Antibiothérapie des infections intra-abdominales - Infectio-lille.com
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<strong>Infectio</strong>ns<br />
Intra-<strong>abdominales</strong><br />
Ph Montravers<br />
Département d’Anesthésie<br />
CHU Bichat claude Bernard<br />
Université Paris VII Denis Diderot<br />
Paris
• Péritonites primaires<br />
– Péritonite spontanée (maladie néphrotique, cirrhose)<br />
– Péritonite granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp,<br />
Strongiloi<strong>des</strong> sp)<br />
– Péritonite périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or<br />
Streptococcus sp)<br />
• Péritonites secondaires<br />
– Perforation d’un viscère <strong>intra</strong>-abdominal<br />
– <strong>Infectio</strong>n aiguë d’un viscère <strong>intra</strong>-abdominal ou pelvien<br />
– Nécrose de la paroi intestinal<br />
– Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)<br />
– Péritonites postopératoire et noso<strong>com</strong>iale<br />
– Dialyse péritonéale continue ambulatoire<br />
• Péritonites tertiaires<br />
– Péritonite sans pathogène<br />
– Péritonite à levures ou à germes « peu pathogène »<br />
Wittmann Ann Surg 1996
Classification étiopathogénique <strong>des</strong> péritonites<br />
Péritonites secondaires<br />
• Perforation de viscère <strong>intra</strong>-abdominal<br />
• <strong>Infectio</strong>n aiguë d’un viscère <strong>intra</strong>-abdominal ou pelvien<br />
• Nécrose de la paroi intestinale<br />
• Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)<br />
• Dialyse péritonéale continue ambulatoire<br />
• Post-opératoire et noso<strong>com</strong>iale<br />
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Lésion initiale
Estomac<br />
Ulcère<br />
Néoplasie<br />
Duodénum<br />
Ulcère<br />
Cholécystite<br />
Abcès hépatique<br />
Infarctus splénique<br />
Pancréatite<br />
Traumatisme<br />
Jejunum - Iléon<br />
Diverticule de Meckel<br />
Maladie de Crohn<br />
Traumatique<br />
Ischémique<br />
Occlusion/bride<br />
Infarctus<br />
Infarcissement<br />
Invagination<br />
Lâchage d’anastomose
Colon<br />
Appendicite<br />
Néoplasie<br />
Diverticulite<br />
Traumatisme<br />
<strong>Infectio</strong>n (Colites, Amibiase…)<br />
RCH<br />
Lâchage d’anastomose<br />
Rectum<br />
RCH<br />
Traumatisme<br />
Cancer<br />
Sigmoïdite diverticulaire<br />
Lâchage d’anastomose<br />
Etiologies extrapéritonéales et extradigestives<br />
Rein Salpingites<br />
Pancréas Perforation utérine<br />
Urologie
Bactéries contaminantes
Cocci à Gram positif<br />
Bacilles à Gram négatif<br />
Anaérobies<br />
Streptocoques<br />
Entérocoques<br />
Staphylocoques<br />
Entérobactéries<br />
E coli,Klebsiella, Enterobacter<br />
BGN non fermentants<br />
Pseudomonas, Acinetobacter<br />
Cocci<br />
Streptocoques, Peptostrepto<br />
Bacilles<br />
Bacteroi<strong>des</strong>, Clostridium,Fusobacterium
Estomac<br />
Jéjunum<br />
Iléon<br />
Colon<br />
10 1 -10 3<br />
10 4<br />
10 6<br />
10 9 -10 11<br />
Anaérobies<br />
-/+<br />
+<br />
+/++<br />
++++<br />
Entérobactéries<br />
-/+<br />
+<br />
+/++<br />
+++<br />
Cocci à G +<br />
++<br />
+<br />
+/++<br />
++
%<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Histoire naturelle <strong>des</strong> péritonites<br />
Septicémie<br />
Choc septique<br />
ABCES<br />
2 4 6 8 10 12 Jours<br />
Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256
% observé<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Mortalité<br />
Abcès<br />
E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli +<br />
E. faecalis<br />
E. coli +<br />
B. fragilis<br />
E. faecalis +<br />
B. fragilis<br />
Onderdonk Infect Immun 1976
%<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Mortalité<br />
Abcès<br />
Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine +<br />
Gentamicine<br />
Weinstein JID 1975
Réaction de l’hôte à l’infection
Péritoine normal<br />
Surface environ 2 m 2 chez l ’adulte<br />
Echanges avec - la circulation générale<br />
bidirectionnels au travers de la séreuse<br />
= membrane semiperméable<br />
- la circulation lymphatique<br />
= voie d ’épuration<br />
- favorisés par les mouvements respiratoires<br />
vers les lymphatiques diaphragmatiques<br />
puis vers le canal thoracique
Lumière intestinale<br />
Paroi intestinale<br />
Péritoine<br />
Lumière péritonéale
Cellules mésothéliales péritonéales
Cavité péritonéale<br />
Cavité lymphatique<br />
Cellules mésothéliales<br />
Membrane<br />
basale<br />
Cellules endothéliales lymphatiques<br />
Nakatani T et al, Anat Rec 1997
Clairance <strong>des</strong> éléments <strong>intra</strong>péritonéaux<br />
Diaphragme<br />
Epiploon<br />
Péritoine viscéral
2.10 8 E coli i.p.<br />
10 9<br />
10 8<br />
10 7<br />
10 6<br />
10 5<br />
Total<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Heures<br />
Organes SRE<br />
Sang<br />
Dunn et al. Infect immun 1985
10 7 cellules<br />
2.10 8 E coli i.p.<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Leucocytes totaux<br />
PNN<br />
Monocytes<br />
Macrophages<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 H<br />
Dunn et al. Infect immun 1985
• Drainage lymphatique<br />
limite les concentrations bactériennes péritonéales<br />
• Mouvements diaphragmatique<br />
migration <strong>des</strong> épanchements vers les régions sous phréniques<br />
• Gravité<br />
localisation dans les zones déclives pelvis et paracolique<br />
• Epiploon<br />
limitation du processus infectieux<br />
colmatage d’une brêche ou d’une région inflammatoire<br />
adhérences et exsudats fibrineux
IP<br />
Injection IP<br />
Sérum phy<br />
Hémoglobine<br />
Sang total<br />
Sang et bile<br />
Bile<br />
Bile et sang<br />
Mortalité<br />
(%)<br />
27<br />
80<br />
20<br />
93<br />
87<br />
Délai survie<br />
(h)<br />
17<br />
14<br />
17<br />
11<br />
13<br />
Andersson, Acta Chir Scand 1989
En résumé<br />
Caractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiques<br />
Lésion organique<br />
Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)<br />
Inoculum "lourd"<br />
<strong>Infectio</strong>n polymicrobienne<br />
<strong>Infectio</strong>n systémique due aux entérobactéries<br />
<strong>Infectio</strong>n focalisée due aux anaérobies<br />
Contenu hétérogène <strong>des</strong> abcès<br />
pH acide dans les abcès<br />
réduction <strong>des</strong> défenses naturelles<br />
Réparation chirurgicale<br />
Drainage chirurgical<br />
Effet inoculum<br />
Traitement à large spectre<br />
Traitement actif sur les entérobactéries<br />
Traitement actif sur les anaérobies<br />
Moindre efficacité <strong>des</strong> aminosi<strong>des</strong><br />
Moindre efficacité <strong>des</strong> aminosi<strong>des</strong><br />
Pas de guérison spontanée
Mortalité (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
Pronostic <strong>des</strong> péritonites<br />
CHIRURGIE<br />
1965 1975 1985 1995<br />
ANTIBIOTIQUES<br />
Réanimation<br />
DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9
Péritonites<br />
<strong>com</strong>munautaires
Etiologies<br />
Dupont Montravers Roehrborn Sotto*<br />
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.<br />
Montravers P et al. Ann Surg 2003 ,239,3<br />
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519<br />
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Etiologies chez le sujet âgé<br />
Appendicite<br />
Sigmoidite diverticulaire<br />
Angiocholite<br />
Cholécystite<br />
Abcès <strong>intra</strong>-abdominal<br />
Perforation d’organe<br />
Origine pancréatique ou biliaire<br />
≥ 65 ans < 65 ans p<br />
28<br />
28<br />
12<br />
12<br />
9<br />
-<br />
28<br />
61<br />
6<br />
8<br />
2<br />
14<br />
5<br />
10<br />
Comorbidités<br />
C vasculaires<br />
Cancer<br />
Nausées<br />
Vomissements<br />
Diarrhées<br />
Fièvre<br />
Diagnostic chez le sujet âgé<br />
Durée <strong>des</strong> symptômes (jours)<br />
Pas d’orientation ou extra-abdominale<br />
≥ 65 ans < 65 ans p<br />
88 %<br />
56<br />
21<br />
37<br />
28<br />
16<br />
33<br />
9,1<br />
23<br />
44 %<br />
16<br />
6<br />
64<br />
58<br />
36<br />
60<br />
4<br />
9<br />
Diagnostic chez le sujet âgé<br />
Hypothermie
Principes du traitement<br />
chirurgical<br />
Objectifs : Identifier la source de contamination<br />
Supprimer la source de contamination<br />
Identifier les germes en cause<br />
Réduire la contamination bactérienne<br />
Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
Qualité du geste chirurgical<br />
Adequate source control<br />
Impossible source control<br />
n=258<br />
* p
100%<br />
Délai de prise en charge<br />
• 176 peritonites<br />
– groupe 1 (appendicites et perforation GD )<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
– groupe 2 (autres cause de peritonites)<br />
– groupe 3 (péritonites postoperatoires)<br />
P
Consensus français 2000 :<br />
Il faut <strong>des</strong> prélèvements microbiologiques<br />
Le jury du consensus re<strong>com</strong>mande de pratiquer :<br />
- La culture du liquide péritonéal<br />
- Des hémocultures dans toutes les situations<br />
- La culture <strong>des</strong> liqui<strong>des</strong> de drainage jugée inutile<br />
La surveillance de la résistance constitue une deuxième<br />
justification de l’étude bactériologique <strong>des</strong><br />
prélèvements.<br />
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Microbiologie<br />
Dupont Montravers Roehrborn Sotto*<br />
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.<br />
Montravers P et al. Ann Surg 2004;239:409-416<br />
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519<br />
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
Objectifs Thérapeutiques<br />
1 - Spectre Adapté<br />
2 - Posologie Adaptée
Fluoroquinolones<br />
C 3G<br />
Entérobactéries<br />
(C2°G)<br />
Anaérobies<br />
Pénicillines<br />
Aminosi<strong>des</strong><br />
Pénicillines<br />
+ inhibiteurs ßases<br />
Carbapénèmes<br />
Moxifloxacine<br />
Tigécycline<br />
Imidazolés<br />
Clindamycine<br />
Cocci à Gram +
C 3G<br />
Aminosi<strong>des</strong><br />
Pénicillines<br />
+ inhibiteurs ßases FQuinolones<br />
Pénèmes<br />
Imidazolés
C 3G<br />
Aminosi<strong>des</strong><br />
Pénicillines<br />
+ inhibiteurs ßases FQuinolones<br />
Pénèmes<br />
Imidazolés
Consensus SFAR<br />
Amoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou<br />
tobramycine<br />
Ticarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine<br />
Cefoxitine<br />
Cefotaxime or ceftriaxone + imidazolés<br />
Aminosi<strong>des</strong> + imidazolés<br />
Cefépime + imidazolés<br />
Piperacilline / Piperacilline + tazobactam<br />
Imipénème<br />
Traitement<br />
Première<br />
Ligne<br />
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
AB appropriée et type d’infection<br />
<strong>Infectio</strong>ns<br />
extra-hospitalières<br />
Germes<br />
extra-hospitaliers<br />
AB<br />
À large spectre<br />
<strong>Infectio</strong>ns<br />
postopératoires<br />
Germes<br />
noso<strong>com</strong>iaux
Péritonites <strong>com</strong>munautaires :<br />
Une évolution <strong>des</strong> résistances ?
Epidémiologie bactérienne<br />
2005 - 6 mois<br />
25 centres<br />
234 <strong>infections</strong> <strong>com</strong>munautaires<br />
97 <strong>infections</strong> postopératoires<br />
Montravers et al. JAC 2009
Amox/clav Pip/tazo Imipenem<br />
Cefotax Ceftaz<br />
Gentamicine Amikacine Ciprofloxacine
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Bacteroi<strong>des</strong> (n=74)<br />
AMX AMC TIC TCC IMP EPM FOX Cli MTR<br />
Montravers et al. JAC 2009
Taux de<br />
Utilisation <strong>des</strong> Aminosi<strong>des</strong> ?<br />
Comparaison monothérapie / bithérapie<br />
succès (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
0<br />
Tazocilline<br />
Tazocilline + Amiklin<br />
10 20 30<br />
Jours<br />
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Quelle place pour<br />
les « nouvelles » molécules ?
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur<br />
score Apache II - non infériorité incluant 633 pts <strong>com</strong>parant:<br />
– Ertapéneme 1g/j IVL<br />
– Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL<br />
Succès (%)<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Ertapéneme<br />
EPM<br />
PIPTAZ<br />
mITT ME<br />
Mais :<br />
- 237 pts randomisés non analysés<br />
- 47 % appendicites <strong>com</strong>pliquées<br />
- Score Apache moyen non connu<br />
- Mortalité 6 %<br />
Solomkin, Ann Surg 2003
Tigecycline<br />
• Prospective randomised multicenter study non<br />
inferiority trial - 1642 patients :<br />
– Imipénem 500 mg x 4/j<br />
– Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j<br />
Success (%)<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
ITTm ME<br />
TG<br />
IMP<br />
Mais :<br />
- 276 pts randomisés non analysés<br />
- 50 % appendicites <strong>com</strong>pliquées<br />
- 12 % cholécystites <strong>com</strong>pliquées<br />
- Score Apache moyen = 6<br />
- Mortalité 3,8 %<br />
P.mirabilis<br />
P.aeruginosa<br />
Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S354
Moxifloxacine<br />
• Prospective randomised multicenter study stratified on Apache II score -<br />
non inferiority trial involving 681 patients :<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
– Moxifloxacine 400 mg/d IV then oral<br />
– Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxiclav<br />
mITT ME<br />
MXF<br />
PIP-TAZ<br />
mais :<br />
- 302 pts randomisés non analysés<br />
- Apache II moyen :6<br />
- Mortalité 2%<br />
- 60% appendicite<br />
Malangoni, Ann Surg 2006
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II -<br />
non infériorité :<br />
– Doripéneme 500 mg X 3/j IVL n = 163<br />
– Méropeneme 1000 mg x 3/J IVL n = 156<br />
Succès (%)<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Doripéneme<br />
Dori Mero<br />
77,9% 78,9%<br />
85,3% 85,1%<br />
mITT ME<br />
Lucasti C. Clin Ther 2008
Faut-il prendre en <strong>com</strong>pte<br />
la gravité du tableau clinique ?
Cumulative Failures<br />
% d’échec selon la gravité et le type de traitement<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Tobramycin/Clindamycin<br />
Imipenem/Cilastatin<br />
Apache II score p=0.0028<br />
Treatment p=0.0175<br />
0 5 10 15 20 25 30 35<br />
APACHE II Score<br />
Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91
Faut-il cibler tous les germes ?
Traitement antibiotique inadapté dans les péritonites<br />
Effet sur la morbidité<br />
Durée de séjour (j)<br />
<strong>Infectio</strong>n de paroi (n)<br />
Abcès (n)<br />
Ré-interventions (n)<br />
Complications (n)<br />
Décès (n)<br />
Adapté<br />
n=180<br />
9,6<br />
26 (14%)<br />
19 (11 %)<br />
25 (14 %)<br />
34 (19 %)<br />
10 (6 %)<br />
Inadapté<br />
n=49<br />
18,5 *<br />
13 (27 %) *<br />
17 (35 %) **<br />
18 (37 %) **<br />
25 (51 %)**<br />
6 (12 %)<br />
Mosdell Ann Surg 1991
Traitement antibiotique adapté<br />
175 patients atteints d'un sepsis <strong>intra</strong>-abdominal<br />
939 souches isolées <strong>des</strong> prélèvements per-opératoires<br />
44 patients ont eu une <strong>com</strong>plication infectieuse post-opératoire<br />
36 (82%) avaient <strong>des</strong> germes résistant au traitement AB<br />
Germes résistants :Pseudomonas<br />
Enterobacter<br />
Enterococcus<br />
Bacteroï<strong>des</strong><br />
131 patients ont eu une évolution simple<br />
57 (44%) avaient <strong>des</strong> germes résistant au traitement AB<br />
Hopkins. Am Surg 1993;59:791
Faut-il modifier les posologies?
µg/ml<br />
15 -<br />
10 -<br />
5 -<br />
Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Serum<br />
Péritoine<br />
Heures<br />
McGregor AAC 1977<br />
Gradient sang / péritoine : ß lactamines<br />
Aminoglycosi<strong>des</strong><br />
Imidazolés<br />
Fluoroquinolones
Meropénem 1 g / 8 h<br />
Pharmacocinétique<br />
<strong>Infectio</strong>ns Volontaires<br />
Intra-<strong>abdominales</strong> sains<br />
Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8<br />
AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5<br />
T 1/2 (h) 1.04 0.98<br />
Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31<br />
V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5<br />
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.
Concentration (mg/L)<br />
125<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
Pharmacocinétique<br />
0 12 24 36 48 60<br />
Time (h)<br />
Ceftazidime<br />
1.5g X 3/24 H<br />
Serum<br />
Peritoneal exsudate<br />
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Posologie Adaptée (1)<br />
Pipéracilline / Tazobactam : 4 g / 500 mg X 3 / j<br />
<strong>com</strong>paré dans une étude randomisée<br />
Imipenem / cilastatine : 500 mg X 3 / j<br />
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Posologie Adaptée (2)<br />
Clinique<br />
Guérison<br />
Défavorable<br />
Microbiologique<br />
Eradication<br />
Défavorable<br />
Pip/Tazo Imi<br />
92 %<br />
7 %<br />
93 %<br />
7 %<br />
69 % **<br />
31 % **<br />
73 % *<br />
27 % *<br />
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Durée du traitement = consensus français<br />
• Appendicite simple 1 dose<br />
• Plaies pénétrantes (
Nobre V. AJRCCM 2008;177:498
Rau BM. Arch Surg 2007;142:134
<strong>Infectio</strong>ns postopératoires
Intervention initiale urgence/règlée<br />
propre/septique<br />
Fièvre<br />
Hyperleucocytose<br />
Clinique<br />
Défaillance viscérale<br />
<strong>Infectio</strong>n post-opératoire ?
Incidence <strong>des</strong> PPO<br />
Nb<br />
Laparotomies<br />
Réinterventions<br />
(%)<br />
Hollender 1982 5812 4 1,8<br />
Hinsdale 1983 5532 2 1,6<br />
Harbrecht 1984 1633 7 3,5<br />
Bunt 1985 2657 7 3,5<br />
Makela 1988 1622 - 1,8<br />
Date de survenue : 5-8 ème jour postopératoire<br />
après 2 ème semaine<br />
Hopkins Am Surg 1993<br />
PPO<br />
(%)
Site de l’intervention initiale<br />
• Dellinger Arch Surg 1985<br />
Colique 34 %<br />
Sus mésocolique 19 %<br />
Intestin grêle 15 %<br />
Appendice 4 %<br />
Autres 29 %<br />
• Roehrborn Clin Infect Dis 2001<br />
Colique 40 %<br />
Sus mésocolique 21 %<br />
Pancréas 15 %<br />
Intestin grêle 13 %<br />
Appendice 4 %<br />
Autres 6 %
Causes <strong>des</strong> PPO<br />
Guivarch<br />
Ann Chir 1977<br />
Roehrborn<br />
Clin Infect Dis 2001<br />
Lâchage de suture<br />
ou d’anastomose 72 % 66 %<br />
Perforation 9 % 10 %<br />
Abcès 4 % 13 %<br />
Autres 15 % 10 %
Signes cliniques au cours <strong>des</strong> PPO<br />
Signes cliniques (%) Guivarch<br />
Fièvre<br />
Douleurs <strong>abdominales</strong><br />
Aspiration gastrique productive<br />
Iléus<br />
Diarrhées<br />
Ballonnement<br />
Issue de pus ou de lq digestif<br />
Masse palpable<br />
Ann Chir 1977<br />
86<br />
79<br />
32<br />
45<br />
26<br />
-<br />
48<br />
-<br />
Hinsdale<br />
Ann Surg 1984<br />
86<br />
90<br />
-<br />
85<br />
-<br />
15<br />
10<br />
2<br />
Levy<br />
Ann Chir<br />
1985<br />
83<br />
44<br />
33<br />
13<br />
41<br />
42<br />
33<br />
10
Fréquence <strong>des</strong> défaillances viscérales<br />
au cours <strong>des</strong> péritonites postopératoires<br />
Défaillances (%) Guivarch<br />
Choc<br />
D. circulatoire<br />
D. respiratoire<br />
D. rénale<br />
D. hépatique<br />
Tr psychiques<br />
Ann Chir 1977<br />
46<br />
30<br />
57<br />
19<br />
-<br />
47<br />
Levy<br />
Ann Chir 1985<br />
-<br />
16<br />
22<br />
20<br />
10<br />
9,5<br />
Montravers<br />
CID1996<br />
20<br />
59<br />
44<br />
32<br />
-<br />
-
Importance de la chirurgie adaptée<br />
TTT chir correct + AB adapté 6% décès<br />
TTT chir incorrect + AB adaptée 90%<br />
Carlet . L’infection en réanimation.1986 pp126-138
APACHE II<br />
Score<br />
Importance d’un diagnostic précoce<br />
Relaparotomie<br />
< 48 heures<br />
Relaparotomie<br />
> 48 heures<br />
P - Value<br />
0 – 10 0 % 25 % 0.09<br />
11 – 15 0 % 33 % 0.02<br />
16 – 20 0 % 78 % 0.002<br />
21 – 25 57 % 100 % 0.02<br />
> 26 79 % 94 % 0.2<br />
Total 28 % 77 % 0.0001<br />
Mortalité après ré-intervention pour sepsis abdominal persistant<br />
Koperna World J Surg 2000
Objectifs Thérapeutiques<br />
1 - Spectre Adapté<br />
2 - Posologie Adaptée
Cocci à Gram positif<br />
Bacilles à Gram négatif<br />
Anaérobies<br />
Levures<br />
Péritonites<br />
postopératoires<br />
Streptocoques<br />
Entérocoques<br />
Staphylocoques<br />
Entérobactéries<br />
E coli,Klebsiella, Enterobacter<br />
BGN non fermentants<br />
Pseudomonas, Acinetobacter<br />
Cocci<br />
Streptocoques, Peptostrepto<br />
Bacilles<br />
Bacteroi<strong>des</strong>, Clostridium,Fusobacterium<br />
Candida albicans<br />
Candida non albicans<br />
C glabrata, parapsilosis, tropicalis…
Montravers et al. JAC 2009
Amox/clav Pip/tazo Imipenem<br />
Cefotax Ceftaz<br />
Gentamicine Amikacine Ciprofloxacine
Amox/clav Pip/tazo Imipenem<br />
Cefotax Ceftaz<br />
Gentamicine Amikacine Ciprofloxacine
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
E faecalis (n=31), E faecium (n=8)<br />
AMX VAN<br />
E faecalis<br />
E faecium<br />
Montravers et al. JAC 2009
PPO : profil de résistance<br />
Isolement d’une souche-R dans 70 % <strong>des</strong> PPO<br />
100 souches résistantes sur 250 isolées<br />
47 souches multirésistantes :<br />
Staphylocoque méticilline-R 20<br />
Pseudomonas sp 9<br />
Klebsiella sp 8<br />
E. coli 4<br />
Serratia sp 3<br />
Autres 3<br />
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Durée de séjour<br />
Traitement probabiliste<br />
<strong>des</strong> <strong>infections</strong> post-opératoires<br />
Nbre de réinterventions (% pts)<br />
Nbre de décès (% pts)<br />
Traitement<br />
adapté<br />
(n=46)<br />
20±3<br />
45 (39%)<br />
12 (26)<br />
Traitement<br />
inadapté<br />
(n=54)<br />
34±4 *<br />
103 (57%) *<br />
27 (50)*<br />
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
AB appropriée et type d’infection<br />
<strong>Infectio</strong>ns<br />
extra-hospitalières<br />
Germes<br />
extra-hospitaliers<br />
AB<br />
À large spectre<br />
<strong>Infectio</strong>ns<br />
postopératoires<br />
Germes<br />
noso<strong>com</strong>iaux
Choix d’une antibiothérapie probabiliste<br />
- Adaptée à l’écologie locale<br />
- Différente de l’antibiothérapie précédente<br />
- Prenant en <strong>com</strong>pte tous les germes<br />
- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Conférence d’experts de la SFAR 2003<br />
<strong>Antibiothérapie</strong> probabiliste<br />
<strong>des</strong> états septiques graves<br />
www.sfar.org
Fluoroquinolones<br />
C 3G<br />
Entérobactéries<br />
(C2°G)<br />
Anaérobies<br />
Pénicillines<br />
Aminosi<strong>des</strong><br />
Pénicillines<br />
+ inhibiteurs ßases<br />
Pénèmes<br />
Moxifloxacine<br />
Tigécycline<br />
Imidazolés<br />
Clindamycine<br />
Van<strong>com</strong>ycine<br />
Cocci à Gram +
C 3G<br />
Imidazolés<br />
Aminosi<strong>des</strong><br />
Van<strong>com</strong>ycine
Aminosi<strong>des</strong><br />
Pénicillines<br />
+ inhibiteurs ßases<br />
ou<br />
Pénèmes<br />
Van<strong>com</strong>ycine
Comparaison monothérapie / bithérapie<br />
Taux de<br />
succès (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
0<br />
Monothérapie<br />
Bithérapie<br />
10 20 30<br />
Jours<br />
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
Imipenem + amikacine<br />
+ van<strong>com</strong>ycine<br />
Imipenem + van<strong>com</strong>ycine<br />
Efficacité potentielle <strong>des</strong> régimes antibiotiques<br />
Piperacilline tazobactam<br />
+amikacine+van<strong>com</strong>ycine<br />
Pip/taz +amikacine<br />
Pip/taz+van<strong>com</strong>ycine<br />
50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
Augustin et al, Ann Fr Anesth Reanim 2006<br />
99 %<br />
95 %<br />
94 %<br />
75 %<br />
70 %
Entérocoques<br />
E faecalis<br />
E faecium<br />
Levures<br />
Candida albicans<br />
Candida glabrata<br />
• Commensaux du tube digestif<br />
• Concentrations « faibles »<br />
• Pouvoir pathogène spontané modéré<br />
• Emergence favorisée par antibiothérapie
Etude monocentrique longitudinale<br />
Facteurs de risque d’infection à entérocoque<br />
Isolements d’entérocoques élevées (21 % <strong>des</strong> pts, 11 % en <strong>com</strong>mun, 50% postop)<br />
Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques:<br />
• <strong>Infectio</strong>ns postopératoires<br />
• APACHE II> 12<br />
• Traitement antibiotique empirique inapproprié<br />
<strong>Infectio</strong>n postop à entérocoque associée à une surmortalité<br />
Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367<br />
Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires<br />
• Présence d’une infection noso<strong>com</strong>iale ou postop<br />
• Présence d’entérocoques<br />
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576
Traitement <strong>des</strong> entérocoques<br />
En absence de données fiables dans la littérature<br />
Re<strong>com</strong>mandé en cas<br />
• <strong>Infectio</strong>n postopératoire<br />
• <strong>Infectio</strong>n récidivante<br />
• Traitement antibiotique préalable<br />
Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233<br />
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Incidence <strong>des</strong> péritonites à Candida en réanimation<br />
% Péritonites postopératoires % Péritonites <strong>com</strong>munautaires<br />
35<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
N=137<br />
N=100<br />
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752<br />
Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
N=84<br />
N=120 cas mélangés<br />
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752<br />
Sotto A. J Antimicrob Chemother 2002;50:569
Souches isolées <strong>des</strong> <strong>infections</strong> <strong>intra</strong>-<strong>abdominales</strong> en réanimation<br />
Dupont<br />
(n=85)<br />
Eggimann<br />
(n=7)<br />
Exprimés en proportions du nombre total <strong>des</strong> isolats<br />
PC: péritonite <strong>com</strong>munautaire POP: péritonite postopératoire<br />
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752<br />
Eggimann P. Crit Care Med 1999;27:1066<br />
Montr a vers<br />
(n=23)<br />
Montr a vers<br />
(n=94)<br />
Sandven<br />
(n=33)<br />
PC / P OP P O P P O P PC / P OP PC<br />
C. albica n s 73 71 83 66 76<br />
C. glabr a ta 18 14 4 16 15<br />
C. p a rapsilosis 3 - 4 4 -<br />
C. tropicalis 1 14 9 5 -<br />
C. krusei - - - 2 -<br />
Divers 5 - - 6 9<br />
Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486<br />
Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646<br />
Sandven P. Crit Care Med 2002;30:541
271 patients consécutifs admis pour une infection <strong>intra</strong>-abdominale<br />
83 patients porteurs de Candida<br />
Facteurs prédictifs d’isolement de candida<br />
• Etat de choc à l’admission<br />
• Localisation gastro-duodénale de l’infection<br />
• Sexe féminin<br />
• <strong>Antibiothérapie</strong> préalable<br />
Dupont H et al. Crit Care Med. 2003;31:752-7.<br />
Mortalité <strong>des</strong> 83 patients porteurs de levures : 52 %<br />
Facteurs prédictifs du décès parmi les 271 pts<br />
• Score APACHE II à l’admission > 17<br />
• Insuffisance respiratoire aiguë à l’admission<br />
• Origine gastro-duodénale de la péritonite<br />
• Présence de Candida à l’examen direct du liquide péritonéal<br />
Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7
Traitement<br />
Algorithme de prise en charge<br />
en fonction de l’examen direct<br />
Examen direct<br />
Positif Négatif<br />
Cultures<br />
Positives Négatives<br />
Pas de<br />
traitement<br />
Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7
271 patients évaluables<br />
Crit Care Med 2009; 37:1612-1618
Toutes les candidoses invasives sont-elles pareilles ?<br />
Ph Montravers et al. Clin Microbiol Infect 2010; Epub
Caractéristiques <strong>des</strong> espèces<br />
108 isolats de levures<br />
2 espèces n = 15 pts (16%)<br />
C. albicans + C. glabrata n = 7<br />
C non-albicans<br />
45 % lors d’infection noso<strong>com</strong>iales<br />
30 % lors d’<strong>infections</strong> <strong>com</strong>munautaires<br />
47% lors d’<strong>infections</strong> mixtes<br />
37% lors d’<strong>infections</strong> pures à candida<br />
Ph Montravers et al. Clin Microbiol Infect 2010; Epub
60/108 (55%) souches avec antifongigramme<br />
28 % <strong>des</strong> souches testées : fluconazole-R<br />
ou sensible dose-dépendant S-DD<br />
Ph Montravers et al. Clin Microbiol Infect 2010; Epub
Mortalité (%)<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Péritonites à Candida et mortalité<br />
N=56<br />
N=55<br />
A B C D E<br />
A : Solomkin, Surgery 1980;88:524<br />
B : Marsh, Ann Surg 1983;198:42<br />
C : Alden, Am Surg 1989;55:45<br />
N=16<br />
N=12<br />
N=19<br />
D : Bayer, Am J Med 1976;61:832<br />
E : Calandra T. Lancet 1989;ii:1437
Candida est-il un facteur de mauvais pronostic<br />
dans les péritonites ?<br />
Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646
Faut-il traiter les candidas ?<br />
Pas dans les <strong>infections</strong> <strong>com</strong>munautaires<br />
sauf en cas de<br />
traitement immunosuppresseur pour cancer<br />
transplantation<br />
maladie inflammatoire<br />
Nécessaire en cas d’infection postopératoire ou<br />
récidivante<br />
Solomkin et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Arguments pour débuter un antifongique<br />
• <strong>Antibiothérapie</strong> préalable<br />
• Séjour hospitalier prolongé<br />
• Lésion gastroduodénale<br />
• Présence de levures à l’examen direct<br />
Fluconazole 800 mg/j<br />
Echinocandines si doute sur C glabrata ou krusei ou en cas d’insuffisance rénale<br />
Caspofongine<br />
Quelle place pour l’Amphotéricine B ?
Des critères<br />
pour évaluer l’efficacité<br />
du traitement ?
Scores de gravité<br />
Paugam C. ICM 2002;28:594
Nobre V. AJRCCM 2008;177:498
Durée de traitement<br />
Pas clairement établi<br />
7-10 jours pour la plupart <strong>des</strong> auteurs<br />
Bohnen JMA. Arch Surg 1992;127:83-89<br />
Wittmann D. Am J Surg 1996;172:26S-32S<br />
Durée basée sur les constations peropératoires<br />
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991<br />
Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192<br />
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367<br />
Durée basée sur les symptomes et signes postop<br />
Risque d'échec faible en cas d'apyrexie et normalisation <strong>des</strong> GB<br />
et reprise du transit<br />
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24<br />
Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Prise en charge précoce<br />
Conclusion<br />
Collaboration pluridisciplinaire<br />
Adaptation <strong>des</strong> traitements médicaux et chirurgicaux<br />
Pronostic réservé
Change language