SPÉCIAL SOIRÉES DE L'ASSOCIATION MÉDICALE

Calédonien & Polynésien
Intoxication par le
crabe de cocotier
birgus latro
SPÉCIAL SOIRÉES
DE DE L’ASSOCIATION MÉDICALE
La déclaration
des cas de dengue:
intérêt et conséquences
N° 56 - Novembre 2010
A.D.I.M-N.C. - BP 14 999
98 803 NOUMEA Cédex
Tel: ( 687 ) 78.71.73.
Email: bmc@cedrim.asso.nc
http:// www.bmc.nc
A.D.I.M-P.F. - BP 52 580
98 716 PIRAE TAHITI
14 ème année
trimestriel
Prix au numéro : gratuit
Dysmorphoses maxillo maxillo-mandibulaires maxillo mandibulaires :
place de la chirurgie cervico cervico-faciale
cervico faciale
La pathologie de l’oreille
en médecine générale

e voudrais tout d’abord vous souhaiter à toutes
J et tous une bonne fin d’année 2010.
C’est une date 2010, et voila déjà écoulée la première
décennie du 21 e siècle…
Votre bulletin médical tient toujours la route, lui qui
vous accompagnait déjà avant les années 2000, quel
chemin !
Vous trouverez dans ce numéro un dossier ORL
assez complet puisque la place du chirurgien dans
cette pathologie « in » qu’est la dysmorphose maxillomandibulaire,
y est largement abordée. Gageons que
vous saurez alors le solliciter pour vos cas les plus
difficiles…
En ces temps qui devraient être chauds, le rappel
des pathologies de l’oreille en médecine générale
vous rafraîchira les sinus, pour mieux rentrer dans
la saison des otites externes chères à nos nageurs
et autres aquatiques.
Avec l’été, n’oubliez pas non plus notre chouchou
local, la dengue, mais qu’il ne faut toujours pas
mésestimer. Vos déclarations permettent réellement
de lutter contre ce fléau.
Enfin, en cette période de fêtes, un petit rappel sur
les méfaits de l’alcool et la façon d’aborder ces
patients particuliers, seront d’une actualité
brûlante, mais malheureusement peut-être un peu
« hors sujet »… D’ailleurs vous pourrez peaufiner
vos connaissances des ITT ; elles seront sûrement
encore fraîches pour servir largement à nos confrères
de garde en fin d’année…
Sinon il ne restera plus qu’à vous rabattre sur la
très « lôcale » intoxication au crabe de cocotier,
maladie nouvelle, dans sa description et sa connaissance
au moins. Très beau travail réalisé là par Le
Dr Maillaud, à qui nous conseillerons plutôt crevettes
ou langoustes pour le réveillon, puisque la pêche au
crabe de mangrove vient de fermer, et ne rouvrira
que fin janvier !
Bonnes fêtes à toutes et tous, et bonnes vacances.
Directeur de la publication : E Lancrenon
Secrétaire de Rédaction : P. Nicot.
Conception, Maquette, Mise en page : J. Nicot
***
Comité de Rédaction de Nouméa pour le
B.M. n° 56
B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe.
***
Les articles signés sont publiés
sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
***
Tiré à 2 000 exemplaires par ARTYPO.
Distribué à 1400 ex. en Nouvelle Calédonie, Wallis et
Futuna. et à 450 exemplaires en Polynésie Française
02
Dr Eric lancrenon
Novembre 2010 - N° 56
ACTUALITES
NC 2011 - Professionnels de santé : c’est le moment de nous rejoindre!
CONSEIL DE L’ORDRE
Évaluation d’une ITT.
ASSOCIATION MEDICALE DE NOUVELLE CALEDONIE
CALEDONIE
L’organisation des soirées de l’AMNC en brousse et dans les Iles.
La pathologie de l’oreille en médecine générale.
Place du chirurgien cervico-facial
dans la prise en charge des dysmorphoses maxillo-mandibulaires.
Diagnostic de la dengue à l’IPNC de Nouvelle-Calédonie.
La déclaration de cas de dengue: intérêt et conséquences.
AGENCE SANITAIRE ET SOCIALE DE NOUVELLE
NOUVELLE-CALEDONIE
NOUVELLE CALEDONIE
Quelques trucs et astuces pouvant être utiles pour aborder l’alcool.
EXERCER AUJOURD’HUI
Intoxication par le crabe de cocotier birgus latro en Nouvelle-Calédonie.
Le dépistage et les signes de l’autisme.
LA VIE DES ASSOCIATIONS
ASSOCIATIONS
L’EMDR, une nouvelle thérapie, effet de mode ou réel traitement?
PACIFIQUE
Les agents Fidjiens de la santé en lutte contre la dengue et la filariose.
Rompre la loi du silence - Lutter contre les IST dans le Pacifique.
Les territoires français se joignent au programme 2-1-22
3
5
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13
19
21
16
23
26
28
30
30
31

ACTUALITES
ACTUALITES
François Lallemand, président de la commission médicale de NC2011,
Comité organisateur des XIV e Jeux du Pacifique
Quel est le dispositif
médical prévu pendant
les Jeux du Pacifique ?
Comme l’exige la charte des
Jeux, notre commission doit
répondre à 3 objectifs : assurer
le fonctionnement d’un centre
médical dans le Village des
Jeux, organiser une permanence
sur les sites de compétition
et effectuer les contrôles
antidopage. Sur chaque site,
nous serons aidés dans notre
tâche par une équipe de
secouristes composée de
quatre secouristes.
Comment constituez-vous
l’équipe médicale qui
interviendra pour
les Jeux du Pacifique ?
Sur la base du volontariat.
NC2011 a fondé toute l’organisation
des XIV e Jeux du
Pacifique sur un modèle
impliquant la collaboration de
bénévoles. C’est d’ailleurs
une tradition dans l’histoire
des Jeux du Pacifique. Nous
recrutons ainsi des médecins,
dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes,
ostéopathes…
Professionnels de santé :
c’est le moment de nous rejoindre!
À neuf mois des Jeux du pacifique, le plus grand rassemblement
des îles du Pacifique, François Lallemand, président de la commission
médicale de NC2011, nous parle du dispositif prévu pour l’événement.
Il invite ses collègues professionnels de santé à s’engager dans
cette grande aventure.
Les XIV e Jeux du Pacifique en résumé
Une manifestation sportive organisée tous les 4 ans
Première édition en 1963
Du 27 août au 10 septembre 2011
en Nouvelle-Calédonie
Participation de 22 pays d’Océanie (tout le continent
Océanien hormis l’Australie et la Nouvelle-Zélande)
Le plus grand rassemblement des îles du Pacifique :
5000 sportifs et officiels techniques
27 disciplines sportives
37 sites de compétition
Compétitions organisées dans 10 communes
de la Nouvelle-Calédonie
Un village unique pour l’accueil des athlètes
300 000 repas servis en 15 jours de compétitions
3 500 volontaires mobilisés pendants les Jeux
Votre équipe est-elle déjà
au complet ?
Non, pas tout fait, il est encore
temps de nous rejoindre !
Nous recherchons du personnel
médical et paramédical pour
intervenir sur le village ou les
sites de compétition.
Quelles sont les disponibilités
requises pour les volontaires
qui seront mobilisés ?
Les volontaires interviendront
sur des tranches horaires d’une
durée de 5h. Bien sûr, l’idéal
serait d’être disponible sur
plusieurs tranches horaires.
François Lallemand, bio express
Généraliste et médecin du sport,
François Lallemand a posé ses
valises en Nouvelle-Calédonie, il
y a plus de 20 ans. Il accompagne
l’équipe de Nouvelle-Calédonie
pour la première fois aux Jeux
de Papouasie Nouvelle-Guinée, en
1991. Depuis, il n’a manqué aucune
édition de cet événement. Il est
secrétaire de la Société de
Médecine du Sport du Pacifique
Sud (SMSPS) créée par le Dr
Dominique CHAZAL. Il est président
de la commission médicale de
NC2011 depuis sa création, en
2008.
Vous avez accompagné
l’équipe de Nouvelle-
Calédonie à tous les Jeux
depuis 1991, qu’est-ce qui
motive encore ?
C’est toujours enthousiasmant!
D’abord parce que je suis un
passionné de sport, mais pas
seulement. C’est une véritable
aventure humaine. Nous avons
affaire à des sportifs, ce sont
des patients « atypiques », ils
sont jeunes et en bonne santé !
Nous les traitons principalement
pour des pathologies sportives
et médicales classiques (type
ORL). Souvent, nous les
revoyons dans nos cabinets
après les Jeux. Je connais
certains d’entre eux depuis
plusieurs années.
Le personnel médical assuré pendant les Jeux
Par application des usages sportifs en général et de la Charte des Jeux en particulier, le Comité organisateur a souscrit une garantie
d'assurance de responsabilité civile professionnelle au profit du personnel médical ou paramédical engagé dans l'événement.
Seront donc assurés les médecins affectés au service des athlètes et officiels sportifs, les actes de kinésithérapie, soins dentaires
d'urgence, pharmacie, dispensés au village notamment. La convention d'assurance s'appliquera également à la couverture
médicale dédiée aux spectateurs des cérémonies et des épreuves sportives.
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Novembre 2010 - N° 56

CC OO NN SS EE II L L DD E E L L ’ ’ OO RR DD RR E E
Evaluation d’une ITT (Incapacité Totale de Travail)
au sens pénal en cas de coups et blessures volontaires
INFORMATION INFORMATION
INFORMATION
INFORMATION
Depuis 1994, une nouvelle dénomination des incapacités totales de travail a été établie (ITT) à la place de l’ancienne ITTP (Incapacité totale de travail
personnel).
Au sens pénal, il peut y avoir une ITT si une plainte a été portée contre un auteur supposé (connu ou inconnu, alors plainte contre « X).
L’ITT s’applique à tous : enfants, retraités, femmes au foyer, personnes au chômage ou sans emploi. Elle est donc à distinguer de l’incapacité temporaire
professionnelle ou économique.
La durée de l’ITT est un facteur d’appréciation fondamental de la gravité pénale des violences (articles 222-11, 12, 13, 19 et 20 du Code pénal).
L’ITT implique une action qui a pour but d’infliger une sanction à l’auteur des coups et blessures volontaires et qui est à distinguer de l’action civile, qui
a pour but la réparation du dommage subi par la victime.
Définition
Aucune définition ne précise ce qu’est cette ITT. Il est admis qu’il s’agit
de la durée pendant laquelle la victime de violence ne peut remplir la totalité
des fonctions basiques normales de la vie courante du fait de sont état :
habillement, déplacements, toilette, … Il s’agit donc de la gêne réelle et
globale éprouvée par la victime pour effectuer les gestes de la vie courante,
à la suite des coups et blessures dont elle a fait l’objet.
Elle s’applique donc à tous les âges de la vie et doit être donc adaptée.
Elle concerne toutes les catégories socioprofessionnelles.
Attention : cette durée n’est pas synonyme, pour les personnes ayant un
emploi ou une activité rémunérée, d’un arrêt de travail qui peut être souvent
supérieur mais jamais inférieur à l’ITT pénale. En effet, l’arrêt de travail
tient compte de la profession exercée.
Exemples :
Lorsqu’une victime est hospitalisée, la durée de séjour constitue la durée
minimum de l’ITT.
En cas d’immobilisation complète d’un membre majeur (bras droit si le
blessé est droitier), du bassin ou d’un membre inférieur imposant un
décubitus prolongé, l’ITT prend fin au moment de la levée de l’immobilisation
(une fracture de jambe avec 45 jours de plâtre et 45 jours de rééducation
sans appui = 90 jours d’ITT, les soins de suite relèvent de l’arrêt de travail).
En dehors des lésions objectives, il faut tenir compte des signes
fonctionnels et du retentissement psychique, ce qui peut expliquer des
grandes divergences qui peuvent exister.
Facteurs d’évaluation
L’examen clinique doit être complet et minutieux :
Il recueille les doléances du patient : plaintes, douleurs, vécu du patient
peuvent être notés : il ne s’agit pas d’une observation médicale au sens
strict mais des doléances de la victime, sauf si un syndrome anxieux ou
dépressif est cliniquement diagnostiqué.
Examen clinique : les lésions attestées seront les signes fonctionnels et
des éléments de l’observation, retrouvés soit lors de l’examen clinique
direct ou par des examens complémentaires (radiographies, échographies,
audiogrammes, ...). Elles seront objectives : mesurées, situées, décrites
avec précision, avec un vocabulaire précis, en différenciant bien les lésions
avec et sans solution de continuité.
Ex : ecchymose de 4x3 cm au tiers antérieur et externe du bras droit,
récente, rougeâtre bleuâtre ; limitation à 45° de la rotation horizontale
du bras gauche vers l’extérieur …)
Il existe des tableaux qui sont présentés page suivante. Ils sont indicatifs et
peuvent servir de base de réflexion pour aider les médecins. Des références
seraient indispensables et une méthode d’estimation plus objective qui
tiendrait compte du type de lésion, du nombre de lésions, de leur taille,
de la gêne fonctionnelle, de la durée d’immobilisation et d’hospitalisation
est en cours de développement (G. Lorin de la Grandmaison).
A noter qu’il vaut mieux éviter l’ITT de 8 jours qui peut être difficile
à interpréter par rapport à la définition pénale de l’acte selon les
circonstances (infraction, délit, crime).
Destinataires de l’ITT
- aux autorités judiciaires. La rédaction se fait sur papier à en-tête à la
demande du patient ou sur réquisition de l’autorité judiciaire.
- ne doit pas être transmis à l’employeur, qui n’est destinataire que du
certificat d’arrêt de travail sur formulaire spécifique.
Rédaction de l’ITT
La responsabilité du médecin est engagée dans tous les cas.
Le médecin atteste ce qu’il a constaté, certifie la réalité de son observation
et s’engage personnellement en fixant une ITT.
Certificat à visée pénale : orienter vers une UMJ
Certificat à la demande de la victime : établi avec prudence et objectivité,
avec les mentions « remis en mains propres » et « pour faire valoir ce que
de droit ». Double conservé par le médecin.
Certificat établi sur réquisition d’une autorité judiciaire (art. L637 du CSP) :
établi avec objectivité et remis à l’autorité judiciaire qui le demande,
double et réquisition conservés.
Caractéristique de la sanction pénale
IIT de moins de 8 jours : contravention
IIT de plus de 8 jours : délit (tribunal correctionnel)
Facteurs aggravants :
- mineur de moins de 15 ans
- personne vulnérable (âge, infirmité, maladie, déficience psychique,
grossesse, ..)
- ascendant ou parent adoptif
- conjoint ou concubin
- avec une arme
ITT aggravée de moins de 8 jours : délits
ITT aggravée de plus de 8 jours : délits, avec peine plus lourde
Attention ne jamais indiquer une ITT = 8 jours !!
Cas particulier : accident de travail
Un arrêt de travail suite à un accident de travail, est un arrêt pour lequel
une IJ est versée pendant le temps où l’incapacité temporaire de travail
(professionnelle) est totale (dite aussi ITT) ou partielle (ITP) d’où la
confusion. L’accident du travail n’implique pas nécessairement un tiers.
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INFORMATION INFORMATION
INFORMATION
INFORMATION
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Novembre 2010 - N° 56
CC OO NN SS EE II L L DD E E L L ’ ’ OO RR DD RR E E
Evaluation d’une ITT (Incapacité Totale de Travail)
au sens pénal en cas de coups et blessures volontaires
1 — TETE
TC sans PC, persistance vertiges et céphalées à J 5
TC avec PC (2 j d'hospitalisation), persistance vertiges et céphalées à J 5
Hématome périorbitaire simple, retour à état initial en 10 j 3
I T T
(jours)
Hématome périorbitaire avec lésions cornéennes traitées par collyres (retour état initial à J 10) 10
Fracture du plancher de l'orbite, ambulatoire à J 5 sans autre signe 5
Conjonctivite par gaz lacrymogènes (TT collyres durant 10j) gène disparue au 2' jour 4
Hématome périorbitaire avec occlusion de l'oeil pendant 5 j, retour à l'état normal à J 10 9
Fracture OPN non déplacée 6
Fracture OPN déplacée non chirurgicale 7
FR OPN non déplacée chez sujet n'y voyant rien sans ses lunettes et ne pouvant les porter durant 9 j 9
5 au
moins
5 au
moins
Fracture OPN opérée (2 j d'hospitalisation et plâtre 8 j) 10
Dent « mobile » et douloureuse durant 5 j, sans gêne alimentaire réelle 5
Avulsion d'une molaire, douleur et gêne à l'alimentation 3 j 3
Douleur mâchoire ou bouche gênant l'alimentation durant 5 j 5
2 - RACHIS- COTES
Cervicalgies durant 5 jours 5
Cervicalgies nécessitant port collier durant 10j, ambulatoire à J 3 10
Lombalgies gênant la marche durant 5 j 5
Trauma costal sans fracture avec douleur à la mobilisation, gênant le sommeil durant 8 j 8
Fracture 1 côte, même tableau clinique, consolidation en 21 j 14
3 - MEMBRES INFERIEURS
Entorse genou traitée par attelle-velcro (genou bloqué, marche possible, s'enlève à volonté) pdt 21 j 21
Entorse genou traitée par genouillère plâtrée : pas d'appui durant 21 j 21
Plâtre cruro-pédieux (genou et cheville bloqués) sans appui, durant 6 semaines 42
Entorse sans arrachement osseux traitée par Elastoplast 6 j, marche possible 6
Entorse sans arrachement osseux traité par Elastoplast, décharge par cannes anglaises 8 j 10
Entorse avec arrachement osseux, plâtre de marche durant 21j 21
Fracture 1/3 moyen péroné avec plâtre de marche durant 21 j 21
Fracture cheville avec plâtre sans appui durant 6 semaines 42
Fracture phalange petit orteil, marche possible, syndactylie 15 j 7
Fracture gros orteil, marche pénible durant 5 jours, consolidation 21 j 15
Fracture métatarsien, traitée par Elastoplast, marche possible avec attelle, consolidation 21 j 15
Fracture calcanéum : pas de contention mais aucun appui durant 5 semaines 35
Fracture Tibia traitée par enclouage 60
Fracture du col du Fémur 90
Fracture du pilon tibial ouvert 120
Tableaux 1 à 4 : les ITT en fonction de leur localisation
Atteintes du membre supérieur directeur / pince
Plaie doigt suturée < 2 cm, pansement simple, ablation fils à J 8 8
Plaie importante d'un doigt, suturée avec attelle durant 8 j 9
FR phalange traitée par attelle « grenouille » immobilisant 1 doigt durant 15 j 15
Plaie tendineuse suturée avec 1 j hospitalisation et attelle (grenouille) 15 j 15
FR métacarpien traitée par syndactylie 15 j 15
FR méta traitée par attelle plâtrée (1 à 2 doigts immobilisés, poignet libre) 25
FR scaphoïde : plâtre brachio-antébrachial 6 sem. puis manchette 6 sem. (total 12 sem) 90
Atteintes du membre supérieur directeur / autres doigts
Plaie doigt suturée < 2 cm, pansement simple, ablation fils à J 8 3
Plaie importante d'un doigt, suturée avec attelle durant 8 j 5
FR phalange TT par attelle «grenouille» immobilisant 1 doigt durant 15 j 11
Plaie tendineuse suturée avec 1 j hospitalisation et attelle (grenouille) 15 j 12
FR métacarpien TT par syndactylie 15 j 13
FR méta traitée par attelle plâtrée (1 à 2 doigts immobilisés, poignet libre) 15
FR poignet traitée par manchette (poignet fixe, coude libre) 21 j 24
FR poignet/av. bras : brachio-antébrachial 21 j (poignet et coude bloqués) 24
Luxation ou fracture épaule traitée par « Mayo clinic » 21 j 21
Atteintes du membre supérieur non directeur / pince
Plaie doigt suturée < 2 cm, pansement simple, ablation fils à J 8 3
Plaie importante d'un doigt, suturée avec attelle durant 8 j 7
Fr phalange traitée par attelle « grenouille » immobilisant 1 doigt durant 15 j 15
Plaie tendineuse suturée avec 1 j hospitalisation et attelle (grenouille) 15 j 15
FR métacarpien traitée par syndactylie 15 j 15
FR méta traitée par attelle plâtrée (1 à 2 doigts immobilisés, poignet libre) 20j 20
FR scaphoïde : plâtre brachio-antébrachial 6 sem. puis manchette 6 sem. (total 12 sem.)
Atteintes du membre supérieur non directeur / autres doigts
90
Plaie doigt suturée < 2 cm, pansement simple, ablation fils à J 8 2
Plaie importante d'un doigt, suturée avec attelle durant 8 j 6
FR phalange TT par attelle « grenouille » immobilisant 1 doigt durant 15 j 10
Plaie tendineuse suturée avec 1 j hospitalisation et attelle (grenouille) 15 j 10
FR métacarpien TT par syndactylie 15 j 10
FR méta traitée par attelle plâtrée (1 à 2 doigts immobilisés, poignet libre) 14
FR poignet traitée par manchette (poignet fixé, coude libre) 21 j 20
FR poignet/av-bras : brachio-antébrachial 21 j (poignet et coude bloqués) 21
Luxation ou fracture épaule traitée par « Mayo clinic » 21 j 20
TC : traumatisme crânien
J 5 : 5e jour
TT : traité ou traitement
PC : perte de connaissance
OPN : os propres du nez
j : jour FR : fracture
4 - MEMBRES SUPERIEURS
Abréviations
Le Conseil de l’Ordre
ORDRE NATIONAL DES MEDECINS ORGANE DE l’ORDRE de NOUVELLE CALEDONIE — B.P. 3864 - 98846 NOUMEA CEDEX - : (687) 28.29.26 - FAX : (687) 28.58.70 E.Mail : cnom@ordmed.nc

AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
L’organisation de soirées de l’AMNC en brousse et aux Îles
F. Vangheluwe
L’association médicale essaie, autant que possible, de délocaliser ses soirées d’information.
L’organisation de celles-ci n’est jamais facile car il faut tenir compte de très nombreux facteurs,
le principal étant les possibilités pour les professionnels visités de pouvoir se libérer pour
assister à ces formations.
Plusieurs déplacements ont été réalisés
sur la grande terre dans les années passées
à l’occasion du passage en Nouvelle
Calédonie de professeurs de faculté,
notamment ceux de Bordeaux qui viennent
de façon régulière donner des cours aux
internes en stage au CHT.
Plus récemment, deux déplacements
ont été réalisés en 2009 : un sur Lifou et
un sur Koné. Le thème de ces soirées
était « la responsabilité des professionnels
de santé dans le cadre de leurs activités ».
Ce thème a été traité par Monsieur le
professeur LECA qui est Professeur agrégé
de droit, spécialisé en Droit de la Santé
et, depuis novembre 2000, Directeur du
Centre de Droit de la Santé de l’université
de Droit et de Sciences Politiques d’Aix-
Marseille III.
La soirée sur Lifou avait permis de
regrouper une trentaine de professionnels,
celle sur Koné avait réuni 3 personnes.
En 2010 nous avons organisé également
deux déplacements. Un sur Maré sur le
« bilan du dépistage du cancer du sein »
animé par M Loïc Broquart de l’Agence
Sanitaire et Sociale et un sur Lifou sur
« le cancer du poumon en Nouvelle Calédonie
» avec Mme le Dr Benichou.
La soirée sur Maré n’a malheureusement
pas réuni beaucoup de professionnels,
celle sur Lifou a encore été un succès.
La formation sur le cancer du Poumon
à Wé s’est tenue le samedi matin et a
réuni une vingtaine de professionnels.
Cette matinée faisait suite à une formation
qui avait été organisée la veille, le vendredi
soir, par « l’association calédonienne
des pathologies du sommeil » et Mme
Mylène Alméras qui représentait un
prestataire de service dans le domaine
de l’insuffisance respiratoire. Cette soirée
qui traitait de la ventilation non invasive
a également particulièrement intéressé
les confrères de l’île, qui étaient pratiquement
tous présents et ont pu avec
les pneumologues présents aborder les
problèmes pratiques auxquels sont
confrontés les professionnels (médecins
et infirmiers) qui suivent les patients
sous ventilation non invasive.
Le bureau de l’association médicale
souhaite pouvoir poursuivre les formations
en dehors de Nouméa, mais voudrait être
sûr que ces déplacements auront un
intérêt pour les professionnels visités.
Aussi nous vous demandons de bien vouloir
nous aider en nous donnant toutes les
informations qui pourraient nous être
utiles (nous vous rappelons que l’association
médicale regroupe TOUTES les
professions de santé) :
- Lieu de résidence ?
- Vaut-il mieux venir en journée ? Quel
jour ? En soirées ? Fin de semaine ?
Milieu de semaine ? Pensez-vous qu’il vous
soit possible de participer à plusieurs
formations qui se suivraient (deux soirs
consécutifs ou un WE) ?
- Y a-t-il des thèmes qui vous semblent
plus d’actualité ?
Merci de nous transmettre vos avis et
suggestions soit par courrier à l’adresse
suivante : AMNC BP 2 343 - 98846 Nouméa
Cedex…Soit par mail : amnc@canl.nc
Soirée « La ventilation non invasive » à Lifou
Novembre 2010 - N° 56 07

La pathologie de l’oreille en médecine générale
Dr Johan Nouwen
L'essentiel de la pathologie de l'oreille
peut être abordé en médecine générale, au
moyen d'un otoscope et d'un diapason.
Sans avoir l'ambition de dresser un tableau
complet de la pathologie de l'oreille, cette
présentation, non exhaustive, a pour
but de rappeler les "bonnes pratiques"
otologiques en médecine générale.
Pathologie du pavillon
Othématome: hématome du pavillon,
qui fait suite à un traumatisme. A drainer
rapidement sous peine de voir le cartilage
du pavillon se nécroser et se déformer en
cicatrisant (cf. oreilles des rugbyman).
Chondrite du pavillon : infection du
pavillon, consécutive à une otite externe,
une plaie, blessure,... Un traitement antibiotique
(IV) est requis pour éviter une
lyse du cartilage.
Cancer du pavillon : carcinome basocellulaire
plus fréquent que spinocellulaire.
Une chirurgie d’exérèse est indiquée.
Oreilles décollées : l'otoplastie se
pratique idéalement vers l'âge de 8-9 ans,
dès que l'enfant se plaint de moqueries
à l'école. À cet âge, les oreilles ont presque
atteint leur taille définitive et l'enfant
n'a pas eu le temps de développer de
complexe. L'intervention qui se fait sous
anesthésie locale ou générale, est complètement
prise en charge par la CAFAT
08
Novembre 2010 - N° 56
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
LES MARDIS DE L’ ASSOCIATION
Soirée du 05 octobre 2010
(jusqu'à 18 ans) et les suites opératoires
sont simples et peu douloureuses.
Pathologie du conduit
auditif externe
Bouchon de cérumen : l'oreille est
auto-nettoyante chez tous les mammifères
et le cérumen est une sécrétion naturelle
et nécessaire au nettoyage du conduit et
à la bonne hydratation de son épiderme.
L'usage du coton tige enfonce le cérumen
(favorisant la formation de bouchons),
blesse le conduit qui n'est pas rectiligne
(favorisant les otites externes) et enlève
le film gras (cérumen) qui hydrate
l'épiderme, rendant la peau du conduit
sèche, squameuse et prurigineuse,
mimant à tort un eczéma de l'oreille. Il faut
conseiller aux patients de laisser leurs
oreilles en paix. En cas de bouchon,
après la minute pédagogique, curette,
aspiration, cérulyse ou ORL...
Otorrhée résulte d'une otite externe
ou d'une otite moyenne aigue perforée.
La distinction entre les deux étiologies
n'est pas toujours aisée. L'otite externe
est associée à un rétrécissement du
conduit et la palpation du tragus est
douloureuse, ce qui n'est pas le cas
dans l'otite moyenne perforée.
Otite externe: fait souvent suite à un
traumatisme de l'oreille externe (coton
tige) et/ou à une baignade. Son traitement
est exclusivement local, sauf si une
chondrite du pavillon y est associée.
Otite mycotique est rebelle aux
gouttes classiques et son otoscopie est
en général assez typique.
Le nettoyage de l'oreille est un pré
requis à l'efficacité du traitement local
(aspiration, ORL).
Furoncle du conduit nécessite une
antibiothérapie per os (photo ci-contre).
Corps étranger : s’il s’agit d’un insecte
vivant, le tuer en injectant de l’éther ou
un gel (dentifrice, sylo gel,…) puis l’extraire
et s’assurer de l’intégrité du tympan. Le
corps étranger est à ôter avec un petit

Ostéome du conduit : tumeur bénigne
fréquente chez les nageurs qui ne nécessite
un traitement qu’exceptionnellement,
un cas d’obstruction du conduit.
Pathologies
de l’oreille moyenne
Otite moyenne aiguë: traitement AB.
Si inefficace après 48 heures et si mal
toléré, une paracentèse associée à une
culture est indiquée.
enfant < 2ans, Augmentin, Ciflox
enfant > 5ans : amocycilline, céphalosporine
1ère génération, + mouche bébé.
Otite phlycténulaire : traitement symptomatique
(photo ci-contre à droite).
Otite séreuse : pas de traitement
efficace. Surveiller et si persistance,
rétraction tympanique, otites moyennes
aiguës récidivantes, indication de pose
de drains transtympaniques.
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
Mastoïdite: constante en cas d'otite
moyenne aiguë du fait de la communication
entre la mastoïde et l’oreille moyenne.
En cas de mastoïdite +++ avérée
(décollement du pavillon, collection rétro
auriculaire), un traitement antibiotique
intraveineux, voire exceptionnellement
chirurgical est requis.
Otite moyenne chronique : nécessite
un suivi spécialisé :
- perforation tympanique persistante
qui indique une fermeture chirurgicale,
pour améliorer l'audition, fermer
l'oreille moyenne aux bactéries du conduit
et limiter le risque de cholestéatome.
- Poche de rétraction : conséquence
d'un processus pathologique de l'oreille
moyenne et de la trompe d'Eustache,
entraînant une dépression dans l'oreille
moyenne et une destruction progressive
de l'armature fibreuse du tympan. Le
tympan se rétracte progressivement et
va peu à peu venir se coller au fond de
l'oreille moyenne ( on parle alors d'atélectasie
), et se coller aux osselets, qu'il va
progressivement détruire. Cette rétraction
est responsable d’une hypoacousie évolutive
et est généralement à l’origine du cholestéatome.
Un traitement chirurgical est
généralement nécessaire.
- cholestéatome : développement
dans l'oreille moyenne d'un kyste épidermoïde
appelé cholestéatome. Le plus
souvent ces cellules épidermiques pénètrent
dans l'oreille moyenne par migration de
la peau qui recouvre le tympan, soit par
l'invagination d'une poche de rétraction
tympanique dans l'oreille moyenne, soit
par migration au travers d'une perforation
marginale du tympan. Plus rarement des
cellules épidermiques sont situées de
façon congénitale dans l'oreille
moyenne, et donnent naissance à un
cholestéatome dit congénital. Le cholestéatome
est colonisé par de nombreuses
bactéries et provoque une otorrhée
purulente chronique. Il a une action
ostéolytique, sur les osselets d’abord
(entraîne une surdité) périphérique
ensuite (oreille interne, nerf facial, base
du crâne). Son traitement est exclusivement
chirurgical.
Novembre 2010 - N° 56 09

Surdité de transmission : l'oreille
externe ou l'oreille moyenne est touchée,
et l'oreille interne est intacte. Le diapason
est perçu dans l’oreille sourde. La surdité
de transmission est presque toujours
accessible à un traitement.
Pathologies
de l’oreille interne
Surdité de perception, qui atteint la
cochlée ou les voies nerveuses postcochléaires.
Le diapason est perçu dans
l’oreille saine. Cette surdité est appareillable
plus que curable.
Surdité brusque : urgence nécessitant
une prise en charge rapide (corticoïdes,
vasodilatateurs). Le pronostic fonctionnel
est péjoratif si la surdité est sévère et si
le traitement est retardé ou nul.
Surdité par traumatisme sonore :
destruction des cellules ciliées de l'oreille
interne suite à un son de très forte intensité,
ou à l’exposition prolongée à des
bruits intenses, d’où l’intérêt de protéger
ses oreilles!
Acouphènes : les acouphènes peuvent
être générés par un dysfonctionnement
n’importe où dans l’oreille, oreille
externe, moyenne, interne, nerf auditif,
cerveau. Un bilan auditif complet est
indiqué, ainsi que la réalisation de potentiels
évoqués auditifs si les acouphènes sont
unilatéraux. Si l’acouphène est pulsatile,
synchrone aux pulsations cardiaques, il
faut rechercher une anomalie des axes
vasculaires du cou. Si les acouphènes
ne sont pas associés à une pathologie de
l’oreille, on parle d’acouphènes idiopathiques.
Il n’existe pas de traitement
miraculeux pour traiter les acouphènes
idiopathiques.
10
Novembre 2010 - N° 56
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
Vertiges périphériques: ils représentent
75% des vertiges, par atteinte du vestibule
ou du nerf vestibulaire. Le vertige
périphérique est dit harmonieux, il associe
vertige rotatoire franc, signes neurovégétatifs,
latérodéviation, nystagmus, est
aggravé à la fermeture des yeux et
l’examen neurologique est normal.
4 étiologies, par ordre de fréquence,
VPPB, Neuronite, Ménière, neurinome.
- Le VPPB est une pathologie mécanique
qui nécessite un diagnostic précis
pour localiser le vestibule dysfonctionnel
et le canal semi circulaire responsable.
Le traitement est mécanique et vise à
purger le canal semi-circulaire atteint de
ses impuretés. Il existe six canaux semicirculaires,
chacun pouvant être le siège
d’un VPPB et nécessitant un traitement
spécifique. Il existe donc six manipulations
spécifiques et il n’y a pas d’indication de
traitement médical.
- La neuronite provoque un vertige
périphérique continu durant plusieurs
jours, qui impose une hospitalisation en
cas de vomissements associés. La récupération
est spontanée en quelques
jours et est accélérée par un traitement
kiné spécifique.
- La maladie de Ménière associe
des crises vertigineuses durant plusieurs
heures, associées à des acouphènes unilatéraux
et à une hypoacousie unilatérale.
C’est une maladie qui impose un
traitement médical continu pour limiter
le risque de récidive, entraînant une
dégradation progressive de l’audition.
Paralysie faciale
La paralysie faciale périphérique peut
être liée à une tumeur comprimant le
nerf, une fracture du rocher, une neuropathie
diabétique, un zona,…
Dans la majorité des cas on n’en
trouve pas la cause. On parle alors
de paralysie faciale « a frigore » probablement
d'origine virale. Le traitement
repose sur une corticothérapie rapide.
Plus le traitement est précoce, meilleurs
sont les chances de récupération.
Neurinome
Le neurinome est une tumeur bénigne
de l’angle ponto-cérébelleux. Elle peut
se manifester de différentes façons, en
comprimant le paquet nerveux VII-VIII et
provoquer une surdité, des acouphènes,
une paralysie faciale unilatérale ou encore
des vertiges. Le diagnostic se pose en
réalisant des potentiels évoqués auditifs
à la recherche d’un ralentissement de la
transmission de l’information nerveuse
auditive ou en réalisant une IRM de
l’angle ponto-cérébelleux. Le traitement
repose sur le suivi, l’exérèse et/ou
l’irradiation spécifique.

AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
LES MARDIS DE L’ ASSOCIATION
Soirée du 01 juin 2010
Place du chirurgien cervico-facial dans la prise en charge
thérapeutique des dysmorphoses maxillo-mandibulaires
Dr Ph. Baillot
Introduction
La gestion des troubles morphologiques
et fonctionnels des étages moyen
et inférieur faciaux intéresse le chirurgien
cervico-facial à deux titres :
- à un stade précoce, c'est l'identification
et la prise en charge médicale et / ou
chirurgicale d'une pathologie ORL causale,
qui permettra d'optimiser le résultat orthodontique
du patient et parfois d'éviter le
passage à l'étape suivante.
- celle-ci intéresse le chirurgien cervicomaxillo-facial,
dans le cadre de la
conduite des interventions de chirurgie
orthognathique.
Au-delà, il faut insister sur le caractère
pluridisciplinaire de la prise en charge
thérapeutique et le rôle incontournable
du traitement orthodontique.
Un préambule anatomique, ainsi
qu'une description des modèles de
croissance faciale, apparaissent nécessaires
car ils permettront d'éclairer les
«pourquoi» des modalités et principes
chirurgicaux retenus.
Rappel anatomique
Le complexe maxillo-mandibulaire
occupe les étages moyen et inférieur de
la face, cette dernière s'inscrivant entre
la ligne pré-capillaire frontale en haut et
le plan mentonnier en bas.
La ligne bi-pupillaire, axe transverse
médian, sépare l'étage crânien de l'étage
facial et l'étage facial, lui-même, est séparé
par le plan occlusal en deux étages,
maxillaire et mandibulaire. Ceci correspond
à la classique règle des 1/3.
Les éléments constitutifs sont donc le
maxillaire supérieur et la mandibule,
avec par ailleurs, deux plans de référence
à cet étage facial ; un à la base du
crâne avec une relation crânio-maxillaire
fixe en avant et une relation crâniomandibulaire
mobile latéralement ; l'autre
en bas est le plan de référence déterminé
par les arcades dentaires.
1°) Le maxillaire supérieur (photo 1)
Photo 1
Il est suspendu à l'étage antérieur de
la base du crâne, s'adossant en arrière
aux apophyses ptérygoïdes du sphénoïde
et encadré latéralement par les zygoma.
Il projette en avant la pyramide nasale,
constituant avec elle le 1/3 médian facial.
Son infrastructure est le support de l'arcade
dentaire, d'accès simple par voie buccale,
dans le cadre des gestes de chirurgie
orthognathique. La vascularisation par les
artères palatines descendantes sera à
respecter lors de l'abord chirurgical.
2°) Le mandibule (photo 2)
Photo 2
C'est le seul os mobile de l'étage facial,
d'une grande complexité anatomophysiologique,
dominée par son implication
au niveau de la fonction manducatrice.
On lui distingue 2 portions :
Le ramus : ou branche montante,
portion profonde en relation basi-crânienne
par le condyle, portion mandibulaire de
l'articulation temporo-mandibulaire, dont
les autres éléments sont représentés par
la glène temporale et le menisque intraarticulaire.
Cette situation rend compte
des problèmes de stabilité lors de la
pratique des ostéotomies mandibulaires.
Le ramus est par ailleurs le siège d'insertions
musculaires pour les effecteurs puissants
que réalisent les muscles pterygoïdiens
interne, externe et masseter sur les faces
latérales du ramus et du muscle temporal
sur le coroné.
Le corpus : c'est la portion dentée
de la mandibule, qui en outre, assure la
tenue du plancher buccal et de la masse
musculaire linguale, étant par ailleurs en
rapport avec l'os hyoïde.
3°) Le plan occlusal
ou interface maxillo-mandibulaire
Le développement anatomique maxillomandibulaire
a pour but et référent l'intercuspidation
physiologique des arcades
dentaires.
L'interface adaptative alvéolodentaire
en permet l'ajustement précis,
le corollaire étant la labilité de cet équilibre
sous l'effet des effecteurs labio-linguaux
en particulier.
Le traitement orthodontique profitera
de cette plasticité ; l'occlusion
ainsi s'intègre dans un concept
d'équilibre facial en tant que :
1°) Critère de normalité anatomophysiologique.
2°) Plan de référence thérapeutique au
cours des mobilisations squelettiques.
3°) Facteur d'équilibre et de stabilité
dans la relation maxillo-mandibulaire.
La croissance faciale
Il existe une interdépendance septosinusienne
et maxillo-mandibulaire.
Avant la naissance : il existe une
disproportion crânio-faciale et une rétromandibulie
physiologique.
Novembre 2010 - N° 56 11

Après la naissance : le développement
va concerner avant tout la portion nasobuccale
de la face, qui subit l'influence
des différentes matrices fonctionnelles :
- sinus et fosses nasales par le flux
aérien,
- cavité buccale et structures maxillopalatines
par l'appui lingual,
- architectonique faciale par le biais
des piliers manducateurs et de l'occlusion
dentaire ; la croissance mandibulaire, en
particulier, dépendra de l'action de l'appareil
manducateur et de la maturation du cartilage
de croissance condylien (photo 3).
Photo 3
Les deux fonctions phares seront
donc la ventilation et la manducation, qui
doivent intervenir au maximum dès la
naissance.
En cas d'insuffisance, la précocité du
trouble et son importance conditionneront
la gravité de la dysmorphose.
D'autres facteurs interviennent, en
particulier génétiques, s'exprimant dès le
stade embryogénique et concernant l'évolution
des bourgeons faciaux. Signalons
également le rôle très important des appositions
périostées liées à l'émergence
des bourgeons dentaires.
Quant au développement des sinus,
phénomène post-natal et multifactoriel, il
concourt à la pneumatisation du massif
facial avec descente de l'arcade dentaire,
recul du prognathisme et maintien de
l'occlusion fonctionnelle.
L'allaitement au sein imposant un
contact bi-labial et un mouvement de
propulsion, fait intervenir l'appareil manducateur
et favorise la croissance mandibulaire
à l'opposé du biberon qui, par son
rôle favorisant sur la succion, pérennise
la rétro-mandibulie. De plus, la stimulation
jugale à la prise du biberon altère la
croissance transversale des maxillaires.
Au final, la prise du biberon, l'alimentation
molle, l'insuffisance respiratoire
nasale majorée par la pollution croissante,
12
Novembre 2010 - N° 56
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
constituent autant de facteurs expliquant
la fréquence actuelle de la rétro-mandibulie
et des encombrements dentaires relatifs.
Les dysharmonies
maxillo-mandibulaires
Les unes sont en rapport avec des
anomalies des bases osseuses maxillomandibulaires
et des arcades dentaires
dans un contexte céphalique, par ailleurs
normal. Elles constituent le cadre habituel
de la chirurgie orthognathique.
L'autre cadre concerne les malocclusions
qui s'intègrent dans des syndromes
polymorphes, car combinant le problème
maxillo-mandibulaire à des anomalies
orbito-basi-crâniennes parfois complexes
(comme le syndrome d'Apert-Crouzon,
le syndrome de Binder, les hypertelorismes....)
; elles sortent du champ de
cette présentation..
Les dysmorphoses qui nous occupent
ont un retentissement fonctionnel sur
l'articulation temporo-mandibulaire et
esthétique sur l'harmonie faciale.
Elles relèvent d'une prise en charge
reposant avant tout sur une étroite
collaboration entre l'orthodontiste et le
chirurgien orthognathique.
Quelles dysmorphoses sont à opérer ?
Théoriquement, celles liées à des
anomalies majeures des bases osseuses
avec un décalage tel que l'orthodontie
serait seule insuffisante.
Il existe cependant d'autres indications :
1° - chez l'adulte, afin d'obtenir un
résultat concret de façon plus rapide,
2° - chez les édentés,
3° - dans la situation où il existe des
anomalies alvéolaires verticales, exposant
à un risque de récidive après traitement
orthodontique.
On peut séparer, en matière de
dysmorphose :
Les anomalies des bases osseuses :
- avec un décalage antéro-postérieur :
c'est le problème des pro et rétrognathies
mandibulaires et maxillaires.
- les décalages transversaux : c'est le
problème des latérognathies et asymétries
faciales.
- les anomalies dans le sens vertical :
c'est le problème des excès verticaux
antérieurs, type «face longue» avec béance
et des insuffisances verticales antérieures
avec supraclusie type «face courte».
Les anomalies alvéolaires :
Elles concernent le maxillaire ou la
mandibule, le plus souvent dans la région
des incisives avec :
- des pro ou rétro-alvéolies à retentissement
labial,
- des hyper ou infra alvéolies pouvant
conduire respectivement, soit à un
«sourire des gencives», soit à une
béance d'incisive.
- dans la région molaire, elles sont
responsables de béances antérieures ou
postérieures.
L'analyse céphalométrique doit permettre
d'identifier de façon précise les anomalies
anatomiques présentes, d'établir un planning
qualitatif et quantitatif des gestes correcteurs
à apporter et d'évaluer en fonction de
ceux-ci, le retentissement à attendre sur
la morphologie faciale à l'aide de projets
traditionnels ou numérisés.
Rappelons ici que, dans le cadre
classique de l'analyse céphalométrique,
l'évaluation de la position réciproque des
bases osseuses se détermine en fonction
du rapport des premières molaires, selon
la classification d'ANGLE :
- la classe I correspond à un articulé
dentaire normal où la cuspide mésiovestibulaire
de la première molaire supérieure
est en rapport avec le sillon intercuspidien
de la première molaire inférieure.
- dans la classe II, il existe une dystocclusion
de la molaire inférieure correspondant
à l'existence d'une promaxillie
et/ou d'une rétro-mandibulie.
- dans la classe III, il existe une mésioocclusion
de la molaire inférieure correpondant
à une prognathie mandibulaire
et/ou une rétrognathie maxillaire.
Enfin, la recherche de facteurs étiologiques
associés est impérative, autant
pour faire la part des anomalies héréditaires
souvent présentes, que pour évaluer
le retentissement des troubles de la
croissance secondaires à des problèmes
divers. Infectieux ou traumatiques dans
certains cas, ailleurs en relation avec des
troubles fonctionnels ayant un impact
sur la croissance osseuse à travers une
gêne respiratoire nasale et/ou pharyngée,
une hypertonicité labiale, une interposition
linguale, l'ensemble de ces problèmes

pouvant relever de gestes associés spécifiques.
Le défaut de leur prise en compte
est souvent facteur de récidive postchirurgicale.
Modalités d’intervention
et de traitement
1°) Au stade précoce : Il convient
d'agir sur les facteurs défavorables,
impactant la croissance maxillo-mandibulaire
et avant tout, de dépister chez l'enfant une
insuffisance ventilatoire naso-pharyngée.
On interviendra ici sur le paquet adénoamygdalien
si nécessaire, on gèrera une
hypertrophie des cornets, de façon médicale
ou chirurgicale, par le biais d'une
turbinoplastie ou d'une turbinectomie
partielle. De la même façon, on évaluera
la situation nasale à la recherche d'une
déviation septale et/ou septo-pyramidale,
l'une et l'autre relevant d'une approche
chirurgicale spécifique la plus conservatrice
possible, en particulier chez l'enfant.
2°) Au stade tardif : (c'est-à-dire des
lésions constituées chez l'adulte), la prise
en compte des anomalies au niveau de
la filière respiratoire supérieure n'est pas
inutile, car les anomalies présentes retentissent
sur l'état général et sur la fonction
d'équilibration de l'articulation temporomandibulaire.
Mais c'est surtout, ici, le stade de
l'indication de la correction des dysmorphoses
par chirurgie orthopédique maxillomandibulaire,
dite chirurgie orthognathique.
Les techniques d'ostéotomie maxillomandibulaires
ont pour but de réaliser une
modification spatiale des bases osseuses,
afin de rétablir un équilibre occlusal et facial.
L'orthodontie péri-opératoire conditionne
la garantie du résultat final. Il en est de
même pour la précision du diagnostic
des dysmorphoses présentes quant au
choix thérapeutique, simple ou combiné.
Enfin, les progrès techniques apportés
par les ostéo-synthèses focales par miniplaque,
résorbable ou non, l'utilisation
de piezotome, bistouri à ultrason pour la
section osseuse et la chirurgie assistée
par ordinateur, simplifient et sécurisent
les interventions et leurs suites. Insistons
encore une fois sur la préparation orthodontique,
son caractère incontournable
dès lors qu'elle permet d'organiser la
mise en congruence des arcades pour le
post-opératoire à venir, en extériorisant
tous les défauts et en supprimant les
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
compensations alvéolo-dentaires spontanément
installées.
Codification du traitement
chirurgical
Il repose sur trois axes : clinique,
orthodontique et céphalométrique.
a) Clinique : il conviendra d'évaluer les
proportions des étages faciaux, la situation
de l'articulé dentaire et les rapports labiodentaires,
en particulier au niveau de la
lèvre supérieure.
b) Occlusal ou orthodontique : il repose
sur la pratique de moulages permettant
l'évaluation des anomalies, la simulation
des déplacements avec reconstitution de
l'articulé et la préparation d'une congruence
de qualité à la fin du traitement orthodontique.
La simulation des ostéotomies
par une découpe sur moulage, commencera
comme pour l'étape chirurgicale,
par l'étage maxillaire supérieur, complétée
secondairement par les découpes au
niveau des étages mandibulaires.
c) L'étape céphalométrique : elle repose
sur les analyses des incidences téléradiographiques
(Face-Profil-Hirtz), permettant,
selon l'analyse architecturale de Delaire,
le diagnostic de la dysmorphose. La
quantification des déplacements avec
simulation des coupes sur radiographies,
photographies ou par le biais d'une approche
numérique, permettra de déterminer le
mouvement à apporter aux bases maxillaires
et/ou mandibulaires.
Les ostéotomies
Les ostéotomies concernent le maxillaire
supérieur, la mandibule ; elles peuvent
être totales ou partielles. Parfois, elles sont
associées à la pratique de distractions
osseuses chirurgicales, qui seront évoquées
également ici.
Ostéotomie totale du maxillaire
supérieur (photos 4 & 5):
Photo 4
Photo 5
Leur conception repose sur l'analyse des
tracés des lignes de fracture, observées
en traumatologie, selon la classification
de Lefort. Elles permettent la mobilisation
en monobloc de l'arcade dentaire supérieure
avec et par disjonction ptérygo-maxillaire.
Les variantes existent, quant au niveau
de réalisation des tracés d'ostéotomie.
Les interventions de Lefort I - II ou III sont
indiquées dans les dysmorphoses à
décalage sagittal antéropostérieur simple ;
les ostéotomies type II ou III ajoutent, en
matière de complexité, la gestion des
anomalies orbito-nasales associées, mais
le problème de l'articulé reste comparable
à celui de l'intervention princeps.
La section osseuse permet la mobilisation
des infrastructures du maxillaire
permettant leur avancée ou leur recul,
une fois la disjonction ptérygo-maxillaire
réalisée en arrière.
Un contrôle de l'articulé dentaire est
réalisé avec mise en place d'un blocage
bi-maxillaire transitoire.
L'intervention peut être couplée à l'interposition
ou l'apposition de greffon osseux.
Les ostéosynthèses sont enfin mises en
place, utilisant des microplaques vissées,
résorbables ou non, ceci après contrôle
définitif de la bonne mise en place des
structures osseuses.
Ostéotomie segmentaire du maxillaire
supérieur :
Elles sont d'indication rare du fait des
progrès de la préparation orthodontique,
ainsi qu'on l'a déjà souligné.
Le recul du bloc incisivo-canin dans
les proalvéolies, selon la technique de
Wassmund, constitue sans doute celle
dont l'indication demeure la plus fréquente ;
à part la disjonction intermaxillaire
d'extension transversale indiquée sur les
formes sévères d'endognathie et utilisant
le principe de la distraction sur lequel on
reviendra.
Novembre 2010 - N° 56 13

Au niveau mandibulaire :
Les problèmes chirurgicaux sont
différents car la structure osseuse
concernée peut être assimilée à une
structure bivalve, présentant des rapports
anatomiques particuliers :
- rapport étroit avec le nerf dentaire,
- siège d'insertion d'un bloc musculaire
puissant, constituant l'appareil manducateur,
- d'une extrême mobilité par rapport à
l'axe condylien rendant sa gestion en
per-opératoire complexe.
Deux territoires chirurgicaux sont
ici fondamentaux :
Le premier est antérieur, en avant du
trou mentonnier permettant la pratique
d'ostéotomie segmentaire, dont on précisera
l'indication.
Le second est postérieur, siégeant au
niveau du ramus, ou branche montante.
a) Le territoire antérieur : les ostéotomies
segmentaires vont intéresser le
relief mentonnier et/ou la portion des
blocs dentés, incisivo-canins. Il s'agit ici
surtout des génioplasties associées ou non,
par ailleurs, à des ostéotomies maxillomandibulaires,
dont le but est de permettre
la reposition spatiale exacte du point
mentonnier. Elles peuvent être réalisées
à titre isolé ou combinées souvent à une
rhinoplastie dans le cadre d'une profiloplastie
standard, en-dehors de toute
anomalie ou correction de l'articulé
dentaire d'un patient. Quant aux ostéotomies
segmentaires du bloc incisivocanin,
elles sont exceptionnelles, correspondant
à la technique de Koele et
permettant une mise en congruence des
étages antérieurs dentaires.
b) le territoire postérieur : le ramus
est le site chirurgical par excellence.
Différents types d'intervention y
sont réalisés avec, pour constante, la
pratique d'un clivage sagittal séparant
la branche montante en deux aires :
- Externe, solidaire de l'articulation
temporo-mandibulaire et siège du coroné.
- Interne, solidaire du pédicule vasculonerveux
et de l'arcade dentaire.
L'intervention la plus classique est
l'intervention d'Obweseger Dalpont, qui
constitue une ostéotomie sagittale de la
branche montante (Photo 6).
L'abord chirurgical endo-buccal extrapériosté
expose la zone rétromolaire et
le bord antérieur du ramus.
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Novembre 2010 - N° 56
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
Photo 6
Le pédicule, au niveau de l'épine du
spix, est préservé ; le tracé de l'ostéotomie
sera sus-jacent à la pénétration du nerf
dentaire. Les insertions musculaires sont
ruginées largement afin d'éviter toute
incidence indésirable sur les éléments
osseux mobilisés. La section osseuse,
réalisant un clivage sagittal des deux
corticales, va permettre un déplacement
de la portion dentée par rapport au ramus
selon un axe antéro-postérieur (Photo 7).
Photo 7
L'intervention nécessite une vérification
per-opératoire de la situation condylienne.
La mise en congruence de l'articulé en
per-opératoire est assurée par la pratique
d'un blocage bi-maxillaire transitoire.
Une fois les ultimes vérifications de la
qualité de la correction de l'articulé et du
centrage du condyle réalisées, l'ostéosynthèse
sera assurée par un vissage bicortical,
conduit par voie transjugale.
La vérification de l'occlusion peropératoire
après levée du blocage bimaxillaire
est obligatoire.
Des drains et une antibio-corticothérapie
seront indiqués ainsi que la mise en
place d'une sonde au niveau pharyngé
pendant 48 heures.
Une contention orthodontique par
élastiques est mise en place avec une
alimentation liquide pendant 10 jours,
mixée pendant 6 semaines et retour à
un régime normal au bout de 2 mois.
La contention élastique sera
assurée en quasi-continuité pendant les 3
premiers mois et de façon nocturne
pendant les 3 mois suivants.
Le contrôle clinique sera réalisé à 15
jours - 1 mois - 3 mois - 6 mois et 1 an.
Un bilan radiographique sera réalisé
avec orthopantomogramme et téléradiographie
à 8 jours - 6 mois et 1 an.
Les distractions osseuses
(Photo 8)
Imaginées et utilisées initialement en
chirurgie orthopédique (Illizarov) : elles ont
pour but l'obtention d'une néo-formation
osseuse. Elles peuvent ainsi permettre
de résoudre le problème orthognathique
sans avoir recours à des greffes, comme
c'était le cas classiquement.
Un foyer d'ostéogénèse est induit par
la réalisation d'une ostéotomie corticale
au niveau de laquelle le cal va se
constituer, sous l'effet de la stimulation
des facteurs plaquettaires et de la fibrine.
L'ostéogénèse est aussi favorisée par la
présence de facteurs de croissance locaux.
Après une période d'attente d'une
semaine, la stimulation par distraction du
matériel installé sera amorcée à raison de 1
mm par jour, l'ostéogénèse pouvant ainsi
permettre de gagner jusqu'à 15 mm.
La consolidation à l'obtention du déplacement
est obtenue en 6 à 8 semaines.
L'utilisation de produits d'activation
des foyers d'ostéogénèse, tels les PRF,
est proposée par de nombreux auteurs.
Conclusion
Photo 8
Il semble utile d'insister sur trois notions :
- la nécessité d'une approche multidisciplinaire
de la prise en charge des
dysmorphoses maxillo-faciales et le rôle
majeur du traitement orthodontique.
- l'importance du dépistage précoce
des facteurs aggravants sinon déclenchants,
en particulier chez l'enfant.
- l'intérêt des nouvelles technologies
en matière de simplicité et de sécurité
des suites opératoires.

16
AA GG EE NN CC E E SS AA NN II TT AA II RR E E EE T T SS OO CC II AA LL E E -- NN C C
Quelques trucs et astuces pouvant être utiles
pour aborder l’alcool :
Novembre 2010 - N° 56
L’OMS a défini des normes de consommations
à moindre risque.
Comment les retenir?
Il y a cinq chiffres que le professionnel de
santé doit connaître et doit faire connaître à
la population dans le cadre de ses activités
de soins primaire et d’éducation pour la santé:
Ces chiffres sont : 0, 1, 2, 3, 4
0 verre d’alcool chez la femme enceinte
du début à la fin de la grossesse
1 jour par semaine sans alcool chez le
buveur régulier
Pas plus de 2 verres d’alcool par jour
chez la femme buveuse régulière
Pas plus de 3 verres d’alcool par jour
chez l’homme buveur régulier
Pas plus de 3 verres d’alcool par occasion
chez la femme buveuse occasionnelle
Pas plus de 4 verres d’alcool par occasion
chez l’homme buveur occasionnel
Qu’entend-on par verre d’alcool : il s’agit de verres standards, c’est-à-dire les verres que l’on boit dans un lieu public.
Un demi pression équivaut à un verre de vin, à un verre de whisky ou de cognac.
Mais les consommations ne se font pas
toujours dans des lieux publics...
...et à la maison nos verres de whisky sont
souvent plus généreux qu’au bar.
Certains modes de consommation
se font parfois directement à la bouteille
dans laquelle chacun prend une gorgée.
Il est alors intéressant de calculer
les équivalences.

= 23 VERRES
AA GG EE NN CC E E SS AA NN II TT AA II RR E E EE T T SS OO CC II AA LL E E -- NN C C
STANDARDS
= 19 BOITES DE BIERE
= 10 VERRES STANDARDS 7
À partir de 0,80g d’alcool/litre de sang il ne s’agit plus d’une contravention mais d’un délit.
Quel est le taux correspondant à l’ivresse?
=
DE 33 cl
BOITES DE BIERE
DE 33 cl
Quel est le taux normal d’alcool dans le
sang?
Ce taux est zéro
Quel est le taux légal pour la conduite d’un
véhicule?
En Nouvelle-Calédonie ce taux est 0,50g
d’alcool/litre de sang (soit 0,25mg d’alcool/
litre d’air expiré)
Ce taux là ne correspond pas à l’ivresse
mais au taux au-delà duquel on est en
contravention (15 000 cfp).
Il est variable d’un individu à l’autre (un alcoolo dépendant a toujours de l’alcool dans le sang mais présente rarement
des signes d’ivresse.
Il en est de même pour le coma éthylique : un adolescent peut être en coma avec un taux d’alcool inférieur à 2g/l alors qu’un
alcoolo dépendant ne le sera parfois pas avec une alcoolémie au delà de 3g/litre de sang
Lorsque nous prenons le volant nous confondons souvent taux légal et signe d’ivresse. C’est dangereux. Un adulte de 70kg
qui a bu trois canettes de bière pourra avoir une alcoolémie de 0,50 g/litre mais ne sera pas ivre et dira facilement qu’il
est capable de gérer et de conduire son véhicule
Alcool et grossesse
Le risque dépend :
De la dose ingérée,
De la date de l’exposition à l’alcool,
De la durée de l’exposition,
De la vulnérabilité individuelle de la mère,
Le risque existe à partir de 30 grammes
d’alcool/ jour (3 verres de vin ou 2 canettes
de bière) et il est permanent du début à la
fin de la grossesse.
Première cause non génétique de handicap
mental chez l'enfant
Plus fréquent que la trisomie,
Evitable à 100%,
Irréversible à 100%
Novembre 2010 - N° 56 17

Diagnostic biologique de la dengue à l’Institut Pasteur de
Nouvelle-Calédonie (IPNC)
Ann-Claire Gourinat, Eric D’Ortenzio
IPNC Nouméa
Il existe quatre sérotypes distincts du
virus de la dengue qui entrainent les
mêmes signes cliniques sans immunité
croisée entre ces 4 sérotypes. Autrement
dit, un même individu peut en théorie
avoir la dengue 4 fois dans sa vie.
Deux épidémies de dengue incriminant
d’abord le sérotype DEN-1 en
2008 puis des sérotypes DEN-4 (majoritaire)
et DEN-1 en 2009 se sont succédées
en Nouvelle-Calédonie. La persistance
du sérotype DEN-1 pendant plus de 2
ans, avec des cas sporadiques diagnostiqués
en inter-épidémie et en saison
fraîche, suggère fortement l’installation
d’une situation endémo-épidémique sur le
territoire.
Rappels cliniques
et biologiques
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
LES MARDIS DE L’ ASSOCIATION
Soirée du 05 octobre 2010
La dengue est une arbovirose due à un virus de la famille des flaviviridae transmise à
l'homme par la piqûre d'un moustique diurne du genre Aedes. Elle sévit dans les régions
tropicales et subtropicales, avec une prédilection pour les zones urbaines et semi-urbaines. La
dengue serait l’affection virale la plus répandue au monde, avec 55% de la population
mondiale exposée au virus (2,5 milliards) dans plus de 120 pays. Chaque année, on estime à
36 millions le nombre de cas symptomatiques dont 2,1 millions de formes sévères (formes
hémorragiques et formes avec syndrome de choc) et à 21 000 le nombre de décès [1, 2].
Après une période d’incubation moyenne
de 5 à 6 jours (extrême : 3 à 15 jours)
apparaissent les premiers signes cliniques
de la maladie. Le virus de la dengue
peut provoquer alors un large éventail
de formes cliniques, allant de la forme
totalement asymptomatique à la forme
hémorragique parfois mortelle. Les signes
cliniques de la dengue sont généralement
une fièvre élevée d’apparition brutale, des
céphalées, des myalgies, des arthralgies,
des douleurs rétro-orbitaires, une asthénie,
des nausées, parfois un érythème facial
ou diffus et une injection conjonctivale.
Sur le plan biologique, on peut observer
une thrombopénie associée à une
leuconeutropénie, une lymphopénie et
la présence de lymphocytes hyperbasophiles
signalés à la formule sanguine. La
cytolyse (ASAT) est modérée et la CRP
reste subnormale.
Le pourcentage des formes asymptomatiques
est non négligeable et pourrait
atteindre 30 à 80% de la population selon
certaines études [2, 3, 4].
Les examens biologiques
Plusieurs examens de laboratoire
sont disponibles pour diagnostiquer la
dengue : la mise en évidence de l’ARN
du virus par RT-PCR et de l’antigène
NS1 (marqueurs précoces) et la recherche
des anticorps de type IgM et IgG dirigés
contre le virus (marqueurs tardifs).
ARN viral
AgNS1
IgM
J-1 J+5/6
Figure 1 : cinétique des outils diagnostiques
Figure 1 : cinétique des outils diagnostiques
J+1 J+9
L’antigène NS1
L’antigène NS1 (Non stuctural protein)
est une protéine du virus produite en
excès lors de la réplication virale. Il peut
persister dans le sérum des patients
jusqu’au 9 ème jour suivant l’apparition des
premiers symptômes (fig.1). L’antigène
NS1 est détectable soit par technique
ELISA (technique automatisée réalisée
tous les jours à l’IPNC), soit par technique
immunochromatographique (test rapide
avec un résultat donné en 30’). La spécificité
du test ELISA est proche de 100%
et sa sensibilité avoisine les 90%.
Cependant une sensibilité moindre a
été observée avec le kit Biorad durant
l’épidémie de 2008-2009 sans doute liée
à la production d’IgG anti-NS1 lors d’une
infection antérieure [5]. Les tests rapides
J(3)-J5 M2M3
Novembre 2010 - N° 56 19

présentent une sensibilité moins élevée
que le test ELISA et sont réservés uniquement
aux demandes urgentes et
ponctuelles pour des patients hospitalisés.
20
La PCR dengue
La détection de l’ARN viral est réalisée
par la méthode RT-PCR, plus complexe,
longue (8h) et coûteuse [6]. Ce test est
réalisé une à deux fois par mois à
l’IPNC, sauf situation exceptionnelle. En
Nouvelle-Calédonie, la PCR est utilisée
pour la surveillance épidémiologique car
elle seule permet d’identifier les sérotypes
circulants et permet chaque année de
détecter l’intrusion de nouveaux sérotypes
chez des voyageurs (retour d’Asie du
Sud Est principalement).
La sérologie
Les IgM spécifiques dirigés contre le
virus sont détectables par méthode ELISA,
quelques jours après l’apparition des
symptômes (fig.1). La sensibilité de ce
test est de 95% mais sa spécificité peut
varier selon les coffrets utilisés. Un résultat
positif isolé doit être interprété avec
précaution, car des réactions croisées
ont été observées dans des syndromes
infectieux comme l’hépatite A, la leptospirose,
le paludisme, le virus West Nile,
etc…, ou encore lors d’activations polyclonales
ou de pathologies auto-immunes.
Une deuxième sérologie, après un intervalle
de 15 jours, peut permettre de
confirmer le diagnostic de dengue
(séroconversion ou séro-ascension
significative du taux d’IgM).
La recherche des IgG a peu d’intérêt
sur un prélèvement isolé, car d’une part
l’apparition des IgG est plus tardive que
celle des IgM et d’autre part une majorité
de la population calédonienne a probablement
déjà été exposée à un des 4
sérotypes et présente donc des IgG. Si
un deuxième prélèvement est réalisé à
distance, la recherche des IgG sur ces 2
sérums peut permettre, en cas d’augmentation
significative du titre d’anticorps,
d’établir un diagnostic de certitude de
dengue, et de différencier une dengue
primaire d’une dengue secondaire
(fig 2). La sérologie IgG n’est actuellement
pas réalisée à l’IPNC car la
deuxième sérologie reste rarement
prescrite, mais elle pourrait être mise en
œuvre prochainement.
Novembre 2010 - N° 56
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
Le réseau sentinelle dengue
L’IPNC est le laboratoire de référence
pour la surveillance de la dengue en
Nouvelle-Calédonie. La recherche de
l’antigène NS1 est réalisée tous les jours
quelle que soit l’activité épidémique. La
sérologie IgM est faite deux fois par
semaine (hors épidémie) et tous les
jours pendant les périodes épidémiques.
Les coordonnées des patients positifs à
l’un des deux tests sont aussitôt transmises
à la DASS-NC qui fait suivre le même
jour ces renseignements aux services
municipaux. Ces derniers mettent alors
Cas confirmé confirm
Ag NS1
+ -
- Hors épidémie : RT-PCR dengue
sérotypage
- Epidémie : RT-PCR
voyageurs
nouveaux foyers
Figure 3 : stratégie diagnostic diagnostique pour pour le le réseau réseau sentinelle
Figure 2 : réponse
immunitaire lors d’une
primo-infection et lors
d’une réinfection du
virus de la dengue
en place la lutte anti-vectorielle périfocale
autour des habitations concernées.
L’IPNC perçoit une subvention du
Gouvernement de la Nouvelle-Calédonie
pour réaliser les activités de surveillance.
Le réseau sentinelle dengue est défini par
la DASS-NC et il est actuellement ouvert à
tous les médecins. Lorsqu’un prélèvement
parvient à l’IPNC, accompagné d’une
fiche de renseignement du réseau sentinelle,
les examens les plus adaptés sont
réalisés (fig.3), le patient bénéficie de la
gratuité des examens et les données
cliniques alimentent les données de la
DASS.
1 ère sérologie
SC

La déclaration de cas de dengue : intérêt et conséquences
Anne Pfannstiel
DASS-NC
Situation épidémiologique
de la dengue en
Nouvelle Calédonie
Avec un peu plus d’une centaine de
cas depuis le début de l’année, et environ
1 cas par semaine actuellement, ainsi
que du fait que la circulation du virus est
permanente sur le territoire depuis
plusieurs années, la Nouvelle Calédonie
connaît une situation endémo épidémique.
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
Bien que seul le virus de type 1 circule
sur le territoire, d’autres sérotypes circulent
dans la région (DEN 4 en Polynésie
française, DEN 3 à la Réunion, les 4
sérotypes en Indonésie et en Asie du
Sud-est).
Rappelons que le moustique vecteur
de la dengue, Aedes aegypti est également
vecteur d’autres maladies
comme le chikungunya et la fièvre jaune.
Il est donc important d’interroger les
patients présentant une hyperthermie ou
Circuit de déclaration de la dengue
* : Service d’Inspection et de Prévention des Risques Environnementaux et Sanitaires
*
des signes cliniques suspects sur un
éventuel retour de voyage afin de limiter
les risques d’introduction d’un autre
sérotype de dengue ou d’une nouvelle
pathologie sur le territoire.
La dengue est une maladie à
déclaration obligatoire en Nouvelle
Calédonie.
Novembre 2010 - N° 56 21

Conseils aux patients
Ne pas oublier de donner une ordonnance
jaune à chaque patient suspect de dengue,
avec quelques explications sur l’importance
de réaliser une protection individuelle contre les
piqûres de moustique en période de virémie,
ceci afin d’éviter la contamination d’autres
moustiques qui diffuseront à leur tour la maladie.
En conclusion, il est impératif que chaque
patient porteur d’une dengue confirmée biologiquement
ou suspect de dengue sans confirmation
biologique soit déclaré afin qu’une lutte
périfocale puisse débuter dans les meilleurs
délais afin de limiter l’extension de la maladie.
Qu’avec l’approche de la période chaude et
pluvieuse et l’entrée de la Nouvelle Calédonie
en phase El Niña qui devrait entraîner des
températures (+++) et précipitations supérieures
aux normales saisonnières pour les prochains
mois, la Nouvelle Calédonie n’est pas à l’abri
d’une nouvelle épidémie de dengue.
22
Novembre 2010 - N° 56
AA SS SS OO CC II AA TT II OO N N MM ÉÉ DD II CC AA LL E E
Renseignements indispensables :
1 Nom, prénom, adresses réelles
et n° de téléphone
=> réalisation d’une lutte périfocale dans un périmètre
de 150 m autour de l’habitation du patient
2 Voyage récent hors NC,
lieu et date de retour
=> éviter l’introduction de nouveaux sérotypes en
NC
3 Date d’apparition des signes
et signes cliniques
=> aide au diagnostic en cas de résultats douteux
et calcul du J de la maladie
4 Date de prélèvement,
J de la maladie
=> oriente pour choisir le test biologique à utiliser

EE XX EE RR CC EE R R AA UU JJ OO UU RR D D ’ ’ HH UU I I
Intoxication par le crabe de cocotier Birgus latro
en Nouvelle-Calédonie
Dr Claude MAILLAUD, SAMU 988
Il s’agit d’une intoxication alimentaire potentiellement
létale par le crabe de cocotier, dont
la forme clinique observée en Nouvelle-
Calédonie a été récemment décrite (Maillaud
et al., 2010). Cette entité a été à l’origine de
quatre décès en 2008 et 2009, et de treize
cas d’évolution favorable entre 2008 et 2010.
Elle semble limitée aux îles Loyauté, et concerner
les quatre îles de cet archipel.
Toxinologie
Le crabe de cocotier Birgus latro peut
être porteur de toxines de la famille des
cardénolides, à laquelle appartiennent
également les digitaliques, suite à la
consommation par le crustacé du noyau
du fruit du faux manguier Cerbera
manghas, un arbre de la famille des
Apocynaceae. Les toxines apparaissent
concentrées dans l’hépatopancréas et le
tube digestif du crustacé, correspondant
à partie noire du céphalothorax de
l’animal, normalement non consommée
dans les îles Loyauté. Toutefois, la préparation
selon la méthode traditionnelle
visant à éliminer cette partie de l’animal
ne prévient pas toujours l’intoxication,
comme en témoignent quatre cas dont un
mortel faisant suite à la consommation
du céphalothorax de crabes de cocotier
préparés conformément à ces recommandations.
Une confirmation de l’hypothèse toxinologique
par dosage des cardénolides
dans le sérum des patients décédés, le
noyau du faux manguier et les viscères
du crabe de cocotier a été obtenue,
mettant en cause la neriifoline, toxine
produite par certains Apocynaceae
(deux autres cardénolides, la cerberine et
cerberigenine, ont également été identifiés
en faible quantité dans les tissus du
crustacé). La nériifoline a également été
retrouvée dans le sérum de patients ayant
présenté des intoxications non létales.
La recherche de neriifoline dans la
chair du crabe de cocotier a amené des
résultats positifs pour la chair du céphalothorax
et celle du haut des pattes
(à des taux plus faibles que dans les
viscères), elle n’a pas été réalisée pour
les pinces.
La période de fructification du faux
manguier dans les îles Loyauté est
considérée comme s’étendant de janvier
à avril, et les quatre cas mortels observés
l’ont été en avril 2008 et avril 2009. Toutefois,
si la majorité des cas observés l’a été
entre les mois de janvier et avril, deux
cas non mortels relevés aux mois de mai
et d’octobre viennent relativiser cette
donnée. Ce d’autant que des observations
récentes tendent à montrer que la
période de fructification de Cerbera
manghas s’étend en fait de mars à
novembre et que des fruits de l’arbre
sont présents au sol toute l’année.
Cerbera manghas (fleurs et fruits)
Structure chimique de la nériifoline
Crabe de cocotier Birgus latro
Photo : P Bacchet
Les cas d’intoxication mortels ont été
décrits suite à la consommation de crabes
de cocotiers provenant de Maré (districts
de Menakou, Ro, Padawa, Tenane), les
cas non mortels ont été imputés à des
crustacés en provenance de Maré (7 cas,
districts de Menaku, Tenane, Eni), Lifou
(2 cas), Ouvéa (2 cas) et Tiga (2 cas).
Clinique et
investigations paracliniques
Assez proche de l’intoxication digitalique,
cette intoxication associe des
signes dans un premier temps digestifs
(vomissements, diarrhée), motivant habituellement
le recours aux soins, à des
signes cardiovasculaires apparaissant
secondairement (dans un délai mal précisé,
pouvant atteindre plusieurs heures) et qui
Photo : C Pivert
Novembre 2010 - N° 56 23

font le pronostic de l’intoxication : bradycardie,
hypotension, troubles de la
conduction (BAV complet) évoluant vers
l’asystolie. Il n’est pas noté de signes
neurosensoriels.
Une hyperkaliémie est constante,
associée à une insuffisance rénale plus
ou moins sévère. La correction de l’hyperkaliémie
ne permet pas la régression des
troubles de la conduction. S’y associe
une acidose métabolique. La présence
de l’hyperkaliémie semble constituer un
facteur de mauvais pronostic.
Des formes digestives pures ont également
été observées, se limitant à un
épisode de vomissements et diarrhée
pouvant durer jusqu’à 24 heures.
Un cas avec bradycardie sinusale
transitoire et majoration d’un BAV1 préexistant,
accessibles à l’atropine, sans
hyperkaliémie, a été récemment observé.
Le passage d’une forme digestive
pure à une forme cardio-vasculaire
engageant le pronostic vital en l’absence de
traitement spécifique n’est pas prévisible.
Les formes cardio-vasculaires mortelles
représenteraient à ce jour moins d’un
quart des cas.
Diagnostic différentiel
L’intoxication peut être confondue
avec : une hyperkaliémie d’autre origine
(insuffisance rénale), une intoxication
digitalique, un SCA.
Pronostic
La létalité de l’intoxication a été
constante dans quatre cas relevés en
Nouvelle-Calédonie avec signes cardiovasculaires
(troubles de la conduction
réfractaires à toute thérapeutique évoluant
vers l’asystolie). Le décès est survenu
dans les premières vingt-quatre heures
suivant le repas toxique dans trois cas,
au quatrième jour dans un cas
(corrélation avec une kaliémie initiale
moins élevée ?).
La constatation d’une hyperkaliémie
(parfois très marquée : jusqu’à 9,4
mmol/L) a été associée à la totalité des
cas mortels ; à l’inverse, une kaliémie
normale a été constatée chez plusieurs
patients ayant présenté des formes
uniquement digestives. Cette hyperkaliémie
est considérée comme le reflet de
l’action toxique des cardénolides en
particulier sur les cellules myocardiques,
ce qui peut expliquer l’inefficacité en
termes de mortalité de la correction de
24
Novembre 2010 - N° 56
EE XX EE RR CC EE R R AA UU JJ OO UU RR D D ’ ’ HH UU I I
cette anomalie biologique en l’absence
de traitement visant à neutraliser la
toxine en cause.
L’âge et la présence de comorbidités
(diabète, insuffisance rénale, cardiopathie)
semblent apparaître comme des facteurs
de mauvais pronostic, présents chez la
totalité des patients décédés.
La consommation du céphalothorax a
été associée aux quatre cas mortels, que
l’animal ait été préparé conformément à
la tradition orale des île Loyauté (qui
recommande d’en extraire hépatopancréas
et tube digestif, à savoir la « partie
noire », ou de ne pas consommer le
crabe si le céphalothorax a un aspect
« noirâtre ») ou non (conformément à
ces recommandations dans 1 cas, sans
préparation particulière dans 3 cas).
La consommation d’autres parties du
crustacé (pattes, pinces) n’a pas été
associée jusqu’ici à des cas mortels,
mais à des formes uniquement digestives
observées dans l’entourage des victimes
ainsi qu’à l’occasion d’intoxications
distinctes des cas mortels. Toutefois,
compte tenu de la présence de nériifoline
dans différents tissus de l’animal et du
manque de données permettant de tirer
des généralités quant à la toxicité des
différentes parties de celui-ci (nécessité
de dosages toxinologiques sur de vastes
échantillons de crustacés), il semble
actuellement hasardeux de conclure que
seule la consommation du céphalothorax
puisse exposer au risque d’intoxication
mortelle.
Traitement
Ont été tentés, sans succès en termes
de mortalité : MCE, IOT + ventilation
mécanique, adrénaline, atropine, isoprénaline,
sonde d’EES, gluconate de calcium,
bicarbonate de sodium 4,2%, G5% +
insuline rapide, salbutamol au PSE, lavage
gastrique, épuration extra-rénale.
Les anticorps Fab anti-digitaliques
(DIGIBIND ® ) semblent indiqués en cas
de manifestations cardio-vasculaires de
l’intoxication, compte tenu de la proche
parenté des toxines en cause avec les
digitaliques ainsi qu’avec différents
cardénolides en cause dans d’autres
intoxications par les Apocynaceae et dans
lesquelles l’efficacité de ce traitement
est établie.
Il semble raisonnable de réserver leur
utilisation aux patients présentant au
moins l’un des signes suivants: BAV
complet, bradycardie résistante à l’atropine,
hypotension artérielle, hyperkaliémie.
L’indication des anticorps Fab antidigitaliques
chez les patients présentant
une bradycardie accessible à l’atropine
et/ou des troubles mineurs de la conduction
(BAV1) doit être pesée au cas par cas,
en tenant compte des facteurs de mauvais
pronostic que représentent l’âge et
l’existence de comorbidités.
Prévention
Dans l’état actuel des connaissances
sur la question, il paraît raisonnable de
déconseiller formellement toute consommation
de crabe de cocotier en provenance
des îles Loyauté. Un complément
d’enquête, visant en particulier à mieux
cerner la toxicité des différentes parties
du crustacé à différentes périodes de
l’année, voire d’évaluer l’effet du jeûne
ou de l’alimentation contrôlée en captivité
du crustacé en préalable à sa
consommation, mériterait de se voir diligenter
afin de mieux cerner le risque en
termes de santé publique. Faute que de
telles investigations soient entreprises,
le principe de précaution semble devoir
s’appliquer, lequel recommande l’abstention
complète de toute consommation de
crabe de cocotier en provenance des îles
Loyauté jusqu’à plus ample informée.
Proposition de prise en charge
Transport médicalisé et admission
en Réanimation (au Centre Hospitalier
Territorial Gaston Bourret) de tout patient
présentant des signes digestifs et a fortiori
cardiovasculaires au décours de la
consommation de crabes de cocotier ;
alternative : admission en Soins Intensifs
voire à défaut à l’UHCD (lit scopé) si signes
digestifs seuls, transfert en Réanimation
si apparition secondairement de signes
cardiovasculaires.
ECG, monitorage continu des paramètres
vitaux, kaliémie en urgence (i-STAT).
Bilan sanguin : NFS, ionogramme,
créatininémie, urée plasmatique, calcémie,
gaz du sang artériel, lactates ; dosages
répétés de la kaliémie.
Traitement des troubles de la
conduction et de l’hyperkaliémie tel
que décrit plus haut, en l’attente ou en
complément d’un traitement spécifique.
Envisager l’utilisation d’anticorps
Fab anti-digitaliques dès lors que des
signes cardiovasculaires (bradycardie,
troubles de la conduction, hypotension)

et/ou une hyperkaliémie sont présents,
compte tenu d’arguments théoriques
forts allant dans le sens de leur efficacité
et du pronostic constamment fatal de
l’intoxication avec présence de ces signes
cardiovasculaires associés à cette anomalie
biologique.
Prélèvements en vue d’analyses toxicologiques,
à adresser au Laboratoire de Biochimie
du CHT à l’attention du Dr Yann BARGUIL :
- un tube sec pour recherche de toxiques
sanguins + un prélèvement d’urines,
- les crustacés toxiques et/ou ceux
provenant du même lot si disponibles
(à congeler),
- 20 g de myocarde en cas d’autopsie
d’un patient décédé.
Signalement à la DASS.
Intoxication par Apocynaceae
Outre Cerbera manghas, la famille
des Apocynaceae comprend plusieurs
espèces toxiques, dont :
- Cascabela thevetia (anciennement
Thevetia peruviana, laurier jaune),
- Nerium oleander (laurier rose).
Différentes parties de ces plantes
contiennent des hétérosides cardiotoxiques :
thevetines A et B et neriifoline pour la
première, oléandrine pour la seconde.
La prise en charge des intoxications
par ces végétaux fait également appel
aux anticorps Fab anti-digitaliques.
EE XX EE RR CC EE R R AA UU JJ OO UU RR D D ’ ’ HH UU I I
Anticorps Fab Anti-Digitaliques (Digibind ® )
Présentation
DIGIBIND ® : flacons de 38 mg de fragments Fab d’immunoglobuline antidigoxine (Laboratoires SERB).
Un stock de 30 flacons est entretenu à la Pharmacie du CHT.
Ce stock peut être mis à la disposition du SAMU sur appel du pharmacien de garde, en vue d’une
administration du produit avant ou pendant le transport du patient vers le CHT.
La mise à disposition d’une dose curative de fragments Fab d’immunoglobuline antidigoxine à l’un
des dispensaires de Maré est une option qui n’a pas été retenue, en raison des problèmes de coût, de
conservation (au froid et à l’abri de la lumière) et de péremption rapide du produit.
Propriétés :
DIGIBIND ® : 1 flacon neutralise 0,5 mg de digitalique (digoxine ou digitoxine).
Posologie
En raison des inconnues quant aux propriétés pharmacologiques de la neriifoline et de l’absence de
données quant à l’intoxication par cette toxine seule, les posologies suivantes peuvent être proposées :
- 760 mg soit 20 flacons de DIGIBIND ® , posologie recommandée en cas d’ingestion aiguë d’une
quantité inconnue de glycoside (voir caractéristiques du produit, in : SERB - Laboratoires)
- 1 140 mg soit 30 flacons de DIGIBIND ® , à renouveler au besoin une voire deux fois en cas de
réponse insuffisante, posologie recommandée quels que soient l’âge et le poids du patient en cas
d’intoxication par le laurier jaune Cascabela thevetia - anciennement Thevetia peruviana (Rajapakse,
2009). Il est en effet établi que des doses supérieures à celles efficaces pour le traitement de l’intoxication
digitalique sont nécessaires en cas d’intoxication par les cardénolides (thevetines A et B et neriifoline)
contenus dans cette plante.
Indications
Il paraît logique de réserver l’administration des anticorps Fab anti-digitaliques aux seuls patients présentant
des symptômes cardio-vasculaires, compte tenu de l’inconstance de la survenue de ceux-ci parmi les
patients présentant des signes digestifs. Cette stratégie impose le transport médicalisé et la mise en
observation de tout patient suspect d’intoxication par le crabe de cocotier dans un service équipé des
moyens techniques et humains permettant un monitorage continu des fonctions vitales et l’intervention
immédiate d’une équipe soignante formée à l’utilisation des anticorps Fab anti-digitaliques lorsque
nécessaire. Le très faible délai d’action de ce produit lors des intoxications par digitaliques semble
autoriser cette attitude. L’administration prophylactique du produit soulève un problème de coût.
Effets indésirables
Il est noté la possibilité de réactions allergiques.
Coût
Environ 70000CFP le flacon de DIGIBIND ® .
Références bibliographiques
MAILLAUD C, LEFEVRE S, SEBAT C, BARGUIL Y, CABALION P, CHEZE M, HNAWIA E, NOUR M, DURAND F. Double lethal Coconut
Crab (Birgus latro L.) poisoning. Toxicon 2010 ; 55 : 81-6. - LAPOSTOLLE F. Intoxication digitalique aigue. In: BISMUTH C, BAUD F,
CONSO F, DALLY S, FREJAVILLE JP, GARNIER R, JAEGER A. Toxicologie Clinique. 5ème édition. Paris: Flammarion, 2000 : 254-65.
RAJAPAKSE S. Management of yellow oleander poisoning. Clin Toxicol 2009 ; 47 : 206-12. - SERB – Laboratoires. caractéristiques du
produit, in : Lettre d’information destinée aux professionnels de santé. Paris, 15 février 2008.- PIVERT C. Intoxication aux cardénolides par
Apocynacée (Cerbera manghas) via la consommation de crabe de cocotier (Birgus latro) en Nouvelle-Calédonie. Thèse. Rennes, 2010.
Novembre 2010 - N° 56 25

Définition donnée
par la Haute Autorité
de la Santé
En Nouvelle-Calédonie:
quelques chiffres
En 2008, 82 mineurs étaient
recensés « TED » en province Sud, et
1 en Province Nord, au nombre
desquels se trouvent les autistes
(données croisées CEJH, établissements
spécialisés, centre de pédo
psychiatrie, Direction enseignement).
Ce recensement est à minima
puisque le dépistage précoce
n’est pas mis en place et que les
26
Novembre 2010- N° 56
EE XX EE RR CC EE R R AA UU JJ OO UU RR D D ’ ’ HH UU I I
Le dépistage et les signes de l’autisme
Roselyne Tordjman - Sous directrice du secteur médico social - DPASS Sud
La définition de l’autisme a
beaucoup changé depuis sa
description par en 1943 par Kanner.
L’autisme est actuellement classé
parmi les Troubles Envahissants du
Développement (TED). Dans la CIM-
10, les TED sont classés dans les
troubles du développement psychologique.
C’est un groupe caractérisé
par des altérations qualitatives
des interactions sociales réciproques
et des modalités de communication,
ainsi que par un répertoire d’intérêts
et d’activités restreint, stéréotypé
et répétitif. Ces anomalies qualitatives
constituent une caractéristique
envahissante du fonctionnement
du sujet, en toute situation.
Parmi les huit catégories de
TED Identifiés dans la CIM-10
l’autisme représente une catégorie
particulière caractérisée par un
développement anormal ou altéré,
manifeste avant l’âge de 3 ans
associé avec 3 types de perturbations
:
- des troubles des interactions
sociales,
- des troubles de la communication
verbale et non verbale,
- des comportements stéréotypés
et répétitifs.
Par ailleurs le trouble s’accompagne
souvent d’autres manifestations
non spécifiques telles que
phobies, des perturbations du
sommeil et de l’alimentation, des
crises de colères et des gestes
auto-agressifs.
Les données de l’INSERM
(étude de 2002) donnent une prévalence
en population générale de
9/10 000 habitants avec un ratio de
4 garçon pour 1 filles.
troubles ne sont souvent pris en
compte qu’après 6 ans, âge de
la scolarité obligatoire et de
l’entrée dans les apprentissages
scolaires.
L’importance du
diagnostic précoce
Le repérage et le diagnostic
précoces de l’autisme constitue
une condition déterminante pour
un pronostic de développement
optimum en raison d’une
possible mise en œuvre, dès
le plus jeune âge, d’une prise
en charge appropriée.
Les professionnels de santé
ont donc un rôle prépondérant
dans ce repérage des premiers
troubles du développement de
l’enfant.
A ce jour on constate qu’avant
la prise en compte sérieuse des
signes d’alerte nécessitant un suivi
rapproché, les familles doivent
souvent faire face à un parcours
d’errance long et douloureux.
L’incompréhension de l’entourage
et des différents professionnels
face au comportement d’un enfant
développant des troubles à caractère
autistique, et parfois leur
méconnaissance de cette pathologie
spécifique, imposent à la
famille et à l’enfant d’être
confrontés à des situations et
des pratiques professionnelles
non adaptées et qui bien souvent
perturbent voire aggravent leur
mal être respectif.
Recherche des
signaux d’alerte
Le praticien doit rechercher
ces signes sur la base de l’interrogatoire
des parents et d’un
examen de l’enfant permettant
de l’observer et de le solliciter sur un
temps suffisant dans l’interaction
avec son environnement.
Voir tableau page suivante
« signaux d’alerte pouvant faire
penser à l’autisme ».
Écoutez les parents
Les parents sont souvent les
premiers à se rendre compte que
leur enfant présente des comportements
inhabituels.
Lors d’une consultation, certains
enfants atteints d’autisme ne
manifestent aucun symptôme
décelable immédiatement. Pourtant,
les parents peuvent rapporter
des éléments troublants dans le
développement et le comportement
de leur enfant et faire part de
leurs inquiétudes.
Il est indispensable de prendre
en compte les observations ou
les questionnements des parents
qui peuvent être des signes spécifiques
et prédictifs de l’autisme.
Vous repérez des signaux
d’alerte pouvant faire
penser à l’autisme
Il est recommandé de ne pas
annoncer un diagnostic avant les
résultats de l’évaluation pluridisciplinaire
de spécialistes.
Il est conseillé en cas de doute
de revoir l’enfant après un test
d’audition et de vision afin de
vérifier si les troubles de la communication
ne proviennent pas de
déficience auditive ou visuelle.
Si le doute est persistant
après cet examen, l’enfant devra
être orienté vers une équipe
spécialisée dans le diagnostic
des troubles du développement.
Vers qui l’orienter?
Vers le Centre médico psychologique
du CHS (situé 48 bis rue
Roger Gervolino à Magenta -
Tel : 25 24 55) compétent en
matière de prise en charge pédopsychiatrique
et disposant d’une
équipe spécialisée permettant
l’accueil et l’information des
familles ainsi que le diagnostic des
troubles du comportement et du
développement de l’enfant.

SIGNES D’ALERTE POUVANT FAIRE PENSER A L’AUTISME
Avertissement : pris individuellement, chacun de ces signes n’est pas caractéristiques de l’autisme. C’est la concordance et la persistance de plusieurs symptômes dans
chacune des 4 catégories suivantes qui doit vous alerter.
Autres manifestations
Comportements stéréotypés
et répétitifs
Troubles de la communication
verbale et non verbale
Troubles des
interactions sociales
- anomalies ou retards moteurs, troubles
de la motricité, anomalie du tonus,
défaut d’ajustement : bébé raide, bébé
mou
- hypo ou hypertonie
- troubles du sommeil,
sommeil très insuffisant
- pleurs très fréquents
sans raison apparente
- apathie
- impression d’anomalie
(bébé trop calme ou trop excité)
- absence de babillage
- peu de vocalisation
- absence ou rareté du sourire social
(3 mois)
- impression d’indifférence
- anomalies du regard (fugacité, regard
vague…)
- pas de suivi visuel
- absence de geste d’anticipation
(ne tend pas les bras quand on vient le
chercher vers 6 mois)
De 0 à 6 mois
EE XX EE RR CC EE R R AA UU JJ OO UU RR D D ’ ’ HH UU I I
- troubles de l’alimentation (difficultés
à passer à l’alimentation solide…)
- troubles digestifs possibles
- retard moteur
- sensibilité exacerbée aux modifications
de l’environnement
- réaction paradoxale au bruit
- absence de geste d’anticipation
- pas d’imitation dans la
communication gestuelle (faire
« coucou », « bravo »….)
- désintérêt pour les personnes
- ne répond pas à son prénom
- intolérance au contact physique
- impression d’indifférence au contact
extérieur
- peu de réaction à la séparation
- absence de réactions joyeuses
- absence ou faible attention conjointe
- attention difficile à fixer, regard difficile
à capter
- pas de présentation d’objet
De 6 à 12 mois
- manipulation étrange des objets
(faire tournoyer, les aligner, les flairer)
- mouvements inhabituels du corps
(balancements, battement rapides
des mains en ailes de paillons)
- absence ou retard de langage
- difficultés de communication réceptive
comme expressive
- impassibilité face aux tentatives de
communication
- absence d’imitation
- langage limité, sans tentative de
communiquer par la mimique
ou le geste
- ne pointe pas du doigt
- semble ignorer les autres
- semble préférer l’isolement, la solitude
- anomalie du jeu : absence du faire
semblant ou d’imitation sociale
(dinette, petite voiture…)
De 12 à 24 mois
- troubles des apprentissages
- déficience intellectuelle
- hétéro ou auto agressivité
(automutilation)
- instabilité émotionnelle : éclats de rires,
crises de larmes…
- absence du sens du danger
- insensibilité ou hypersensibilité à la douleur
- préoccupations persistantes pour
certaines parties d’objet
- attachements inhabituels à des objets
- insistance à poursuivre
les actes routiniers
- inconsolable face au changement
- l’enfant utilise la main de l’autre
pour saisir un objet
- langage dont l’objet n’est pas de
communiquer ou d’échanger
- tendance à répéter (écholalie)
- façon inhabituelle de parler
(arythmie, cris…)
- inversion pronominale
(« tu à la place de « je)
- absence d’intérêt pour les autres enfants
- absence ou pauvreté des jeux
Après 24 mois
Novembre 2010- N° 56 27

L’EMDR, une nouvelle thérapie, effet de mode ou réelle
révolution pour le traitement des traumatismes ?
Ghylaine Manet
Origine du sigle : EMDR
L’intuition de Francine Shapiro
28
Novembre 2010 - N° 56
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« L’EMDR a changé mon comportement, ma capacité à résoudre mes problèmes. Cette
thérapie m’a donné confiance en moi. Aujourd’hui, j’ai digéré des événements qui
m’empêchaient de vivre ». « Incroyable, impensable » disent les incrédules et pourtant
les études scientifiques nombreuses attestent que l’EMDR réussit avec des sujets traumatisés
là où la psychanalyse et les thérapies cognitives ont mal fonctionné.
Plus de 60 000 thérapeutes formés dans le monde, principalement dans le monde anglosaxon,
et deux millions de personnes ont été traités par l’EMDR avec succès.
« Eye Movement Desensitization and
Reprocessing », ce qui se traduit par Désensibilisation
et retraitement (de l’information) par
les mouvements oculaires.
L’EMDR est reconnue depuis 2004 par
l'INSERM et l’APA (Association Psychological
American).
Actuellement, la littérature scientifique
concernant cette nouvelle approche thérapeutique
est l’une des plus riches de tout le
paysage des psychothérapies. Dès 1989, la
méthode se répand dans tous les pays du
monde et particulièrement grâce à l’œuvre
humanitaire bénévole de l’HAP qui vient en
aide aux populations victimes des catastrophes
naturelles.
L’EMDR a été mis au point depuis 1987
par Francine Shapiro, Docteur en psychologie
clinique et chercheur associé au Mental
Research INSTITUTE de PALO ALTO
(Californie). En 2002, elle reçut le prix Sigmund
Freud. Elle nous restitue le cheminement de
sa découverte dans son livre “ Des yeux pour
guérir “. En 1979, on lui annonce qu’elle a un
cancer. Et à partir de ce moment-là, elle subit la
chirurgie et les rayons mais voulut en savoir
plus sur les causes de sa maladie. Elle s'intéressa
aux manifestations du stress et étudia
le rapport du stress et de la psychopathologie,
la relation intime du corps et de l’esprit qui
sera le socle sur lequel sera bâtie la thérapie
EMDR.
Puis ce fut l’intuition de Francine Shapiro.
“ L’idée de l’EMDR a germé un après-midi
ensoleillé de 1987. J’avais pris un moment
pour faire le tour d’un petit lac. C’était le
printemps….pendant que je marchais, une
chose bizarre s’est produite. J’avais pensé à
quelque chose de perturbant…simplement
une de ces petites pensées négatives obsédantes
qu’on remâche (sans arriver à les
digérer) jusqu’à ce qu’on les chasse exprès.
La chose bizarre, c’est que mon idée obsédante
avait disparu. Toute seule. Quand je l’ai
Le docteur Francine Chapiro au 1er congrès
d’Asie - Bali du 9 au 11 juillet 2010
ramenée à ma conscience, je me suis rendu
compte que sa charge émotionnelle négative
n’était plus là.” Elle développa son intuition,
modifia par essais et erreurs ses protocoles
en multipliant les expériences sur une centaine
de sujets. Et elle ajoute : “ j'étais mon propre
laboratoire pour mes recherches sur les liens et
ce changement émotionnel suscita chez moi un
intérêt considérable “.
Elle termina son doctorat en psychologie
clinique en 1988. Sa thèse porte le titre :
“ Désensibilisation du traumatisme par les
mouvements oculaires ”. On peut dire que
l’EMDR est à la jonction de plusieurs thérapies.
Certes, on trouve l’utilisation des mouvements
oculaires dans d’autres civilisations anciennes,
ce n'est pas Francine Shapiro qui les a
découvert, tout le monde s'accorde là-dessus ;
c’est l’utilisation des protocoles qui en fait
une thérapie de grande efficacité. Il y a
longtemps que le concept de globalité de
l'être a affleuré dans beaucoup de thérapies :
l’hypnose ericksonienne, la PNL, la technique
Le docteur Francine Chapiro avec G Manet, lors de
la cérémonie de clôture du congrès
de C. Simonton de Los Angeles, dans son
centre de cancérologie, toutes les relaxations.
Nous avons assisté au 1 er congrès d’Asie
qui eut lieu du 9 au 11 juillet à Bali et qui a
rassemblé 300 personnes. Ils sont venus de
Thaïlande, d’Indonésie, de l’Inde, de l’Australie,
de la Chine, des Philippines, de la Nouvelle
Zélande, médecins, psychothérapeutes, psychologues
cliniciens, tous formés ou en formation.
Et Francine Shapiro a subjugué les
congressistes d’Asie. Elle impose par sa
prestance. On sent en elle une grande force
de caractère, une puissante détermination,
une chaleur humaine étonnante. C’est une
passionnée de la recherche. Pendant une
heure et demie, sans discontinuer, d’une
voix ferme, debout et droite derrière son
pupitre, elle a livré un message percutant et
dense, plein d’espoir pour les nouvelles
générations.
” Si nous voulons diminuer la souffrance
humaine, commençons par soigner les enfants
de tous les traumatismes qu’ils ont subis afin

qu’ils retrouvent la joie de vivre et la capacité
de construire leur vie dans la joie et en bonne
santé ”. Les parents ne sont pas oubliés naturellement
mais l’accent est donné à la jeunesse
pour changer le monde. C’est un message
d’une portée humaniste qui traduit bien les
enjeux du XXI ème siècle.
Le développement en FRANCE :
EMDR-FRANCE
En 20 ans, cette thérapie a bien évolué.
Régulièrement, les protocoles sont remaniés.
On insiste beaucoup aujourd’hui sur la nécessité
d’associer les approches thérapeutiques
connues du thérapeute au protocole de
l’EMDR : par exemple le lieu sûr où le
consultant se sent en sécurité et en
confiance peut être travaillé en sophrologie,
en hypnose ericksonienne et en EMDR ;
l’expérience du thérapeute et sa capacité à établir
une relation thérapeutique, stable, “ secure ” favorisera
le retraitement de l’information du sujet
qui a subi un traumatisme ; il en est de
même pour la “ fenêtre de tolérance ” que
chaque thérapeute doit être capable d’évaluer
avant de commencer un traitement. C’est
pourquoi l’EMDR ne doit pas être galvaudé
et utilisé par des personnes non formées et
non fiables.
En France, c’est David Servan-Schreiber qui
a fait découvrir cette méthode au grand public
grâce à son livre “ Guérir sans psychanalyse et
sans médicaments ”. Depuis plus de 15 ans
une équipe forme les professionnels de la
santé qui étendent les applications dans tous
les domaines. De nombreux psychologues
cliniciens, médecins se sont formés, se
forment à l’EMDR et supervisent les futurs
praticiens. Le docteur Patrick ZILLHARDT
(psychiatre, psychanalyste, psychothérapeute
Gestalt-thérapie, praticien consultant au CHU
de Bichat-Claude Bernard, et depuis 1986,
spécialiste des centres de lutte contre le
cancer, membre de la commission de
déontologie de l’EMDR-France, médecin
légiste et chargé de cours à l’Université de
Paris V et de Metz) fait à Paris des formations
spéciales pour la pratique de l’EMDR dans
les troubles du comportement alimentaire
et des troubles psychosomatiques.
Le président de l’EMDR-France Michel
Sylvestre (psychologue clinicien, thérapeute
systémique, responsable de la commission
EMDR-enfants de l'association France et
Président de l’association EMDR-France)
publie régulièrement des articles concernant
les traitements des enfants, des adolescents,
et des familles. Martine Iracane-Blanco
(psychologue clinicienne, spécialisée en criminovictimologie)
est très impliquée bénévolement
dans les formations pour les pays en voie de
développement à l’HAP ” Humanitarian
Assistance Program ” dont elle est secrétaire.
Elle est devenue formatrice avec Ludwig Cornil,
psychologue clinicien qui assure depuis plus
de 10 ans les formations à Paris avec David
Servan-Schreiber.
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L'EMDR et ses indications
La première indication : l’ESPT
L’ESPT, appelé traumatisme grand T : Etat
de stress post-traumatique, servit de base à
l'étude comparative des effets des thérapies
utilisées généralement.
Les praticiens de l’EMDR ont commencé par
le traitement des ESPT des vétérans du
Vietnam. Puis, ils sont intervenus pour les
victimes des attentats, aux USA et ailleurs,
dans les catastrophes et tous les traumatismes
de la vie : les deuils, les ruptures, le harcèlement
moral, les violences conjugales, les
agressions sexuelles, les troubles psychosomatiques,
les troubles du comportement alimentaire,
voire même les troubles de la
personnalité, tous les traumatismes complexes
et la douleur chronique.
Le mécanisme en jeu
Nous sommes spectateurs du phénomène
que la nature nous enseigne depuis notre
naissance c'est-à-dire le phénomène d’autoréparation
de notre corps et de notre cerveau.
Nous sommes capables de digérer des
situations qui paraissent difficiles voire impossibles
: un décès, l'incendie de notre maison,
un accident de voiture, une rupture…
Les traumatismes importants sont stockés
dans la mémoire émotionnelle, implicite non
déclarative, qui garde les émotions et les
sensations physiques liées à l’événement.
Rien à voir avec le degré d’intelligence, de
raisonnement et de culture du sujet. Nous
avons des facilités différentes de retraiter
l’information. Nous sommes plus ou moins
résilients. Grâce à l’EMDR, on peut avoir
accès à ces souvenirs bloqués.
Conduite d’une séance
Les mouvements oculaires apaisent les
émotions et favorisent de nouvelles connexions
neuronales dans l’hémisphère droit et l’hémisphère
gauche, et apportent des informations
nouvelles au sujet et c’est ce qui lui permet de
se détacher de l’événement, de prendre un
recul et d’archiver l’événement tout en se
débarrassant des émotions perturbatrices et
des croyances négatives car l’approche EMDR
se base sur ce concept : la croyance est le symptôme
et non la cause du symptôme.
Le sujet face à soi-même développe un
dialogue intérieur et une prise de
conscience assez rapidement. L’esprit comme
le corps est auto-réparateur. Cerveau et corps
vont ensemble et sont donc gouvernés par
les mêmes lois. L’EMDR n'est pas une
panacée. Il y a comme dans toutes psychothérapies
un résultat complet à 70%. De quoi
souffrent nos patients ? D’angoisse, de reviviscence
d'histoires vécues, du ressassement,
de l’impossibilité d'agir et de passer à autre
chose, de fermer la porte au passé.
Cette approche thérapeutique affirme la
globalité de la personne, l’importance du
cerveau émotionnel et du rôle de l'amygdale,
attestées par l’imagerie cérébrale. Un article
ultérieur présentera l’apport de la neurobiologie
et des neurosciences dans l’action
neurophysiologique de l’EMDR.
Le certificat donné par l’EMDR nécessite
une formation permanente. L’accréditation
est liée à cette obligation qui est présente
dans le code de déontologie de l’association
EMDR–Europe.
Bibliographie : l’EMDR de Jacques Roques,
psychanalyste, psychothérapeute (3 ouvrages)
Ghylaine Manet, psychanalyste, hypnothérapeute,
sophrologue-analyste®, certifiée EMDR -Europe
Après l’anamnèse, la demande reformulée, le contrat, l’établissement du lieu sûr, nous
nous assurons des ressources du sujet. Nous connaissons alors la fenêtre de tolérance
pour éviter une abréaction trop brutale, une décharge émotionnelle trop forte qui arrêterait le
processus de retraitement de l’information. Nous pouvons alors commencer la séance
proprement dite des mouvements oculaires, des stimulations bilatérales alternées. Le patient est
assis confortablement, le thérapeute s’assoit face à lui, un peu décalé, pour éviter le regard sur
le visage du thérapeute qui déplace deux doigts (en général l’index et le majeur) de gauche à
droite et de droite à gauche devant les yeux du patient. Le patient doit suivre du regard,
sans bouger la tête, les doigts du thérapeute (ou une baguette ou un crayon) qui font ainsi
des mouvements latéraux pendant environ 20 secondes. Les séances se déroulent selon un
protocole précis qui permet de prendre en compte l’état émotionnel du sujet, ses cognitions
ou ses convictions ou pensées négatives sur lui-même et ses cognitions positives, ses
ressources personnelles. Entre les stimulations bilatérales alternées, le patient donne ses
réactions, il rapporte des émotions, des images, des affirmations. Au fur et à mesure du
travail, des associations se font, l’état émotionnel du sujet change et s’abaisse au point de
terminer la séance dans un grand soulagement, une légèreté du corps, un bien-être qui
continue après la séance. Lorsqu’on atteint le souvenir source qui semble être à l’origine
des traumatismes complexes, la libération mentale, émotionnelle du patient s’accélère.
C’est souvent dans les traumatismes complexes des scènes vécues douloureusement dans
l’enfance qui reviennent : la violence verbale, les coups, les humiliations en classe…
Le thérapeute n’interprète pas le matériel donné par le sujet, il le recueille. Et surtout, il
travaille avec le “ noyau sain ” du sujet. Le nombre de séances varie en fonction du patient
et du traumatisme à retraiter. C’est une thérapie brève.
Novembre 2010 - N° 56 29

Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
Les agents du Ministère fidjien de la santé renforcent leur
capacité de surveillance des moustiques pour lutter contre
la dengue et la filariose
30
ACTUALITÉS
ACTUALITÉS
Vingt-cinq agents du Ministère fidjien
de la santé, venus des quatre coins du
pays, ont participé à un cours de formation
de cinq jours afin de mieux maîtriser les
techniques permettant de déceler et de
surveiller l’activité et la densité des
moustiques vecteurs et ce, en vue de
lutter contre les grandes maladies à
transmission vectorielle aux Îles Fidji, à
savoir la dengue et la filariose.
D'après des études récentes sur les
infections sexuellement transmissibles
(IST) dans la région, parmi les jeunes
ayant une activité sexuelle, en moyenne
un sur quatre souffre d'une IST, la prévalence
des infections à Chlamydia chez
les jeunes atteignant jusqu'à 40%, l'un
des taux les plus élevés du monde*.
Face à ces inquiétants résultats, un
groupe de travail régional océanien sur
les IST a été créé pour étudier la situation
et s'appuyer sur des faits pour formuler
des recommandations aux pays et les
aider ainsi à réduire la prévalence des IST,
notamment les infections à Chlamydia,
les gonorrhées et la syphilis.
Novembre 2010 - N° 56
DU DU COTE COTE DE DE LA LA CPS CPS
Les Îles Fidji abritent plusieurs espèces
de moustiques vecteurs de la dengue et
de la filariose, notamment Aedes aegypti,
Aedes albopictus, Aedes polynesiensis et
Culex quinquefasciatus. Le renforcement
de la surveillance des moustiques et une
meilleure compréhension de leur dynamique
dans l’environnement aideront le pays à
prévenir de nouvelles flambées de dengue
et à réduire l’incidence de la filariose.
La dengue est une maladie inquiétante
aux Îles Fidji. En 1997-1998 et en
2008, le pays a été touché par des épidémies
importantes qui ont fait des
victimes, exercé une forte pression sur le
système sanitaire national et occasionné
des pertes considérables sur le plan
économique. La flambée de 1998 avait
touché 24 000 personnes (dont 1 600
avaient dû être hospitalisées) et celle de
2008 près de deux mille personnes.
PACIFIQUE
La filariose est également une maladie
prioritaire, sa prévalence étant estimée à
environ 6,3 pour cent de la population
touchée par la microfilariose.
La formation a été dispensée avec le
soutien du Secrétariat général de la
Communauté du Pacifique (CPS) et
l’Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie
et le concours financier de l’Agence
française de développement (AFD).
Pour de plus amples informations,
veuillez contacter Christelle Lepers,
Division Santé publique de la CPS
- Tél. : 687 26 01 81
- Courriel : christellel@spc.int).
Rompre la loi du silence - lutter contre les infections
sexuellement transmissibles dans le Pacifique
Le groupe de travail se compose
d'experts techniques de la CPS, de l'Organisation
mondiale de la Santé (OMS), du
Fonds des Nations Unies pour l'enfance
(UNICEF), du Fonds des Nations Unies
pour la population (UNFPA) et de la Société
océanienne pour la santé sexuelle et la
médecine du VIH (OSSHHM).
Bien que les IST soient souvent
asymptomatiques, si elles ne sont pas
traitées, elles peuvent provoquer des
fausses couches et une infertilité chez la
femme, ainsi que des infections oculaires
et pulmonaires chez le nouveau-né. Par
ailleurs, il a été démontré que la présence
d'IST favorise la transmission du VIH
*Enquêtes CPS/OMS de surveillance de deuxième génération, disponibles à l'adresse suivante : http://www.spc.int/hiv/index.php?
option=com_docman&task=cat_view&gid=76&Itemid=148
tant chez l'homme que chez la femme.
Les méthodes de dépistage et de
traitement des IST actuellement employées
dans la plupart des pays insulaires
océaniens ne permettent pas de réduire
efficacement leur prévalence, notamment
celle des infections à Chlamydia. Par
conséquent, le groupe de travail sur les
IST a publié une directive à l'intention
des responsables de santé intitulée
Breaking the silence: Responding to the
STI epidemic in the Pacific (rompre la loi du
silence pour faire face à l'épidémie d'IST
dans le Pacifique). Cette directive décrit
un ensemble exhaustif d'interventions
visant à renforcer la lutte contre les IST.
Pour tout complément d'information sur cette trousse complète d'interventions pour lutter contre les IST, veuillez consulter le site web de la CPS (http://
www.spc.int/hiv/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=148&Itemid=148) ou vous adresser à Nicole Gooch (courriel : nicoleg@spc.int)

ACTUALITÉS
ACTUALITÉS
DU DU COTE COTE DE DE LA LA CPS CPS
PACIFIQUE PACIFIQUE
Les territoires français se joignent au programme 2-1-22
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
La Nouvelle-Calédonie et la Polynésie française se sont joints aux autres pays et
territoires sur le front de la bataille contre les maladies non transmissibles (MNT) dans
le Pacifique. Les deux territoires français ont signé l’accord de coopération en 2010
attribuant une subvention de pays dans le cadre du Programme 2-1-22 géré par le
Secrétariat général de la Communauté du Pacifique (CPS) et l'Organisation mondiale de
la Santé (OMS).
Dr Bernard Rouchon, à droite, de l'Agence Sanitaire et Sociale de
la Nouvelle-Calédonie (ASSNC), a signé l’accord pour la
Nouvelle-Calédonie avec le Directeur général de la CPS, Dr Jimmie
Rodgers, à gauche, au siège de la CPS. Également sur la photo,
Dr Viliami Puloka, à gauche, chef de la section des modes de vies
sains dans le Pacifique, et Karen Fukofuka, conseillère en
nutrition qui a négocié la subvention.
La Nouvelle-Calédonie utilisera la
subvention de 150.000 AUD $ par année
pendant trois ans afin d'évaluer l'ampleur
et la nature des problèmes des MNT dans
le territoire, de négocier avec l'industrie
alimentaire une charte de bonne conduite
des industries et importateurs, et d’évaluer
le programme territorial sur le diabète .
En remerciant la CPS, le Dr Rouchon
a affirmé que ce financement était très
apprécié. « Chaque dollar est le début
d’une nouvelle action contre les maladies
non transmissibles », dit-il.
Dr Patricia Maire Tuheiava a négocié l'accord avec la CPS pour la
Polynésie française.
La Polynésie française investit ses
fonds dans la lutte contre l'obésité et ses
complications. Depuis 1999, le programme
« Vie saine et poids santé » fait la promotion
d'une alimentation équilibrée, d’une activité
physique régulière et d’environnements
plus propices à la santé. Ceci est accompli
grâce à des actions de sensibilisation,
des campagnes médiatiques annuelles,
la création d'outils pédagogiques et d’information
du public, ainsi que la formation
des professionnels de la santé.
De nombreuses interventions ont ciblé
les enfants scolarisés et l'amélioration
de la qualité nutritionnelle des aliments
dans les écoles. Le programme est géré
par le Bureau des maladies liées au mode
de vie qui est rattaché au Département
programmes de prévention de la Direction
de la Santé de la Polynésie française. Il
sera mis à jour en 2011 à partir des
recommandations d'une évaluation de
base en 2008 et essentiellement des
résultats de l'enquête STEPS en cours.
La subvention 2-1-22 a également pris
en charge la participation de la Polynésie
française au Forum des îles du Pacifique
sur les maladies non transmissibles à
Nadi en Juin, et de petites subventions
ont financé trois initiatives axées sur la
promotion d’habitudes alimentaires saines
dans les écoles. Les résultats de l'enquête
STEPS aideront à améliorer les stratégies
d'intervention pour divers segments de
la population. Toutefois, le partenariat
avec le Ministère de l'Agriculture sera
renforcé afin de soutenir des projets visant
à promouvoir les produits locaux dans
les écoles.
Mme Malia Lape, à gauche, et Mme Marie Isabelle Lisiahi de
l’Agence de Santé, Wallis et Futuna.
Mme Katia Cateine, coordinatrice du RESIR (Réseau sur l'Insuffisance
rénale) en Nouvelle-Calédonie.
Wallis et Futuna utiliseront la subvention
pour des actions destinées aux personnes
identifiées dans une étude en 2009
comme étant à risque de maladies non
transmissibles. Avec l'assistance technique
de la CPS et du RESIR (Réseau sur
l'Insuffisance rénale en Nouvelle-
Calédonie), les agents du programme
MNT mettent en œuvre des plans visant
à encourager la consommation d'aliments
nutritifs, les jardins potagers et l'activité
physique dans les écoles, les communautés
et les lieux de travail. Un suivi
des personnes à risque aura lieu tous
les six mois.
Pour de plus amples informations,
contacter Richard Thomson, Division
Santé Publique de la CPS (Tél. : 26 20 00
– Courriel : richardt@spc.int)
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
Novembre 2010 - N° 56 31