Clinique Info du Grand Nancy - Vitalia

Mai Janvier Jan Janvier 2009 2009
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Editorial
Faire partager les progrès
thérapeutiques, les
actions de prévention,
les évolutions des structures
et des équipes est le but de
la Lettre des établissements
du Grand Nancy du groupe
Vitalia.
Cet échange sera d’autant plus
fructueux qu’interactif : nous
attendons des institutionnels
comme des professionnels
de santé les réactions,
témoignages, suggestions…
À terme, nous pourrons parler
de nos activités, de nos
organisations pour mieux faire
comprendre la place que nous
prenons dans l’offre de soins
de l’agglomération nancéienne.
À l’heure du débat permanent
sur la santé, l’hôpital, cette
lettre véhicule notre souhait
de compter dans le futur
dispositif.
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Jacques Delfosse
Directeur Régional Est-Sud
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À LA UNE
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Chirurgie
du rachis lombaire :
vers le mini-invasif !
De nouvelles techniques en chirurgie orthopédique sont nées ces deux
dernières décennies. Le mini-invasif en est une qui connaît un grand
succès, notamment dans la réalisation de prothèses totales de hanche.
Elle intéresse la chirurgie du rachis, en particulier celle du rachis
lombaire. Pourquoi ?
La chirurgie mini-invasive du rachis
lombaire permet de réaliser des
décompressions radiculaires et
canalaires ainsi qu’une
ostéosynthèse stable, tout en étant aussi
qualitative que la chirurgie conventionnelle.
Elle est indiquée dans le traitement des
sténoses lombaires dégénératives, des
spondylolisthésis dégénératifs et par lyse
isthmique (arthrodèses circonférentielles
instrumentées par voie transforaminale
mini-invasive), des sténoses foraminales uni
ou bilatérales et des instabilités lombaires.
L’acte chirurgical se réalise au travers de
tubes. Une incision cutanée de 3 à 5
centimètres est nécessaire de chaque coté
de la ligne médiane pour un abord droit et
un abord gauche du rachis.
Des suites simplifiées
Après avoir réalisé une dilatation musculaire
sans désinsertion à l’aide de tubes
dilatateurs, des valves sont mises en place
afin de maintenir la dilatation musculaire et
l’espace de travail pendant le geste
chirurgical. Le même geste que celui
pratiqué en chirurgie conventionnelle !
Pour le patient, les suites postopératoires
sont facilitées : les pertes sanguines
per-opératoires et postopératoires ne
nécessitent plus de transfusion, le
traumatisme musculaire et la consommation
médicamenteuse sont réduites par rapport
aux suites d’un acte classique.
Sa déambulation et sa sortie sont rapides.
Vue per-opératoire : décompression et
arthrodèse L4L5.
La même incision est réalisée du coté controlatéral.

POLYCLINIQUE DE GENTILLY
Lithiase urinaire : un lithotriteur fixe
Début 2009, la Polyclinique de Gentilly s’est dotée d’un lithotriteur extra corporel fixe. Cet appareil permet de
proposer aux patients la technique de Lithotritie Extra Corporelle (LEC) assurant une fragmentation efficace
des calculs urinaires et un meilleur confort.
On l’appelle le SONOLITH Praktis.
Ce lithotriteur fixe, conçu par la
société française
EDAP-TECHNOMED, utilise une
technologie très performante à générateur
electro-conductif et tache focale large, avec
double repérage radioscopie-échographie.
Il permet de réaliser, en ambulatoire, des
traitements efficaces, sous simple analgésie.
La permanence de l’installation permet
notamment une prise en charge rapide des
patients, admis en urgence ou programmés
pour un calcul rénal ou urétéral. Aujourd’hui,
les urologues du Centre d’Urologie du
médipole de Gentilly se sont organisés pour
assurer en alternance deux séances de
traitement par semaine.
Avec l’acquisition de ce lithotriteur fixe, la
Polyclinique de Gentilly complète son arsenal
thérapeutique déjà mis à la disposition des
urologues, en sus des techniques
endoscopiques et de fragmentation in situ des
calculs du rein et de l’uretère.
Elle se positionne ainsi comme un centre de
référence régional de la lithiase urinaire.
CLINIQUE AMBROISE PARÉ
❶ Le principe
La LEC, traitement de référence et de
première intention pour l’adulte, vise à détruire
le calcul rénal ou ultrarénal pour le réduire en
fragments qui seront éliminés par les voies
urinaires naturelles.
Il s’agit d’un traitement par ondes de choc
produites par un générateur et dirigées sur le
calcul depuis l’extérieur du corps, par un
système de visée à repérage radiographique et
/ou échographique.
Elle est d’abord réservée aux calculs mesurant
moins de 20 mm dans le rein et 10mm dans
l'uretère. Pour des calculs supérieurs à 15 mm,
une sonde JJ pré-LEC est indiquée. Celle-ci
permet d’éviter un empierrement urétéral
secondaire.
Elle peut également être mise en place, en
urgence, pour un calcul enclavé ou en cas
d’infection urinaire fébrile par obstruction
lithiasique.
❷ La préparation
Le bilan avant LEC comporte l’imagerie
récente de localisation du calcul (scanner,
ASP, échographie rénale), un examen des
urines (ECBU), un bilan de coagulation et,
éventuellement, un test de grossesse.
L’antibio-prophylaxie n’est pas systématique et
dépend du risque infectieux.
❸ Le déroulement
L’intervention se déroule avec un simple
traitement pour prévenir la douleur. Le geste ne
dure pas plus d’une heure.
Le «tout percutané» : une
première à Ambroise Paré
Afin de traiter les Anévrismes de l’Aorte Abdominale (AAA), les chirurgiens de la clinique
Ambroise Paré proposent désormais une technique américaine, le « tout percutané », qui
consiste en la fermeture percutanée de l’artère fémorale. Celle-ci s’effectue sur une nouvelle
table radio-chirurgicale, unique en France.
Plusieurs dizaines de procédures ont déjà été réalisées, permettant une durée de séjour
de 24 à 48 heures.
Et pour la première fois, le 25 février dernier, au cours d’une hospitalisation ambulatoire d’une
durée de 6 à 7 heures, le Professeur Bour a réalisé une procédure totalement percutanée
sous rachi-anesthésie sur un malade répondant aux critères anatomiques imposés par une
étude scannographique rigoureuse.
La Lithotritie Extra Corporelle (LEC) en 5 points
➍ Les résultats
La durée d’hospitalisation, qui varie de
quelques heures à deux ou trois jours, dépend
du calcul (taille, densité, nature, localisation),
du patient (masse corporelle, malformation) et
de la technique de LEC (puissance, nombre
de chocs, fréquence optimale de 1Hz).
Le taux de succès est de 60 à 80% pour le
rein, 80% pour l’uretère. Ce succès, apprécié
au mieux par scanner sans injection, est défini,
en théorie, par l’absence de fragment résiduel.
En pratique, il inclut des fragments
asymptomatiques inférieurs à 4mm, ayant de
bonnes chances d’expulsion spontanée. Pour
conclure à un échec et décider d’un
retraitement, un délai d’un mois est requis pour
l’uretère, trois mois pour le rein.
➎ Les contre-indications
Pour le patient, les contre-indications
consensuelles de la LEC sont une grossesse
en cours, une infection urinaire non traitée, la
présence d’un pace-maker, des troubles de la
coagulation non contrôlés, une obésité sévère.
CLINIQUE AMBROISE
Traitement end
La Clinique Ambroise Paré s’est toujours
Ainsi elle figure parmi les premiers centr
désormais. Retour sur expérience avec le
Cliniques Info : En quoi consiste la méthode
au laser endo-veineux ?
Dr Mauvady : La méthode au laser consiste à
supprimer le reflux du sang dans la veine
saphène en laissant la veine en place. Elle est
plus simple que l’ablation complète de la veine
saphène, le stripping. Par rapport à l’éveinage,
elle est presque indolore et diminue la
morbidité post-opératoire.
Cliniques Info : Comment appliquez-vous
cette méthode ?
Dr Mauvady : Nous introduisons une sonde
laser d’une longueur d’onde de 980 nm et
d’un très petit calibre (600 ou 200 microns) à
l’intérieur de la veine saphène, à partir de la
cheville, et nous la montons jusqu’à une
distance de 2 cm de la crosse. Grâce à
l’énergie délivrée par la fibre optique par effet
photo-chimique, la paroi de la veine est
chauffée, colabée et occluse sur place. Dans
un deuxième temps, la veine cicatrice et se

CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
La sécurité du monitoring per-opératoire
du nerf récurent
La chirurgie thyroïdienne doit faire face au souci constant d’identification et de respect du nerf récurent situé à
proximité immédiate de la glande. C’est pourquoi la Clinique Saint-André vient d’acquérir le dispositif de surveillance
per-opératoire du nerf récurent (NIM-Response Medtronic-Xomed) afin de minimiser les risques opératoires.
Sans être une obligation médico-légale,
le monitoring per-opératoire du nerf
récurrent est un progrès certain pour
la chirurgie thyroïdienne, au point de
devenir incontournable.
En effet, cette technique améliore le confort
chirurgical et diminue la morbidité opératoire.
Cependant, il est à noter que la dissection du
nerf récurent passe d’abord par un repérage
anatomique que, seules, les équipes rodées
à la chirurgie thyroïdienne peuvent pratiquer.
L’électronique ne remplace pas le geste !
Rappelons que toute lésion du nerf récurrent
peut avoir des conséquences importantes
telles que la paralysie d’une corde vocale
entraînant des troubles de la voix ou la
paralysie des deux cordes vocales entraînant
des troubles respiratoires parfois graves.
Par ailleurs, lorsqu’une atteinte récurentielle
survient, fait rare, elle fait souvent suite à
des difficultés techniques (chirurgie des
gros goitres, de l’hyperthyroïdie, reprises
chirurgicales après chirurgie partielle) sans
remettre en cause la qualité des équipes
chirurgicales.
S’équiper du monitoring était donc un
investissement «sécurité» pour la Clinique
Saint-André. Le coût n’est pas négligeable
et le prix d’un jeu de sondes de surveillance
à usage unique s’élève à 150€.
La sécurité est à ce prix !
Les autres applications
du monitoring
Le monitoring nerveux per-opératoire est
également applicable lors d’autres types
d’interventions, notamment la chirurgie
des glandes salivaires (parotidectomie,
sous-maxillectomie) et faciale (liftings),
la chirurgie otologique.
Dans ces cas, il s’agit d’effectuer une
surveillance du nerf facial.
PARÉ
o-vasculaire des varices par laser
Appareil de surveillance électromyographique
et de stimulation électrique
du nerf récurent
① – Une sonde d’intubation orotrachéale équipée de
deux paires d’électrodes, posée en début d’intervention
par le médecin anesthésiste, recueille les contractions
des muscles des cordes vocales.
efforcée de se situer à l’avant-garde des progrès techniques en matière de pathologie cardio-vasculaire.
es du traitement endo-vasculaire des varices par la technique au laser. Elle applique cette méthode depuis cinq ans,
Docteur Vincent Mauvady.
fibrose, puis disparaît en faisant place à une
sorte de fibrose tissulaire.
Cliniques Info : Cette méthode très simple
est-elle systématique ?
Dr Mauvady : Non. Avant la réalisation de la
procédure, une consultation angiologique qui
donne une évaluation clinique et un
écho-doppler permettent de déterminer si
cette méthode peut être utilisée. Une
cartographie est réalisée avant l’intervention.
Cliniques Info : Quelles sont les bénéfices
de cette technique pour le patient ?
Dr Mauvady : Ils sont multiples. Cette
technique permet la réduction de la taille, ou
l’oblitération complète, des varices traitées.
Par ailleur, elle permet l’amélioration, voire la
disparition, de la symptomatologie veineuse
et la réduction importante des hématomes
par rapport à la technique du stripping.
De plus, la période de récupération pour le
patient est très courte et ne nécessite que
peu d’arrêt de travail, voire aucun. Enfin, le
traitement prescrit dans les suites de la
procédure consiste en la prise d’antalgiques,
type Paracétamol, et en l’injection d’Héparine
Bas Poids Moléculaire en sous-cutané (entre
3 et 7 jours).
Quelques données chiffrées !
L’insuffisance veineuse chronique est un
problème de santé publique important. Sa
prévalence globale est estimée entre 11 et
24% dans les pays industrialisés.
La prépondérance est féminine : 1 homme pour
3 femmes touchées. En France, 18 millions de
personnes se plaignent de problèmes
circulatoires veineux. Leur traitement, au sens
large, représente 2,5 % des dépenses de
santé. La chirurgie veineuse est au 5 ème rang
des interventions les plus pratiquées en France.
② – Une sonde de
stimulation permet au
chirurgien, lors du geste
opératoire, de repérer le
nerf récurent sur son trajet
tandis qu’une alarme permanente
se déclenche lors du
repérage. En fin d’intervention, le chirurgien
peut vérifier par stimulation l’intégrité
du nerf et insérer un enregistrement de la réponse
dans le dossier du patient.
① ②
③
① –Introduction de la sonde laser dans la veine saphène
② –Montage de la sonde jusqu’à 2 cm de la crosse
③ –Energie délivrée par la fibre optique par effet photochimique

CLINIQUE SAINT-ANDRÉ
Neurologie :
le traitement de l’algodystrophie
L’algodystrophie est une maladie réflexe du système nerveux autonome neurovégétatif. Elle dérègle le système
orthosympatique. Pour la traiter, le docteur Chandeclerc, anesthésiste à la Clinique Saint-André utilise les blocs
sympatholytiques.
Définie comme un syndrome
douloureux articulaire et
périarticulaire (Syndrome
Douloureux Régional Complexe de
Type 1), l’algodystrophie se traduit par une
diminution du calibre des vaisseaux sanguins
qui entraîne des modifications des tissus
osseux, articulaires, musculaires, des douleurs,
une impotence fonctionnelle, une altération de
la peau (œdème, sudation, coloration) pouvant
aller jusqu’à une «ischémie nutritionnelle
trophique», etc.
Les origines de l’algodystrophie sont diverses
(traumatismes de la vie quotidienne, prise de
médicaments, anxiété, grossesse, etc) et
peuvent fréquemment faire suite à une
intervention chirurgicale (entre 5 et 30 % des
complications chirurgicales orthopédiques).
Les signes de cette maladie se déclenchent
généralement quelques semaines après le
traumatisme initial.
Cette pathologie peut être traitée à l’aide de
médicaments, comme par exemple, les
antalgiques, B-bloquants, anxiolytiques mais ils
s’avèrent peu efficaces. La Calcitonine a
même été retirée du marché par l’AFFSAPS.
Un traitement long
mais prometteur
Quand à la kinésithérapie et à la rééducation,
elles permettent de maintenir un certain degré
de mobilité. Le bloc sympatholytique, un
Brèves
Les 5 cliniques du Grand Nancy en chiffres
q 807 collaborateurs ;
q 218 médecins libéraux ;
q 614 lits et places ;
q Plus de 93000 patients pris en charge par an ;
q 89423000€ de chiffre d’affaires.
traitement ancien remis au goût du jour,
semble plus approprié. Il s’agit d’une injection
intra-veineuse d’un agent sympathicolytique,
dont l’action vasodilatatrice, va améliorer la
vascularisation et la trophicité des tissus.
L’injection s’effectue au bloc opératoire, sous
garrot pneumatique laissé en place pendant
trente minutes. Elle nécessite une
hospitalisation ambulatoire et un passage du
patient en salle de réveil. Six séances
espacées d’une semaine et une bonne
adhésion du patient sont nécessaires à ce
traitement dont les résultats sont très
encourageants. En effet, près de 65 % des
patients retrouvent une autonomie ainsi qu'une
Clinique Saint-André
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activité quasi normale en six semaines, contre
seulement 7 % d’entre eux qui ne voient pas
d’amélioration nette de leurs conditions de vie
après plus de 18 blocs.
En 2008, la Clinique Saint-André a traité
quarante patients par série de six blocs
sympatholytiques minimum. Parmi eux,
trente-cinq ont eu une guérison complète
ou ont jugé une évolution très favorable de
leur degré d’autonomie.
La sensibilisation des équipes (chirurgien,
kinésithérapeuthes, infirmières) à cette
technique et la précocité de prise en charge
sont les facteurs clés de ce succès.
L’algodystrophie, les examens complémentaires : pour le T1 à l'IRM on voit sur la hanche gauche un
"hyposignal"de toute la tête fémorale qui apparaît plus sombre par rapport à la hanche droite saine ;
en T2, "hypersignal" caractéristique de l’œdème médullaire.
Bienvenue !
Nous souhaitons la bienvenue aux médecins qui ont rejoint récemment
la Polyclinique de Gentilly :
q Dr David Tisserant, chirurgie gynécologique et chirurgie
du sein ;
q Dr Marie Lorraine Chandeclerc, dermatologie générale, chirurgicale
et esthétique ;
q Dr Stéphanie Chalot, médecin responsable des soins palliatifs.
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