Les SAMR communautaires - CClin Sud-Est

Les SAMR
communautaires
Dr O. BELLON
Centre hospitalier du pays d’Aix
Toulon - octobre 2009

SAMR????
• SA : Staphylococcus aureus
– Staphylocoque
• Coque
• Gram positif
• Réservoir naturel : animaux à sang chaud ++++
• Survie dans le milieu extérieur + (transitoire)
• 44 espèces différentes
– Désespoir des biologistes…..
– Saur et SNC
– Anciennement « pathogène » et « non pathogènes »
– Pouvoir pathogène fonction des matériels enzymatiques
• Capitis, Capitis,
lugdunensis,
lugdunensis,
warneri…… warneri……

SAMR????
• SA : Staphylococcus aureus
– aureus
• Espèce aureus ou doré
• Habitat naturel :
– muqueuse nasale
– Tube digestif
• Colonisation des territoires cutanés augmenté par :
– Humidité
– Macération
– Manque d’hygiène
– Aisselles, périné, périné,
plis sous mammaires…………
– Staphylocoque NON AUREUS peut etre metiR mais
pas SAMR ou MRSA ou SARM…….

SAMR????
• SA : Staphylococcus aureus
– aureus
• Pouvoir pathogène fonction du matériel enzymatique
présent
• Portage très fréquent
• Sous estimé par les médecins et les équipes soignantes ++++
• Rappel dans le consensus de 2004 concernant la
préparation cutanée avant un geste invasif :
– 20% de porteurs permanents
– 60% de porteurs intermittents
– 20% de non porteurs………………….
• Précautions standards +++++
• C’est une des deux principales espèces responsables
d'IN (5 à 20 %).

SAMR
• SA : Staphylococcus aureus
– aureus
• Portage très fréquent
– Manuportage
– Contact……
• Responsable
– d’infection suppuratives ++++ superficielles et profondes
– D’intoxications alimentaires
– Toxiq choc syndrom
• Origine de l’infection :
– Extra-patient
Extra patient
• Autre personne
• Environnement transitoirement contaminé
– Patient ++++

SAMR
• SA : Staphylococcus aureus
– aureus
L

SAMR
• MR : meticilline résistant
– Meticilline : bétalactamine,
bétalactamine,
oxacilline
• Attention OXAcilline et non pas ORAcilline
• Résistance à la méticilline = résistance à
TOUTES les bétalactamines
• Souches parfois difficiles à repérer par les
laboratoires
– Résistance homogène
– Résistance hétérogène
• Recherche des gènes MEC+++++

• CQ national
– 1998
Oxa S (769)
Oxa R (785)
SAMR ou SAMS?
sensible I+R NR
(769) 680 50 39
% 88,4 6,5 5,1
(785) 12 750 23
% 1,5 95,5 3

• CQ BMR ouest 2004
SAMR ou SAMS?
– Envoi d’1 souche SAMR : 20% de sensible
• CNR 2003- 2003 2004
– souches SAMR : 15% de non exploitables
• Souches OXA sensibles : 3%
• Souches OXA R mais……entérocoques corynébactéries et
Acinetobacters…………..
Acinetobacters…………..
• ONERBA 2008
– 379 souches SAMR
• 26 non conservées ou mortes en subculture ou mélange
• 4 non staphylocoques
• 7 non aureus
• 9 non meti R

SAMR : le vieux…..
• Apparition dans les années 1970
• Augmentation nette et rapide
• Gradient nord sud en Europe
• 1/3 des souches de SAUR sont des SAMR dans
les centres de santé………….
• Lente décroissance actuelle ….
• Récupération de souches plus sensibles aux
autres antibiotiques avec les années.

SAMR et BMR
• 80 % de porteurs de SAUR
• 5% de porteurs de SAMR mais
– Taux plus élevé chez :
• les personnes avec une hospitalisation longue
• Une institutionnalisation
– Services de gériatrie
– Maison de retraite
– Centre de rééducation
– Double origine
• Sélection des souches résistantes
• Propagation des souches sélectionnées.

• Avant :
SAMR
– SAMR = BMR car résistances associées multiples
– Problème de thérapeutique ++++
– Pour certains : bactéries HOSPITALIERE……

S. aureus : % de SARM dans les
bactériémies en Europe en 2007 (EARSS)
(Réseaux AZAY, REUSSIR, Ile de France)
France : 25,8%

R.I.C.A.I.
1999
EXTRAPOLATION NATIONALE DU NOMBRE DE MALADES
HOSPITALISES POUVANT AVOIR ACQUIS UN SARM « EN VILLE »
Malades Résultats ONERBA Hôpitaux publics
français (an)*
SARM isolé d'un
prélèvement à visée
diagnostique
< 48 heures après
l'admission
Sans antécédents
d'hospitalisation dans les 2
ans précédents
Sans antécédent de HAD,
soins infirmiers,
kinésithérapie dans les 2 ans
précédents
n = 1112 100 % n = 50 000
n = 165 15 % n = 7 500
n = 9 0,8 % n = 400
n = 3 0,27 % n = 135
*à partir des données nationales (CCLINs, Hôpital Propre II,….)

Cas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Les SARM produisant la leucocidine de Panton et
Valentine (SARM LPV+)
Date
30 déc 1999
15 janv 1999
31 déc 2000
24 mar 2000
24 mar 2000
24 mar 2000
22 sept 2000
19 sept 2000
14 mar 2001
09 janv 2001
20 mai 2001
13 juil 2001
27 juil 2001
26 juin 2001
Age
67
17
2
9
36
4
7
10
0.2
27
3
69
23
22
Ville
Paris
Nantes
Lyon
Lyon
Lyon
Lyon
Villeurbanne
Alger
Montbéliard
Montbéliard
Lyon
Alger
Lyon
Lyon
Hôpital
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Non
Prélèvement +
Hémoc, Hémoc,
Asp trach
Hémoc, Hémoc,
LBA
Peau
Peau
Peau
Oreille
Abdomen
Pieds
Liquide pleural
Lait maternel
Cuisse
Pieds cuisse
Genou
Mâchoire
Diagnostic
Pneumonie nécrosante, †
Pneumonie nécrosante, †
Furoncle
Furoncle
Furoncle
Furoncle
Abcès
Furoncle, cellulite
Pleurésie
Abcès du sein
Abcès
Brûlure infectée
Furoncle
Kyste sébacé infecté
Dufour P, Gillet Y, Bes M, Lina G, Vandenesch F, Floret D, Etienne J, Richet H, Clin Infect Dis. 2002 ; oct 1;35(7):819-24

2003, vol 9, n°8,
pp. 978-984

• Avant :
SAMR
– SAMR = BMR car résistances associées multiples
– Problème de thérapeutique ++++
– Pour certains : bactéries HOSPITALIERE……
• Actuellement :
– SAMR-H SAMR H en diminution
– SAMR communautaires en augmentation
– Pas forcément de résistance associée +++
– Toujours BMR ??????

SAMR communautaires
• Fin 90 début 2000 : description d’infections à SARM
communautaire chez des patients sans les facteurs de
risques habituels :
– Minorités : américains africains, indiens, australiens
aborigènes….
– Groupes à risque : Prisonniers, Footballeurs, rugbymen, judoka
– Statut économique
– Age moyen : 23 ans
• Transmission par
– manuportage
– ou contact direct
– ou contact indirect (serviettes de bain, draps, équipement sportif sportif
...)
• Production de toxines +++++

SAMR communautaires
• Démographie : sujets plus jeunes
• Clinique :
– Infections cutanées
• cellulite,
• impétigo,
• folliculite, furonculose et abcès récidivants
– Pneumonie nécrosante staphylococcique
• Microbiologique
– Sensibilité aux ATB
– Génétique : clones différents de ceux circulant dans
les hôpitaux
– Toxinogénése : PVL et TSST-1
TSST

• Cytotoxine
– détruit les leucocytes
• polynucléaires,
• monocytes,
• macrophages
PVL
– induit une nécrose tissulaire
– Toxine protéiques prot iques
• codés cod s par les gènes g nes lukS et lukF
• aboutissant à la formation de pores transmembranaires
• Autre leucocidine codée par les gènes lukE- luk lukD luk
• Mise en évidence des gènes par PCR

SARM TSST1 « typique »
• S. aureus
– ayant une résistance hétérogène à la méticilline
– sensible
• aux fluoroquinolones,
• à la gentamicine
– résistant
• à la kanamycine
• à la tobramycine
• à l’ac. Fusidique
– cassette mec de type IV……
cassette mec de type IV……
• TSST1 détectée chez SARM en France en 2003
• • Infections communautaires ou nosocomiales
– Infections nécrotiques
– Choc
– ++ enfants (dans les premières publications)

Prévalence des SARM-PVL en France
• Trois enquêtes réalisées par l’ONERBA
– Enquête rétrospective:
• 2000 - 2003
– Enquête prospective:
• 2004
– Enquête 2008

Etude rétrospective : 2000-2003
Variable 2000 2001 2002 2003 Total
N % N % N % N % N %
N de laboratoires 6 12 12 12 12
S. aureus 6661 (100.0) 10355 (100.0) 9995 (100.0) 9814 (100.0) 36825 (100.0).
MRSA 2241 (33.6) 3143 (30.4) 3011 (30.1) 3000 (30.6) 11395 (30.9)
Suspicion PVL-MRSA* 8 (0.4) 32 (1.0) 27 (0.9) 14 (0.5) 81 (0.7)
N souches testées 0 13 (0.4) 11 (0.4) 11 (0.4) 35 (0.3)
MRSA avec locus PVL 0 13 (0.4) 11 (0.4) 11 (0.4) 35 (0.3)
PFGE° profil A - 11 (0.3) 11 (0.4) 11 (0.4) 33 (0.3)
* MRSA souches présentant l’antibiotype « PVL »
° PFGE : pulse field gel electrophoresis
J. Robert pour l’ONERBA, RICAI 2004

Enquête ONERBA SARM-PVL : 2004
• Réseaux de l’ONERBA
• 59 centres (38 hôpitaux et 21 LAM)
• 6 mois : Avril - Septembre 2004
• Prospective
• Recherche du SARM de « profil PVL typique »
Clone ST80
• En collaboration avec CNR
• => 1,4% des SARM des laboratoires

Etude prospective 2004 : Résultats
Souche Total Laboratoires
privés
Hôpital
N % N % N %
S. aureus 13840 (100.0) 11126 (100.0) 2714 (100.0)
MRSA 3901 (28.2) 3249 (29.2) 652 (24.0)
PVL profil 56 (1.4) 55 (1.7) 1 (0.1)
PVL + 48* (1,2) 47 (1,4) 1 (0,1)
* 6 autres souches non testées
J. Robert pour l’ONERBA, RICAI 2004

Caractéristiques des patients
• Retour d ’Algérie : 2 patients
• Prison : 1 patient
• Pratique sportive : 1 patient
• Localisation de l’infection :
– 30 abcès
– 13 furoncles
– 6 lésions cutanées autres
– 2 hémocultures
– 1 prélèvement respiratoire
Robert J et al. CMI. 2005. 11: 585-7.

241 SASM
279 S. aureus
38 SARM (13,6%)
31 SARM OFLOXACINE R 7 SARM OFLOXACIN S
17 SARM Kana R Tobra R
→1 MRSA Fucidic Ac R
14 SARM Kana S
→ 1 MRSA Fucidic Ac R
1 SARM Kana R, Erythro R, Tetra R, AF R(0,4%)
2 SARM Kana R,Tobra R, AF R
1 SARM Kana R Tobra R, Tetra R
1 SARM Kana R, Tobra R, Erythro R
1 SARM Kana R, Tobra R
1 SARM
D ’après JW Decousser

Enquête SARM ONERBA n° 3 -
2008
• Enquête prospective - Mai-Octobre 2008
• Laboratoires des réseaux de l’ONERBA
• Recherche des souches de SARM appartenant
• à 3 phénotypes particuliers : S-FQ , S-Genta , R-FA ;
– SARM « PVL » (ST80) [R à K]
– SARM « TSST1 » [R à K-T]
– SARM S aminosides
• Recueil informations cliniques
• Recueil des souches => mecA, toxines, SCC, agr , typage
(=>CNR des staphylocoques)

ONERBA SAMR-ca 2008

Hygiène
Peut-on Peut on appliquer
les règles r gles d’hygi d hygiène ne
des vieux SAMR??????

Hygiène
• Principaux facteurs liés li s à une augmentation de la
dissémination diss mination :
– Augmentation de l’inoculum l inoculum porté port
– Colonisations
– Contamination de l’environnement l environnement +++
– Ping-pong Ping pong interhumains
• Prévention Pr vention :
– Éviter viter la sélection s lection
– Réduction duction des inoculum
– Application des règles r gles d’hygi d hygiène ne

SAMR
• R42 : Il est fortement recommandé de privilégier le
dépistage des agents infectieux « à haut potentiel de
transmission croisée », dont les BMR pour lesquels la
transmission croisée joue un rôle essentiel ; le meilleur
exemple est le Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline (SARM).(AF).
• R43 : Le dépistage des bactéries multi-résistantes aux
• antibiotiques (BMR) est utile à la mise en oeuvre des
précautions complémentaires de type contact. (AF)

Méthodes de dépistage du SARM
• R57 : Il est recommandé de réaliser le dépistage de
SARM par écouvillon nasal et des plaies cutanées
chroniques.
• (AF)

Décontamination de SARM
• Le principe d’une décontamination à visée
collective des porteurs de SARM (pour prévenir sa
dissémination) est une question non résolue, que
ce soit sur ses indications, sur le secteur
(réanimation, MCO, SSR, SLD), sur le moment
(admission ou sortie du service), ou encore sur le
contexte (en situation d’épidémie récente ou
installée).

Décontamination de SARM
• Il est fortement recommandé de ne pas recourir aux antibiotiques
utilisables dans les traitements par voie systémique pour l’éradication
du portage de SARM. (AF)
• Lorsqu’il a été décidé de procéder à l’éradication du portage de SARM,
il est recommandé :
– d’utiliser en première intention la MUPIROCINE par application nasale,
(AF)
– d’associer des toilettes du patient avec un savon antiseptique à la
décontamination nasale. (AM )
• R80 : Il est fortement recommandé de réserver la décontamination aux
seuls patients colonisés à SARM, c’est-à dire en l’absence de
prélèvements à visée clinique positifs (plaies, lésions cutanées, urines,
trachées…). (AF)
• R81 : Il est fortement recommandé d’utiliser la décontamination à visée
individuelle chez le patient porteur de SARM à haut risque d’infection
(notamment pour les dialysés chroniques, les porteurs de cathéter
central de longue durée, greffés hépatiques). (AF)

Dépister
• Qui?
• Quand?
• Comment?
• Pourquoi?
• Qu’est ce que j ‘en fait……………..

Stratégie de base
• Deux facteurs importants
– sélection de souches résistantes
(antibiothérapie)
– diffusion des clones résistants (hygiène)
• Rationalisation de l ’usage des antibiotiques
• Identification précoce des patients porteurs :
– Malades ++++
• Y penser sur la clinique
• Sur les antibiogrammes
• Demander les analyses ++++++++
– colonisés

Stratégie de base
• Isolement
– techniquement (toujours)
• Traitement
– des malades toujours
– des porteurs non malades seulement dans
certains cas
• Evaluation de la stratégie
– Évolution comme en Amérique ????????
– Le SAMR communautaire est entré dans les
hôpitaux……

Stratégie de base
• Nous pouvons vaincre….
• Les vieux SAMR ne sont pas sortis des
structures de santé
• Il ne faut pas faire entrer les souches
dites communautaires dans nos
structures

Les nouveaux SAMR
• Efficacité Efficacit face à la résistance r sistance des bactéries bact ries = Association
des compétences
comp tences
– Clinicien
• Prélève Pr ve
• Traite efficacement
– Microbiologiste
• Détecte tecte
• Suivi de l’é l’évolution
volution de l’é l’épid
pidémiologie miologie
– Soignants
• Appliquent les règles r gles d’hygi d hygiène ne de bas et
isolement…..
isolement ..
– Malade
• Intégr Int gré au soin
• Ainsi que sa famille

Conclusions
Merci et bon
courage…………
Car maintenant certains
SAMR perdent leur
cassette……pour se faire
passer pour des SAMS….mais
c’est une autre histoires