Luxations de l'épaule - RRMS

Luxations de l’épaule

Rappel anatomique

Rappel anatomique
La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

Rappel anatomique
La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

Luxations de l’épaule
selon siège :
Luxations antérieures : 96 %
postérieures : 4 %
selon type :
- aiguës
- invétérées
- récidivantes

Luxations antérieures de l’épaule
96 %

Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main
avec Rotation externe + abd

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant = comblement du sillon delto-pectoral
• Saillie de l’acromion en dehors = s. de l’épaulette
• Vacuité de la glène
Clinique évidente
• Bras en Abduction irréductible = signe de Berger

Complications précoces
Lésions vasculaires axillaires
Paralysie circonflexe Paralysie du Plexus brachial

Interrogatoire complet :
• Age, sexe, côté, membre sup.
dominant ?
• Profession, type et niveau de sport ?
• ATCD familiaux ?
• Epaule contro-latérale ?
• 1er épisode ???

Historique de la luxation récidivante :
• Luxation initiale : âge, mécanisme,
modalités de réduction et de contention
• Récidives ultérieures : nombre et
fréquence
• Intervalles inter-critiques ?

Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes
• Rupture de la capsule ligamentaire
– soit déchirure à son insertion
– soit décollement avec le périoste
de l’omoplate = lésion de bankart
• Lésion du bourrelet
Lésions fréquentes associées
• Fract. du rebord de la glène
• Encoche céphalique de Malgaigne
• Rupture de la coiffe
• Fracture du trochiter

Radio de face
• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

Traitement des luxations antéro-internes
Réduction en urgence,
après Rx :
• Après relachement musculaire
– Bonne parole
– Myorelaxants
– Réduction sous AG
• Traction dans l’axe du membre
avec contre-appui dans
l’aisselle
– avec un aide tenant une alèze
(Manœuvre de Mothes)
– Avec le pied ( A Paré)
La réduction peut être
- instable dite incoercible si fracture de la glène
- irréductible si interposition du LPB

Traitement des luxations antéro-internes
La méthode de réduction de Kocher
1 2 3 4
Traction Rotation externe Adduction Rotation interne

Faire toujours une radio de contrôle
après réduction…

Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un Mayo clinic ou Dujarier
Durée d’immobilisation :
3 semaines ….en fait de qq jours
Puis rééducation éventuelle

Autres moyens de contention

Lésions associées
1/ Fractures du trochiter

Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Si le fragment est en place :
La contention doit se faire en rotation neutre de
l’épaule : la main est en avant (bandage ou
appareil)

1/ Fractures du trochiter déplacées
Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut
être impossible par interposition du tendon du long biceps

1/ Fractures du trochiter déplacées
Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter

2/ Fracture antérieure de la glène
Le fragment de la glène reste déplacé
après réduction de la luxation
Intérêt du scanner
Traitement chirurgical si > 1/3 glène

2/ Fracture antérieure de la glène
Séquelles d’une fracture négligée :
rebord antérieur déficient et
luxations récidivantes
Traitement chirurgical si > 1/3 glène

3/ Encoche céphalique

Après la réduction, l’encoche est
visible sur une radio de face en RI
Ou sur un scanner
L’encoche céphalique peut faciliter les récidives
et s’aggraver lors des récidives

Luxation négligée découverte après 3 mois !!
3 mois
Traitement chirurgical : réduction et comblement
de l’énorme encoche avec une greffe osseuse

4/ Fracture du trochin
Arrachement rare du trochin
(sous-scapulaire)
Traitement chirurgical (vissage du trochin)

Fractures-luxations

Énucléation

Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes
• Intervalle libre variable
• Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction
• Parfois luxations multiples réduites spontanément par le
patient lui-même

Luxations récidivantes antérieures
(Instabilité chronique antérieure)
Types de sports concernés :
Rugby
Tennis (“armé du bras”)
Hand (armé + contact)

La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet glénoïdien

La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement
derrière le sous-scapulaire (BROCA)

La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire
(BROCA)
• Encoche céphalique

La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire
(BROCA)
• Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène

La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet
• Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire
(BROCA)
• Encoche céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène
• Lésions de la coiffe des rotateurs

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
• Laxité antéro-postérieure : tiroir
• Test de l’abduction passive
• Test de l’appréhension

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure
Sulcus spontané

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
Abduction inferior stability: ABIS

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
3 / Test de l’abduction passive
Normalement l’abduction est limitée à 70°

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
• Laxité antéro-postérieure : tiroir
• Test de l’abduction passive
En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°

Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
• Laxité antéro-postérieure : tiroir
• Test de l’abduction passive
En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°

Les récidives sont favorisées par
l’hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
3 / Test de l’abduction passive
4 / Test de l’appréhension
La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une
appréhension

Autres tests des instabilités antérieures
« Relocation test »
En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant,
on replace la tête humérale

Chirurgie de la luxation antérieure
Incision antérieure dans le sillon
delto-pectoral

Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure
Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux
ou en utilisant des agrafes ou des petites vis

Traitement des luxations récidivantes
antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloMYORAPHIE antérieure
Réinsertion de la capsule contre
l’os en utilisant des points transosseux
(Caspari)
ou en utilisant des petites
ancres avec des fils (Mitek)

Lésions trouvées lors des opérations
(SOFCOT 99
Encoches : 66 % Fractures de glène : 41 %
Arthrose : 7 % Lésion de Bankart : 94 %

Lésions trouvées lors des opérations
(SOFCOT 99
• Radio, arthroscanner
• Arthroscopie

Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la
capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique

Opération de Bankart (capsuloraphie)

Résultats de l’opération de Bankart
Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits)
Complications possibles
• Complications neurologiques : 2 %
• Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°)
• Récidive : 5 %
Arthrose
• Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %

Résultats de l’opération de Bankart
Arthrose après Bankart : 51 %
• Stade I : 38 %
• Stade II : 8 %
• St III et IV : 11 %
1985
1999

Traitement des luxations récidivantes
antérieures
2/ Butée antérieure de la glène = BUTEE
PREGLENOIDIENNE DE LATARJET
Greffon osseux vissé en avant de la glène

Butées

3/ Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet modifié par Bristow
(section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

3/ Transposition de la coracoïde
Le sous-scapulaire est préservé
Les tendons insérés sur la coracoïde
vont refouler le sous-scapulaire en
arrière qui lui-même va repousser la
tête humérale
Procédé
de Trillat

3/ Transposition de la coracoïde
L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder
Procédé
de Trillat

Résultats de la chirurgie pour
luxation récidivante
• Taux de récidives inférieur à 5 %
• Reprise des activités sportives
• Parfois limitation de la rotation externe
• Possible évolution vers l’arthrose

Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD

Luxation postérieure
Mécanismes
AVP
Convulsions
Examen
Crises comitiales, électrocution,
Electrochocs, Cure de Sahel…
La tête humérale est perçue en arrière
Il y a un creux en avant
RE impossible ++++
Ne pas chercher à mobiliser quand il y a
une encoche (risque de fracture)

Luxation postérieure aiguë
non reconnues en urgences dans 2/3 cas :
•rares : 4% des luxations
•sémiologie méconnue :
•Clinique peu expressive
•Elevation possible>100°
•Perte de RE +++
•imagerie mal orientée
•circonstances évocatrices
( convulsions, AVP 2 roues)

Radiographies à demander
• Face : lecture attentive
• Profil axillaire ( si possible)
• Profil de Lamy ( si habitude)
• Profil de Garth
• Profil de Bloom-Obata
Scanner
• Profondeur et étendue de
l’encoche

Double contour sur la face.

Encoche en avant de la tête
antéro-interne de Mac Laughlin

Luxation postérieure
Lésions associées
Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

Indications
au 1 er épisode de luxation :
Fonction de la taille de l'encoche :
• < 25% de la surface articulaire :
ttt orthopédique
• > 25% de la surface articulaire :
ttt chirurgical

25% de la surface articulaire :
ttt orthopédique
• Réduction avec / sans AG
• Pas de consensus sur le mode et la
durée de l'immobilisation :
3 sem. de Mayo Clinic
6 sem. en RN par attelle + Dujarier

Réduction de la luxation postérieure
AG en urgence
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation
externe

On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et légère antépulsion

On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et légère antépulsion

25% de la surface articulaire :
ttt chirurgical
• comblement iliaque autogène
• transfert du trochin dans l'encoche
• allogreffe vissée de tête
• voire prothèse humérale simple

Luxations postérieures invétérées
ou anciennes (après 3 semaines)
• Fréquentes car les aiguës sont
méconnues en urgences dans 2 / 3 cas
• Lésions anatomiques :
• Encoche céphalique volumineuse
• Ostéoporose de non-utilisation

Luxations postérieures invétérées
Indications
• Abstention thérapeutique ++
Sujet agé, peu actif, se contentant d'une
fonction moyenne, souvent indolore
• Tentative de réduction que si < 6 sem.
• Prothèse humérale simple +++