Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens - Psychologie - M ...

17-485-A-10 Abcès cérébraux et empyèmes intracrâniens Neurologie
collagène dont l’épaisseur s’accroît progressivement. L’aspect
d’infiltration périvasculaire est moins sévère que dans l’encéphalite
présuppurative. À ce stade, les néovaisseaux ont leur
développement maximal. L’œdème cérébral régresse et une gliose
astrocytaire se développe en périphérie.
EMPYÈME SOUS-DURAL
Les empyèmes sous-duraux intracrâniens réalisent une collection
suppurée extracérébrale située entre dure-mère et arachnoïde [2] .Il
est rare que le processus infectieux s’étende directement par
continuité à partir d’une sinusite ou d’une ostéite, formant
progressivement une collection suppurée extradurale, puis sousdurale
cloisonnée [17] : l’infection des veines sous-muqueuses,
dépourvues de valvules, des cavités sinusiennes [11] se transmet de
façon rétrograde aux veines sous-durales. C’est dans cet espace que
se développe l’infection, alors qu’une réaction méningée tend à la
limiter par la formation de dépôts de fibrine qui contribue à former
des néomembranes [38] puis un encapsulement [2, 17, 20] .Encas
d’intervention, on trouve fréquemment, au voisinage de l’empyème,
une thrombose veineuse, un œdème ou une encéphalite.
EMPYÈME EXTRADURAL
Le mécanisme de développement est proche de celui de l’empyème
sous-dural. L’empyème extradural est en général secondaire à une
infection de l’oreille moyenne ou des sinus de la face [22, 42] , parfois à
une intervention ORL ou neurochirurgicale. Des cas ont été décrits,
avec drainage spontané de la collection par la porte d’entrée ORL [26] .
Diagnostic positif
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
Abcès et encéphalites présuppuratives
Les manifestations cliniques dépendent de la taille, de la localisation
et du nombre de lésions. Certains abcès frontaux peuvent rester
« silencieux » pendant très longtemps et avoir un volume important
lorsqu’ils s’expriment. Dans la plupart des cas, la symptomatologie
existe depuis moins de 1 semaine lorsque le diagnostic est posé.
Trois présentations cliniques peuvent être différenciées.
Méningite purulente en apparence isolée
La clinique permet de suspecter l’existence d’un abcès devant une
évolution traînante, malgré une antibiothérapie bien adaptée ou de
discrets signes de focalisation [30] .
Le scanner cérébral révèle alors un petit abcès, souvent
paraventriculaire, secondaire à une dissémination hématogène. Il est
probable que l’abcès est la lésion initiale et qu’il ait été responsable
d’une dissémination méningée à l’occasion de son ouverture dans
les voies d’écoulement du liquide céphalorachidien ou dans les
espaces sous-arachnoïdiens. Ce dépistage ne modifie pas les
modalités du traitement antibiotique, mais il oriente vers un
mécanisme septicémique, et non pas vers une porte d’entrée locale
ou locorégionale [3, 21] . Parfois, le scanner, recommandé devant toute
méningite purulente autre qu’à méningocoque, révèle un petit abcès
paraventriculaire que ni l’évolution, ni la négativité de l’examen
clinique ne laissaient supposer.
Syndrome tumoral subaigu fébrile
Le tableau clinique associe une hypertension intracrânienne, au
premier plan chez l’enfant, un déficit neurologique focal
d’installation et d’aggravation rapides, avec hémiplégie,
hémianopsie latérale homonyme et déficits neuropsychologiques et
des crises épileptiques focales ou généralisées. C’est le scanner
cérébral qui révèle l’abcès cérébral, en précise le siège, et le
différencie d’une encéphalite présuppurative.
2
Syndrome tumoral isolé
Le patient présente une symptomatologie évocatrice d’une tumeur
cérébrale, associant en quelques semaines des crises épileptiques
généralisées ou focalisées, un déficit neurologique focal s’aggravant
progressivement, des signes d’hypertension intracrânienne, sans
altération de l’état général, et pendant longtemps sans fièvre ni
syndrome inflammatoire. Le scanner révèle alors une image ronde,
unique, difficile à différencier d’un astrocytome ou une métastase
kystique. Sauf cas particuliers, c’est une indication à une ponction
diagnostique [30] .
Déficit focal brutal
Un abcès cérébral révélé par un déficit neurologique focal brutal a
été rapporté. Une hypothèse plausible est celle d’une endocardite
infectieuse, avec un abcès se développant précocement dans
l’infarctus. L’autre hypothèse est celle d’une surinfection précoce à
l’occasion d’une bactériémie d’un infarctus initial [40] .
Empyèmes sous-duraux
Les manifestations cliniques initiales d’un empyème sous-dural
peuvent être difficilement différenciées de celles d’une sinusite ou
d’une thrombose veineuse corticale.
Le début est souvent progressif sur une quinzaine de jours. Les
premiers signes sont des céphalées et une fièvre survenant alors
qu’une antibiothérapie pour infection ORL est déjà prescrite dans la
plupart des cas [20, 21] . Le début est souvent difficile à préciser, car les
céphalées et la fièvre peuvent s’expliquer aussi par une sinusite,
porte d’entrée la plus fréquente. Un œdème palpébral unilatéral
peut aussi être observé [20, 31] .
Sur ce tableau à bas bruit survient, après 1 ou 2 semaines, un déficit
neurologique focal brutal ou rapide, accompagné de signes
d’atteinte corticale : crises épileptiques focales ou généralisées et
troubles des fonctions supérieures [21] , hypertension intracrânienne
avec un syndrome infectieux modéré. Cette aggravation brutale est
généralement le témoin d’une thrombophlébite corticale.
Empyèmes extraduraux
Contrairement aux empyèmes sous-duraux, ils évoluent
insidieusement, parfois même sans fièvre, leur symptomatologie se
limitant à quelques céphalées et un minimum de signes
neurologiques dans les suites d’une infection ou d’une chirurgie
ORL. Les antibiotiques à faibles doses atténuent la symptomatologie
et masquent la gravité de ces empyèmes, sans pour autant prévenir
une décompensation rapide [22, 42] .
IMAGERIE CÉRÉBRALE
Une nouvelle approche diagnostique et évolutive a été permise par
l’imagerie moderne : scanner, IRM, tomographie d’émission
monophotonique ou de positons, spectroscopie [5] , permettant une
approche non invasive. Dans la plupart des cas, le contexte clinique
amène à réaliser un scanner cérébral avec injection intraveineuse de
produit de contraste comme examen de dépistage des suppurations
intracrâniennes. L’IRM, moins disponible en urgence, n’a pas
totalement remplacé le scanner pour le diagnostic initial, mais
devient l’examen de choix pour le suivi [10] . Elle n’expose pas au
risque d’allergie, n’irradie pas, et est plus performante que le
scanner pour les lésions de la fosse postérieure et les thromboses
veineuses associées [10] .
L’imagerie permet de différencier le type de lésion focale.
Encéphalite présuppurative
Au stade précoce de l’encéphalite, le scanner révèle une zone
d’hypodensité mal définie, étendue, avec un effet de masse. Il peut
exister une prise de contraste au sein de cette hypodensité ou à sa
périphérie. Lors de l’évolution de cette encéphalite, un anneau de
contraste apparaît autour d’une hypodensité et se renforce. Dans