Pr Jounieaux

SYNDROME D'APNEES DU
SOMMEIL DU SUJET AGE
Capacité de Gérontologie - Année 2011/2012 - Pr Vincent Jounieaux

Apn
DEFINITIONS
Apnééee = arrêt du flux aérien a rien nasobuccal ≥ 10 secondes. secondes
Hypopnééee = réduction r duction ≥ 50 % des flux aériens a riens nasobuccaux.
nasobuccaux
Hypopn
Apnéée e obstructive obstructive = par obstacle sur les voies aériennes a riennes
supérieures sup rieures :
- abolition du flux aérien a rien nasobuccal, nasobuccal
- malgré malgr la persistance de mouvements respiratoires
(thoraciques et abdominaux).
Apnéée e centrale centrale = par trouble de la commande nerveuse
centrale :
- abolition du flux aérien a rien nasobuccal, nasobuccal
- par abolition des mouvements thoraciques respiratoires.
Apnéée e mixte mixte : début d but = apnée apn e centrale, fin = apnée apn e obstructive
Apn
Apn
Apn
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Apnée Apn e obstructive :
liée li e à une obstruction des
VAS au cours du sommeil
Apnée Apn e centrale :
liée li e à une abolition de la
commande centrale
≥ 10 secondes
Flux naso-buccal
Mouvements thoraciques/abdominaux
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Population hétérog h rogène ne
Définitions finitions
Sujet âgé âg
Administrativement : sujet > 60 ans
Pays industrialisés industrialis s : entre 60 et 75 ans = personnes
actives
À différencier diff rencier des personnes institutionnalisées institutionnalis es par
perte autonomie (> 80 ans)
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PHYSIOLOGIE
Vieillesse et sommeil
↓ temps total de sommeil et ↑ sieste le jour (6H la nuit + 2H sieste le
jour…) jour
↑ éveils veils nocturnes (fragmentation du sommeil)
↓ stade 3 et quasi disparition du stade 4 (sommeil réparateur) r parateur)
↓ latence de sommeil paradoxal
↓ qualité qualit de sommeil
Causes
↓ activité activit physique
↑ douleurs chroniques
↑ pathologies associées associ es responsables d’alt d altération ration du sommeil : maladies
cardiovasculaires, respiratoires, cérébrales c brales…
Conséquences
Cons quences : sujet âgé âg plus somnolent.
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PHYSIOLOGIE (2)
Troubles respiratoires « physiologiques » du sommeil :
Apnées Apn es centrales physiologiques lors de l'endormissement.
Quelques apnées apn es obstructives au cours du sommeil.
Normes < 5 apnées apn es-hypopn hypopnées es/heure /heure de sommeil (ou
IAH < 5).
Sujet Sujet âgéé âg ::
↓ Chémosensibilt
Ch mosensibilté
Respiration périodique p riodique plus fréquente fr quente
Apnées Apn es obstructives plus fréquentes fr quentes et plus longues
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PHYSIOPATHOLOGIE DES SAS
OBSTRUCTIFS
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SAS
CLINIQUE
SAS = pathologie fréquente fr quente concernant
2 à 4 % de la population adulte,
25% en moyenne chez patients > 65 ans, ↑ avec âge de 60 à 90 ans.
SAS = pathologie associée associ e à une ↑ mortalité mortalit chez le sujet âgé âg
SAS
Critères Crit res IAH ≥ 5 :
- 30 % sujets de 60 ans,
- 33 % sujets de 70 ans,
- 40 % sujets de 80 ans.
Critères Crit res IAH ≥ 10 :
- 10 % sujet âgé âg autonome (domicile),
- 21 % sujet âgé âg hospitalisé, hospitalis
- 26 % sujet âgé âg invalide (aide ménag m nagère re à domicile).
→ difficulté difficult de définir d finir la valeur du seuil pathologique de l’IAH l IAH …
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CLINIQUE SAS HOMME
Obésit Ob sité moins importante que chez le sujet SAS < 65 ans,
TOUJOURS RONFLEURS (ronflements anciens et bruyants, décrits d crits par le conjoint).
Hypersomnolence diurne excessive
endormissements itératifs it ratifs au cours de la journée journ e (mais banal chez le sujet âgé...), âg ...),
quantifiable par le score d'Epworth d'Epworth
(HSDE si ≥ 8).
Nycturie +++
banale chez le sujet âgé âg : hypertrophie prostatique
Responsable d’une d une fragmentation du sommeil. Associée Associ e à une ↑ chutes diurnes ou nocturnes… nocturnes
Réversible versible sou PPC (avec amélioration am lioration du sommeil et de la qualité qualit de vie)
Troubles cognitifs +++ avec détérioration d rioration intellectuelle (troubles mémoire, m moire, de l’attention, l attention,
parfois modifications de la personnalité).
personnalit ).
Troubles de l’humeur l humeur (dépression) (d pression)
Chez le sujet âgé, âg , le SAS peut aggraver une démence d mence pré-existante pr existante.
Troubles de la libido (impuissance).
Pauses respiratoires nocturnes décrites d crites par le conjoint.
Complications (HTA, crise épilepsie pilepsie nocturne, angor ou infarctus nocturne, voire mort
subite au cours du sommeil).
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CLINIQUE SAS FEMME AGEE
Femme ménopaus m nopausée e (à ( IAH identique, l’age l age moyen de survenue SAS femme = + 10 ans par rapport
à homme).
Ménopause nopause : « modèle mod le » de troubles de la perception du sommeil
Ménopause nopause caractéris caract risée e par une obstruction partielle des VAS (indépendamment (ind pendamment du BMI).
SAS femme sous-diagnostiqu
sous diagnostiqué :
BMI plus élev levé (pour des IAH identiques, le SAS femme survient pour des BMI supérieurs sup rieurs à ceux
observée observ e dans le SAS homme car obésit ob sité périph riphérique rique de la femme concerne moins les VAS).
Ronflements moins fréquents fr quents
Pauses respiratoires nocturnes moins signalées signal es (moindre attention du conjoint )
Tableau clinique atypique :
Fatigue +++
Dépression/Insomnie pression/Insomnie +++
Nycturie +++
+++
banale : incontinence urinaire
Responsable d’une d une fragmentation du sommeil. Associée Associ e à une ↑ chutes diurnes ou nocturnes… nocturnes
Réversible versible sou PPC (avec amélioration am lioration du sommeil et de la qualité qualit de vie)
IAH plus bas avec HSDE moins marquée marqu e (Epworth ( Epworth moins pertinent)
SAS femme plus grave :
Compliance à la PPC plus faible
Observance PPC moins bonne
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CLINIQUE
Examen Examen clinique clinique :: toujours s'assurer de la liberté libert des voies aériennes a riennes
supérieures sup :
rieures :
goitre compressif,
acromégalie, acrom galie,
hypertrophie amygdalienne,
Néoplasme oplasme laryngé. laryng
SAS SAS survient chez des patients avec multiples facteurs de risque : alcool, tabac,
surpoids, sédentarit s dentarité, , hypercholestérol
hypercholest rolémie, mie, HTA ....
Bilan minimal :
RG thorax face + profil gauche,
ECG,
NFS (polyglobulie), bilan hépatique h patique et lipidique,
EFR (↓ ( VRE, parfois TVR si obésit ob sité majeure),
Gaz du sang (recherche hypoventilation alvéolaire). alv olaire).
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POLYSOMNOGRAPHIE
le seul examen permettant un diagnostic de
certitude.
Enregistrement au cours du sommeil :
SaO 2 ,
flux nasal et buccal,
mouvements thoraciques,
mouvements abdominaux,
sons laryngés, laryng s,
EEG,
EOG,
EMG muscles sous mentonniers.
Tableau polysomnographique caractéristique caract ristique du SAS :
Tableau
ronflements nocturnes,
index apnées/ apn es/hypopn hypopnées es > 30,
microéveils micro veils > 10/heure,
désaturations saturations nocturnes (synchrones des apnées apn es obstructives).
quasi abolition du sommeil paradoxal,
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POLYSOMNOGRAPHIE (2)
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Polysomnographie diagnostique (3)
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Polysomnographie thérapeutique th rapeutique :
titration de la PPC
← Pression efficace
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Qui enregistrer ?
Les patients qui pourront tirer bénéfice d’un traitement :
âge n’est pas un critère
Par contre, nécessité d’être autonome
D’avoir toutes ses fonctions supérieures
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Les patients :
Qui ne pas enregistrer ?
Asymptomatiques mais avec comorbidités
cardiovasculaires :
Car, a priori, surmortalité cardiovasculaire due au SAS
uniquement pour les patients < 50 ans…
Asymptomatiques avec dysfonction cognitive
Car relations entre SAS et déficits cognitifs observées
chez les patients SAS < 65 ans…
Bénéfices potentiels mais difficulté de compliance au
traitement
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TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (1)
Règles gles hygiéno hygi no-di diététiques tiques :
Régime gime (après (apr s enquête diététique di tique adaptée) adapt e) avec objectif
= perte de poids de 10 à 15% en 1 an,
suppression des benzodiazépines benzodiaz pines ( ( apnées), apn es),
suppression de l'alcool le soir ( ( apnées), apn es),
reprise d'une activité activit physique.
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TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (2)
si IAH > 30 ET patient autonome :
Prescription d'un appareillage par pression positive continue délivr livrée e par voie
nasale (PPC).
Titrage de la PPC au cours d'une 2è 2 PSG : progressive de la pression jusqu'à jusqu' la
disparition des apnées apn es obstructives.
En général g ral :
pression efficace entre 8 et 12 cm H2O (plus faible que chez les sujets jeunes à IAH
identique)
efficacité efficacit identique sur la vigilance, supérieure sup rieure sur les troubles cognitifs
mais observance moins bonne si SAS peu symptomatique
Traitement à domicile TOUTES LES NUITS.
Jamais de traitement chirurgical (efficacité (efficacit limitée limit e avec complications+++)
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PPC = attelle pneumatique des VAS
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TRAITEMENTS SAS (3)
SAS obstructifs avec IAH < 30 :
+++ règles r gles hygiéno hygi no-di diététiques, tiques,
Orthèse Orth se buccales : indications très tr s limitées limit es
non compatible avec appareillage dentaire… dentaire
moins efficace sur les apnées apn es que pour le sujet jeune
Chirurgie d’avancement d avancement mandibulaire : non indiquée indiqu
Chirurgie ORL : efficace sur le ronflement, peu sur les
apnées apn
es…
Réserv servée e aux sujets jeunes (risque anesthésique anesth sique moindre pour
les bénéfices b fices attendus)
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TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (4)
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Les patients :
Qui traiter ?
Avec SAS sévères (IAH > 30)
Symptomatique (car cible du traitement =
amélioration des symptômes → amélioration de la
qualité de vie)
Autonome
Sans altération des fonctions supérieures
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1 Syndrome des mouvements périodiques p riodiques des jambes au cours
du sommeil
Survient chez des patients souffrant du syndrome des jambes sans repos, favorisé favoris
par ADT, neuropathies périph p riphériques, riques, pathologies articulaires et insuffisance rénale r nale
chronique.
Diagnostic par PSG + EMG des jambiers antérieurs. ant rieurs.
Fréquence Fr quence ↑ avec âge (50 % après apr s 80 ans…) ans
Caractère Caract re pathologique controversé controvers (à retenir si HSD excessive + index
mouvement > 5/H)
Traitement
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Traitement par agonistes dopaminergiques si score IRLS ≥ 31 (International
restless legs syndrome)
ADARTREL ®
SIFROL ® :
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Apnées Apn es centrales du sommeil
2 SAS central :
Hypocapnique :
Hypocapnique
Généralement ralement secondaire à une dysfonction ventriculaire gauche
(Respiration de Cheyne-Stokes
Cheyne Stokes = facteur de mauvais pronostic).
Traitement :
Majoration du traitement à visée vis e cardiaque,
Suppression des BZD
Hypercapnique :
Hypercapnique
rechercher une cause neurologique : séquelles s quelles AVC, syringobulbie sur
malformation cranio-occipitale
cranio occipitale d'Arnold Chiari. Chiari
VNI nocturne par autoset CSII ?
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Respiration de Cheynes -Stokes Stokes
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Respiration de Cheynes -Stokes Stokes
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Pour en savoir plus… plus
Série rie « Pneumologie de la personne âgée âg e » : Article de
Planchard D. et collaborateurs (CHU Poitiers)
« Le syndrome d’apn d apnées es du sommeil du sujet âgé âg »
Revue des Maladies Respiratoires
2003, 20 : 558-565. 558 565.
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