Mécanique obstétricale - FEEA-Paris

Mécanique de l’accouchement
Pr Laurent Mandelbrot
Service de Gynécologie-Obstétrique
Hopital Louis Mourier, Colombes, France
Université Paris 7 Diderot

2e phase du travail
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Accouchement: forces en présence
Le mobile fœtal
Volume variable
L’utérus gravide (3 étages)
Le corps : Contractilité = Moteur
Le segment inférieur
Le col : effacement-dilatation
La filière pelvienne
Le bassin osseux
Les parties molles
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corps
Segment inférieur
Un mobile: le fœtus
Des contraintes: bassin, col
Un moteur: les contractions, ± efforts expulsifs
col

Le mobile fœtal
Biométries : estimation clinique, échographique, réalité
Présentation:
Céphalique Transverse Siège

• Repères
– Sutures
– Fontanelles:
• Le cou: mobilité tête / tronc
• Diamètres
Présentation céphalique
– Diamètres antéro-postérieurs
» Sous occipito-bregmatique = 9,5 cm
» Fronto-occipital = 12 cm
» Occipito-mentonnier = 13 cm
» Sous mento-bregmatique = 9,5 cm
– Diamètres transversaux: Bipariétal = 9,5 cm
– + Le tronc: diamètre biacromial = 12 cm
Grande
fontanelle
ou bregma
Petite fontanelle
ou lambda

Présentations céphaliques

• Siège
(4% des accouchements)
• Transverse
Présentations autres que
céphaliques
Siège complet
Siège décomplété

La filière pelvienne
Le bassin osseux
Détroit supérieur
Détroit moyen dans l’excavation pelvienne
Détroit inférieur
Les parties molles
Plancher pelvien
- Ischio-coccygiens
- Releveurs de l’anus

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Axes du bassin
1 = axe du détroit supérieur (60° de l’horizontale)
2 = axe d'entrée du détroit inférieur
3 = axe de sortie du détroit inférieur
4 = axe du détroit périnéo-vulvaire
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Bassin osseux
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Evaluation clinique du bassin
• Exploration successive (toucher vaginal) :
– promontoire (atteint)
– concavité sacrée
– arc antérieur qui doit être un demi-cercle
harmonieux
– faces latérales de l’excavation : saillies plus ou
moins proéminentes des épines sciatiques
• variations anatomiques
– Physiologiques
– Pathologiques

TDM du bassin (scannopelvimétrie)

Dimensions du bassin
1 = promonto-rétro-pubien : 10,5 cm
2 = transverse médian : 12,5 cm
3 = transverse maximum : 13,5 cm
4 = obliques médians : 12 cm
5 = promonto-sus-pubien : 11 cm
6 = mi-sacro-pubien : 12 cm
7 = sous-sacro-sous-pubien : 11,5 cm
8 = sous-coccy-sous-pubien : 8,5 cm
9 = bi-ischiatique : 12,5 cm
10 = bisciatique : 10,5 cm
Indice de Magnin

Les 3 phases du travail
À partir de l’entrée en travail
1. Dilatation:
– dilatation
– effacement
– descente de la présentation
2. Expulsion: naissance proprement dite
– Engagement
– Descente
– Dégagement
3. Délivrance: expulsion du placenta et des membranes

Déroulement normal du travail
primipare

Déroulement normal du travail
multipare

Surveillance du travail
• Dynamique du travail:
– Dilatation
– Effacement (+ consistance, position du col)
– Hauteur de la présentation
– Qualité des CU, relâchement
• Bien-être fœtal
– RCF
– Liquide: clair, teinté, sanglant
– ± oxymétrie, ph au scalp
• Bien être maternel
– Pouls, TA
– Comportement
– Analgésie
– Saignement
• Tenir compte des ATCD, contexte :
– Utérus cicatriciel
– Placenta bas inséré
– Prématurité, RCIU ou macrosomie

L’engagement

2 ème phase du travail: l’expulsion
• Engagement
– Passage du détroit supérieur
– Le + svt dans un axe oblique
• OIGA++ (dextrorotation): 57%
• OIDP: 33%
• OIGP: 6%
• OIDA: 4%
• Descente et rotation
dans l’excavation
• Dégagement

• Engagement
2e phase du travail: l’expulsion
• Descente et rotation dans l’excavation
• Dégagement:
– franchissement du DI et du diaphragme pelvien
– En OP++
– Déflexion
– Périnée post distendu
– Horizontalisation de la vulve
– Dégagement de la tête en montant
– Restitution de la tête
– Dégagement des épaules et du corps

Dégagement
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OIDP
Variétés postérieures

Partogramme OMS
Les dystocies
= Défauts de progression
• Dystocie dynamique : insuffisance
de contractions
• Dystocie cervicale : arrêt de
dilatation
• Dystocie mécanique :
– Disproportion foeto-pelviene ?
– Défaut d’accomodation ?
• Rôle du fœtus
• Rôle du bassin
• Rôle des parties molles

Dystocie des épaules

Epaule antérieure : Couderc
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Epaules : manœuvre de McRoberts
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Dystocie d’épaule :
Manœuvre de Letellier

Dystocie des épaules

2e phase du travail
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Présentation de la face
Rare : 0,2% des présentations

Siège : Lovset et Mauriceau
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Lovset
Accouchement du siège
Bracht
ou
Mauriceau

Siège:
version par manœuvres externes

2 grandes indications :
• Écourter l’expulsion pour
suspicion d’anoxie fœtale
• Non progression
Conditions :
• Tête engagée partie moyenne
• Pas de dysproportion foetopelvienne
Extractions instrumentales

Extraction instrumentale

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Ventouse

Approche actuelle de la mécanique obstétricale :
suivre la physiologie (principes de B. de Gasquet)
• Pour l’engagement, il faut réduire l’hyperlordose (s’étirer) et
rapprocher l’axe de poussée utérine, l’axe du fœtus et l’axe du
bassin. La meilleure position est accroupie
• Pour la descente, il faut bouger les cuisses (fémur en rotation
interne) pour ouvrir le bassin (gain de 15 mm pour le diamètre bi-
ischiatique)
• Efforts de poussées lors des CU en expiration afin de verticaliser
l’utérus et d’ouvrir le périnée

Position lors du travail et de
l’accouchement (suite)
La position debout ou latérale comparée au
décubitus dorsal est associée à:
– Une expulsion plus courte (5,4 minutes, 95% IC 3,9–6,9)
– Moins d’extractions instrumentales (RP 0,82, IC 0,69–
0,98)
– Moins d’épisiotomies (RP 0,73, IC 0,64–0,84)
– Moins de douleurs intenses (RP 0,59, IC 0,4–0,83)
– Moins d’anomalies du RCF (RP 0,31, IC 0,11–0,91)
– Plus de déchirures périnéales (RP 1,30, IC 1,09–1,54)
– Perte de sang > 500 ml (RP 1,76, IC 1,34–3,32)
Gupta & Nikodem 2000

Nutation et contre-nutation
• Nutation :
– rapproche le promontoire du pubis (diminue le PRP) mais recule le
sacrum augmentant le diamètre sous-sacro-sous-pubien
– Obtenue par flexion des cuisses
– Agrandit le cylindre d’engagement, ouvre le bi-ischiatique et
augmente les diamètres du détroit moyen le détroit inférieur
– Diminue la lordose
– Favorise le dégagement
– Peut favoriser l’engagement car aligne l’axe du DS dans l’axe de la
poussée, favorise la flexion et l’accomodation au sinus sacro-iliaque
donc asynclitisme
• Contre-nutation :
– éloigne le sacrum du pubis
– Provoquée par les jambes pendantes ou la position debout
– Agrandit le diamètre antéro-postérieur du DS (PRP)
– mais ferme le bassin

Nutation et contre-nutation

• La position gynécologique est
néfaste car elle bloque le
promontoire
L’engagement
• Réduire la lordose et aligner le bassin :
l'angle fémur-rachis doit être < 90°
• Obliquer le bassin

Les variétés postérieures
• La rotation est plus difficile en décubitus dorsal.
• Ces présentations entraînent souvent des douleurs
sacro-iliaques au cours du travail
• La position à 4 pattes est antalgiques et cohérente avec
la mécanique :
• Elle met le ventre dans le vide, ce qui permet à la
pesanteur d'entraîner le dos du bébé vers l'avant
• Intérêt d’utiliser la mobilité (déambulation, changement
de positions, décubitus latéral, position assise ou quatre
pattes) pour réduire les variétés postérieures sources de
dystocies

La descente
Comme le rappelle Bernadette de Gasquet :
• Il faut favoriser la progression foetale vers le bas et l'arrière.
• La poussée du foetus dans l'excavation doit faire nuter le sacrum, ce qui
agrandit les dimensions du détroit moyen, à la fois dans le diamètre
antéro-postérieur et le diamètre transverse, puisque les épines sciatiques
vont s'écarter lors de la nutation.
• Deux positions sont à éviter: le décubitus dorsal et la position assise
tassée, car elles bloquent le sacrum.
• La position gynécologique, avec abduction-rotation externe des fémurs est
néfaste:
– le sacrum est bloqué
– les épines sont rapprochées
– or il est très rare d'attendre que les épines soient franchies pour mettre la
femme en position.

Les efforts expulsifs (poussée)
« démoulage »

Conclusion
• Importance de la statique pelvienne pendant la grossesse et de
la préparation à l’accouchement
• L’accommodation entre le mobile fœtal et la filière pelvienne est
une interaction dynamique
• Modifications de la physiologie et de la mécanique obstétricale
induites par les pratiques médicales +++ notamment :
– Immobilisation
– Décubitus dorsal, voir position de la taille
– Analgésie (péridurale)
• Intérêt des changements de posture pendant le travail et
l’accouchement
• Besoin de réinventer la mécanique obstétricale