Télécharger le dossier - Clinique Lyon Nord
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INTERET DES INFILTRATIONS<br />
CERVICALES ET LOMBAIRES<br />
FORAMINALES SCANOGUIDEES DANS LE<br />
TRAITEMENT DES RADICULALGIES<br />
(NCB ET SCIATIQUES)<br />
Dr AJ BARAZA<br />
Priam 07/06/07
Rappels<br />
Les infiltrations de glucocorticoïdes sont utilisées dans <strong>le</strong><br />
traitement de la lombosciatique depuis près d'un demi<br />
sièc<strong>le</strong>.<br />
L'évolution naturel<strong>le</strong> de la lombosciatique par hernie<br />
disca<strong>le</strong>, se fait vers la guérison dans 70% des cas dans <strong>le</strong><br />
premier mois [1].<br />
A un an, 90% des patients sont améliorés [2].<br />
En plus des facteurs mécaniques, il existe des éléments<br />
pour incriminer l'intervention de facteurs biochimiques<br />
associés aux facteurs mécaniques dans la genèse de la<br />
dou<strong>le</strong>ur.<br />
1 . Weber H. The natural history of dise herniation and the influence of intervention. Spine 1994; 19: 2234-8. 2234 8.<br />
2. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral dise with radieulopathy: radieulopathy:<br />
an outcome study. Spine 1989;<br />
14: 431-7. 431 7.
Les différentes infiltrations<br />
rachidiennes<br />
Les injections épidura<strong>le</strong>s dans la lombosciatique par hernie<br />
disca<strong>le</strong>: études ouvertes nombreuses. Résultat favorab<strong>le</strong> dans<br />
65% des cas environ<br />
Spaccarelli KC. Lumbar and caudal epidural corticosteroid injections. Mayo Clin Proc 1996; 71: 169-78. 169 78.<br />
Les injections intradura<strong>le</strong>s 1960, pas suffisamment<br />
d'arguments pour <strong>le</strong>s recommander compte tenu des<br />
risques toxiques potentiels et du manque de données<br />
prouvant l'efficacité<br />
Les injections inter-apophysaires inter apophysaires postérieures: postérieures:<br />
AIAP<br />
Les injections périradiculaires (foramina<strong>le</strong>):indications<br />
(foramina<strong>le</strong>): indications<br />
théoriques : hernie disca<strong>le</strong> foramina<strong>le</strong> ou extra-foramina<strong>le</strong><br />
extra foramina<strong>le</strong>, ,<br />
rétrécissement du foramen par une arthrose inter-<br />
apophysaire postérieure
Rappels anatomiques
Anatomie du Canal de Conjugaison à<br />
l'étage Lombaire<br />
Le Foramen ou Canal de Conjugaison correspond à l'espace dans <strong>le</strong>quel<br />
chemine <strong>le</strong> nerf rachidien (ou spinal) depuis son passage au sein du défilé<br />
inter-disco inter disco-articulaire articulaire ou du recessus latéral jusqu'à sa sortie du canal<br />
rachidien. Il est de forme allongée, oblongue.<br />
La racine nerveuse se situe à la partie haute du foramen. foramen.<br />
La partie<br />
inférieure du canal de conugaison est comblée par du tissu graisseux et des<br />
veines anastomotiques.<br />
Le canal de conjugaison est limité limit par :<br />
• en haut <strong>le</strong> bord inférieur inf rieur du pédicu<strong>le</strong> p dicu<strong>le</strong><br />
vertébral vert bral<br />
• en avant <strong>le</strong> corps vertébral vert bral<br />
• en avant et en bas <strong>le</strong> disque<br />
intervertébral<br />
intervert bral<br />
• en arrière arri re <strong>le</strong>s apophyses articulaires<br />
postérieurs post rieurs homolatéra<strong>le</strong>s<br />
homolat ra<strong>le</strong>s
Anatomie du Canal de Conjugaison à<br />
l'étage Lombaire<br />
La hauteur du foramen est essentiel<strong>le</strong>ment fonction de la hauteur de l'espace intersomatique.<br />
intersomatique.<br />
En cas de spondylolyse par lyse isthmique, isthmique,<br />
<strong>le</strong> foramen prend une forme allongée<br />
transversa<strong>le</strong>ment alors que sa hauteur diminue.<br />
Au sein du canal de conjugaison, <strong>le</strong> nerf rachidien peut etre soumis à des contraintes<br />
provenant :<br />
soit du disque intervertébral<br />
soit du massif articulaire postérieur<br />
soit du plateau vertébral
Sténose Foramina<strong>le</strong><br />
une compression du ganglion spinal rachidien au sein du foramen essentiel<strong>le</strong>ment présente en L5-S1 L5 S1<br />
( hauteur réduite de façon constitutionnel<strong>le</strong> par rapport aux étages étages<br />
sus-jacents sus jacents )<br />
Causes des sténoses foramina<strong>le</strong>s acquises :<br />
Hernie disca<strong>le</strong> exclue, migration herniaire vers <strong>le</strong> haut au sein du foramen<br />
Nodu<strong>le</strong> de Gill, Gill,<br />
fibro-cartilagineux<br />
fibro cartilagineux en regard d'une lyse isthmique<br />
- la saillie globa<strong>le</strong> du disque, à l'étage du glissement, participe participe<br />
à la sténose foramina<strong>le</strong><br />
Spondylolisthesis dégénératif avec un foramen rétréci<br />
- dans <strong>le</strong> sens horizontal, horizontal,<br />
par <strong>le</strong> glissement vertébral et l'hypertrophie arthrosique de l'articulaire l'articulaire<br />
inférieure et<br />
- dans <strong>le</strong> sens vertical par <strong>le</strong> pincement discal<br />
Ostéophytose issue de l'articulaire supérieure lors d'une arthrose articulaire postérieure (syndrome ( syndrome de Crock) Crock<br />
- compression contre la face inférieure du pédicu<strong>le</strong><br />
- associée à une discarthrose, el<strong>le</strong> même responsab<strong>le</strong> d'une diminution diminution<br />
de hauteur du foramen et majorant la<br />
sténose<br />
- hypertrophie de l'articulaire<br />
Sténose "up " up-down down" " par ostéophytose postéro-latéra<strong>le</strong><br />
postéro latéra<strong>le</strong> du plateau inférieur de L5
Nomenclature des<br />
hernies disca<strong>le</strong>s
Hernie disca<strong>le</strong> paramédiane
Hernie disca<strong>le</strong> foramina<strong>le</strong>
Hernie disca<strong>le</strong> migrée
Hernie disca<strong>le</strong> exclue
Infiltrations foramina<strong>le</strong>s<br />
cervica<strong>le</strong>s: indications<br />
OBJECTIF<br />
Démontrer montrer la faisabilité, faisabilit , l’efficacit l efficacité et<br />
l’innocuit innocuité des infiltrations cervica<strong>le</strong>s<br />
foramina<strong>le</strong>s de corticoïdes, cortico des, sous contrô<strong>le</strong> contr <strong>le</strong> TDM,<br />
dans <strong>le</strong>s névralgies n vralgies cervico-brachia<strong>le</strong>s<br />
cervico brachia<strong>le</strong>s (NCB)<br />
dues à une hernie disca<strong>le</strong><br />
NCB typique évoluant voluant depuis 3-4 3 4 semaines en<br />
moyenne
Infiltrations foramina<strong>le</strong>s<br />
cervica<strong>le</strong>s: indications<br />
NCB résistantes r sistantes à 3-4 4 semaines de traitement<br />
médical, dical, sans déficit d ficit sensitivo-moteur<br />
sensitivo moteur<br />
NCB uniquement dues à un fragment discal<br />
herniaire intraforaminal (sur examen TDM<br />
et/ou IRM)<br />
Patients exclus si :<br />
_ uncarthrose cervica<strong>le</strong> isolée isol<br />
_ volumineuse hernie avec compression du cordon<br />
médullaire dullaire
Infiltrations foramina<strong>le</strong>s cervica<strong>le</strong>s:<br />
methodes<br />
_ Patient en décubitus (TDM), traction bilatéra<strong>le</strong> sur <strong>le</strong>s<br />
avant-bras avant bras<br />
_ Scout-view Scout view latéral : localisation du niveau incriminé,<br />
mesure de l’épaisseur des parties mol<strong>le</strong>s du cou<br />
_ Repérage de la meil<strong>le</strong>ure trajectoire pour l’aiguil<strong>le</strong> :<br />
ang<strong>le</strong> et distance en arrière des vaisseaux jugulaire et<br />
carotidien<br />
_ Une aiguil<strong>le</strong> 22G est positionnée sous anesthésie<br />
loca<strong>le</strong>, au niveau de la portion latéra<strong>le</strong> du foramen, en<br />
arrière du ganglion spinal, contre et en avant du<br />
processus articulaire
Infiltrations foramina<strong>le</strong>s cervica<strong>le</strong>s:<br />
methodes<br />
_ Une injection de contraste est réalisée (0.3 ml) pour<br />
“mou<strong>le</strong>r” <strong>le</strong> ganglion spinal et visualiser une<br />
opacification épidura<strong>le</strong> intracanalaire<br />
_ Il est recommandé de vérifier l’absence de<br />
contamination veineuse ou de diffusion dans l’espace<br />
sous-arachnoïdien<br />
sous arachnoïdien<br />
_ Les corticoïdes (Cortivazol ( Cortivazol, , 2 ampou<strong>le</strong>s, 7 mg) sont<br />
injectés <strong>le</strong>ntement<br />
_ Après la procédure, <strong>le</strong> patient est surveillé pendant 15<br />
minutes dans l’unité du scanner
Infiltrations foramina<strong>le</strong>s<br />
cervica<strong>le</strong>s: résultats<br />
Disparitions tota<strong>le</strong> et définitive de la radiculalgie<br />
en 1 à 14 jours, sans récidive tardive (suivi<br />
moyen: 29 mois): 63.7 % (118/185 patients)<br />
_ Résultats satisfaisants-moyens<br />
satisfaisants moyens :<br />
→Réduction de 50% de l’intensité de la dou<strong>le</strong>ur<br />
en plus de 3-4 3 4 semaines: 15.6 % (29/185<br />
patients)<br />
_ Echecs : →Aucune modification des<br />
symptômes 20.5 % (38/185 patients)
Infiltrations foramina<strong>le</strong>s<br />
cervica<strong>le</strong>s: conclusion<br />
Les infiltrations cervica<strong>le</strong>s représentent un geste<br />
sûr ayant de bons résultats cliniques dans <strong>le</strong>s cas<br />
de NCB dues à un fragment discal herniaire<br />
Généra<strong>le</strong>ment, la récupération rapide d’une<br />
activité professionnel<strong>le</strong> est la règ<strong>le</strong> pour la<br />
plupart des patients<br />
C’est aujourd’hui <strong>le</strong> premier geste à considérer<br />
en cas de NCB résistante à un traitement<br />
médical bien conduit (3-4 (3 4 semaines)
Infiltration Foramina<strong>le</strong> Lombaire<br />
Indication :<br />
A titre thérapeutique dans <strong>le</strong> cadre des lombosciatiques par<br />
conflit disco-radiculaire<br />
disco radiculaire (dans <strong>le</strong> recessus latéral, dans <strong>le</strong><br />
foramen, dans l'espace extra-foraminal<br />
extra foraminal) )<br />
Technique :<br />
aiguil<strong>le</strong> de 70 mm et 7/10 de diamétre (PL)<br />
Etage à infiltrer<br />
- si <strong>le</strong> conflit siége dans <strong>le</strong> récessus latéral (par ex hernie L4L5<br />
paramédiane ou latéra<strong>le</strong>) il faut infiltrer <strong>le</strong> foramen sous jacent jacent<br />
L5S1<br />
- si <strong>le</strong> conflit est foraminal, foraminal,<br />
il faut infiltrer <strong>le</strong> foramen à l'étage<br />
correspondant
Infiltration Foramina<strong>le</strong> Lombaire<br />
Technique :<br />
Ponction<br />
sous scanner (idem cervical)<br />
Suites immédiates<br />
* radiculagie lors de l'injection<br />
* l'irritation radiculaire peut se poursuivre dans<br />
<strong>le</strong>s 24 à 48 h suivant l'infiltration<br />
* on conseil<strong>le</strong> <strong>le</strong> repos pendant 24 à 48 h
Infiltration Foramina<strong>le</strong> Lombaire<br />
Resultat: Resultat<br />
Série de De Bie<br />
- série prospective de 52 patients avec recul moyen de 15,6<br />
mois<br />
* 52 % excel<strong>le</strong>nts résultats (disparition complète de la dou<strong>le</strong>ur)<br />
* 25 % de bons résultats (reprise d'une activité norma<strong>le</strong> avec<br />
prise intermittentes d'antalgiques ou d'anti-inflammatoires)<br />
d'anti inflammatoires)<br />
* 11,5 % de resultats moyens (persistance de radiculalgies<br />
necessitant la poursuite du traitement tout en permettant la<br />
poursuite d'une activité)<br />
* 11,5 % d'échecs vrais (absence d'amélioration ou amélioration<br />
jugée insuffisante)<br />
Les résultats ont été jugés meil<strong>le</strong>urs lorsque <strong>le</strong> délai avant la mise<br />
en route de l'infiltration n'excédait pas 3 mois
HERNIE FORAMINALE
HERNIE ETAGE SUS JACENT
HERNIE ETAGE SUS JACENT
CANAL LOMBAIRE ETROIT