonction des
effectifs pour chaque donnée la table de la variable normale réduite ou celle du t de Student. Les
moyennes et les pourcentages sont exprimées comme de simples proportions c’est-à-dire une rapport
la proportion de patients retrouvés dans chaque catégorie sur le nombre de total de patients de
l’effectif total de la cohorte considérée.
2.2. Description Description Description des des des cas cas cliniques cliniques des des patients patients VIH VIH positifs positifs :
Le tableau 6 résume les caractéristiques des patients du groupe VIH+.
2.2.1. Légionelloses Légionelloses communautaires communautaires :
ם Cas Cas n° n° 1 1 :
:
Généralités
Généralités
Il s’agit d’un homme de 45 ans, présentant une intoxication alcoolique et tabagique (25 paquets-
année). En dehors des maladies pulmonaires opportunistes, il ne présente aucun antécédent
pulmonaire. On ne retrouve pas de facteurs d’exposition.
Infection Infection du du VIH VIH & & Maladies Maladies op opportunistes
op op portunistes
L’infection rétrovirale fut découverte en mai 2000 par une pneumocystose inaugurale associée à une
candidose oesophagienne, avec un taux de lymphocytes T CD4+ à 17 /mm3. Il développa ensuite
une infection pulmonaire à Mycobacterium avium. Il est donc au stade C3 de la classification CDC.
Au moment de sa légionellose, il ne prenait aucune chimioprophylaxie des maladies opportunistes :
l’atovaquone fut arrêtée 11 mois avant et la clarithromycine et l’éthambutol 31 mois avant, du fait de
la stabilisation de son taux de Ly T CD4+ à plus de 200 /mm3.
Traitement Traitement antirétroviral antirétroviral et et Paramètres Paramètres immuno immuno-virologiques
immuno virologiques
Sa quadrithérapie rétrovirale combine lamivudine, zidovudine, abacavir, efavirenz. Son observance
est bonne comme le démontrent ses paramètres immuno-virologiques. Le taux de lymphocytes T
CD4+ est de 349 / mm3 avec une charge virale (CV) indétectable.
Présentation Présentation clinique clinique clinique et et Évolution Évolution Évolution immédiate immédiate immédiate : Septembre 2003
Après 5 jours d’un tableau de gastroentérite fébrile aiguë avec des douleurs thoraciques du côté
gauche, il consulte dans le service d’immunologie où il est hospitalisé. Cliniquement le patient
présente une altération de l’état général avec une fièvre à 39,5 C°, des diarrhées liquidiennes, des
signes de déshydratation associée à des douleurs basithoraciques gauches. L’auscultation pulmonaire
retrouve des râles crépitants gauches. Sa tension artérielle est à 100/60 (mmHg) avec un pouls à 100
battements par minute. La saturation percutanée en O2 est à 93%. Il n’existe pas de dyspnée ni de
troubles neurologiques.
Radiologiquement, il est constaté la présence d’opacité alvéolaire du lobe inférieur gauche. Le bilan
sanguin retrouve un syndrome inflammatoire franc avec CRP = 399 mg/L mais une leucocytose

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limite à 9600 /mm3. La natrémie est normale à 137 mmol/L. Il existe une insuffisance rénale
fonctionnelle avec une créatininémie 290 µmol/L, une urémie à 23 mmol/L et une cytolyse hépatique
modérée à 1,5 N. La gazométrie artérielle retrouve une hypoxémie, PaO2 =76, avec une hypocapnie,
PaCO2 = 27 (en mmHg). Le score APACHE II du patient est évalué à 12.
Devant ce tableau clinique, une fibroscopie et une antigénurie furent réalisées. L’antibiothérapie
initiale comporta l’association d’amoxicilline à 3 g/j et d’érythromycine à 3 g/j en intraveineuse (IV).
La positivité de l’antigénurie légionelle le lendemain conduit au maintien seul du macrolide. Seul le
prélèvement trachéobronchique revint positif à L.P.1.
Le patient devint apyrétique après 72 h sous érythromycine. La roxithromycine à la dose de 300 mg /
j remplaça celle-ci au 9 ème jour pour une durée totale d’antibiothérapie de 3 semaines.
Le foyer du lobe inférieur gauche persista la première semaine d’hospitalisation. Les troubles rénaux
et hépatiques persistèrent durant l’hospitalisation, la CRP ayant diminué à 25 mg/l avant sa sortie.
Son séjour hospitalier dura 12 jours. Le recours aux soins intensifs ne fut pas nécessaire.
Évolution Évolution tardive
tardive
Les sérologies furent réalisé et revinrent négative. Les troubles biologiques se normalisèrent, une
restauration radiologique sans séquelles fut observée par la suite. Il n’est pas apparu de modification
des paramètres immuno virologiques un mois après, ni après un an.
ם Cas Cas n° n° 2 2 :
:
Généralités
Généralités
Il s’agit d’un homme de 40 ans. Malgré un emphysème pulmonaire avec atteinte fonctionnelle
pulmonaire mixte (obstructive et restrictive) et une broncho-pneumopathie obstructive chronique, il
présente toujours un tabagisme actif. Il a une cirrhose minime liée à une hépatite chronique virale C.
Il exerce la profession de plombier qui est un facteur d’exposition potentiel pour la légionellose : Il
aurait effectué le détartrage d’un ballon d’eau chaude, quelques jours avant son hospitalisation.
Infection Infection du du VIH VIH & & Maladies Maladies opportunistes
opportunistes
Son infection VIH fut découverte en 1984 avec un taux initial de Ly T CD4+ à 791 /mm3. Il a
présenté une thrombopénie à VIH mais n’a jamais contracté d’infections opportunistes. Il est classé
au Stade B2 de la Classification CDC. Il n’a jamais pris de chimioprophylaxie.
Observance Observance du du traiteme traitement traiteme nt antirétroviral et Paramètres immuno immuno-virologiques
immuno virologiques
Le patient a été mis sous bithérapie anti-rétrovirale avec zalcitabine et zidovudine depuis 1997, avec
une bonne observance clinique comme en témoignent ces paramètres immuno-virologiques stables :
une CV peu élevée à 613 copies /mL en avril 2003 pour un taux de Ly T CD4+ à 663 /mm3.
Présentation Présentation clinique clinique et et Évolution Évolution immédiate immédiate immédiate : Août 2003
Le patient est hospitalisé après 24 h d’évolution de dorsalgies fébriles. Il est pris en charge
initialement au service porte pour suspicion d’une spondylodiscite, avant d’être transféré dans le
service d’immunologie. Eupnéïque, l’examen somatique était sans particularité, avec un bilan
radiologique initial normal. Le bilan biologique montra un syndrome inflammatoire avec

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hyperleucocytose à 14400 / mm3 et une CRP à 94 puis à 375 mg/L. Trois jours plus tard, devant la
découverte d’une opacité alvéolo-interstitielle pulmonaire gauche, est débuté l’amoxicilline – acide
clavulanique. Au cinquième jour d’hospitalisation, le patient présenta une dyspnée brutale avec un
épisode de désaturation. Les gaz du sang objectivèrent une hypoxémie à 70 mmHg. Devant cette
brutale dégradation clinique, une antigénurie légionelle est réalisée et revint positive le jour même.
L’érythromycine (3 g/j) et l’amoxicilline (3 g/j) furent alors débutées par voie IV. Néanmoins, le
patient ne nécessita pas les soins intensifs, ni ne bénéficia de fibroscopie. Le bilan biologique ne
montra aucune particularité en dehors de celles décrites plus haut : absence d’hyponatrémie ou de
perturbation du bilan hépatique. La culture de l’examen cytobactériologique des crachats, réalisée au
moment de la dyspnée, vint conforter secondairement le diagnostic de maladie du légionnaire en se
positivant à L.P. 1 trois jours après sa réalisation.
Le patient devint apyrétique au troisième jour après la mise sous érythromycine, qui sera relayée par
roxithromycine (300 mg/j) pour un durée total de 3 semaines. Le patient sortit après quatorze jours
d’hospitalisation.
Les sérologies faites ne furent d’aucune utilité, les deux séparées de 14 jours étant négatives.
Évolution Évolution Tardive
Tardive
L’amélioration clinique fut plus lente à obtenir et le patient garda une dyspnée d’effort plus
importante à un étage alors qu’elle était évaluée à 4 étages avant la légionellose.
La CV continua d’augmenter durant les trois mois suivant, atteignant 109929 copies/mL (5 log) avec
une stabilisation des Ly T CD4+ à 334 / mm3. Après l’arrêt de sa bithérapie en décembre 2003, la
CV resta élevée de manière notable à 16477 copies/mL (log 4,2) mais le chiffre des Ly T CD4+
augmenta à 456 / mm3 pour se stabiliser ensuite.
ם Cas Cas n° n° 3
3
Généralités
Généralités
Il s’agit d’un patient de 37 ans. Il présente comme seul antécédent médical un tabagisme actif de 1
paquet /jour. Il n’a pas d’allergie connue. Aucun facteur d’exposition n’a été retrouvé.
Infection Infection du du VIH VIH & & Maladies Maladies opportunistes
opportunistes
Son infection VIH est connue depuis mars 2000 avec un taux de Ly T CD4+ de 610 /mm3 à
l’époque. Il n’a fait aucune infection opportuniste. Il est ainsi au Stade A1 de la classification CDC.
Il ne prend aucune chimioprophylaxie.
Observance Observance Observance du traitement traitement antirétroviral antirétroviral et et Paramètres Paramètres immuno immuno-virologiques
immuno virologiques
Depuis mars 2000, son traitement antirétroviral associe nelfinavir, stavuvidine et lamivudine, avec
une mauvaise observance en considérant les fluctuations des taux de la CV. Il s’agit de la troisième
ligne thérapeutique. Le taux des Ly CD4+ avant l’épisode infectieux est à 426 / mm3 avec une
charge virale à 3630 copies / mL.
Présentation Présentation clinique clinique et et Évoluti Évolution Évoluti on : : Septembre 2001 2001

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Après trois jours d’évolution d’un syndrome pseudo-grippal associant céphalées, toux sèche et
douleurs thoraciques importantes, le patient consulte les urgences du CHU Mondor. La veille, son
médecin traitant lui avait prescrit de l’amoxicilline - acide clavulanique. Aux urgences, il présente un
syndrome pseudo-méningé (céphalées, photophobie et fièvre) sans troubles de la conscience. La
ponction lombaire fut normale. A cela se rajoutent de violentes douleurs thoraciques. Cliniquement,
le patient est hémodynamiquement stable, fébrile à 39°C sans dyspnée mais présence de râles
crépitants auscultatoires à gauche. Radiologiquement, il présente un foyer alvéolaire basal gauche.
Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose à 14520 /mm3 et
une CRP à 247 mg/L. Une hyponatrémie est présente à 126 mmol/L, associée à des perturbations du
bilan hépatique à type de syndrome de cholestase non cytolytique anictérique se complétant une
semaine plus tard. La gazométrie est normale ( PaO2 = 89,2 mmHg et PaCO2 = 38,6 mmHg).
Transféré dans le service d’immunologie, l’antibiothérapie initiale fut maintenue. Devant la non
amélioration au quatrième jour d’hospitalisation, une fibroscopie fut réalisée ainsi qu’une antigénurie
légionelle. La rovamycine remplaça l’amoxicilline - ac. clavulanique. L’antigénurie revint positive
au cinquième jour et l’ofloxacine fut alors instaurée par voie IV à la dose de 400 mg/j et poursuivie
durant trois semaines. La culture des prélèvements trachéobronchiques se positiva ensuite à L.P.1.
Le patient s’améliora progressivement. L’apyrexie survint 48 heures après le début de l’ofloxacine
qui put être administrée par voie orale à la même dose, au septième jour de l’hospitalisation.
L’opacité pulmonaire radiologique s’aggrava au cours de l’hospitalisation avec constitution d’un
épanchement pleural gauche. Les perturbations du bilan hépatique s’amendèrent au cours de son
séjour. Le patient regagna son domicile après onze jours d’hospitalisation. Les sérologies ne furent
d’aucune utilité, la deuxième ne fut pas faite, la première étant non significative (1/32).
Évolution Évolution Tardive
Tardive
Une année après cet épisode, il n’a pas été constaté de séquelles. Le bilan immuno-virologique
continua d’être perturbé comme auparavant.
ם Cas Cas n° n° 4 4 :
Généralité Généralité :
Il s’agit d’un patient de 40 ans, présentant un tabagisme actif à 1 paquet/j, sans notion d’énolisme. Le
patient est un ancien toxicomane plus ou moins sevré. Il fait des bronchites à répétition avec probable
bronchite chronique tabagique. En plus de son infection au VIH, il présente une cirrhose secondaire à
une hépatite virale C chronique. Travaillant au tribunal de commerce, il est éleveur de chevaux.
Infection Infection du du VIH, VIH, Maladies Maladies opportunistes opportunistes :
:
Son infection rétrovirale fut diagnostiquée en 1989 avec à l’époque un taux de Ly T CD4+ à 903/
mm 3 . Aucune infection opportuniste n’est à noter, en dehors d’une mycose buccale itérative. Il est au
stade A2 de la classification CDC. Il fut mis sous cotrimoxazole du fait d’une augmentation de sa
charge virale, qui fut arrêté pour allergie trois mois avant son hospitalisation pour légionellose.
Observance du traitement traitement antirétroviral antirétroviral et et Paramètres Paramètres immunovirologiques immunovirologiques :

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Débuté depuis Avril 1997, son traitement antirétroviral combine névirapine, lamivudine, stavudine
avec une observance médiocre. Son taux de Ly T CD4+ avant sa pneumopathie est de 253 /mm 3 ,
avec une charge virale à 25268 copies / mL.
Présentation Présentation clinique clinique et et Évolution Évolution immédiate immédiate immédiate : Septembre 1999 :
Venu en consultation le 23 septembre 1999, il présente alors une fièvre à 39°C et une toux
productive depuis environ 5 jours. L’auscultation pulmonaire retrouve un foyer de râles crépitants à
gauche. Le bilan radiologique constate alors des opacités alvéolaires de la lingula. Le bilan
biologique met en évidence une hyperleucocytose à 15000 /mm3, un ionogramme sanguin normal et
une CRP normale < 5 mg/L. Des perturbations du bilan hépatique existent, anciennes et non
majorées. Une hypoxémie existe à 77 mmHg. Une antigénurie légionelle est réalisée avant son retour
au domicile avec une prescription d’amoxicilline à la dose de 3 g/j. Elle revient positive le
lendemain. Le 28 Septembre, le patient est contacté, l’érythromycine à la dose 3 g/j remplace alors
l’amoxicilline. Devant la dégradation de son bilan hépatique avec apparition d’un ictère il est
hospitalisé deux jours plus tard pour une suspicion d’un syndrome d’hypersensibilité à
l’érythromycine. L’ofloxacine est alors introduite. Cliniquement, le patient présente un syndrome
fébrile à 39°C, des frissons, une toux productive sans dyspnée et des râles crépitants à gauche. En
dehors de l’ictère, il n’a pas de signes fonctionnels digestifs, ni neurologiques. Son bilan radio-
biologique d’entrée est le suivant : Radiologiquement, il existe un foyer systématisé gauche de la
lingula qui s’améliora progressivement sous traitement. Sur le plan biologique, il existe une
hyperleucocytose à 10100 /mm3, qui mit du temps à s’amender ; paradoxalement sa CRP resta
toujours normale, le maximum obtenu fut 8 mg/L. La natrémie et le bilan rénal sont normaux. Il
existe un syndrome de cholestase ictérique et cytolytique qui persista secondairement (aggravation
probable de sa cirrhose) : l’hyperbilirubinémie totale passa de 1,3 N à 9 N avec une fraction libre de
1,2N à 19N ; les phosphatases alcalines (Palc) de 2,5 N à 4 N ; ASAT de 2,5N à 4N. Le patient ne
subit pas de fibroscopie bronchique, ni d’ECBC.
Le patient, en dehors des perturbations du bilan hépatique, s’améliora progressivement et devint
apyrétique moins de 48 h après la mise sous ofloxacine, ce qui lui permit de regagner son domicile
après huit jours d’hospitalisation, le traitement antibiotique durant 3 semaines. Les sérologies
légionelles ne furent pas réalisées.
Évolution Évolution Tardive Tardive :
Les paramètres immunovirologiques furent stables dans l’ensemble avec augmentation de la CV à
80097 copies/mL au huitième mois puis à 16047 copies / mL l’année suivante avec un taux de Ly T
CD4+ stable à 290 / mm3 environ. Les perturbations hépatiques s’améliorèrent 3 mois plus tard,
retrouvant leur niveau initial. Mais au cours des mois qui suivirent son hospitalisation, le patient
commença à développer un syndrome oedemato-ascitique et décéda en 2001 d’une infection du
liquide d’ascite.

2.2.2. Légionelloses Légionelloses nosocomiales
nosocomiales
ם Cas Cas nn°
nn
° 5 : Cas certain
Généralités Généralités
Généralités
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Il s’agit d’un patient de 42 ans sans antécédents particuliers en dehors d’un tabagisme actif et d’une
tuberculose à l’âge de six ans. Il exerce la profession d’agent hospitalier. Il est hospitalisé dans le
service d’immunologie dans les 10 jours précédant son infection.
Infection Infection du du VIH VIH & & Maladies Maladies opportunistes
opportunistes
Son Infection à VIH est découverte au milieu de l’année 1998 avec un taux de Ly T CD4+ à 437 /
mm 3 et une CV à 436 copies/ mL. Il n’a pas d’antécédents d’infection opportuniste, ni de
chimioprophylaxie. Il est au stade A2 de la classification CDC.
Le patient a été inclus dans un protocole de recherche clinique où il reçoit une trithérapie
antirétrovirale associant stavudine, lamivudine, indinavir avec des injections d’Interleukine 2 (IL2).
Présentation Présentation clinique clinique et et Évolution Évolution immédiate immédiate immédiate : Septembre 1998
Le patient est hospitalisé dans le cadre du protocole durant six jours (du 07/09 au 12/09/1998) pour
recevoir les injections d’IL 2. Trois ou quatre jours après sa sortie, il développe une asthénie avec
une fièvre pouvant correspondre aux effets secondaires du produit injecté. Mais après une asthénie
fébrile d’une semaine, il développa un tableau de gastro-entérite associant fièvre élevée, douleurs
abdominales, vomissements, puis des diarrhées. Le tableau se complétera par des douleurs
thoraciques, le 20 septembre 1998. Il est hospitalisé neuf jours après la sortie de sa première
hospitalisation (du 21/09 au 03/10/1998). Cliniquement, il présente un tableau de gastro-entérite, une
fièvre à 39°C, sans dyspnée mais présence de crépitants auscultatoires du champ pulmonaire droit. Il
n’a pas de troubles de la conscience, ni de syndrome confusionnel.
Radiologiquement, il est constaté la présence d’opacité alvéolaire du lobe inférieur droit. Sur le plan
biologique, le patient présente un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à 11300 /mm3 et
une CRP à 202 mg/L avec une hyponatrémie à 126 mmol/L, une élévation minime de la
créatininémie à 126 µmol/L. Le bilan hépatique est modérément perturbé, montrant un syndrome de
cholestase anictérique non cytolytique : Palc à 2,5 N, GGT à 2,5 N. Le patient fut traité initialement
par amoxicilline à la dose 3 g/j. Trois jours plus tard, le patient bénéficia d’une fibroscopie
bronchique et d’une antigénurie légionelle à cause de la persistance de la fièvre, avec remplacement
de l’amoxicilline par de l’érythromycine en IV à la dose de 3 g/j. L’antigénurie revint positive le
lendemain du cinquième jour, concordant avec la culture positive à L.P.1 du prélèvement
trachéobronchique après cinq jours d’incubation.
L’apyrexie ne fut obtenue qu’au sixième jour d’hospitalisation, soit 48 heures après l’introduction du
macrolide qui fut poursuivi pour une durée totale de traitement de trois semaines. L’amélioration
clinique et biologique fut plus longue à obtenir. Le patient retourna à son domicile après 14 jours
d’hospitalisation. Au niveau sérologique, il n’a pas été constaté d’augmentation significative entre la
sérologie de départ et la sérologie de convalescence avec un taux stable à 1/256.

Évolution Évolution Tardive Tardive :
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Guéri de sa légionellose, le bilan immuno-virologique s’améliora radicalement sous protocole IL2 et
trithérapie après 1 mois, et à un an d’évolution avec une charge virale indétectable et des Ly T CD4+
passant de 540 à 901 / mm3.
Une investigation fut menée à la recherche d’une source contaminante hospitalière. La souche de
L.P. 1 retrouvée dans les prélèvements d’eau de la chambre où avait séjourné le patient lors de sa
première hospitalisation était la même que celle isolée chez le patient, confirmant la transmission
nosocomiale. Le site contaminé fut alors traité par un choc chloré suivi d’une chloration continue.
Les contrôles ultérieurs furent ensuite négatifs.
ם Cas Cas n=° n=° n=° 6 6 : Cas probable
Général Généralité Général ité :
Il s’agit d’un patient de 44 ans, sans intoxication alcoolo-tabagique connue. Il est suivi pour une
psychose ayant nécessité plusieurs hospitalisations. Il a présenté une cholangite alithiasique
compliquée d’hépatite cholestatique en avril 1999, ainsi qu’une anémie macrocytaire liée à une
dysérythropoïèse suite au traitement antirétroviral et aux dérivés de l’acide valproïque Une hépatite
virale chronique C fut découverte au cours du bilan de son insuffisance rénale.
Infection Infection du du VIH VIH & & Maladies Maladies oppor opportunistes
oppor tunistes :
Son infection VIH est connue depuis 1989 avec un taux de Ly T CD4+ à 636 / mm3, il est suivi au
centre hospitalier intercommunal de Créteil (CHIC). Il présente une démence VIH d’évolution
favorable sous trithérapie et une thrombopénie à VIH ayant nécessité une splénectomie en Octobre
1998. Il est au stade C3 de la classification CDC. Une allergie au cotrimoxazole est à signaler. Il ne
prend aucune chimioprophylaxie des maladies opportunistes.
Observance Observance Observance du traitement traitement antirétroviral antirétroviral et et Paramètres Paramètres immuno immuno-virologiques
immuno
virologiques :
Son Taux de Ly T CD4+ est à 636 /mm3 avec une CV indétectable. Son traitement antirétroviral fut
maintes fois modifié suite à une intolérance ou à des effets secondaires.
Présentation Présentation clinique clinique et et Évolution Évolution immédiate immédiate immédiate :
Le patient est hospitalisé au CHIC en Juin 2003 pour un tableau associant une altération de l’état
général, fièvre et éruption cutanée liée à l’arrêt du traitement antirétroviral en Mars 2003. Une
nouvelle trithérapie antirétrovirale est débutée associant abacavir, saquinavir/ritonavir, lamivudine. A
cette période, il est constaté une hypertension artérielle avec une dégradation progressive de sa
fonction rénale et une protéinurie. Le patient fut réadmis au CHIC du 11 au 28 Juillet 2003 pour
syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir qui fut remplacé par de l’amprénavir. La majoration de
l’insuffisance rénale conduisit à une troisième hospitalisation au CHIC le 11/08/2003 avec transfert
du patient au CHU H. Mondor le 16/08/2003 pour prise en charge néphrologique avec nécessité de
dialyse. Cinq jours après son admission en néphrologie (21 Août), le patient développe un syndrome
fébrile à 38,5 °C avec un foyer auscultatoire de crépitants à droite. Le 26 Août, le patient présente
une dégradation clinique associant une détresse respiratoire hypoxémiante aiguë et une somnolence

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qui conduisent à son admission en réanimation médicale où il y séjournera durant 48 heures. Son
score APACHE II est à 23. Il n’eut pas besoin de ventilation assistée. Sur le plan radiologique,
l’atteinte pulmonaire est sévère avec des opacités diffuses du poumon droit et un épanchement
pleural (inflammatoire, stérile). Les opacités se bilatéralisent secondairement. Biologiquement, il
existe un hyperleucocytose à l’entrée à 18800 /mm3 majorée à 22800 /mm3 lors de la
décompensation respiratoire avec une CRP élevée à 143 mg/L, une hyponatrémie à 129 mmol/L,
avec une aggravation de la fonction rénale (une créatininémie à 753 le 25/08 versus 491 µmol/l à
l’entrée. On note une augmentation des GGT 3,5 N avec hyperbilirubinémie mixte (1,5 N) sans
cytolyse hépatique. Les gaz du sang retrouve une PaO2 à 50 mmHg et PaCO2 à 39 mmHg. Une
fibroscopie fut réalisée ainsi que des prélèvements bactériologiques et une antigénurie légionelle.
Le patient fut initialement traité par ceftriaxone à 1 g/j et érythromycine à 3 g/j le 25 Août. La
rifampicine fut ajoutée à la dose de 600 mg x 2 /j en IV le 26 Août devant la positivité de
l’antigénurie. La culture revint négative. Devant l’apparition d’un érythème et la persistance de la
fièvre, l’ofloxacine remplaça l’érythromycine le 29 Août. Le patient ne devint apyrétique que le 1 er
Septembre, un peu plus de 96 heures après l’instauration de l’ofloxacine qui fut poursuivie par voie
orale à la dose de 400 mg/j pendant trois semaines.
Après une amélioration progressive, l’hospitalisation se termina au bout de 42 jours, en raison de son
insuffisance rénale.
Évolution Évolution Tardive Tardive :
Peu de données purent ensuite être récoltées pour le suivi de son infection à VIH en particulier pour
la charge virale. Mais à 6 mois de l’infection, le taux de Ly T CD4+ fut supérieur à 850 /mm3 avec
une bonne observance du patient pour le traitement antirétroviral malgré tous les déboires que subit
le patient pour l’adaptation de ce dernier.
Une enquête fut réalisée pour déterminer l’origine de la source. Les investigations menées CHU ne
retrouvèrent pas de prélèvements positifs dans l’environnement. Un signalement du cas fut adressé
au CHIC. Mais la possibilité d’une origine communautaire de l’infection ne peut être exclue.

Tableau 6 : Caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives des patients VIH+
Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Cas 5 Cas 6
Age 45 40 37 40 42 44
Stade CDC C3 B2 A1 B2 A2 C2
Maladies
opportunistes
Oui Non Non Non Non Oui
Chimioprophylaxie Non Non Non Non Non Non
Traitement
antirétroviral
Oui Oui Oui Oui Oui Oui
CV (copie/ ml) 50 613 1188 25268 119150 < 50
Ly CD4 (/ mm3) 349 663 389 253 443 636
Tabac Oui Oui Oui Oui Oui Incertain
Antécédents Cardiopulmonaires
Pneumocystose
Infection à Mycobacterium
avium
Bronchite à répétition
Emphysème pulmonaire
NON Bronchite chronique Tuberculose à 6 ans NON
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Hépatopathie Non Hépatite chronique C Non Cirrhose à VHC Non Hépatite chronique C
Fièvre 39-40 39-40 39 39 39 38-38,5
Signes cliniques
Douleur basithoracique +
Crépitants gauche
Douleur vertébrale dorsale
Dyspnée secondaire
Syndrome grippal + Toux
Douleur Thoracique
Frissons + expectorations +
Crépitants gauches
Douleur thoracique
Crépitants Dt puis Detresse
Respiratoire
Signes digestifs
diarrhée + vomissements +
Douleurs abdominales
Non Non Ictère
diarrhée + vomissements +
Douleurs abdominales
Non
Signes
Neurologiques
Non Non
Céphalées phobophobie
Raideur nucale
Non Non Somnolence
Apache II 12 11 14 10 11 23
opacités
radiologiques
Gauche Gauche Gauche Gauche Droit Droit
Antigénurie Positif Positif Positif Positif Positif Positif
Culture Positif Positif Positif Non faite Positif Négatif
Fibroscopie Oui Non Oui Non Oui Oui
Hyperleucocytose Non Oui Oui Oui Oui Oui
hyponatrémie Oui N Non Non Oui Oui
Transaminases 1,5 N N N 3,5N N N
PAC / GGT Nl / 2,5 Nle 1,5Nle / Nl 1,5Nle / 1,5Nle 4Nle / 10Nle 2,5Nle / 2Nle Nl / 5 Nle
Insuffisance rénale Oui Non Non Non Non Oui
Traitement roxithromycine roxithromycine ofloxacine ofloxacine érythromycine ofloxacine
délai d'apyrexie 72 h 60h 48 h 48 h 72 h 72 h
durée
d'hospitalisation
12 J 14 J 11 J 8 J 14 J 42 J

2.3. Résultats Résultats et et Analyse Analyse comparative comparative des des des cohortes cohortes cohortes :
2.3.1. Effectifs Effectifs Effectifs des des Cohortes Cohortes :
:
Le tableau 7 regroupe les principales données des deux cohortes.
Tableau 7 : Caractéristiques cliniques et paracliniques des deux cohortes
Témoins
HIV (+)
Témoins
Page Page - 40 40 -
HIV (+)
% % % %
Effectif
36 6 Opacité pulmonaire unilatérale 23 63,9 6 100
Patient sexe masculin 28 78 6 100 Opacité pulmonaire bilatérale 13 36,1
Age moyen (/an)
58 +/- 5,2 41,3+/- 3,08 Insuffisance rénale Aiguë
19 52,7 2 33
Tabac
15 41,6 6 100 Bilan hépatique pertubée 27 75 4 66
Communauraire
26 72 4 66 Hyponatrémie
25 69,5 3 50
Voyage 8 22,2 0 Traitement Ambulatoire
6 2 33
Exposition
Nosocomilae probable
Nosocomiale certaine
Délai moyen de consultation
hospitalier (Jours)
4 11,1
6 17
4 11
4,78 +/- 1,26
2 33 Délai 1ers signes / Traitement
1 16,6 Efficace (jour)
1 16,6 Délai Hospitalisation /
Traitement Efficace
3,2+/- 2,22
Macrolides
6,3 +/- 1,74
2,4 +/- 1,46
14 38,8
6,2 +/- 1,62
2,2 +/- 3,86
3 50
Délai < 2J 8 22,2 2 33 Fluoroquinolones
14 38,8 3 50
Délai entre [3-5] 8 22,2 1 16,6 Bithérapie
6 16,7 0
Délai > 5J 14 38,8 2 33 Fibroscopie
19 57,8 4 66
Délai 1ers signes / diagnostic 8,96 +/- 2,1 7,5 +/- 1,72 Antigénuries réalisées
32 88 6 100
Délai Hospitalisation /
Diagnsoctic
5,25 +/- 1,5
Antigenuires positives
3,2 +/- 4,86
Cultures réalisées
19
22
59,4
61
6
4
100
66
Score APACHE (décès entre
parenthèse)
19 +/- 4
Cultures positives
13,5 +/- 5
Sérologies réalisées
16
21
72
58,3
4 66
9-13 4 4 66 Sérologies positives seules 10 47,6 0
14-19 16 (1) 44 1 16 Sérologies incomplétes
11 52
>20 16 (7) 44 1 16 Examens multiples positifs
8 22,2 4 66
Fiévre
31 86 6 100 Délai d'apyrexie (heures) 120,66 +/- 67 64 +/- 19
39 18 50 5 83 Apyrexie > 144 h 16 44,4 2 33
Toux
21 58,33 2 33 Réaniamtion
25 70 1 16,6
Dyspnée
28 77,8 2 33 Choc
14 38,8 0
Foyer pulmonaire clinique 24 66,6 5 83,3 SDRA
11 30,5 0
Douleur thoracique 8 22,2 4 66 Intubation
11 30,5 0
Absence Troubles digestifs 21 58,3 4 66 Dialyse
7 19,5 1 16,6
Diarhhée 12 33 2 33 Décès
8 22 0
Vomisement, Nausées 5 13,8 2 33
Douleurs abdominales 10 27,7 2 33
Absence de Troubles Neuro 23 63,9 4 66
Confusion/ Somnolence
Céphalées /Photophobie/
Raideur
9
1
25
2
1
1
16,6
16,6
Le nombre total de cas de légionelloses inclus dans l’étude est de 42, sur 9 ans d’étude (de
1996 à fin juin 2004). Durant cette période, 6 patients atteints de l’infection VIH ont contracté la
légionellose, représentant 14,3% des 42 cas de légionellose diagnostiqués. Entre 1998 et 2004, le
nombre des patients VIH+ suivis au CHU Henri Mondor est passé de 752 à 882. On peut constater
que le nombre de patients VIH+ prenant une chimioprophylaxie par cotrimoxazole a diminué

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d’environ 50% (54,6 % des patients VIH+ en 1998 à 21,7 % en 2003). En extrapolant, la proportion
des patients ayant un taux de lymphocytes T CD4+ supérieur à 200 / mm3 a ainsi doublé. Malgré
cette diminution de la prophylaxie par le sulfamide antibactérien, on n’assiste pas à une
augmentation des cas de légionellose. (Figure 3).
Des 6 patients VIH+ ayant contracté la légionellose, 5 ont un suivi régulier au CHU, le cas N°
6 est suivi dans un établissement hospitalier à proximité de ce dernier. Dans ce groupe, aucun des
patients ne prenait de chimioprophylaxie.
Tous les patients appartenant au groupe témoin ont eu, durant ou avant leur hospitalisation,
une sérologie VIH négative.
2.3.2. Caractéristiques Caractéristiques épidémio épidémio-immunologiques épidémio épidémio immunologiques des deux deux cohortes :
ם Age Age Age et et sexe
sexe
L’âge moyen des patients du groupe témoin est de 58 ± 5.2 ans avec une grande dispersion de
l’âge des patients s’échelonnant de 22 à 81 ans ; une majorité de ces cas ayant plus de 50 ans (72 %),
30 % ont plus de 70 ans. L’âge moyen des patients VIH+ est de 41,3 ± 3,08 ans avec une répartition
des âges plus uniforme. Dans les deux groupes, la prédominance du sexe masculin y est constatée ;
dans le groupe témoin, 77% des cas sont de sexe masculin avec un sexe ratio Homme/Femme à 3,5.
Tous les patients VIH+ étaient de sexe masculin.
ם Caractère Caractère communautaire communautaire communautaire et et nosocomial
nosocomial
Le caractère communautaire de l’infection est dominant (71,4% pour l’ensemble des
patients), 72% dans le groupe témoin et 66% dans le groupe VIH+. Les cas certains d’infection
nosocomiale représentent 11,9% (5 patient sur 42) et les cas probables 16,7% (7 sur 42 patients).
Dans chacune des situations, on retrouve un patient VIH+ (respectivement le cas 5 et le cas 6).
Le facteur d’exposition le plus fréquent est le voyage : 22% des patients du groupe témoin ont
fait un voyage contaminant. Un patient VIH+ – le cas 2 – a une activité à risques (plombier).
ם Facteurs Facteurs Facteurs de risques et immunodépression
22% des patients témoins étaient des alcooliques chroniques, 4 ayant une cirrhose. Un seul
cas des patients VIH+ était cirrhotique (Cas n°4). Le tabagisme dans le groupe témoin est retrouvé
dans 41,6% des cas. Tous les patients VIH+ étaient tabagiques.
Vingt-cinq témoins (70%) ont un facteur de risque de légionellose reconnu par l’INVS. Vingt
et un d’entre eux (60%) avaient des antécédents sévères dont 13 patients suivant un traitement
immunosuppresseur (36%) : 9 patients sous corticothérapie (associée à un immunosuppresseur pour
5 d’entre eux), et 4 patients sous chimiothérapie (pour hémopathie). La proportion des patients ayant
une insuffisance rénale chronique est de 27,7% (10 cas), Six d’entre eux ayant subi une
transplantation rénale.
Les patients VIH+ sont peu immunodéprimés, le taux moyen des Ly T CD4+ est de 479 ±
144 /mm3. Aucun ne prenait de chimioprophylaxie des maladies opportunistes. Pour l’un d’entre

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eux, elle fut arrêtée 3 mois avant l’hospitalisation pour légionellose. Deux des patients (cas 1 et 6)
sont au stade C de la classification CDC. Le Cas VIH+ n°1 a inauguré son infection rétrovirale par
deux infections opportunistes pulmonaires majeures.
2.3.3. Données Données Données cliniques et biologiques (voir tableau 7) 7)
Les patients VIH+ semblent consulter plus précocement que les patients témoins, le délai de
consultation est respectivement de 3,2 ± 2,22 jours et 4,78 ± 1,26 jours. Dans le groupe témoin, 38%
des patients consultent après 5 jours d’évolution clinique.
La présentation clinique est sans particularité dans les deux groupes. Si, pour environ 30%
des patients des deux groupes, la présentation de la légionellose est considérée comme « classique »
(pneumopathie associée à des signes extrapulmonaires), dans 60% des cas aucun signe
extrapulmonaire n’est retrouvé. La fièvre est quasiment constante chez tous les patients, 86% chez
les patients témoins, 100% des cas chez les patients VIH+. Dans le groupe témoin, 83,3% des
patients ont plus de 38,5°C et 59,7% plus de 39°C. La dyspnée est plus fréquemment retrouvée dans
le groupe témoin (71%) que dans le groupe VIH+ (33%). La présence d’un foyer pulmonaire
clinique est constatée dans les deux groupes (70%), 60% dans le groupe témoin et 83% dans le
groupe VIH+, respectivement associée à des douleurs thoraciques dans 22% et 60% des cas.
Sur le plan radiologique, le caractère unilatéral de la pneumopathie est retrouvé dans 63,8%
du groupe témoin et dans 100% des cas dans le groupe VIH+ avec dans les 2 groupes une évolution
classique vers l’aggravation initiale : dans le groupe VIH+, il ne fut pas constaté d’extension
bilatérale, à l’inverse des cas du groupe témoin où la bilatéralité radiologique y est retrouvée dans
36,1 % des cas.
On peut constater des perturbations du bilan hépatique dans les deux groupes à proportions
égales, pour environ 2/3 des cas. L’hyponatrémie est, elle aussi, présente dans 2/3 des cas, plus
fréquente chez les patients témoins immunodéprimés.
2.3.4. Complications Complications et Évolution :
Le score Apache II est plus élevé dans le groupe témoin que dans le groupe VIH+, 19 ± 5
versus 13.5 ± 5. Les formes les plus graves sont observées dans le groupe témoin et plus
particulièrement chez les patients immunodéprimés ou les plus fragilisés (insuffisance respiratoire,
insuffisance cardiaque, BPCO, insuffisance rénale chronique ou transplantés). La notion nosocomiale
dans l’acquisition de la légionellose est un facteur important de gravité. Les complications les plus
importantes (recours aux USI, intubations, dialyse pour aggravation ou présence d’insuffisance
rénale, choc…) sont surtout constatées dans ce groupe. Pour les patients VIH+, dans l’ensemble la
pneumopathie ne semble pas aussi sévère que dans le groupe témoin et en particulier dans le sous-
groupe des patients autrement immunodéprimés ou fragilisés. Seul le cas n°6 se distingue des autres
patients VIH+ par une présentation clinique et évolutive comparable à ce sous-groupe.

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Dans les deux groupes, aucune récidive, ni d’évolution abcédée, n’ont été constatées.
L’aggravation ou l’apparition d’une insuffisance rénale est retrouvée dans plus de 50% des cas des
témoins présentant une fonction rénale déjà altérée et dans 1/3 des cas VIH+, en général réversible
après guérison. Le recours à la dialyse était parfois nécessaire, voire poursuivi ensuite, en particulier
chez les patients greffés.
Un cas du groupe VIH+ (Cas n°6) nécessita le transfert en Unité de soins intensifs. Dans le
groupe témoin, vingt-cinq (70 %) des patients requérèrent les soins intensifs. Onze patients durent
être intubés pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). 14 patients témoins eurent un
choc soit septique soit mixte (cardiogénique et septique).
Le délai d’apyrexie est plus court pour les patients VIH+ que pour les patients témoins,
respectivement égal à 64 ± 19 et 120 ± 67 heures. Il s’agit en général d’un des premiers critères de
jugement d’efficacité du traitement. Il est important de noter que chez 2 patients VIH+ (Cas n°4 et
6), ce délai fut rallongé par l’existence d’une hypersensibilité à l’érythromycine, dont les
perturbations hépatiques vinrent se confondre avec celles induites par la légionellose. Le relais par
fluoroquinolone permit l’apyrexie dans les 48 – 72 heures.
Le délai d’hospitalisation est plus élevé dans le groupe témoin que dans le groupe VIH+.
2.3.5. Évaluation Évaluation diagnostique diagnostique :
Le délai entre les premiers signes et le diagnostic est de 8,87 ± 2,18 jours pour le groupe
témoin et 7,8 ± 2 jours pour les patients VIH+. Le délai entre le début de l’hospitalisation et le
diagnostic est respectivement de 5,25 ± 1,5 jours et de 3,2 ± 4,06 jours (en sachant que le Cas VIH+
n°4 a eu un diagnostic préhospitalier).
L.P est le germe prédominant, avec une majorité du sérogroupe 1. Aucune autre espèce n’a
été retrouvée. Tous les cas VIH+ dans notre étude sont des maladies du Légionnaire, liée à L. P. 1.
La sérologie n’a été dans le groupe VIH+ d’aucune utilité mais elle a permis dans le groupe témoin
d’établir un diagnostic étiologique rétrospectif dans 22% des cas. Le test de l’antigène soluble
urinaire a permis le diagnostic dans 33% des cas témoins et dans 100% des cas dans la cohorte
VIH+. La culture reste malgré tout importante à réaliser en particulier ou en association avec le test
précédent ou seul à la recherche d’autres sérotypes ou espèces (5% des cas témoins : 1 cas L.P. 6 et 1
cas L.P. 3). Dans deux cas VIH+, le test urinaire a permis de faire le diagnostic de légionellose sans
recourir à la culture. Dans 13,8 % des cas témoins, la légionellose s’intégrait dans une pneumopathie
poly-microbienne (2 cas à pneumocoques; 1 cas à Nocardiose ; 1 cas à Aspergillus ; 1 cas à
Staphylocoque doré) en particulier lorsqu’un facteur nosocomial est noté, mais surtout si une
immunodépression était observée. Ce phénomène n’est pas été retrouvé dans le groupe VIH.
2.3.6. Traitement Traitement et et Mortalité Mortalité :
La mortalité est de 22% (8 cas). La plupart des décès sont constatés parmi les patients
témoins immunodéprimés ou les plus fragiles. Pour tous les cas, la présentation était d’emblée

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sévère. Pour la moitié d’entre eux, un facteur nosocomial était retrouvé. Dans 50% de ces cas, le
délai entre les premiers signes et le diagnostic était supérieur à 10 jours avec un retard diagnostic
important supérieur à 1 semaine. Dans le groupe VIH+, aucun décès ne fut constaté.
Le délai entre les premiers signes et le traitement efficace est de 6,29 ± 1,74 jours pour le
groupe témoin. Pour les patients VIH+, ce délai est de 6,2 ± 1,62 jours. Le délai entre
l’hospitalisation et le traitement est ramené à 2,36 ± 1,46 jours pour le groupe Témoin ; et pour le
groupe VIH+, à 2.2 ± 3.86 jours.
L’instauration d’un traitement efficace est un facteur important du pronostic. Le délai
d’instauration est dépendant du délai de consultation des patients, du type de diagnostic effectué, du
caractère nosocomial de l’infection.
De manière étonnante, si l’érythromycine fut utilisée en première intention dans les deux
groupes, secondairement 50% des patients (quel que soit leur groupe) se retrouvaient en traitement
final, soit avec une fluoroquinolone soit avec un macrolide. La bithérapie antibiotique fut instaurée
principalement dans le groupe témoin (16,6%) et pour un seul patient VIH+.
3. Discussion Discussion et et revue revue de de la la littérature littérature :
3.1. Pneumopathies Pneumopathies dans dans l’infection l’infection VIH VIH :
L’infection VIH est à l’origine d’une immunodépression d’installation progressive liée à
l’envahissement du système immunitaire par le rétrovirus responsable d’une morbidité et d’une
mortalité importantes par l’entremise de complications touchant l’ensemble des organes. Il s’agit
d’un processus dynamique et destructeur.
L’évolution naturelle de cette infection se caractérise donc par une perte progressive, plus ou
moins rapide, des capacités des défenses immunitaires. Si tous les secteurs du système immunitaire
sont atteints à des degrés variables, l’immunodépression induite par le VIH a pour principale origine
la destruction du compartiment lymphocytaire « régulateur » représenté par les lymphocytes T
CD4+, véritables chefs d’orchestre de la réponse immunitaire spécifique. Plus l’immunodépression
du patient infecté par le VIH+ est altérée, plus grande est sa susceptibilité à développer des affections
qui normalement ne seraient pas pathogènes ou ne se seraient jamais développées chez les patients
non atteints par le VIH. Ainsi ressort de cette constatation la notion de maladie opportuniste. Dans
les niveaux d’immunodépression extrêmes, plusieurs processus étiologiques peuvent coexister ou se
suivre, obscurcissant une prise en charge déjà complexe, en sachant qu’une pathologie classiquement
locorégionale chez l’immunocompétent peut prendre un caractère systémique chez le patient VIH+
avec une modification des caractéristiques cliniques habituellement décrites. Il est ainsi possible
d’évaluer l’importance de l’immunodépression induite par l’infection VIH et d’évaluer sa sévérité en
se basant sur le taux circulant des Ly T CD4+. On a pu ainsi établir un seuil thérapeutique et
préventif qui est évalué à 200 /mm3 de Ly T CD4+. A partir de ce taux et de certaines pathologies
rencontrées dans l’évolution de la maladie chez le patient VIH+, de nombreuses classifications ont

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vu le jour, en particulier celle du CDC (voir tableau 8) qui permet d’évaluer la sévérité de la maladie
en tenant compte de la notion de maladie opportuniste. Il existe ainsi une certaine corrélation entre le
niveau d’immunodépression et l’élargissement de l’éventail des pathologies susceptibles de se
développer chez le patient VIH+. Cette corrélation négative est à l’origine d’une hiérarchisation des
pathologies, s’évaluant à partir du niveau de déficit du taux de Ly T CD4+ circulants (voir Figure 4).
Un grand nombre de pathogènes sont opportunistes et donc présents principalement dans les cas
d’immunodépression très sévères (taux de Ly T CD4+ inférieur à 200/mm3) : pneumocystose,
toxoplasmose cérébrale, lymphome cérébral. D’autres, par contre, vont se caractériser par une
fréquence plus grande, quel que soit le niveau d’immunodépression mais avec une prévalence pour
les déficits immunitaires les plus sévères : pneumopathies bactériennes (PB) et tuberculose.
Le poumon est l’un des principaux organes « cible » touchés par les complications émaillant
l’évolution des patients infectés par le VIH : plus de 80% des patients au stade Sida, dont l’incidence
en France est estimée à 230 / 100.000 en 2004, présenteront des complications pulmonaires au cours
de leur maladie. Survenant à tous les stades de l’infection rétrovirale, elles sont d’autant plus
fréquentes et gravissimes que l’immunité du patient VIH+ est déclinante. Elles peuvent être scindées
en deux groupes, les causes infectieuses et non infectieuses. Dans certains cas, cette distinction est
assez ambiguë du fait que le processus à l’origine de la pathologie non infectieuse est un germe, en
particulier un virus (sarcome de Kaposi et lymphome cérébral et virus HHV8, cancer du col
utérin…). Les causes infectieuses comprennent les maladies opportunistes, avec à leur tête la
pneumocystose, les maladies à cytomégalovirus, la toxoplasmose, les mycobactérioses atypiques et
d’autres mycoses, viroses et parasitoses et d’autres causes infectieuses non opportunistes avec à leur
tête les pneumopathies bactériennes et la tuberculose (voir figure 5). Les causes non infectieuses
comprennent les proliférations malignes opportunistes (Kaposi et certains lymphomes) ou non
opportunistes, les causes immuno-inflammatoires (pneumopathies lymphoïdes et les granulomatoses)
et les causes iatrogéniques ou non (hypertension artérielle pulmonaire primitive, acidose lactique aux
antirétroviraux…)
Les pneumopathies bactériennes sont une cause fréquente de complication chez le patient
VIH+, survenant plus fréquemment que chez les patients VIH-. Leur incidence est multipliée par 6 si
le patient est dans un pays développé et par 15 s’il est dans un pays en voie de développement. (38).
Un certain nombre de facteurs de risques ont été identifiés et comprennent la toxicomanie, le
tabagisme, un taux de LyT CD4+ inférieur à 200 / mm3, une origine africaine, un score de
Karnofsky bas, une splénectomie, l’absence de prise de cotrimoxazole dans le cadre de
chimioprophylaxie des maladies opportunistes et de vaccination antipneumococcique (39).
Les germes en cause sont multiples avec une prédominance de S. pneumoniae et
d’Hæmophilus influenzae respectivement dans 50 et 16% des cas. Là encore, l’éventail des bactéries
pathogènes s’élargit avec le niveau de déficit immunitaire et l’on retrouve alors d’autres bactéries

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pyogènes : Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus et plus
rarement Rhodococcus equi et Nocardia spp… La part des germes classiquement dits atypiques est
faible : C. pneumoniae, M. pneumoniae et Legionella spp. Ces germes se caractérisent par des
difficultés de diagnostic bactériologique, leur diagnostic reposant encore sur des tests sérologiques.
A noter que chez les patients VIH+ il existe une atteinte de la réponse humorale qui explique en
partie la susceptibilité élevée de ces patients.
La présentation des pneumopathies bactériennes est dans l’ensemble classique, aspécifique,
mais elle présente quelques particularités chez le patient VIH+ très immunodéprimé :
Une plus grande fréquence des bactériémies
Des anomalies radiologiques inhabituelles : syndrome de condensation, infiltrat interstitiel diffus,
opacités multi-lobaires diffuses, épanchement pleuraux, abcès, cavitation. Cette présentation
radiologique peut les rendre difficilement distinguables des affections opportunistes.
Pour certains germes (R. equi, Nocardia asteroïdes, Legionella), l’installation de la PB est plus
progressive, avec une plus grande fréquence des abcédations ou de cavitations avec un risque de
localisation extrapulmonaire. De telles complications alourdissent une prise en charge déjà
difficile avec une possibilité de co-infection avec les germes atypiques. Le recours à une
chirurgie curatrice est parfois nécessaire.
Risques importants de rechute et/ou de récidive qui conduisent à proposer des durées de
traitement antibiotiques prolongées chez des patients souvent peu observants, et pouvant amener
à rallonger la durée d’hospitalisation (42) . Le caractère itératif des pneumopathies bactériennes est
intégré, depuis 1993, comme critère de gravité de stade C de la classification CDC.
Si, à court terme, la mortalité des patients VIH+ présentant une pneumopathie bactérienne est
similaire à celle des patients VIH-, leur survie à plus long terme est diminuée par rapport aux
patients VIH+ indemnes de cette complication (39) .
L’infection VIH fait l’objet d’une surveillance épidémiologique depuis 1986 par
l’intermédiaire des cas Sida et depuis 2003 est devenue une maladie à déclaration obligatoire. Cette
surveillance a dû tenir compte de l’impact salvateur des combinaisons anti-rétrovirales.
Trois grandes situations cliniques se dégagent depuis 1996, dont il faut tenir compte dans la
prise en charge des patients VIH+ : (39,40)
1. Patients infectés par le VIH ne bénéficiant d’aucune thérapeutique chimioprophylactique
ou anti-rétrovirale. Il s’agit de patients issus de pays en voie de développement, ignorant leur
séropositivité ou de patients ayant fait abstraction de leur maladie et/ou sans suivi médical.
2. Patients infectés par le VIH ayant accès à une chimioprophylaxie de maladies
opportunistes, mais ne pouvant bénéficier de traitements antirétroviraux (pays du tiers
monde) : dans ce cas de figure, les chimioprophylaxies antibactériennes ont démontré leur
efficacité à la fois dans la diminution des maladies opportunistes, mais aussi des pneumopathies

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bactériennes. Il s’agit en particulier des chimioprophylaxies basées sur le Cotrimoxazole. La
vaccination anti-pneumococcique aurait un rôle préventif chez certains groupes de patients (38) .
3. Patients infectés par le VIH ayant accès aux combinaisons rétrovirales efficaces : on assiste
à un véritable bouleversement des étiologies responsables des complications pulmonaires. Avant
l’ère des trithérapies antirétrovirales, les causes responsables de morbi-mortalité des infections
pulmonaires étaient dominées par les infections opportunistes, dont l’incidence avait légèrement
diminué avec les chimioprophylaxies (début 1990). Depuis 1996, leur incidence a chuté de
manière importante. En France, par exemple, entre 1996 et 2001, la pneumocystose est passée de
16 cas / 1000 personnes-année à 4 cas / 1000 personnes-année ; pour les maladies à CMV, de 41
cas / 1000 personnes-année à 5 cas / 1000 personnes-année (voir figure 5). Ceci est comparable
dans tous les pays bénéficiant de ces traitements. La pneumocystose reste tout de même une
cause importante puisqu’elle est une maladie inaugurale dans 20% des cas. La surveillance des
cas Sida ne reflète plus ainsi la dynamique de l’épidémie mais documente plutôt le retard de
dépistage ou de la prise en charge des patients infectés par le VIH. L’incidence des
pneumopathies bactériennes a aussi bénéficié d’une baisse importante, passant de 32 cas / 1000
personnes-année en 1996 à 16 cas / 1000 personnes-année en 2001. Elle est devenue ainsi une
des principales causes de complications chez le patient VIH+, supplantant les maladies
opportunistes. (voir Figure 5)
3.2. Place Place de de de la la légionellose légionellose dans dans l’infection l’infection VIH VIH :
:
Les données épidémiologiques précises sur la légionellose restent imprécises, compte tenu
d’un taux de déclaration insuffisant et des difficultés de diagnostic. La Légionellose serait
responsable de 0,5 à 16% des pneumopathies bactériennes dans la population générale, avec une
incidence estimée en France à 2 / 100 000 habitants, comparable à celle de la tuberculose. Depuis
1997, le nombre de cas déclarés en France augmente régulièrement. Dans 14 à 35% des cas, une
immunodépression est retrouvée (10,11,46,73 / voir tableau 3). Ce sont les patients atteints
d’immunodépression à médiation cellulaire qui sont les plus susceptibles de développer la
Légionellose et ses formes aggravées : patients sous corticothérapie et/ou sous immunosuppresseurs,
chimiothérapie, patients atteints d’hémopathies (leucémies à tricholeucocytes), patients souffrant
d’insuffisance rénale (46,52,61). . La mortalité due à la Légionellose est élevée, de 15 à 20%, atteignant
50% en cas d’infection nosocomiale voire plus en cas de prise de corticothérapie (39,61) . En France,
cette mortalité est de 13%, stable depuis 2002, avec une augmentation de cas déclarés et une
meilleure prise de conscience de la maladie (voir Figures 1 et 2). Toutefois, le taux de mortalité est
inférieur dans d’autres pays où les praticiens ont depuis longtemps considéré la Légionellose comme
une cause fréquente de pneumopathie communautaire -Australie, Portugal (47) .
Il ressort que la Légionellose est une maladie se développant chez les immunodéprimés (44) et
l’infection VIH est une maladie immunodépressive par excellence. On est toutefois frappé par la

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rareté de cette association, comparativement aux autres causes d’immunodépression où la
Légionellose est une maladie fréquente. L’infection VIH n’est retrouvée que dans 5 à 8,6% des cas
de Légionellose dans les différentes études (46,62) . Réciproquement, la Légionellose est une cause peu
commune. Retrouvée dans 0 à 5% des cas de pneumopathie bactérienne chez le patient VIH+
( 1,2,6,8,28,49,68,73 , Voir tableau 9). Murray et al (45) ont ainsi rapporté 19 cas de légionellose chez 441
patients VIH+ (4%), hospitalisés pour pneumopathie infectieuse au début des années 80. Il a de
même été observé un seul cas de légionellose chez 181 patients VIH+ hospitalisés (73) . Cette faible
prévalence est retrouvée dans une troisième étude qui ne rapportait qu’un seul cas de légionellose
chez 84 patients VIH+ (entre 1993 à 1995) (1) . Jimenez et al (26) publient une étude d’évaluation
diagnostic par fibroscopie bronchique (de 1987 à 1989) : sur 171 prélèvements, ils retrouvèrent
certes une prédominance de P. carinii (42%), du Pneumocoque (12%) et de Mycobactérium
tuberculosis (9%) mais la proportion de légionellose fut de 5% (8 cas retrouvés, pour la plupart des
co-infections : 5 avec P. carinii, 1 cas avec M. tuberculosis, 1 cas avec M. avium). Dans cette étude,
23% des pneumopathies sont restées sans diagnostic, surtout chez ceux ayant bénéficié
préalablement d’un traitement antibiotique. Blatt et al (8) publièrent une des premières grandes études
s’intéressant à cette association : ils décrivirent 8 cas de légionellose sur un effectif de 401 patients
VIH+ (de 1986 à 1990), soit 2 %. Ils avaient signalé que la recherche de cette maladie ne devint
systématique qu’après la survenue d’une épidémie nosocomiale.
La plupart des études disponibles sont des études descriptives rétrospectives des cas de
Légionellose, soit des cas uniques (2,19,27,30,32,37,42,48,72,70) , ou des séries de cas (6,8,62) . La plupart de ces
cas sont liés à L.P. avec une majorité de L.P. 1 (2,6,,8,19,37,42,62,72) ; les autres sont à d’autres espèces : L.
micdadei (6,27,48) , L. bozemanii (22) , L. feelii (32) . Une seule étude comparative est disponible, en dehors
de la nôtre. Le tableau 10 résume l’ensemble des références concernant la légionellose chez le patient
VIH+.
Ce qui ressort de ces différentes études, c’est la jeunesse des patients contractant la
Légionellose. Elle se développe habituellement chez des patients d’âge moyen – aux alentours de la
cinquantaine – et chez l’immunodéprimé. Pour les patients VIH+, la plupart d’entre eux sont
relativement jeunes, moins de 45 ans. Notre étude conforte cette constatation. Cet âge précoce est
probablement liée au fait que les patients qui constituent la population VIH+ sont relativement
jeunes. Un seul cas, fatal, a été décrit chez un sujet âgé de 75 ans qui inaugura son infection VIH,
très immunodéprimé (Ly CD4+ = 18 /mm3) par la légionellose, décédant de cette infection (40) .
Aucun cas de sexe féminin n’a été décrit ??!
La présentation des légionelloses chez les patients VIH+ n’a de particulier, en considérant les
études disponibles, que :

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la fréquence des complications qui lui sont associées : non diagnostiquée ou avec retard, elle
rallongeait le temps d’amélioration clinique, avec une plus grande fréquence des Abcès et risque
de décès.
La légionellose chez les patients VIH+ était plus fréquemment d’origine nosocomiale
le phénomène de co-infection
Les éventuelles rechutes
Une immunodépression sévère des patients VIH illustrée par un taux de Ly T CD4+ compris
entre 1 et 100 / mm3
Une surmortalité multifactorielle : liée à l’immunodépression sévère et à la multiplicité des
causes imbriquées, au retard de diagnostic, aux complications
La notion de prise de chimioprophylaxie opportuniste était aléatoirement signalée, ainsi que
la prise d’anti-rétroviraux (souvent en mono ou bithérapie, en fonction de la disponibilité des
molécules). Un cas fatal sous trithérapie a été signalé en 1998 : Il s’agissait d’un patient très
immunodéprimé (Ly T CD4+ = 1 /mm3) ayant un abcès co-infecté à L.P.1, P. carinii et
Mycobactérium avium. (30)
Dans la plupart des cas, les complications constatées de type abcès, rechutes ou décès
survenaient après un retard diagnostic important (retard de consultation, diagnostic rétrospectif post
mortem), ou de facteurs de risque de légionellose se surajoutant : insuffisance rénale ou prise de
corticothérapie lors de co-infections avec Pneumocystis carinii confirmées ou suspectées. Ces abcès
pouvaient survenir d’emblée ou être favorisés par l’instauration de corticoïdes. Avant l’ère des
trithérapies, compte tenu de l’extrême fréquence de la pneumocystose, les patients présentant une
pneumopathie infectieuse interstitielle était mis initialement sous cotrimoxazole à forte dose, souvent
associé à d’importantes doses de corticothérapie en cas d’hypoxémie sévère (27,30,37) . L’association
entre Legionella et P. carinii est classique mais le risque de méconnaître la légionellose l’était aussi.
L’adjonction de corticostéroïdes qui ont démontré leur efficacité pour réduire la mortalité de
l’infection liée à la pneumocystose pourrait en cas de co-infection être à l’origine de formes torpides
ou de complications graves telles que l’abcès ou la cavitation (27,30,37) , voire précipiter l’évolution de
la maladie. Toutes les espèces pathogènes de legionella peuvent être responsables d’abcès, mais L.
micdadei en est une plus grande pourvoyeuse.
Il est classique de retrouver la notion que l’infection par le VIH favorisait la rechute, voire la
récidive de légionellose. En fait, ces rechutes se rencontrent pour toutes les pneumopathies
bactériennes et n’est en rien une caractéristique propre à la légionellose survenant chez le patient
VIH+ puisqu’elles peuvent aussi survenir chez le patient autrement immunodéprimé. Dans les cas
d’immunodépression, quelle que soit son origine, un traitement prolongé de trois semaines est ainsi
recommandé. Dans le cas fatal de rechute décrit (42) , les hypothèses évoquées furent une réactivation
d’un foyer inconnu. Si les rechutes de l’infection ne peuvent être ignorées chez l’immunodéprimé, et

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en particulier chez le patient VIH+, le risque de réinfection liée à une source elle aussi méconnue est
tout aussi probable, compte tenu de la physiopathogénie de la maladie bactérienne.
Généralement, dans les cas de co-infection, Legionella n’est retrouvée que secondairement en
association avec des germes opportunistes (P. Carinii, Mycobactérie) ou avec d’autres bactéries
communes ou non, ou entre différentes espèces de legionella (8,26) . Tous les patients étaient très
immunodéprimés, dont le diagnostic ne se réalisait que parce qu’une évolution favorable se faisait
attendre. Cette latence diagnostique confirme hélas rétrospectivement l’absence de spécificité de la
présentation clinique de la légionellose. Sa recherche devrait être incluse si l’évolution clinique n’est
pas améliorée malgré un traitement adéquat (6,8,16) .
La culture reste la méthode de référence la plus pertinente pour le diagnostic de Légionellose
car elle seule permettrait l’identification de tous les membres de Legionellacae, à l’instar des autres
méthodes trop sélectives ou laborieuses (Antigénurie légionelle, Sérologie, IFD) ou en cours de
validation (test par PCR). Le problème de sensibilité posé par les difficultés de culture de legionella
complique toute interprétation. Dans les deux plus grandes études disponibles de référence (6,8) , il fut
impossible d’obtenir les cultures du germe (14 cas VIH+). Tous les cas furent posés soit par test IFD
ou par sérologies. Si l’IFD est réalisée et est négative, elle ne doit pas faire écarter le diagnostic et
d’autres méthodes doivent alors être réalisées. D’une simplicité déconcertante compte tenu de la
gravité de la maladie, encore certes imparfaite, on dispose avec l’antigénurie d’une capacité
augmentée de diagnostic. Elle permettrait aussi de simplifier la prise en charge des patients VIH+
atteint de pneumopathies bactériennes, en particulier chez ceux ayant une immunodépression
modérée (Ly T CD4+ > 200 / mm3). Positive, on pourrait se passer de la réalisation de fibroscopie
(Cas n°2 et 4) et on raccourcirait le délai d’instauration d’une antibiothérapie adaptée.
En ce qui concerne le profil immunitaire, la plupart des cas décrits étaient des patients très
immunodéprimés. Séne et al (62) , Perdro-Botet et al (50,53) montrent qu’il existe une modification du
profil immuno-virologique des patients VIH+ (respectivement 450 et 347.5 / mm3) depuis la
disponibilité d’un traitement anti-rétroviral efficace permettant une restauration ou un maintien des
fonctions immunitaires. La plupart des cas ainsi décrits récemment ont des taux de Ly T CD4+
supérieurs à 250. On ne peut ignorer le fait que la légionellose est une maladie grave chez le patient
VIH+, en considérant toutes les études disponibles. L’étude de Pedro et al est la seule comparant la
légionellose entre les patients VIH+ et VIH-. Cette étude compare la légionellose de 15 patients
VIH+ et de 64 patients VIH- entre 1983 et 2001, excluant les patients sous immunosuppresseurs et
les patients transplantés. On peut remarquer que si les caractéristiques cliniques des deux cohortes ne
montrent pas de différence significative, il est à considérer que la cohorte VIH+ comportait 6 patients
ayant une néoplasie (sans précision), deux des patients recevaient une chimiothérapie, l’un pour une
maladie de Hodgkin et l’autre pour un sarcome de Kaposi. Le taux moyen des Ly T CD4+ était élevé
à 347,5 / mm3, 9 patients avaient un taux supérieur 200 / mm3. Un seul patient recevait du

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cotrimoxazole (7%). Le délai d’apyrexie était plus long dans la cohorte VIH+. Ils conclurent que la
légionellose était plus sévère chez les patients VIH+ s’accompagnant d’une plus grande fréquence de
complications, d’une évolution plus lente et surtout d’une surmortalité (20%).
3.3. Synthèse Synthèse des des des résultats résultats résultats :
L’immunodépression peut modifier la présentation clinique classique et/ou l’évolution d’une
pathologie, d’où la pertinence d’études comparatives pour authentifier ces modifications. Une seule
étude comparative rétrospective est disponible (37,48) mais les conclusions formulées sont sujettes à
caution (comparatif de 64 patients témoins versus 15 patients VIH+, groupe inhomogène, six de ces
patients inclus avaient un pathologie maligne dont deux patients recevant une chimiothérapie). Notre
étude n’échapperait pas à ce problème, compte tenu de la disproportionnalité des effectifs et de la
« relative rareté » de la légionellose chez le patient VIH+.
Dans notre étude, la proportion des patients VIH+ pour l’ensemble des patients est élevée, à
15.8 %. Par rapport à l’effectif des patients VIH+ suivis au C.H.U. Henri Mondor, la proportion des
patients atteints de légionellose est faible, inférieure à 1%.(voir Figure 3). La Légionellose se
développe habituellement chez des patients d’âge moyen – aux alentours de la cinquantaine – et chez
l’immunodéprimé. Pour les patients VIH+, la plupart d’entre eux sont relativement jeunes, moins de
45 ans. Ceci est en corrélation avec les études déjà réalisées. Aussi rare soit-elle dans la population
VIH+, l’infection rétrovirale n’en est pas moins un facteur à prendre en compte dans les
surveillances épidémiologiques.
Cette faible incidence de la légionellose dans la pathologie rétrovirale peut s’expliquer par
« le manque d’intérêt » que lui portent les praticiens, compte tenu des pathogènes élevés rencontrés
dans ce cadre : Legionella serait prise en charge de manière standard comme les autres germes. Ceci
serait une possibilité logique mais peu tangible hélas, compte tenu du nombre des publications de cas
uniques. L’autre éventualité serait plus une ignorance de Legionella dans les explorations
microbiologiques des pneumopathies infectieuses. Ne faisant pas partie d’une recherche
systématisée, son diagnostic serait retardé voir ignoré du fait que les moyens bactériologiques sont
laboratoires-dépendants, fastidieux, avec une sensibilité encore incertaine. Pour les germes
« atypiques », leur diagnostic repose en très grande partie sur les tests sérologiques, comme ce fut le
cas initialement avec la légionellose. Outils épidémiologiques, leur utilité dans la prise en charge
clinique est peu fonctionnelle d’un point de vue logistique. En considérant l’atteinte du secteur
humoral par le VIH, toute interprétation des sérologies chez les patients VIH+ est encline à la
circonspection : soit l’atteinte est telle qu’aucune production d’anticorps n’est possible, soit du fait
d’une production anarchique polyclonale intense des anticorps, l’augmentation quadruple du taux
d’anticorps devient difficile, liée à un phénomène d’anergie immunitaire du compartiment humoral.
Du fait que l’immunité humorale ne soit probablement pas d’une grande aide pour la réponse
immunitaire anti-légionnaire, il n’est pas surprenant que les sérologies soient peu utilisées, même s’il

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a été observé des séroconversions (6,62) . L’histoire de la légionellose est l’exemple le plus frappant
des limites du diagnostic sérologique : par son potentiel de gravité, des méthodes propres
d’isolement lui ont été développées pour permettre un diagnostic étiologique optimal, qui reste
malgré tout difficile.
D’une simplicité déconcertante compte tenu de la gravité de la maladie, encore certes
imparfaite, on dispose avec l’antigénurie d’une capacité augmentée de diagnostic. Tous les patients
VIH+ de notre étude avaient ce test positif, au point qu’il était suffisant pour poser le diagnostic (Cas
n°2 et Cas n°4). Dans les cas témoins, 12 patients furent diagnostiqués uniquement par antigénurie,
ces cas auraient été considérés comme négatifs avant la disponibilité de ce test, à moins qu’une
hypothétique séroconversion ne survienne. L’antigénurie légionelle doit faire partie de l’arsenal
diagnostique disponible au même titre que la fibroscopie ou des hémocultures. Encore faut-il savoir
évoquer le diagnostic ?
En ce qui concerne le profil immunitaire, la plupart des cas décrit étaient des patients très
immunodéprimés. Séne et al (62) , Perdro-Botet et al (50,51) ainsi que notre étude montrent qu’il semble
exister une modification du profil immuno-virologique des patients VIH+ depuis la disponibilité de
traitements anti-rétroviraux permettant une restauration ou un maintien des fonctions immunitaires,
de leur indication et de celle des chimioprophylaxies opportunistes. La plupart des cas ainsi décrits
ont des taux de Ly T CD4+ supérieurs à 250. Dans notre étude, le taux moyen des Ly T CD4+ est de
479 ± 144 / mm3. La légionellose du patient infecté par le VIH n’est plus une pathologie de patient
très immunodéprimé.
En observant les cohortes entre elles, groupe Témoin (immunodéprimés ou pas) et groupe
VIH+, la présentation de la maladie est non spécifique dans les deux groupes. La légionellose dans le
groupe VIH+ n’est pas plus sévère que dans le groupe témoin, en particulier de celle des patients
autrement immunodéprimés, à la fois sur la présentation initiale et sur l’évolution. Ce sous-groupe
est celui qui a totalisé les formes les plus sévères, à la fois dans la présentation clinique initiale (voir
score Apache du tableau 7) mais aussi au niveau des complications. La mortalité dans le groupe
témoin est de 8 cas (22%). Aucun cas de décès n’a été constaté dans le groupe VIH+. Ces constations
s’opposent à celles émises par Pedro-Botet et al (51) , mais rejoignent les observations faites par Sene
et al (62) . Si dans les premières études, la légionellose s’accompagnait d’une surmorbidité et
surmortalité des patients VIH+, son pronostic reste bon, au pire comparable à celle survenant chez
l’immunocompétent, si le déficit immunitaire n’est pas trop sévère. La surmortalité de cette
pathologie chez le patient VIH+ serait favorisée par l’imbrication de nombreux facteurs, au premier
rang desquels se trouve le retard de diagnostic lié à l’absence de présentation caractéristique de la
maladie, mais aussi du fait que les facteurs de risques classiques de la Légionellose se cumuleraient à
l’immunodépression rétrovirale, aggravant le pronostic et l’évolution de la pathologie. Ceci est
constaté dans l’étude de Pedro-Botet et al (50,51) , où il existe bien une surmortalité et une évolution

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clinique plus lente comparées au groupe témoin. Dans l’étude des cas décrits dans notre travail, le
cas le plus sévère est survenu chez le patient qui présentait, associée à son immunodépression
rétrovirale, une insuffisance rénale terminale (Cas n°6).
Il reste dans la physiopathologie de l’infection VIH et dans celle de la légionellose de
nombreux points obscurs. Les secteurs des monocytes/macrophages (immunité non spécifique,
cellule présentatrice des antigènes entre autres…) ne sont pas épargnés par le VIH. Ces cellules sont
à la fois à la base de l’immunité anti-légionelle mais aussi comme cellules hôtes à legionella. Le
virus VIH se servirait de ces cellules comme cellules disséminatrices et structure de réserve. La
faible incidence de la légionellose chez les patients VIH+ n’a pas d’explications clairement
satisfaisantes sur le plan physiopathologique. D’autres facteurs interviennent pour expliquer cette
rareté paradoxale.
L’une des hypothèses les plus probables de cette rareté est le rôle protecteur des
chimioprophylaxies des maladies opportunistes (Pneumocystose, Toxoplasmose et Mycobactéries
atypiques), dont la prescription avec le recul des années est maintenant bien codifiée. Ces traitements
reposent sur des antibiotiques (sulfamides antibactériens et inhibiteurs de la dihydrofolate réductase :
sulfaméthoxazole + triméthoprime ou cotrimoxazole ; sulfadiazine) ayant une activité intracellulaire
et donc anti-légionnaire. Il est maintenant bien démontré qu’il existe un effet protecteur préventif du
cotrimoxazole sur les PB. Sa prescription doit débuter en prévention primaire lorsque le taux de Ly T
CD4+ est inférieur à 200/mm3, ou maintenue en prévention secondaire en cas d’antécédents de
pneumocystose. Pour les macrolides, ils sont utilisés dans la chimioprophylaxie des Mycobactéries
atypiques lorsque le taux de Ly T CD4+ passe en dessous de la barre de 50 Ly T CD4+ /mm3. Avant
l’ère des combinaisons rétrovirales efficaces, ces thérapeutiques furent les seules disponibles et
efficaces pour améliorer l’espérance de vie des patients infecté par le VIH+. Ceci expliquerait la
faible prévalence de légionellose chez les patients VIH+ qui étaient, rappelons-le, le contingent le
plus touché par la légionellose avant 1996 et qui devaient bénéficier de ces traitements.
L’augmentation des cas décrits de légionellose chez des patients moins immunodéprimés ayant plus
de 200 / mm3 de Ly T CD4+ et pour lesquels il n’y a plus d’indication au maintien de ces traitements
explique la modification du profil immuno-virologique des études réalisés après 1996. N’aurait-on
pas dû logiquement observer un accroissement du nombre de cas de légionellose dans la population
compte tenu de la diminution des prescription de cotrimoxazole ?? (voir Figure 3)
L’autre hypothèse de cette faible prévalence est la restauration ou le maintien immunitaire
induit par les traitements antirétroviraux. Dans notre étude, la légionellose reste particulièrement
basse (8 pour mille) dans la population de patients VIH+, ce qui est assez surprenant et mérite
réflexion. Ainsi, l’accroissement des cas de légionellose n’est pas observé. Si elle est souvent ignorée
des études comparatives de germes (18,21,43,63,64) , l’infection VIH n’en reste pas moins un facteur de
prédisposition et les difficultés de diagnostic de la légionellose que l’on connaît chez le patients non

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VIH+ se retrouvent dans cette population (voir détail des cas 3 et 6). Notre étude, certes
rétrospective, s’étend sur plus de 7 années et on est forcé de constater la très faible incidence de la
légionellose dans la population VIH. La rareté constatée de cette affection dans la population VIH+
ne peut être que relative car la plupart des études d’incidence sont en général rétrospectives avec un
risque supposé de sous-estimation de Legionella. La chronicisation de l’infection virale était associée
à une augmentation du risque de cancer, d’hémopathies (lymphomes), la légionellose risque de
devenir un problème dans cette population.

Conclusion
Conclusion
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La légionellose est une maladie redoutable et encore trop souvent sous-estimée, en particulier
chez les patients les plus fragilisés que sont les patients immunodéprimés. L’approche syndromique
de la maladie reste encore bien ancrée dans les esprits, malgré les mérites d’études comparatives qui,
en essayant d’établir des scores diagnostiques raisonnés établis sur les descriptions précises initiales
de la maladie, prouvèrent l’absence de spécificité clinique de la légionellose. Cette approche n’a plus
sa place de nos jours. Par le potentiel de gravité qu’elle représente, l’absence de rareté qu’il lui a été
si facilement convenu, Legionella est un germe qui doit être pris en compte dans les stratégie de prise
en charge des pneumopathies bactériennes, au même titre que le Pneumocoque qui reste
prépondérant.
Est-il besoin de préciser que même sous un traitement rétroviral efficace, le patient VIH+reste
un patient immunodéprimé ? Le bouleversement induit par des combinaisons thérapeutiques
efficaces et par une prise en charge de plus en plus performante ont permis un recul de l’incidence
des maladies opportunistes associées à une espérance de vie augmentée et une qualité de vie
largement améliorée. Mais avec la chronicisation de l’infection VIH+, d’autres problèmes ont fait
leur apparition, tout aussi préoccupants. La légionellose a une place à part dans la pathologie VIH,
considérée comme rare. Responsable de formes compliquées, elle était souvent diagnostiquée avec
retard voire en post mortem, chez des patients très immunodéprimés. Depuis 1996, le profil
immunologique des patients s’est modifié, tout aussi « rare », elle semble toucher désormais des
patients moins immunodéprimés et qui par ce fait n’entrent plus dans les indications des
chimioprophylaxies opportunistes. Ils représentent désormais une population importante. Si l’on
considère que les pneumopathies bactériennes sont devenues une des principales causes de
complications chez le patient VHI+ avec le recul remarquable permis par la restauration immunitaire
antirétrovirale, une surveillance de la légionellose nous semble nécessaire. Les nouvelles pathologies
émergentes dans l’infection VIH peuvent induire soit directement soit indirectement par les
traitement qu’elles requièrent, une aggravation de l’immunodépression VIH intrinsèque. La
légionellose pourrait ainsi représenter une véritable menace. Cette maladie devrait faire partie des
principales étiologies des pneumopathies bactériennes au cours de l’infection par le VIH+ quel que
soit son niveau d’immunodépression, en particulier en l’absence de chimioprophylaxie par le
cotrimoxazole, ou de non amélioration d’une pneumopathie sous bêta-lactamines.
Un diagnostic précoce et une antibiothérapie adaptée devraient permettre d’obtenir un
pronostic favorable.

Tableaux Tableaux et et Figures
Figures
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Tableau 1 : Espèces de Legionella et sérogroupes a
Espèces
Nombre de
sérogroupes
Nombre associé à la
Maladie
1. L. pneumophila 15 15
2. L. bozemanii 2 2
3. L. dumoffii 1 1
4. L. micdadei 1 1
5. L. longbeachae 2 2
6. L. jordanis 1 1
7. L. wadsworthii 1 1
8. L. hackeliae 2 2
9. L. feeleii 2 2
10. L. maceachernii 1 1
11. L. birminghamensis 1 1
12. L. cincinnatiensis 1 1
13. L. gormanii 1 1
14. L. sainthelensi 2 2
15. L. tucsonensis 1 1
16. L. anisa 1 1
17. L. lansingensis 1 1
18. L. erythra 2 1 b
19. L. parisiensis 1 1
20. L. oakridgensis 1 1
21. L. spiritensis 1 0
22. L. jamestowniensis 1 0
23. L. santicrucis 1 0
24. L. cherrii 1 0
25. L. steigerwaltii 1 0
26. L. rubrilucens 1 0
27. L. israelensis 1 0
28. L. quinlivanii 1 0
29. L. brunensis 1 0
30. L. moravica 1 0
31. L. gratiana 1 0
32. L. adelaidensis 1 0
33. L. fairfieldensis 1 0
34. L. shakespearei 1 0
35. L. waltersii 1 0
36. L. genomospecies 1 0
37. L. quateirensis 1 0
38. L. worsleiensis 1 0
39. L. geestiana 1 0
40. L. natarum 1 0
41. L. londoniensis 1 0
42. L. taurinensis 1 0
43. L. lytica 1 0
44. L. drozanskii 1 0
45. L. rowbothamii 1 0
46. L. fallonii 1 0
47. L. gresilensis 1 0
48. L. beliardensis 1 0
a Espèces classées par ordre chronologique basé sur la date d’identification ou
d'isolation. / b Sérogroupe 2 de L. erythra a été associée à une maladie humaine.
Barry S. Fields et al : Clin. Microbiol. Rev., 2002, Vol. 15, No. 3 : 506–526
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Tableau 3 : Facteurs prédisposant parmi les cas de légionellose survenus en France de
1996 à 2004
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
% % % % % % % % %
Nombre total de cas 80 206 381 440 610 807 1021 1044 1202
Cancer / hémopathie 7 9 28 13 46 12 68 16 81 13 90 11 114 11 101 10 112 9
Corticoïdes 5 6 27 13 47 12 31 7 78 13 98 12 112 11 96 9 113 9
Diabète 12 6 25 7 39 9 67 11 78 10 118 11 117 11 157 13
Tabagisme 67 32 149 39 182 41 244 40 319 40 422 41 439 42 556 46
Autres 42 20 60 16 88 20 128 21 170 22 210 2 225 22 209 17
Au moins un facteur 14 32 129 62 241 63 301 68 436 72 557 69 720 71 723 71 868 72
INVS : http://www.invs.sante.fr/surveillance/legionellose/default.htm
F a c t e u r s
f a v o r i s a n t s ( n o n
m u t u e l l e m e n t
e x c l u s i f )
Tableau 4 : Signes cliniques et biologiques en fonction de l’étiologie bactérienne
Legionella S. Pneumoniae H. Influenzae C. Pneumoniae BGN
(n=24) (n=55) (n=39) (n=22) (n=21)
Dyspnée 50 67 66 60 83
Toux 79 94 100 76 90
Expectoration 75 74 87 62 80
Diarrhée 21 4 5 20 5
T > 40°C 21 6 5 5 0
Confusion 22 15 13 38 24
Condensation 33 35 21 32 15
Hyponatrémie 17 13 10 18 14
Fang GD, Medicine 1990;69:307-16 Résultats exprimés en %
Tableau 5 : Répartition des cas de légionellose par type de diagnostic, France, 1998-2003
Diagnostic
n
1998
% n
1999
% n
2000
% n
2001
% n
2002
% n
2003
%
Isolement
98 26 68 16 134 22 157 20 195 19 173 17
Séroconversion 118 30 88 20 134 22 124 15 137 13 100 9
Antigénurie
101 27 207 47 260 43 436 54 610 60 674 65
Immunofluorescence
11 3 18 4 17 3 9 1 0 0 0 0
Titre unique >256 53 14 54 12 64 10 81 10 79 8 96 9
PCR
/ / 5 1* 1 0 0 0 0 0 1 0
Total
* PCR confirmée par le CNR
381 100 440 100 610 100 807 100 1021 100 1044 100
Voir aussi Figure n°3 // Campèse C et al : BEH : http://www.invs.sante.fr/beh/2004/36_37/beh_36_37_2004.pdf

Tableau 8 : Classification CDC 1993
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Catégorie A Un ou plusieurs critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le
VIH s'il n'existe aucun des critères des catégories B et C
• Infection à VIH asymptomatique
• Lymphadénopathie persistante généralisée
• Primo-infection symptomatique
Catégorie B Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, ne faisant pas
partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes :
• Angiomatose bacillaire
• Candidose oropharyngée
• Candidose vaginale persistante, fréquente ou répondant mal au traitement
• Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ
• Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5) ou diarrhée supérieure à 1 mois
• Leucoplasie orale chevelue de la langue
• Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome
• Purpura thrombocytopénique idiopathique
• Listériose
• Neuropathie périphérique
Catégorie C Cette catégorie correspond à la définition du SIDA chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté
l'une des pathologies ci-dessous, il est classé définitivement dans la catégorie C :
Candidose trachéale, bronchique, pulmonaire, oesophagienne, extrapulmonaire
Cryptococcose extrapulmonaire
Pneumonie à Pneunomocystis carinii
Toxoplasmose cérébrale
Infection à CMV autre que hépatique, splénique ou ganglionnaire
Rétinite à CMV
Encéphalopathie due au VIH
Infection herpétique, ulcère > 1 mois, ou bronchopulmonaire, oesophagienne
Infection à Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extrapulmonaire
Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire
Infection à Mycobacterium avium ou M. kansaii, disséminée ou extrapulmonaire
Pneumopathie bactérienne récurrente
Septicémie à salmonelloses non typhiques récurrente
Cryptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois
Isosporidiose intestinale chronique évoluant depuis plus d'un mois
Leuco-encéphalopthie multifocale progressive ou LEMP
Coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire
Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire
Sarcome de Kaposi
Lymphome de Burkitt
Lymphome immunoblastique, lymphome cérébral primaire, cancer invasif du col
Syndrome cachectique dû au VIH
Classification CDC 1993 pour les adultes et adolescents
A :
Aymptomatique
Primo-infection
Lymphadénopathie
B :
Symptomatique
Sans critère A ou C
C :
Sida
A1 B1 C1
A2 B2 C2
A3 B3 C3

Tableau 9 : Principales étiologies des pneumopathies bactériennes chez les patients VIH+ - Revue de la littérature
Tableau 9 : Principales étiologies des pneumopathies bactériennes chez les patients VIH+ - Revue de la littérature
Ref 73 Ref 26 Ref 1 Ref 49 Ref 68 Ref 3
Type d'étude prospective¤ prospective prospective prospective¤ retrospective prospective
Année de réalisation$$ 11/1988 à 02/1990 03/1987 à 01/1989 04/1995 à 03/1998 01/1994 à 05/1996 03/1991 à 12/1995 1993 à 1998
Effectif des patients VIH+ 1130 151 559 112 83 57
Lymphocyte CD4+ (/mm3) NP$ 159 +/- 223 47 98 +/- 17
Nombre cas de PA** 237 20 111 37 (33%) 30
Etiologies inconnues 252 40 (23%) 11 39 (35%) 28 (34%) 21
PCP$ 221 72 14 35 23 (15 co-infection) 20
S. pneumoniae (cas) 36 22 8 19 (9 co-infection) 6
H. influenza 12 1 2 10 (3 co-infection) 3
P. Aeruginosa 6 32 3 4 (1 co-infection) 2
Staphylococcus aureus 13 20
16 10 4 NP$
Légionella 1 8 dont 7 co-infection 1 5 1 0 (DFA uniquement)
Récidives 56 NP$ 12 NP$ NP$ NP$
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Tableau n°10 : Récapitulatifs cliniques des études sur la légionellose chez les patiens VIH+
Ref année
6
8
1984 à
1988
1986 à
1989
nombre
de cas
6
8
2 1987 2
22 1997 3
Cas Age
(an)
stade
CDC
CD4
(/mm3)
Maladies
opportunistes
chimioprophylaxie Antirétroviraux
Complications
Type
Légionelles
Coinfection
méthode
diagnostique
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Antibiothérapie Décès
1 38 C NP NP Oui TMP-SMZ Non // L.p. 1 + L.m. oui IFD post mortem non Oui
2 39 C NP non infiltrat massif L. m. oui PCP IFD post mortem érythromycine non
3 46 C3 NP PAC multiples non infiltrat bilatéral L.p. 1 oui IFD érythromycine non
4 51 C3 NP Kaposi non oui fibrose pulmonaire L.p. 1 oui PCP IFD érythromycine oui
5 26 ? NP non non non // L.p. 1 non IFD non non
6 46 C NP NP non non infiltrat bilatéral L.p. 1 IFD érythromycine Oui
1$ 29 C3 84 PCP non Non infiltrat bilatéral L.p. 1 oui PCP IFD érythromycine non
2$ 30 C3 83 PCP non Non // L.p. 1 oui PCP IFD TMP-SMZ non
Doxycycline +
3 27 A3 38 non non Non // L.p. 1 oui PCP IFD
non
Rifampicine
4$ 22 A3 68 non oui Pentamidine Non Abcès L.p. 1 oui R. équi IFD érythromycine non
5 et
6
48 A3 153 non oui Pentamidine Non rechute L.p. 1 non IFD érythromycine non
7$ 37 C3 60 PCP oui Pentamidine Non Abcès L.p. 1 oui R. équi IFD érythromycine non
8$ 31 C3 115 coccidioïdomycose oui Pentamidine Non infiltrat bilatéral L.p. 1 oui PCP IFD TMP-SMZ non
1 34 A3 103 NP non Non infiltrat bilatéral L.p. 1 oui PCP IFD érythromycine non
2 ? C? NP Kaposi NP NP NP L.p. 1 NP IFD NP NP
1 32 A3 40 non (L.p. 1 av) oui Pentamidine bithérapie Abcès L.b. 1 non
Culture par
chirurgie
érythromycine non
2 35 A2 10 non oui Dapsone monothérapie abcès L.b. 1 non culture de LBA clarithromycine non
3 41 C3 40 PCP x2 oui Dapsone trithérapie L.b. 1 culture de LBA ciprofloxacine non
59 1994 1 75 A3 18 non non non infiltrat bilatéral L.p. 1 non
DFA +
seroconversion
ciprofloxacine non
37
32
27
1994
1996
1996
1
1
1
55
26
34
C3
A3
C3
53
np
18
PCP +
Immunosupresseur
///
lymphome B + PCP
non
NP
oui atovaquone
non
//
NP
pleurésie
Abcès - Cavitation
L.p. Lansing 3 non
L. feeleii 1 oui M.pn
L.m. oui PCP
Culture
culture
LBA + Culture par
chirurgie
érythromycine
érythromycine +
ciprofloxacine
clarithromycine
non
non
non
30
42
48
1998
1992
2001
1
1
1
32
41
48
C3
??
C3
1
46
14
PCP
non
BK + Insuffisance
rénale chronique
NP
NP
NP
NP
oui (tri)
NP
NP
NP
Cavitation
Cavitation +
Rechute
abcès
L.p. 1
L.p. 1
L.m.
non
non
non
Culture post
mortem
culture puis
anigénurie
culture
Culture puis
Macrolide +
fluoroquinolone
macrolide +
Rifampicine
lévofloxacine
oui
oui
non
19 2002 1 34 A3 103 non
// L.p. 1 non antigénurie
(positive à J20)
clarithromycine non
BK - Tuberculose ;L.b. - L. bozemanii ; L.m. - L. micdadei ; L.p. - L. pneumophila ; PCP - Pneumocystose ; Ref - référence ; TMZ-SMZ - cotrimoxaeole

Nombre de cas
75
65
55
45
35
25
15
5
-5
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1996
16%
Figure 1 : Répartition des cas de Légionellose de 1996-2004 avec Mortalité et évolution
Total Evolution connue Nombre de décès % Evolution connue Létalité
1997
82%
20%
1998
92%
22%
1999
63%
21%
2000
61%
25%
Année
2001
69%
20%
2002
82%
90%
84%
13% 14% 14%
2003
2004
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
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Campèse C et al : BEH : http://www.invs.sante.fr/beh/2004/36_37/beh_36_37_2004.pdf
Figure 1 : Répartition des cas de Légionellose de 1998 à 2004 avec Mortalité et Évolution
Figure 2 : Répartition des Légionellose par type de diagnostic en France de 1998 à 2003
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Figure 2 : Répartition des Légionellose par type de diagnostic en France de 1998 à 2003
Isolement
Pourçentage
Séroconversion
Antigénurie
Immunofluorescence
Titre unique >256
PCR
Campèse C et al : BEH : http://www.invs.sante.fr/beh/2004/36_37/beh_36_37_2004.pdf

Figure 3 : Cas de légionellose au CHU H. Mondor : Répartition en fonction des années, de la cohorte. Effectif des patients VIH+ sous
Cotrimoxazole suivi au CHU
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
Figure 3 : Cas de légionellose au CHU H. Mondor : Répartition en fonction des années, de la
cohorte. Effectif des patients VIH+ sous Cotrimoxazole suivi au CHU
3
6
748
409 409 409 409
768
349 349 349 349
5
810
251 251 251 251
1 1 1 0 1 0 3
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
HIV - HIV + Patients VIH+ suivi au CHU Patient VIH+ sous Cotrimoxazole
6
809
199 199 199 199
7
854
223 223 223 223
3
192 192 192 192
882
4
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
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Figure 4 : Évolution naturelle de l’infection par le VIH. Corrélation entre le déficit progressif du taux de Ly T CD4+ et la survenue des principales
complications infectieuses émaillant l’infection VIH
Girard P.-M, Katlama C., Pialoux G., VIH; ed. Doin
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Figure 5 : Évolution de l’incidence des 10 pathologies les plus fréquentes entre 1994 et 2001 chez les patients VIH+ en France
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ANNEE :2006
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BERDAH Mikaël
DIRECTEUR DE THESE : Docteur Philippe LESPRIT
TITRE DE LA THÈSE :
LÉGIONELLOSE ET INFECTION PAR LE VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE
HUMAINE
La légionellose est une maladie grave et encore trop souvent sous-estimée, en particulier chez les
patients immunodéprimés. Rarement décrite chez le patient infecté par le virus de l’immunodéficience
humaine avant l’ère des traitements antirétroviraux efficaces, elle survenait chez les patients les plus
immunodéprimés. Responsable de formes compliquées de pneumopathies, son pronostic était des plus
réservés.
Cette étude rétrospective descriptive a comparé les caractéristiques cliniques et évolutives de la
légionellose entre deux cohortes de patients infectés ou non par le VIH, hospitalisé à l’hôpital Henri
Mondor entre 1998 et 2004. La cohorte VIH- comportait 36 patients, dont 60% étaient
immunodéprimés. La cohorte VIH+ se composait de 6 patients sous traitement antirétroviral efficace,
peu immunodéprimés (taux moyen de lymphocytes T CD4+ = 479 ± 144/mm3). Aucun n’était sous
chimioprophylaxie des maladies opportunistes. Chez les patients VIH+, le diagnostic a été
constamment posé par l’antigénurie légionelle. La présentation clinique et l’évolution de la cohorte
VIH+ étaient comparables à celles des patients VIH-. Le pronostic de l’affection chez les patients
VIH+ était meilleur que celui des patients VIH- immunodéprimés, chez lesquels ont été constatées les
formes les plus graves, voire mortelles. Malgré une diminution de la prophylaxie par cotrimoxazole
au sein de la cohorte des patients infectés par le VIH, il n’a été observé d’augmentation de la
légionellose chez ces patients, ce qui suggère que la restauration immunitaire par les traitements
antirétroviraux confère une immunité au moins partielle contre cette maladie.
La légionellose doit néanmoins être recherché devant toute pneumopathie bactérienne chez un patient
VIH+, quel que soit son niveau d’immunodépression, et notamment en cas de non amélioration sous
bêta-lactamines. Un diagnostic précoce par l’antigénurie et une antibiothérapie adaptée doit permettre
d’obtenir un pronostic favorable.
MOTS-CLES :
ם Légionellose
ם VIH
ם Pneumonie bactérienne
ם Triméthoprime-Sulfamethoxazol
ם Prophylaxie antibiotique
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRÉTEIL CEDEX