« Bag-in-the-lens » : une nouvelle technique pour éliminer la ...

« Bag-in-the-lens » : une nouvelle technique pour
éliminer la cataracte secondaire
Auteurs: Marie-José Tassignon, MD, PhD, Laure Gobin, PhD, Inge Leysen, MD, T.
Coeckelbergh,,PhD, Veva De Groot, MD, PhD
Département d’ophtalmologie
UZ Antwerpen
La pathologie appelée « cataracte » est la cause majeure de cécité dans le monde.
Elle est due à l’opacification du cristallin naturel, cette petite lentille placée derrière
l’iris, et de ce fait, à l’altération de l’aire visuelle. Elle est liée généralement à l’âge,
mais aussi à une anomalie congénitale ou aux suites d’une maladie générale ou
oculaire, de la prise de médicaments ou d’un traumatisme. Le traitement actuel de la
cataracte consiste en l’ablation du cristallin naturel et en l’implantation d’une lentille
artificielle (lentille intraoculaire LIO) en son lieu et place, dans le sac capsulaire. La
complication à long terme la plus répandue de la chirurgie de la cataracte telle que
pratiquée actuellement est l’opacification de la capsule postérieure (OCP), également
appelée cataracte secondaire. Elle consiste en la prolifération et la migration vers
l’axe visuel des cellules épithéliales du cristallin restant dans le sac capsulaire 1,2 ,
résultant en une opacification et une contraction du sac capsulaire et conduisant
ainsi à une perte d’acuité visuelle 3,4 .
L’ouverture de la capsule postérieure au laser Nd:YAG ou capsulotomie est le
traitement le plus efficace de cette opacification secondaire 5 . Cependant cette
opération inclut un risque de complications 6 menaçant sérieusement la vision comme
les décollements rétiniens, le glaucome, l’œdème maculaire et l’altération ou la
dislocation de l’implant. De plus le traitement de l’OCP et de ses complications coûte
de l’argent et du temps aux patients ainsi qu’aux systèmes de santé. Les
désavantages de la capsulotomie renforcent la nécessité de réduire au maximum le
taux d’OCP.
Aucune méthode, chirurgicale 7, 8, 9, 10, 11 ou portant sur le design de l’implant 12,13,14,15
n’a permis d’éradiquer l’OCP, en particulier chez les patients problématiques comme
les enfants, les diabétiques ou les patients souffrant d’uvéites 16,17 .
Nous présentons dans ce contribution les principes et les performances d’un nouveau
type de lentille intraoculaire (LIO) permettant d’éliminer l’OCP, appelé « Bag-in-thelens
» ®18 (sac capsulaire dans l’implant).
Un implant intraoculaire est constitué d’une partie optique qui assure sa fonction
dans l’œil supportée par une partie dite haptique qui sont des anses qui assurent le
positionnement de l’optique dans l’œil. Actuellement tous les implants sont placés à
l’intérieur du sac capsulaire avec des anses en arc, qui assurent leur positionnement,
et de taille minimale pour limiter l’adhésion des cellules épithéliales du cristallin, sans
toutefois éliminer l’OCP (voir schéma B). Nous proposons ici la description d’un
nouvel implant que nous appellerons « Bag-in-the-lens » 19,20 . Les anses pleines de
l’haptique antérieur et postérieur définissent un sillon, dans lequel les capsules
antérieure et postérieure sont insérées. L’implantation d’une telle lentille nécessite la
technique chirurgicale du double rhexis, antérieur et postérieur, contrairement aux
autres lentilles qui ne requièrent qu’un rhexis antérieur : la technique chirurgicale
d’implantation est de ce fait un peu plus complexe, ce à quoi il faut mettre en
pendant l’absence de traitement de l’OCP en postopératoire. Si les capsules
antérieure et postérieure sont convenablement étirées et insérées dans le sillon, les
cellules épithéliales du cristallin seront capturées. Les cellules épithéliales du
1

cristallin ainsi contenues ne peuvent plus que proliférer dans le volume restreint qui
leur est imparti (voir schéma A).
1. Capsule antérieure, 2.Capsule postérieure, 3. Lentille, 4. Sillon de la lentille dans lequel les deux
capsules seront insérées (comme un pneu sur une jante), 5. Haptique antérieur, 6. Haptique postérieur, 7.
Ridules sur les deux capsules antérieures et postérieures causées par l’étirement des deux ouvertures du
rhexis capsulaire autoue de la lentille, 8. Cellules épithéliales du cristallin
Deux études publiées analysent les performances de l’implantation de la LIO « Bagin-the-lens
» 21,22 . Aucune OCP n’a été observée et nous avons montré qu’après 6
ans, la probabilité d’OCP est 28 fois plus élevée avec une lentille classique du même
fabricant qui présente des taux d’OCP similaires aux autres implants 23, 24, 25 . L’axe
visuel est resté extrêmement clair dans tous les yeux même ceux des enfants
(photo). Une prolifération modérée des cellules épithéliales du cristallin est présente
dans la périphérie du sac capsulaire. Aucune fibrose ou ride du sac capsulaire restant
n’ont été observées sauf au niveau du sillon, à la jonction entre capsule antérieure et
postérieure (aire de Soemering).
Œil avec un implant « Bag-in-the-lens » montrant l’axe visuel tout à fait clair même deux ans après
l’intervention chirurgicale
2

La récupération de l’acuité visuelle est excellente après implantation du nouvel
implant. Celle-ci reste inchangée au cours du temps à condition que les autres
fonctions oculaires ne présentent pas d’anomalie.
Aucun signe clinique d’œdème maculaire, affection indolore qui atteint la rétine
centrale après chirurgie de la cataracte, n’a été mis en évidence. Etant donné que la
technique de l’implantation réduit le contact entre le matériau de la LIO et la capsule
du cristallin, le risque de développer en postopératoire une réaction inflammatoire
est réduit. Ceci est un avantage supplémentaire, spécifique à ce nouveau type
d’implant. De plus, les auteurs ont montré l’innocuité de la technique en ce qui
concerne l’intégrité des barrières oculaires 11,22 .
L’analyse des résultats dans la chirurgie de la cataracte pédiatrique 26 montre des
résultats exceptionnels vu les âges considérés, à partir du moment où l’implant a pu
être correctement implanté (93,8% des cas, 100% des enfants de plus de 1 an).
Quand la capsule postérieure est laissée intacte, le taux d’OCP est d’environ 60% 27 .
Si le chirurgien réalise chez l’enfant un double rhexis capsulaire, antérieur et
postérieur, le taux d’OCP est de 9.1% avec implantation d’une lentille classique et de
0% avec « Bag-in-the-lens ». Utiliser la lentille « Bag-in-the-lens » chez les enfants
permet de s’affranchir de la vitrectomie antérieure ce qui est un avantage majeur au
regard de la physiologie des barrières de l’œil.
L’étude clinique confirme nos résultats in vivo et in vitro à savoir que la lentille
« Bag-in-the-lens » est une option valable pour éradiquer l’OCP pourvu que la
chirurgie ait été faite correctement. L’ajustement serré des deux capsules sur le
sillon périphérique de la LIO bloque la migration des cellules épithéliales du cristallin
et leur prolifération est confinée au sac capsulaire périphérique restant. L’axe visuel
est parfaitement transparent dans tous les yeux y compris ceux des enfants.
L’inflammation postopératoire était comme attendu, cliniquement négligeable après
une chirurgie de la cataracte sans histoire.
Nous avons commencé l’implantation de la nouvelle lentille intraoculaire dans des
cas choisis présentant des risques élevés de cataracte secondaire (enfant et patients
à uvéites). Les résultats sont si convaincants que cette nouvelle lentille est devenue
notre premier choix dans tous les cas. Après plus de 700 yeux implantés, la
technique chirurgicale est actuellement parfaitement au point.
L’incorporation d’une correction astigmatique à l’optique de cet implant très stable
dans l’oeil sera très prochainement une réalité. L’amélioration de la qualité de
l’image perçue par le patient sera notre prochain but. Notre recherche s’oriente
actuellement à rétablir l’angle équatorial et la tension des fibres zonulaires afin de
promouvoir le réflexe accommodatif et de libérer définitivement le patient de
lunettes.
3

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4

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